Archiv "Ovarialkarzinom" (23.09.2011)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Ovarialkarzinom

Diagnostik und Therapie

Alexander Burges, Barbara Schmalfeldt

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Das Ovarialkarzinom zeigt keine spezifische Symptomatik. In den meisten Fällen suchen die Patientin- nen wegen abdominellen Beschwerden den Hausarzt auf.

Das Tumorstadium bei Erstdiagnose und die Therapiequa- lität sind die wichtigsten Prognosefaktoren.

Methode: Selektive Literaturrecherche in Medline mit den Suchbegriffen „ovarian cancer“, „screening“, „diagnosis“,

„treatment“ und „prognosis“ für den Zeitraum der Jahre 2000 bis 2010, interdisziplinäre S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren“, herausgegeben im Jahr 2007 von der Kommission Ovar der Arbeitsge- meinschaft Gynäkologische Onkologie AGO und die aktualisierten Empfehlungen der Kommission Ovar 2009.

Ergebnisse: Beim frühen Ovarialkarzinom ist neben der Entfernung des Primärtumors und aller makroskopisch erkennbaren Tumormanifestationen ein sorgfältiges Staging der gesamten Abdominalhöhle erforderlich. Bei Patientin- nen mit frühem Ovarialkarzinom Stadium FIGO I–IIA, außer Stadium FIGO IA, G1 ist eine platinhaltige Chemotherapie indiziert. Beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom wird die Prognose der Patientin wesentlich durch das Ausmaß der Tumorreduktion bei der ersten Operation bestimmt. Pa- tientinnen mit kompletter Tumorresektion haben ein signifikant längeres Überleben als Patientinnen mit Tumorrest am Ende der Operation (Median 5 Jahre). Im Anschluss an die Operation ist die Kombinationstherapie aus Carboplatin und Paclitaxel Standard. Eine leitliniengerechte Therapie verbessert das Überleben der Patientinnen signifikant (60 versus 25 % nach 3 Jahren).

Schlussfolgerung: Bei neu aufgetretenen und persistieren- den unspezifischen abdominellen Beschwerden bei Frau- en sollte auch an ein Ovarialkarzinom gedacht werden. Bei Diagnose eines Ovarialkarzinoms muss gewährleistet sein, dass die Patientin eine leitliniengerechte Therapie erhält.

►Zitierweise

Burges A, Schmalfeldt B: Ovarian cancer: diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(38): 635–41.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0635

P

ro Jahr erkranken in Deutschland etwa 9 600 Frauen an einem malignen Ovarialtumor. 5 500 Frauen sterben pro Jahr an einem Ovarialkarzinom (1).

Damit steht das Ovarialkarzinom mit 4,8 % der Krebs- erkrankungsfälle bei Frauen in Deutschland an 5. Stelle nach dem Mamma-, kolorektalen, Lungen- und Endo- metriumkarzinom. 70 % der Ovarialkarzinome werden erst in den fortgeschrittenen Stadien FIGO IIB–IV (Ausbreitung des Karzinoms im Becken beziehungsweise im gesamten Abdomen) diagnostiziert. In diesen Stadien liegt die 5-Jahresüberlebensrate unter 40 %.

Dagegen ist die 5-Jahresüberlebensrate bei einer Diag- nose in den frühen Tumorstadien FIGO I–IIA mit

> 80 % als sehr viel günstiger anzusehen (2). Dies stellt die besondere Bedeutung einer möglichst frühzeitigen Diagnose der Erkrankung dar. Bei der Einteilung des Tumorstadiums stimmt die FIGO-Klassifikation mit der TNM-Klassifikation überein.

Patientinnen mit Ovarialkarzinom weisen keine spezifische Symptomatik auf. Sie reicht von diffusen ab- dominalen Beschwerden, neu aufgetretenem Meteoris- mus, Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, unklarer Gewichtsabnahme bis zu massiver Bauchumfangszu- nahme, die die Patienten meist primär den Hausarzt aufsuchen lassen. Da diese Beschwerden eher relativ unspezifisch sind, ist eine frühzeitige Diagnose er- schwert (Kasuistik). Entscheidend für das Überleben der Patientin in dieser Situation ist, dass sie eine leitliniengerechte operative Therapie erhält mit dem Ziel der maximalen Tumorreduktion und im Anschluss eine Kombinationschemotherapie mit Carboplatin und Pa- clitaxel. Die Therapiequalität und die Einhaltung der Therapiestandards ist in Deutschland sehr unterschied- lich. Die Folgen sind gravierend: Mit einer leitlinienge- rechten Therapie leben nach drei Jahren noch über 60 % der Patientinnen, bei einer „suboptimalen“ Thera- pie dagegen nur noch 25 % der Patientinnen. Dieser Unterschied ist signifikant (3). Gerade wegen der unspezifischen klinischen Symptomatik ist es für die Pa- tientinnen entscheidend, dass das Ovarialkarzinom auch von Nicht-Gynäkologen in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen wird. Der vorliegende Artikel soll die für den Hausarzt und inte- ressierten Kollegen im Alltag relevanten Daten vermit- teln.

Dem Artikel zugrunde liegt eine selektive Literatur- recherche mit den Suchbegriffen „ovarian cancer, screening, diagnosis, treatment, prognosis“ für den

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Großhadern:

Dr. med. Burges

Frauenklinik der TU München, Klinikum rechts der Isar:

Prof. Dr. med. Schmalfeldt

(2)

Zeitraum der Jahre von 2000 bis 2010. Zudem werden die interdisziplinäre S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren“, herausgegeben im Jahr 2007 von der Kommission Ovar der Arbeitsge- meinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) im Auf- trag der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburts- hilfe, und die aktualisierten Empfehlungen der Kom- mission Ovar der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie 2009 zitiert. Der Artikel berücksichtigt somit die zum Erscheinungszeitpunkt relevanten Artikel zum Thema Ovarialkarzinom.

Früherkennung und Screening

Derzeit existiert keine Methode, die eine Empfehlung für ein generelles Screening des Ovarialkarzinoms rechtfertigt. Aktuell wurden die Daten von zwei großen

Screening Studien, die PLCO Studie (US NIH Prostate Lung Colorectal and Ovary Study) und die UKCTOCS Studie (United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening) publiziert, die die regelmäßige Transvaginalsonographie und CA 125-Bestimmungen zum Teil nach komplexen Algorithmen evaluiert haben.

Bisher wurde aber noch nicht gezeigt, ob diese Scree- ningmethoden zu einer Letalitätsreduktion führen.

Hierzu müssen erst die Daten der Kontrollgruppe und ein längeres Follow-up abgewartet werden (4). Auch die Bestimmung von Proteinmustern im Serum oder Genexpressionsprofilen kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht zur Früherkennung genutzt werden.

Genetisches Risiko und Prävention

Etwa 10 % der Ovarialkarzinome sind genetisch be- dingt. Hierbei werden am häufigsten Keimbahnmutati- on im BRCA1- oder BRCA2-Gen nachgewiesen. Das Risiko für eine Frau, die eine BRCA1-Mutation hat, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken liegt bei 36 bis 46 % und bei einer BRCA2-Mutation 10 bis 27 % (5).

Eine prophylaktische beidseitige Salpingo-Ovarek- tomie (PBSO) nach abgeschlossener Familienplanung bei gesunden Mutationsträgerinnen führt zu einer Risi- koreduktion um 80 %, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken (5). Nach Kauff et al. erkrankten drei von 509 Frauen mit BRCA1- oder -2-Mutation und PBSO an einem gynäkologischen Karzinom versus 12 von 283 Frauen mit BRCA1- oder -2-Mutation ohne PBSO (6).

Nach PBSO besteht jedoch weiterhin ein Risiko von etwa 4 % für die Entwicklung eines primären Peritoneal- karzinoms. Das Peritoneum ist ontogenetisch dem Ovarepithel verwandt. Es besteht auch hier ein erhöhtes Risiko der malignen Entartung (7).

Bei einer prophylaktischen PBSO ist die vollständi- ge histologische Aufarbeitung zwingend angeraten, da bei bis zu 8 % bereits frühe Tumorstadien diagnostiziert werden können (8).

Risikofaktoren für die Entstehung eines sporadi- schen Ovarialkarzinoms sind Alter, Adipositas und das polyzystische Ovarsyndrom. Ovulationshemmer haben eine protektive Wirkung (Reduktion der Inzidenz von 1,2 auf 0,8/100 Anwender) (9) . Der Einfluss von Hormonersatztherapie (HRT) auf das Risiko eines Ova- rialkarzinomes wurde bisher kontrovers beurteilt. Eine aktuell publizierte Studie zeigte jedoch eine 40 %-ige Zunahme bei HRT-Anwenderinnen (ein zusätzliches Ovarialkarzinom auf 8 300 Anwenderinnen) und bestä- tigt somit die Daten der Women’s Health Initiative.

Dieses Risiko normalisierte sich innerhalb zwei Jahre nach Absetzen der Therapie wieder (10).

Diagnostik

Die Transvaginalsonographie hat unter den bildgeben- den Verfahren in der Diagnostik des Ovarialkarzinoms zur Beurteilung der Dignität den höchsten Stellenwert.

Computertomographie oder Kernspintomographie kön- nen bei speziellen Fragestellungen, zum Beispiel bei der differenzialdiagnostischen Abklärung eines gas- trointestinalen Primärtumors zum Einsatz kommen KASUISTIK

Eine 60-jährige Patientin klagt über ein vor drei Monaten neu aufgetretenes Völ- legefühl, Meteorismus und Obstipation. Eine daraufhin durchgeführte Ober- bauchsonographie, Gastroskopie und Koloskopie sind ohne pathologischen Be- fund. Zwei Monate später kommt die Patientin erneut in die Praxis mit massiver Bauchumfangszunahme. Sonographisch wird reichlich Aszites im gesamten Ab- domen nachgewiesen. Bei der gynäkologischen Untersuchung zeigt sich ein Tu- mor im Bereich des linken Ovars. Es erfolgt die Aszitespunktion. Die zytologische Untersuchung des Punktionsmaterials ergibt Zellen eines Adenokarzinoms. Im Röntgen des Thorax wird ein kleiner Pleuraerguss rechts festgestellt. Nach Über- weisung in ein gynäkologisches Zentrum erfolgt die Laparotomie. Intraoperativ zeigt sich ein fortgeschrittenes epitheliales Ovarialkarzinom mit vergrößertem Ovar links, eine ausgedehnte, disseminierte Peritonealkarzinose, Zwerchfellkarzi- nose, und ein tumorös verdicktes Omentum majus.

Entscheidend für das Überleben der Patientin in dieser Situation ist, dass sie eine leitliniengerechte operative Therapie erhält mit dem Ziel der maximalen Tu- morreduktion und im Anschluss eine Kombinationschemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel.

Abbildung 1:

Typischer Situs bei Ovarialkarzinom

(3)

(11). Die beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom häu- fig vorkommende Peritoneal- und Mesenterialkarzino- se wird aber in beiden Verfahren meist unterschätzt.

Zum jetzigen Zeitpunkt besteht keine apparative diag- nostische Maßnahme, die ein operatives Staging beim Ovarialkarzinom ersetzen und die Operabilität verläss- lich einschätzen kann (12).

Prognosefaktoren des Ovarialkarzinoms Tumorstadium, Alter, Allgemeinzustand und postope- rativer Tumorrest sind unabhängig signifikante prog- nostische Parameter für das Überleben von Patientin- nen mit Ovarialkarzinom.

Muzinöse Tumoren weisen eine signifikant ungüns- tigere Prognose auf als die serös-papillären und endo- metrioiden Karzinome und sprechen schlechter auf eine konventionelle platinhaltige Kombinationschemothera- pie an. Sowohl das Rezidivrisiko als auch das Risiko an der Erkrankung zu versterben, ist mehr als doppelt so hoch (13) (Tabelle).

Operation

Das epitheliale Ovarialkarzinom ist gekennzeichnet durch die intraperitoneale Tumorausbreitung in gesamten Abdomen vom kleinen Becken bis zum Zwerchfell.

Die lymphogene Dissemination erfolgt entlang der ovariellen Gefäßbündel in die paraaortalen und über die Parametrien in die pelvinen Lymphknotenstationen.

Frühes Ovarialkarzinom (FIGO I–IIA)

Bei etwa 30 % der Patientinnen mit einem Ovarialkar- zinom ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose- stellung auf das kleine Becken begrenzt. In diesen Frühstadien bestehen gute Aussichten auf eine dauer- hafte Heilung. Entscheidend für das Überleben sind die systematische Exploration des gesamten Abdomens mit Entnahme multipler Peritonealbiopsien und die voll- ständige Entfernung aller makroskopisch erkennbaren Tumormanifestationen. Als wesentlichen Bestandteil beinhaltet das operative Staging die systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie, da im ver- meintlichen Stadium T1 in 20 bis 25 % ein Befall der retroperitonealen Lymphknoten vorliegt. Die obligaten Maßnahmen des operativen Stagings beim frühen Ova- rialkarzinom sind in Kasten 1 dargestellt.

Die Längslaparatomie ist der Standard zur Explorati- on der Bauchhöhle, da bisher in keiner Studie mit aus- reichenden Fallzahlen gezeigt wurde, dass mit der La- paroskopie ein gleichwertiges Staging und eine ver- gleichbare onkologische Sicherheit erreicht wird.

Im Anschluss an die Operation profitieren Patien- tinnen mit frühem Ovarialkarzinom Stadium FIGO I–IIA außer Stadium IA, Grad 1 von einer platinhaltigen Chemotherapie über 3 bis 6 Zyklen sowohl hinsichtlich des Gesamt- (Verbesserung der 5-Jahres- überlebensrate von 74 auf 82 %; p < 0,008) als auch des krankheitsfreien Überlebens (Verbesserung von 65 auf 76 %; p < 0,001) (14). Anhand der derzeit vorliegenden Daten ist die optimale Anzahl von Zyklen, die verabreicht werden soll, noch nicht geklärt. In den

TABELLE

Prognosefaktoren (13); multivariates Cox-Regressionsmodel für Gesamtüberleben und progressionsfreies Überleben

Gesamtüberleben Parameter Alter (10 Jahre) ECOG 2 versus 0–1 FIGO IIIC–IV versus IIB–IIIB Grading G2/3 versus G1

endometroide versus seröse Histologie muzinöse versus seröse Histologie Tumorrest 1–10 mm versus 0 mm Tumorrest > 10 mm versus 1–10 mm Aszites > 500 mL (intraoperativ) progressionsfreies Überleben Alter (10 Jahre)

ECOG 2 vs. 0–1 FIGO IIIC–IV vs. IIB–IIIB Grading G2/3 vs. G1

endometroide vs. seröse Histologie muzinöse vs. seröse Histologie Tumorrest 1–10 mm vs. 0 mm Tumorrest > 10 mm vs. 1–10 mm Aszites > 500 mL (intraoperativ)

Multivariate Analyse Hazard Ratio

1,13 1,36 1,45 1,74 0,94 2,38 2,12 1,20 1,36

1,07 1,15 1,46 1,66 0,91 2,02 2,03 1,25 1,28

95-%-KI (1,08; 1,18) (1,18; 1,56) (1,28; 1,65) (1,37; 2,21) (0,79; 1,13) (1,94; 2,93) (1,85; 2,43) (1,08; 1,33) (1,22; 1,51)

(1,02; 1,11) (1,02; 1,31) (1,31; 1,63) (1,36; 2,01) (0,78; 1,06) (1,67; 2,44) (1,81; 2,27) (1,14; 1,37) (1,16; 1,41)

p-Wert

< 0,0001

< 0,0001 0,5030

< 0,0001

< 0,0001 0,0006

< 0,0001

0,0019 0,0280

< 0,0001

< 0,0001 0,2165

< 0,0001

< 0,0001 Abbildung 2: Situs nach Operation

(4)

meisten der vorliegenden Studien waren im Protokoll 6 Zyklen einer platinhaltigen Chemotherapie vorgese- hen. Ebenso ungeklärt ist, ob im frühen Stadium die Kombinationschemotherapie mit Carboplatin/Paclita- xel einer Monotherapie mit Carboplatin AUC 5 über- legen ist (Kasten 2).

Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom (FIGO IIB–IV) Der postoperative Tumorrest ist nach dem Stadium stärkster, unabhängiger Prognoseparameter und ist derzeit der einzige Faktor, der sich effektiv beeinflussen lässt. Ein sogenannter optimaler Tumorrest von < 1 cm kann in 50 bis 85 % der von gynäko-onkologischen Ex- perten operierten Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom erreicht werden (15). Aktuelle Daten aus der Analyse von drei großen AGO-Therapiestudien mit über 3 000 Patientinnen zeigten, dass die komplette Tumorreduktion den stärksten Prognosefaktor darstellt.

Patientinnen mit Komplettresektion des Tumors lebten im Median 5 Jahre länger als Patientinnen mit postope- rativem Tumorrest. Ein Tumorrest < 1 cm war in der Analyse zwar prognostisch günstiger als ein Tumorrest

> 1 cm. Der Überlebensvorteil war mit 11 Monaten aber bei weitem nicht so groß gegenüber dem bei kompletter Tumorresektion. Das Ziel bei jeder Operation muss daher die komplette Tumorresektion sein (13) (Abbildung 1 und 2).

Die hierzu erforderlichen operativen Maßnahmen beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom sind in Kasten 4

dargestellt. Darmeingriffe sind in circa 30 bis 50 % der Fälle beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom erforderlich. Eine signifikante Verbesserung des Überlebens konnte in Studien durch chirurgische Eingriffe im Oberbauch wie Leber- oder Pankreasteilresektion, Splenektomie, Cholezystektomie, Diaphragmastrip- ping oder Tumorresektion im Bereich der Leberpforte erreicht werden, wenn hierdurch die gesamte Tumorlast unter 1 cm verringert werden konnte. Dies gilt auch für Patientinnen im Stadium IV. Sie profitieren von einer kompletten Tumorreduktion sowie von einer Tumorre- duktion auf Reste < 1 cm gegenüber Patientinnen mit größerem Resttumordurchmesser (16–19).

Ein therapeutischer Nutzen der systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom kann bisher nur aus einer prospektiven Studie abgeleitet werden. In dieser profitierten Patientinnen mit Tumorrest < 1 cm und sys- tematischer Lymphonodektomie hinsichtlich eines signifikant verlängerten progressionsfreien Überlebens von 7 Monaten (Median 22,4 versus 29,4 Monate), nicht aber hinsichtlich des Gesamtüberlebens gegen- über Patientinnen, bei denen nur vergrößerte Lymph- knoten entfernt wurden (20). Ob die Lymphonodekto- mie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom mit kompletter Tumorresektion und klinisch unauffälligen Lymphknoten einen therapeutischen Effekt hat, wird derzeit in einer prospektiven Studie der AGO-Studien- gruppe für Genitaltumoren untersucht.

Im Anschluss an die Operation ist die platin- und taxanhaltige Chemotherapie über sechs Zyklen Stan- dard beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom. Die Kombination beider Substanzen ist nach dem Ergebnis einer Metaanalyse der hierzu vorhandenen Studien der Platin-Monotherapie überlegen (21). Die beste Daten- lage im Hinblick auf Wirkung, Nebenwirkung und Ap- plikationsform existiert für den Einsatz von Paclitaxel KASTEN 1

Ovarialkarzinom FIGO I–II (Staging/Operation)

●

Längsschnittlaparotomie

●

Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle

●

Peritonealzytologie

●

Biopsien aus allen auffälligen Stellen

●

Peritonealbiopsien aus unauffälligen Regionen

●

Adnexexstirpation beidseits, mit hohem Absetzen der Ovarialgefäßbündel

●

Hysterektomie, gegebenenfalls extraperitoneales Vor- gehen

●

Omentektomie mindestens infrakolisch

●

Appendektomie (bei muzinösem/unklarem Tumortyp)

●

besonders pelvine und infrarenale paraaortale Lympho- nodektomie

Bei gesichertem Stadium FIGO IA mit Grading 1 ist ein fer- tilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich.

Quelle: Aktuelle Empfehlungen der Kommission Ovar der AGO www.ago-online.org

KASTEN 2

Frühes Ovarialkarzinom FIGO I–IIA (adjuvante Therapie)

●

Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Stadium IA Grad 1 benötigen keine adjuvante Chemotherapie. Vorausset- zung ist ein adäquates chirurgisches Staging.

●

Patientinnen mit Stadium I–IIA außer IA G1 benötigen eine platinhaltige adjuvante Chemotherapie.

●

Diese verbessert das rezidivfreie und das Gesamtüber- leben.

●

Die Chemotherapie sollte platinhaltig sein und sechs Zyklen beinhalten.

Quelle: Aktuelle Empfehlungen der Kommission Ovar der AGO;

www.ago-online.org

(5)

(175 mg/m² über 3 Stunden i. v.) und Carboplatin (AUC 5) (Kasten 4).

Bisher konnte weder durch die Addition weiterer Zy- tostatika als Triplet oder als Sequenz- beziehungsweise Erhaltungstherapie noch durch Verlängerung der The- rapie oder Dosiseskalation ein Vorteil gegenüber der konventionellen Kombinationstherapie aus Platin und Taxan über sechs Zyklen nachgewiesen werden. Das gleiche gilt bisher für molekularbiologisch gerichtete Ansätze. Die Effektivität dieser Therapien wie zum Beispiel die Inhibition der Signaltransduktion, der Angiogenese, sowie immunologische und genthera - peutische Therapiekonzepte in der Primärtherapie des Ovarialkarzinoms werden derzeit im Rahmen von klinischen Prüfungen untersucht. In Deutschland bieten die AGO-Studiengruppe und die NOGGO hierzu meh- rere Studien an, die unter www.ago-ovar.de und www.noggo.de eingesehen werden können (21, 22).

Die überwiegend intraperitoneale Ausbreitungsform des Ovarialkarzinoms lässt eine intraperitoneale (i. p.) Applikation der Chemotherapie als Alternative zur in- travenösen Systemtherapie sinnvoll erscheinen. Zur i. p.-Platingabe liegen sieben randomisierte Phase-III- Studien vor; in drei davon konnte ein Überlebensvorteil

für die i. p.-Gabe im Vergleich zur intravenösen Appli- kation nachgewiesen werden. Das Hauptproblem der i. p.-Therapie liegt in der ausgeprägten Toxizität sowie in Katheterassoziierten Komplikationen. Sämtliche intraperitoneale Therapieschemata wurden bisher nicht mit dem Standard, der i. v.-Kombinationschemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel verglichen.

Zur intraperitonealen hyperthermen Chemotherapie (HIPEC) liegen derzeit nur wenige Daten vor, die die Durchführbarkeit der Methode und eine erhöhte Toxizi- tät beschreiben. Studien mit einem Vergleich zum Stan- dardvorgehen radikale Operation mit nachfolgender in- travenöser Chemotherapie existieren bisher nicht. Au- ßerhalb von klinischen Studien kann die HIPEC daher nicht empfohlen werden (23).

Zeitpunkt der Operation

Die vollständige Entfernung aller makroskopisch sicht- baren und palpablen Tumorherde ist die Voraussetzung für eine optimale Wirkung der Chemotherapie. Stan- dard ist deshalb die primäre Operation mit dem Ziel der maximalen Tumorreduktion gefolgt von der Chemothe- rapie.

Die Daten einer prospektiv randomisierten Studie zum Vergleich von neoadjuvanter Chemotherapie gefolgt von der Operation versus primäre Operation gefolgt von der Chemotherapie zeigen ein vergleichbares Überleben in beiden Therapiearmen bei geringerer Morbidität des neoadjuvanten Therapieansatzes. In die Studie wurden Patientinnen mit weit fortgeschrittenen Tumoren eingebracht mit einer ungünstigen Tumorre- sektionsrate entsprechend einem Anteil an Tumorrest <

1 cm von nur 46 % im Kontrollarm und einem niedri- gen progressionsfreien Überleben von nur 12 Monaten.

Damit sind die Ergebnisse dieser Studie nicht auf alle Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom übertragbar. Die Selektion geeigneter Patientinnen ist bisher nicht möglich. Deshalb sollte die neoadjuvante KASTEN 3

Ovarialkarzinom FIGO IIB–IV (operative Maßnahmen)

●

Längslaparotomie

●

Netzresektion infragastrisch unter Mitnahme der milzna- hen Anteile und Exploration der Bursa omentalis

●

Adnektomie besonders nach weiträumiger Eröffnung des Retroperitoneums, Hysterektomie, hohes Absetzen der Ovarialgefäßbündel

●

Resektion des befallenen (parietalen) Peritoneums ein- schließlich des Zwerchfellperitoneums (Deperitoneali- sieren)

●

Resektion infiltrierter Dünn- und Dickdarmanteile

●

Oberbaucheingriffe, wenn hierdurch die gesamte Tu- morlast reduziert wird

●

Appendektomie bei makroskopischem Befall (regelmä- ßig bei muzinöser oder intraoperativ unklarer Histologie)

●

ist eine Lymphadenektomie (LNE) indiziert, sollte sie als systematische pelvine und paraaortale LNE bis zur Vena renalis durchgeführt werden; der größte mögliche Benefit wird bei intraabdominal kompletter Tumor - resektion erwartet; bei Tumorrest bis 1 cm wurde

„nur“ ein Einfluss auf das progressionsfreie Überleben beobachet, bei größerem extranodulärem Tumorrest erscheint die LNE nicht sinnvoll

Quelle: Aktuelle Empfehlungen der Kommission Ovar der AGO, www.ago-online.org

KASTEN 4

Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom (Chemotherapie)

●

Entscheidend für eine möglichst lange Überlebenszeit einer Patientin mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ist die Kombination von State-of-the-Art-Operation und State-of-the-Art-Chemotherapie.

●

Carboplatin AUC 5 und Paclitaxel 175 mg/m² über 3 h i. v. für insgesamt 6 Zyklen alle 3 Wochen ist derzeit das Standardregime.

●

Es gibt keine Daten für eine Therapieverlängerung über 6 Zyklen, für Dosiseskalationen oder für die Addition weiterer Medikamente außerhalb klinischer Studien.

Quelle: Aktuelle Empfehlungen der Kommission Ovar der AGO;

www.ago-online.org

(6)

Chemotherapie ausschließlich im Rahmen klinischer Studien erfolgen (23).

Psychoonkologie, Nachsorge, Rehabilitation und palliative Therapie

Die psychoonkologische Versorgung von Patientinnen mit Ovarialkarzinom ist integraler Bestandteil der onkologischen Diagnostik, Therapie und Nachsorge.

Ebenso ist die Lebensqualität der Patientin während der Therapie und Nachsorge regelmäßig zu beurteilen. Die Patientinnen sollten frühzeitig über die Möglichkeiten und den gesetzlichen Anspruch auf Rehabilitations- maßnahmen in onkologisch spezialisierten Kliniken oder Abteilungen aufgeklärt werden.

Die routinemäßige laborchemische und apparative Diagnostik soll bei symptomfreier Patientin nicht durchgeführt werden (Ausnahme Keimzell- und Keim- strangstroma-Tumoren). Sie kann zu einer früheren Di- agnose des Rezidivs führen. In diesem Fall wird das krankheits- und therapiefreie Intervall verkürzt, ohne dass nachweisbare Effekte für das Gesamtüberleben zu verzeichnen sind. Die Ergebnisse der MRC OV05 and EORTC 55955 Studien konnten eindeutig belegen, dass Patienten mit frühem Therapiebeginn bei Anstieg des Tumormarkers keinen Überlebensvorteil gegenüber Pa- tienten mit späterem Therapiebeginn bei klinischer Symptomatik und Tumornachweis hatten. Eine weiter- gehende Diagnostik ist indiziert bei klinischem Ver- dacht auf das Vorliegen einer Rezidiverkrankung.

Bei Beeinträchtigung der Lebensqualität durch Symptome des Östrogenmangels kann eine Hormon- therapie (HT) mit Sexualsteroiden nach Nutzen-Risiko- Abwägung erfolgen. Die Östrogendosis sollte dabei möglichst niedrig gehalten werden.

Bei weit fortgeschrittener Erkrankung muss die pal- liativmedizinische Versorgung der Patientin sicherge- stellt sein.

Sondersituation Borderline

Borderlinetumoren (BOT) des Ovars sind Tumoren, die durch nukleäre Atypie, mitotische Aktivität und Mehr- reihigkeit des Epithels, aber fehlende Stromainvasion definiert sind. Es gibt molekulargenetische Hinweise darauf, dass sich BOTs in ihren Eigenschaften von den epithelialen „high grade“-Ovarialkarzinomen unter- scheiden. Das operative Staging bei Borderlinetumoren erfolgt analog zu den invasiven Ovarialkarzinomen mit folgenden Ausnahmen: Hinsichtlich der operativen Ra- dikalität kann bei Kinderwunsch meist organerhaltend operiert werden, wenn das kontralaterale oder das ver- bleibende Restovar tumorfrei sind. Das Rezidivrisiko ist bei Organerhalt erhöht, dies scheint jedoch keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben zu haben. Auf eine Lymphonodektomie bei palpatorisch unauffälligen Lymphknoten kann beim BOT verzichtet werden (24).

Der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie wurde bei Borderlinetumoren bisher nicht belegt.

Kommission Ovar der AGO

A. du Bois, Essen; A. Burges, München; G. Emons, Göttingen; D. Fink, Zürich;

M. Gropp, Ravensburg; P. Harter, Essen; A. Hasenburg, Freiburg; S. Haupt- mann, Wangen; F. Hilpert, Kiel; R. Kimmig, Essen; F. Kommoss, Mannheim;

R. Kreienberg, Ulm; W. Kuhn, Bonn; C. Kurzeder, Essen; S. Mahner, Hamburg;

W. Meier, Düsseldorf; K. Münstedt, Giessen; O. Ortmann, Regensburg; J. Pfiste- rer, Solingen; M. Pölcher, Bonn; I. Runnebaum, Jena; B. Schmalfeldt, München;

W. Schröder, Bremen; J. Sehouli, Berlin; B. Tanner, Oranienburg; U. Wagner, Marburg; P. Wimberger, Essen.

Interessenkonflikt

Dr. Burges erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Prof. Schmalfeldt hat Honorare für Vorträge von Essex, Glaxo Smith Kline, Fresenius Biotech, Amgen, Lilly Deutschland, Roche International und Boehringer erhalten.

Manuskriptdaten

eingereicht: 25. 3. 2008, revidierte Fassung angenommen: 11. 11. 2010

LITERATUR

1. Krebs in Deutschland 2003 – 2004. Häufigkeiten und Trends. 6^th revised edition. Robert-Koch-Institut (ed.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (ed.). Berlin 2008.

2. Heintz AP, et al.: Carcinoma of the ovary. FIGO 6^th anual report on the results of treatment in gynecological cancer. Int J Gynaecol Obstet 2006; 95 (Suppl 1): 161–92.

3. du Bois A, Rochon J, Lamparter C, Pfisterer J für die AGO-Organ- kommission Ovar: Ovarialkarzinom – Versorgungsstruktur und -qualität in Deutschland 2001–2004. Der Frauenarzt 2005; 46(7):

60–567.

4. Partridge E, et al.: Results from four rounds of ovarian cancer screening in a randomized trial. Obstet Gynecol 2009; 113(4):

775–82.

5. Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM: Meta-analysis of risk reduc - tion estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2009;

101(2): 80–7.

6. Kauff ND, et al.: Risk-reducing salpingo-oophorectomy for the pre- vention of BRCA1- and BRCA2-associated breast and gynecologic cancer: a multicenter, prospective study. J Clin Oncol 2008; 26(8):

1331–7.

KERNAUSSAGEN

●

Frühes Ovarialkarzinom FIGO I–IIA

– Die vollständige Entfernung aller makroskopisch erkennbaren Tumormanifestationen ist mit einem län- geren Überleben und einer höheren Heilungsrate as- soziiert.

– Patientinnen mit Stadium I–IIA außer IA G1 benöti- gen eine platinhaltige adjuvante Chemotherapie

●

Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom FIGO IIB–IV – Die Prognose wird wesentlich durch das Ausmaß der

operativen Tumorentfernung bei der ersten Operation bestimmt. Der Tumorrest ist derzeit einziger Progno- sefaktor, der sich effektiv beeinflussen lässt.

– Die beste Prognose haben Patientinnen, die am En- de der Operation keinen Tumorrest aufweisen.

– Carboplatin AUC 5 und Paclitaxel 175 mg/m² über 3 h i. v. für insgesamt 6 Zyklen alle 3 Wochen ist derzeit das Standardregime.

(7)

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Alexander Burges Marchioninistraße 15 81377 München

E-Mail: Alexander.Burges@med.uni-muenchen.de

SUMMARY

Ovarian Cancer: Diagnosis and Treatment

Background: Patients with ovarian cancer usually present to a family physician with nonspecific symptoms, most often abdominal pain. The outcome depends above all on the stage of the disease when it is diagnosed and on the quality of treatment.

Methods: This article is based on a review of selected publications from 2000 to 2010 that were retrieved by an automated search in medline on the terms “ovarian cancer”, “screening”, “diagnosis”, “treatment”, and “prognosis”, as well as the interdisciplinary S2k guideline Diagnos- tik und Therapie maligner Ovarialtumoren (the diagnosis and treatment of malignant ovarian tumors) issued in 2007 by the Ovarian Tumor Committee of the German Consortium of Gynecologic Oncologists (AGO) and the Committee’s updated recommendations of 2009.

Results: The proper treatment of early ovarian cancer involves resection of the primary tumor and all macroscopically visible tumor mass as well as meticulous inspection of the entire abdominal cavity for staging. Pla- tinum-based chemotherapy is indicated for women with ovarian cancer in FIGO stage I to IIA (except stage IA). For women with advanced ovarian cancer, the prognosis largely depends on the extent of tumor mass reduction on initial surgery. Complete resection confers significantly longer survival (median 5 years) than incomplete resection. After sur - gery, the standard adjuvant chemotherapy consists of a combination of carboplatin and paclitaxel. Treatment that conforms to published guidelines significantly improves survival (60% versus 25% at 3 years).

Conclusion: The possibility of ovarian cancer must be considered for any woman who presents with new, persistent, nonspecific abdominal pain. Ovarian cancer should always be treated in accordance with published guidelines.

Zitierweise

Burges A, Schmalfeldt B: Ovarian cancer: diagnosis and treatment.

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(38): 635–41. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0635

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The English version of this article is available online:

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