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Primärer Aldosteronismus:
Pathogenese, Diagnostik und Therapie
Das typische Merkmal des pri- mären Aldosteronismus ist die auto- nome Überproduktion von Aldoste- ron mit nachfolgender Hypertonie, Hypokaliämie, metabolischer Alka- lose und supprimiertem Renin-Angi- otensin-System. Das klassische
„Conn-Syndrom" mit meist einseiti- gem Nebennierenrinden-Adenom findet man bei etwa 80 Prozent, in 20 Prozent liegt eine überwiegend bila- terale Nebennierenrinden-Hyper- plasie vor. Außerdem gibt es den so- genannten Dexamethason-suppri- mierbaren Hyperaldosteronismus so- wie äußerst selten aldosteronprodu- zierende Karzinome oder extraadre- nale aldosteronproduzierende Tu- moren.
In der Pathogenese des primä- ren Aldosteronismus ist noch vieles ungeklärt, eine Mitbeteiligung des atrialen natriuretischen Peptids (ANP) am sogenannten „Natrium- Excape-Phänomen" ist jedoch wahr- scheinlich.
Die Patienten mit primärem Al- dosteronismus bemerken Muskel- schwäche, kardiale Symptome und Obstipation aufgrund des Kalium- verlustes, sowie Kopfschmerzen und Sehstörungen aufgrund des Hyperto- nus. Diese hypokaliämische Hyper- tonie ist beim größten Teil der Pa- tienten wegweisend, wenn keine Therapie mit Diuretika oder Laxan- tien durchgeführt worden ist.
Die Bestimmung der Plasmaal- dosteronkonzentration beziehungs- weise seines Metaboliten im 24-Stunden-Sammelurin, die Bestim- mung der Plasmareninkonzentration und die Bestimmung der Plasma- reninaktivität ermöglicht darüber hinaus die Diagnose einer autono- men Aldosteronproduktion. Selbst- verständlich müssen Medikamente, die mit dem Renin-Angiotensin-Al- dosteron-System interferieren (zum Beispiel Diuretika, Betarezeptoren- blocker, ACE-Inhibitoren), vorher abgesetzt werden. Eine Unterschei- dung zwischen einem Adenom und einer Hyperplasie ist anhand labor- chemischer Parameter bislang nicht absolut zuverlässig möglich.
In der Lokalisationsdiagnostik gibt es folgende radiologisch-nukle- armedizinische Möglichkeiten: So- nographie, CT, NMR sowie die Szin- tigraphie, deren Zuverlässigkeit je- doch deutlich geringer ist. Als invasi- ve Lokalisationsdiagnostik mit äu- ßerst strenger Indikationsstellung ist die seitengetrennte Aldosteronbe- stimmung im Nebennierenvenenblut zu erwähnen; gleichzeitig sollte Cor- tisol vor und nach ACTH-Stimula- tion bestimmt werden.
Grundsätzliches Therapieziel ist die Normalisierung von Blutdruck und Elektrolyten. Aldosteronprodu- zierende Adenome sollen operativ angegangen werden, bei Nebennie-
Patienten mit Hirntumoren oder -metastasen erhalten oft Phenytoin, um Anfälle zu vermeiden, die durch die Krankheit oder durch die Thera- pie bedingt auftreten. Es zeigten sich erniedrigte Phenytoinspiegel und verstärkte Anfälle nach Chemothe- rapie, so daß in einer Studie 19 Pa- tienten beobachtet wurden, die Cis- platin 40 mg/m2/Tag und/oder Car- mustin (BCNU), ebenfalls 40 mg/m 2/
Tag, erhalten hatten. Festgestellt wurde, daß alle 14 Patienten (74 Pro- zent der Gesamtgruppe), die Cispla- tin erhalten hatten, eine Erhöhung der Phenytoin-Dosis benötigten, um den Plasmaspiegel im therapeuti- schen Bereich zu halten.
Der Abfall des Phenytoinspie- gels lag zwischen 22 und 79 Prozent, und die Phenytoindosis mußte um bis zu 550 Prozent erhöht werden.
Unabhängig von der Darreichungs- form begann der Abfall oft bereits am zweiten Tag nach Beginn der Chemotherapie, und ein Wiederan- stieg trat zwei bis drei Wochen spä- ter auf, so daß dann eine Reduktion der erhöhten Phenytoindosis erfor- derlich wurde. Es wurde eine Verrin- gerung der Eliminationshalbwertzeit
renrindenkarzinomen muß die befal- lene Nebenniere vollständig entfernt werden. Bei erfolgter Metastasie- rung steht die chemotherapeutische Behandlung mit opDDD, einem Iso- mer des Insektizids DDT, zur Verfü- gung. Die Nebennierenrinden-Hy- perplasie kann mit Spironolacton, eventuell in Kombination mit einem.
Thiaziddiuretikum, behandelt wer- den. Die Autonomie der Aldosteron- produktion beim Dexamethason- supprimierbaren Hyperaldosteronis- mus läßt sich durch Glukokortikoid- zufuhr beeinflussen. mle
M. Stimpel: Primärer Aldosteronismus:
Pathogenese, Diagnostik und Therapie.
Medizinische Klinik 84 (1989), 548-553 (Nr. 11).
Dr. Michael Stimpel, Medizinische Univer- sitätsklinik II, Krankenhaus Merheim, Ost- merheimer Straße 200, D-5000 Köln 91.
um 47 Prozent, ein Anstieg des Clea- rance und der Ausscheidung der Me- taboliten von Phenytoin beobachtet.
Eine Veränderung des hepatischen Metabolismus durch hohe Dosen von Folsäure wurde auch für die niedrigen Plasmaspiegel verantwort- lich gemacht.
Bei Chemotherapie nur mit BCNU zeigte sich dieses Phänomen nicht, dagegen wurde es auch bei Pa- tienten beobachtet, die kein Cispla- tin, jedoch mehrere andere Chemo- therapeutika erhielten. Ähnliche Phänomene wurden zum Beispiel bei Digoxin beobachtet. Phenobarbital- spiegel scheinen sich stabiler zu ver- halten als Phenytoinspiegel. Eine ge- naue Beobachtung der Patienten ist also erforderlich, auch um toxische Veränderungen durch später zu ho- he Phenytoinspiegel zu verhüten. slü
Grossman, S. A. et al.: Decreased Pheny- toin Levels in Patients Receiving Chemo- therapy. Am. Jour. Med. 187 (1989) 505-510
Dr. Stuart A. Grossman, M.D., The Johns Hopkins Oncology Center, 600 North Wolfe Street, Room 132, Baltimore, Mary- land 21205, USA
Erniedrigte Phenytoinspiegel nach Chemotherapie
A-1640 (66) Dt. Ärztebl. 87, Heft 20, 17. Mai 1990
