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(Unterschrift Tierhalter)

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Fax: 0228 / 972751 -00 oder -01 oder -02 E-Mail: regionalstelle@afc.net

oder

AFC Public Services GmbH Dottendorfer Str. 82

53129 Bonn

Hotline: 0228 / 98579 – 85

Angaben des Tierhalters

Abgabe oder An- wendung

¹

Datum der Anwendung

Anzahl behandelte Tiere

Arzneimittelverwendung

(Bitte unbedingt vollständigen Namen angeben!)

Menge pro Tier und Tag

Maß- einheit

²

Gesamt- anwendungs- menge

Maß- einheit

²

Behand- lungstage

Wirkungstage (keine

Wartezeit!)

Ort, Datum

³

1 Anwendung = alle Arzneimitteldaten, die aus dem Bestandsbuch vom Tierhalter oder vom Dritten (z.B. Tierarzt oder QS) in die HIT TAM Datenbank oder die schriftliche Mitteilung (Formular III) übernommen werden.

Abgabe = alle Arzneimitteldaten, die aus dem Anwendungs- und Abgabebeleg (AuA-Beleg) vom Tierhalter oder vom Dritten (z.B. Tierarzt oder QS) in die HIT TAM Datenbank oder die schriftliche Mitteilung (Formular III) übernommen werden. Ausnahme: Wenn der Tierarzt als „Dritter“ Arzneimittel selbst angewendet (z.B. Langzeit-Injektionspräparate), wählt dieser die Option „Anwendung“, obwohl die Mitteilung auf AuA-Belegen basiert.

2 zulässige Maßeinheiten: kg / g / mg / l / ml / Stück

3 Bei mehr als fünf Einträgen: mehrere Formulare verwenden und Seiten fortlaufend nummerieren.

Mastkälber bis 8 Monate

Mastferkel bis einschl. 30 kg LG

Masthühner

Mastrinder ab 8 Monate

Mastschweine über 30 kg LG

Mastputen

Für jede Nutzungsart ist ein gesonderter Vordruck zu verwenden!

Bezogen auf folgende Nutzungsart, die unter der o.a. VVVO-Nr. gemeldet ist:

Formular III

Gebührenpflichtige Mitteilung über Arzneimittelverwendung

gemäß § 58b Arzneimittelgesetz (AMG)

Mitteilung der Arzneimittelverwendung muss spätestens zum 14.01. oder 14.07. für das vorangegangene Halbjahr in HIT erfolgen!

Seite

³

5 0

Name, Vorname:

Tel.:

Fax:

e-mail:

PLZ, Ort.:

Registrier-Nr. (gem. VVVO):

Abg Anw

Straße, Haus-Nr.:

Abg Anw Abg Anw Abg Anw Abg Anw

Landesamt für Natur,

Umwelt und Verbraucherschutz Nordrhein-Westfalen

Regionalstelle-AMG

Stand: 20.042016