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[Praxis-LOGO] [Name der Ärztin / des Arztes / Adresse der Praxis]

vom: [Datum]

Gerätedatei

Bezeichnung Gerät:

Art / Typ Herstellungsjahr Seriennummer Kennnummer /CE

Hersteller Vertreiber Anschaffungsjahr Standort

Eingangsprüfung Gerät:

Datum: durchgeführt durch Ergebnis: Datum Technische Prüfung:

Einweisungen am Gerät:

Datum: durchgeführt durch: Name der/des Eingewiesenen Unterschrift der/des Eingewiesenen

Sicherheitstechnischer Kontrollbericht:

Datum: durchgeführt durch: Ergebnis: Intervall:

Messtechnischer Kontrollbericht:

Datum: durchgeführt durch: Ergebnis: Intervall:

Notwendige Instandsetzungen:

Datum: durchgeführt durch: Art der Instandsetzung: Ergebnis nach Instandsetzung:

Sicherheitsrelevante Zwischenfälle (Funktionsstörungen etc.):

Datum: Art: Folgen: Ergebnis:

Meldung nach § 70 MBPG:

Datum: Inhalt:

Servicevertrag für Sicherheitstechn. Prüfungen, Messtechn. Kontrollbericht, Instandsetzung:

Firmenname: Firmenanschrift:

Gerät endgültig außer Betrieb genommen:

Datum:

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