A u s der K~Snigl. U n i v e r s i t ~ i t s - F r a u e n k l i n i k z u B e r l i n . D i r e k t o r : Geh. M e d . - R a t Prof. D r . B u m m .
Zur Frage der Behandlung des fieberhaften lbortes.
Yon
Dr. W a r n e k r o s .
Die Anregungen W i n t e r ' s , der bekanntlieh bei fieberhaften Aborten, s o f e r n die I n f e k t i o n auf den U t e r u s b e s e h r g ; n k t ist~ bei Anwesenheit h~molytiseher Streptokokken die Enthaltung von operativen Eingriffen gefordert hat, sind Vera.nlasung gewesen~
dass an der Universi~ts-Frauenklinik seit einem Jahr s/tmtliehe F~tlle yon fieberhaften Fehlgeburten einer genauen bakteriologisehen Untersuehung unterzogen wurden. Es sollte dadureh ein Anhalt flit oder gegcn das aktive Verfahren bei fieberhaflen Aborten ge- wonnen werden.
Ieh babe einen Teil dieser Untersuehungen bereits in tier Dis- kussion zu dam Vortrage F r o m m e's in der hiesigen gyn/~kologisehen Gesellsehaft mitgeteilt, und mSehte im folgenden fiber die t~esultate der ganzen Untersuehungsreihe~ die sieh auf 80 Fglle erstreekt und somit eine bisher nieht ver6ffentliehte S u m m e systematisch vor und naeh der Ausrgumung vorgenommener Blut- und Loehial- verimpfungen bei fieberhaften Aborten umfasst 7 genaudr beriehten und dann die Sehlfisse folgen lassen, die wir aus dam Vergleieh der bakteriologisehen Resultate mit dem klinisehen Verlauf und der angewandten Therapie ziehen kiSnnen.
Zur Untersuehung wurden nur sehwere hoehfiebernde F//lle herangezogen; leiehte einmalige Temperatursteig'erungen, wie sie aueh bei einem sonst vollst/~ndig afebril verlaufenden Abort beob- aehtet werden~ sind bei diesen Lrntersuehungen nicht beriieksiehtigt worden.
Es wurde stets v o r d e r A u s r ~ i u m u n g , womSglieh bei auf- steigender Temperatur und zum Vergleieh auch im Pieberabfall 7 ein- oder mehreremale Blur in der gewShnliehen Weise in Trauben- zuekeragar verimpft; ebenso wurden yon dem Uterusinhalt naeh
Warnekros, Zur Frage der Behandlung des fieborhaften Abor~ces. 601 Einstellung der Portio Sekretproben zur bakteriologischen Unter- snchung entnommen. Sachs 1) gegenfiber muss ich daran festha, lten, dass fiir den positiven oder negativen Ausfall der Blutproben und somit prognostisch die Zeit der Entnahme yon prinzipieller Wichtigkeit ist. Wenn fiberhaupt Bakterien im Blute kreisen, wird man bei Berttcksichtigung der Temperaturkurve und bei geni~gend grosser Entnahme niemals zu sp~t kommen.
Es wurden immer 20 ecru Blur in der grossen RShre mit 40 ecm Traubenzuekeragar verimpft, wobei sich zeigte, dass die Keime im allgemeinen im unteren Absehnitt der AgarrShre wuchsen 7 ohne, wie die Weiterz~chtung ergab, obligate Anaerobier zu sein.
Es erhellt aber aus dieser Bevorzugung der unteren Agarsehiehten, dass die Blutkeime, was aueh Sachs erw/~hnt, anaerophil zu sein seheinen, und dass man daher das Blur am besten in der vorher angegebenen Weise auf seinen Keimgehalt untersueht.
Die AusrXumung erfolgte stets in Narkose. War die Cervix nieht bequem durehgs so wurde eine geniigende Erweiterung mittels der H egar'sehen Metalldilatatoren erzielt, darauf digital ausgergumt und mit einer grossen stumpfen t(iirette vorsiehtig naehges~;ubert;
zum Sehluss wurde das Uteruskavum mit Jodalkohol durchspiilt.
Naeh der Ausr~umung wurde wiederum Blur zur Unter- suehung entnommen; fiir gewShnlieh w~hrend des ca. 1 Stunde spgter auftretenden Schiittelfrostes.
Die dritte und letzte K o n t r o l l u n t e r s u e h u n g erfolgte dann im Laufe des ns Tages. Ebenso wurde das Loehial- sekret an den der Ausrgumung folgenden Tagen nochmais spezietl auf seinen Streptokokkengehalt bakterio]ogisoh gepriift.
Bei der Besehreibung der F~.lte s011en die noeh reehtzeitig ausger~umten yon den offensiehtlieh versehleppten getrennt be- sproehen werden~ da gerade auf diese Seheidung, wie sparer genauer gezeigt werden wird~ ein besonderes Gewieht gelegt wird.
Zu der ersten Gruppe gehSren 70 F~lle yon infiziertem Abort mithohenTemperatursteigerungen und Sehiittelfrost. Die Patientinnen kamen kurze Zeit naeh Beginn der ~ersten Blutungen in die Klinik und wurden hier bald naeh der Einlieferung ausger~iumt.
Die S e k r e t p r o b e n des Uterus, die vor der Ausdiumung mittels Doederlein'seher SondenrShre entnommen und verimpft wurden, ergaben Bakterien der versehiedensten Art und Form, die
I) Sachs, Zentralbl. f. Gyn. 1912. Nr. 26.
602 Warnekros, Zur Frage der Behandlung des fieberhaften Abortes.
hier nicht alle einzeln aufgefiihrt werden sollen. Wiehtig und fiir die Frage interessierend ist nur der Streptokokkenbefund. Unter diesen 70 F~tllen w u r d e n 25real S t r e p t o k o k k e n und zwar 16real h~.molytische gefunden; es waren also Aborte, bei denen nach Winter bzw. W a l t h a r d eine konservative Behandlung indiziert gewesen ware.
Im Blute dieser 70 P r a u e n liessen sich 61real vor-
~tbergebend Keime nachweisen. 9 mal blieben alle drei Proben steril; worau[ dieses V ersagen zuriiekzuf/ihren ist, weiss ich nicht, glaube aber, dass aueh hier Bakterien im Blute zirkuliert haben, und dass nut durch irgend ein Versehen der kulturelle Nachweis misslang. Es ist wehl mgglich~ dass bei einzelnen ffir die Alkaleszenz des Nghrbodens besonders empfindliehen Keimarten die Ursache des missgl/iekten Naehweises in der Verwendung wenig geeigneter NghrbSden zu suehen ist (Sachs).
Das spezielle bakteriologische Ergebnis der Blutuntersuehungen in den 61 positiven Fb;llen zeigte 52 real Mischinfektionen und nut 9 real Bakterien in Reinkulturen. Es wuchsen im Blute:
a) In 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
b) In 1.
2.
3.
4:.
5.
M i s c h k u l t u r e n :
Streptokokken, Staphylokokken, Coil (3real).
S~reptokokken, Staphylokokken~ St/tbeben (2real).
Aerobe und anaerobe Streptokokken und Coli (2real).
Streptokokken, Diplokokken, Coli (3mal).
Streptokokken, Emphysematosus, Coli (3real).
Aerobe und anaerobe Streptokokken.
Streptokokken, Staphylokokken (4ma]).
Staphylokokken, Diplokokken~ Coli (5real).
Staphylokokken, Coli (6real).
Staphylokokken, St~tbchen (5real).
Diplokokken, Emphysematosus, Coli (Sinai).
Diplokokken, Coli (4mal).
Coli 7 I~mphysematosus (3real).
Coli~ St~tbehen (6mal).
R e i n k u l t u r e n : Streptokokken (2 mal).
H~imolytisehe Staphylokokken.
Staphylokokken (2 real).
Coti (3 mal).
Emphysematosus.
Warnekros, Zur ~'rage der Behandlung des fieberhaften Abortes. 603 Es fanden sieh somit in den 61 p o s i t i v e n B l u t k u l t u r e n 20 real S t r e p t o k o k k e n ~ 18mal ein Bakteriengemisch, 2real allein ohne weitere Keime. I)reimal war~ abet stets mlt aerob waehsenden Streptokokken~ der obligat anaerobe Streptococcus putridus an- gegangen. Deutliehe tt~molyse konnte unter diesen 20 Blutstrepto- kokken 9mal beobaehtet werden.
Die B l u t p r o b e n fielen a b e t bet d i e s e n 70 F~tllen der e r s t e n G r u p p e n u t vor und kurz naeh der A u s r ~ u m u n g loositiv aus, besonders wenn es gelang, im Sehiittelfrost oder bet aufsteigender Temperatur Blur zu entnehmen. Da dies jedoeh vor der Ausr~umung nieht immer m~Sglieh war, blieben die ersten Proben, wenn im Fieberabfall entnommen~ zuweilen steril. Trat ein Sehtittelfrost ein, gleiehgttltig, ob vor oder naeh der Ausr~umung, so war die Probe ausnahmslos mit Bakterien ttbersehwemrnt.
Das E r g e b n i s der d r i t t e n K o n t r o l l u n t e r s u e h u n g am Tage naeh der o p e r a t i v e n U n t e r b r e e h u n g des A b o r t e s war d a g e g e n bet alien diesen F ~ l l e n negativ. Die Frauen entfieberten prompt~ maehten eine glatte, in der weitaus gr6ssten Zahl vol[kommen fieberfreie Rekonvaleszenz dutch und warden s~mtlieh gesund entlassen. Irgend ein Untersehied im Verlaufe oder im klinisehen Bilde der dutch Streptokokken komi)lizierten F~lle gegeniiber den anderen akuten Bakteri~tmien wurde nieht bemerkt.
Die b a k t e r i o l o g i s e h e K o n t r o l l u n t e r s u e h u n g des Lo- e h i a i s e k r e t e s naeh der A u s r ~ u m u n g ergab, class die Uterus- hi3hle in fast allen F~tllen noeh fiir mehrere Tage keimhaltig war, ja dass sogar Streptokokken in gr~sserer Anzahl in den Kulturen naehgewiesen werden konnten, ohne dass sieh j e t z t ihreAnwesen- heir im klinisehen Bilde irgendwie dokumentierte.
Diesen 70 F~llen~ die trotz der relativ hXufigen Streptokokken- befunde in Loehien (25 real) und Blat (20 real) einen glatten Heilungsverlauf durehgemaeht haben, stehen I0 F~lle yon ver- s e h l e p p t e n and zum Tell arg vernaehl~ssigten Aborten gegen- fiber, die ausnahmslos zu sehweren Allgemeinerkrankungen and zum Tode der Patientinnen gef~thrt haben.
Von diesen 10 F~llen sind 7 in der Klinik ausger~umt and in ihrem ganzen Verlauf genau bakteriologiseh kontrolliert worden. Diese kommen speziell fiir die Therapiet'rage in Betraeht; die 3 iibrigen warden bereits ausger~tumt der Klinik ttberwiesen, so dass bet ihnen einzelne bakteriologisehe Daten fehlen.' Die anamnestisehen An-
6 0 t Warnekros, Zur Frage der Behandlung des fieberhaften Abortes.
gaben kSnnen aber aueh yon diesen Patientinnen verwertet werden;
ausserdem zeigten die Blutkulturen interessante bakteriologisehe Befunde.
Allen diesen protrahierten F~tllen gemeinsam ist, dass die Frauen die alarmierenden Blutungen iibersehen und zum Tell in einer ge- radezu unverst/indliehen Weise ignoriert haben. Tage- und woehen- lang hatten die Patientinnen draussen geblutet; aueh der Frueht- kSrperabgang mit st/~rkeren H~imorrhagien blieb unber~ieksichtigt;
erst Pieber 7 Sch/ittelfrost und eine sichtliche Versehleehterung des Allgemeinzustandes konnte die Frauen dazu bewegen, die Klinik aafzusuehen.
Bei den Kranken war~ wenigstens soweit es sieh um die ersten 7 F~lle handelt, weder eine innerliche Untersuchung, noeh ein Aus- r•umungsversueh vorgenommen worden; die Frauen, die einen un- vollst~ndigen Abort mit Retention der Plazenta durehgemaeht hatten, waren bis zur Aufnahme in die Klinik unberfihrt geblieben.
Die Untersuehung des Loehialsekretes ergab in allen F/fllen Streptokokken (4real Mmolytisehe, 3mal anMmolytische; bei der einen Patientin wurden sie allerdings erst nach tier Aus- r/iumung gefunden; die ersten Verimpfungen zeigten nur Staphylo- kokken und Emphysematosus) - - es waren also A borte, die naeh W i n t e r bzw. W a l t h a r d weiter Mtten konservativ behandelt werden miissen und bei denen die yon den Prauen unbewusst his jetzt ab-
wartend durchgeftihrte Therapie die riehtige gewesen w~re.
Die Folgen dieser nicht beabsiehtigten konservativen Behand- lung - - die Frauen hatten zum Teil im Bert gelegen und sieh Umsehl~ige gemaeht - - waren eklatant. Sgrn~liehe Pa~ientinnen waren bei ihrer Einlieferung sehon so schwer allgemein infiziert~
dass die Prognose yon vornherein absolut infaust gestellt werden muss~e. In 4 F~illen konnte neben der Blu~infektion eine bereits weir vorgeschrittene eitrige Peritonitis diagnostiziert und dureh die Operation bzw. Sektion bestgtigt werden; in den 3 iibrigen F/filch bestand das Bild einer sehweren Septikgmie. Die Patientinnen waren benommen und delirierten. Das B l u t w a r a u f f a l l e n d w / t s s r i g und l a c k f a r b e n , die B l u t p r o b e n z e i g t e n s e h o n n a c h r e l a t i v w e n i g e n S t u n d e n , a u e h w e n n das B l u t im F i e b e r a b f a l l e n t n o m m e n war, eine U e b e r s e h w e m m u n g d e r R 6 h r e n m i t T a u s e n d e n yon K e i m e n 7 fiir g e w 6 h n l i e h in R e i n k u l t u r , Die Sektion best~;tigte schliesslieh in allen P/illen, dass es sich berei~s um Ignger bes~ehende, schwere organische u
Warnekros, Zur Frage der Behandlung des fieberhaften Abortes. 605 rungen handelte. Verletzungen der Scheide, der Cervix oder des Uterus~ die auf einen kriminellen A btreibungsversueh hingewiesen h/itten, wurden trotz genauester Untersuchung bei der Sektion nieht gefunden.
Es war also bei diesen Frauen, die einen inkompletten pro- trahierten Abort durehgemaeh~ und ihre fieberhafte Erkrankung t a g s - u n d woehenlang versehleppt hatten~ zu einer irreparablen Seh~tdigung des Organismus gekommen~ ohne dass ein g r z t l i e h e r E i n g r i f f s t a t t g e f u n d e n h a t t e . Abergerade inderUnterlassung der erforderliehen Therapie, nieht in dem Streptokokkenbefund des Loehialsekretes, war das seh'adigende Moment und die Ursaehe fiir den letalen Ausgang in diesen Fi~llen zu suchen. Das beweisen die 25 F//lle der ersten Gruppe mit SCreptokokken im Uterussekret, die unabhgngig yon dem bakteriologisehen Beftmd reehtzeitig aus- gergumt wurden und einen afebrilen Heilungsverlauf durehgemaeht ha.tten.
Die Krankengeschiehten mit den bakteriologischen Befunden dieser vernaehl~ssigten Abortfglle sind kurz folgende:
Io
Frau B., 21Jahre, 0para, 0 Abort. Seit 12 Tagen Blutungen, seit 4 Tagen Fieber und SchtittelfrSste, am 22. IV. eingeliefert, draussen nicht untersucht.
22. IV. Allgemeinbefinden sehr schlecht. Temp. 40,5, Puls 140.
Leib aufgetrieben, druckempfindlich, Erbrechen. Punktion Eiter @.
Fundus uteri 4 Querfinger oberhalb der Symphyse. Muttermund ftir einen Finger durchgi~ngig, geringe Blutung.
Diagnose: Abortus incompletus, Peritonitis. In Narkose manuelle LSsung der Plazenta, Ausriiumung. Laparotomie. Drainage.
B a k t e r i o l o g i s c h e r Befund: L o c h i a l s e k r e t : Emphysematosus nnd Staphylokokken (nach der Ausraumung auch hamolytische Strepto- kokken).
Blut kurz vor und nach der Ausrliumung entnommen (nach 10 Std.
Xolonien-~@@): Anaerobe Streptokokken Und Emphysematosus.
P e r i t o n e u m : A~robe Streptokokken.
23. IV. Befinden sehr schlecht, Blur (Kolonien @@d-): anaerobe Streptokokken und Emphysematosus. 24. IV. Exitus.
Sektion: Peritonitis purulenta diffusa; dicke, eitrige Bel~ige an den Adnexen und am Uterus, Thrombose der Vena iliaca com. dextra., Milzmmor, trtibe Schwellung der Nieren, septische Endometritis; keine Yerletzungen. Peritonitiseiter: hiimolytische Streptokokken.
II.
Frau W., 28 Jahre, IIpara, 0 Abort. Seit 8 Tagen Blutungen nnd Schmerzen, seit 2 Tagen Fieber und FrSste, am ]5. V. eingeliefert, draussen nicht untersucht.
606 Warnekros, Zur Frage der Behandlung des fieberhaften Abortes.
15. V. Allgemeinbefinden schleeht, Temp. 40,3, Puls 120. Leib stark anfgetrieben, iiberall druckempfindlich. Dampfmlg. Punktion:
Eiter @, Fundus uteri drei Querfinger brei~ oberhalb der Symphyse. Mutter- round ffir einen Finger durchgfingig, geringe Blntung.
Diagnose: Abortus incompl., Peritonitis. In Narkose manuelle Ausr~tumung der Plazentarreste, Laparotomie, Drainage.
B a k t e r i o l o g i s c h e r B e f u n d : L o c h i a l s e k r e t : hiim01yiische Streptokokken.
Blur: steril.
P e r i t o n e u m : Streptokokken.
16. V. his 18. V. Vortibergehende Besserung. 20. V. Exitus.
S e k t i o n : Diffuse Peritonitis, septische Endometritis, Milztumor, triibe Schwellnng der Nieren; k e i n e Verletzungen. Peritonitiseiter:
h~molytische Streptokokken.
I l L
Prau D., 23Jahre. 0para, 0Abort. Seit 6 T a g e n B l u t u n g e n , vor 4 Tagen Abgang yon Stricken nnd Fieber, am 17. VII. eingeliefert, draussen nieht untersueht.
17. VII. Allgemeinbefinden sehr sehleeht. Temp. 39, Puls 120. Leib stark aufgetrieben. D~mpfung'. Erbreehen. Punktion Eiter @, Fundus uteri 3 0uerfinger oberhalb der Symphyse, Muttermund ffir einen Finger durehg~ngig', m~ssige Blutungen.
D i a g n o s e : Abortns ineompl., Peritonitis. In Narkose manuelle Ausr~umung, Laparotomie, Drainage.
B a k t e r i o l o g i s e h e r Befund: L o e h i a l s e k r e t : Streptokokken, Coli, Staphylokokken.
B l u t kurz v o r u n d naeh der Ausr~umung entnommen (naeh 10 Std.
Kolonien -t- -Jr- @) : Streptokokken, Emphysematosus, Coli, Pseudo- diphtherie.
P e r i t o n e u m : Streptokokken, Coli. 2 Stunden naeh der Ope- ration Exitus.
S e k t i o n : Diffuse Peritonitis, dieke eitrige Bel~ige am Uterus, an den Adnexen und am Peritoneum des kleinen Beekens. Septisehe Endo- metritis. Keine u
IV.
Frau K., 26 Jahre, Ipara, 1 Abort. Seit 8 Tagen Blutungen und Sehmerzen, seit mehreren Tagen Fieber nnd Fr6ste. Am 15. VII. ein- geliefert, draussen nieht untersueht.
15. VII. Allgemeinbetinden sehr sehleeht. Patientin ist auffallend an~miseh; Atmung besehleunigt. Temp. 40, Puls 120. Kurz naeh der Einlieferung Seh~ittelfrost. Leib im unteren Teil gespannt nnd druek- empfindlieh; keine deutliehe D~tmpfung. Uterus faustgross, Muttermund bequem dnrehg~ngig, man st5sst auf Plazentarreste.
Diagnose: Abortus ineomp]., Peritonitis (?). In Narkose Entfenmng der sehr tibelrieehenden Plazenta.
B a k t e r i o l o g i s e h e r B e f u n d : L o e h i a l s e k r e t : Streptokokken , Stiibehen.
Blur vor und naeh der Ausriinmung (nach 10 Std. Kolonien @ + @ ) : Aerobe lind anaerobe Streptokokken (keine tt~tmolyse).
16. VII. Befinden sehr schlecht. Temp. 39,8. Schtittelh'ost. Blur
Warnekros, Zur Frage der Behandlung des fieberhaften Abortes. 607 (hath 10 Std. Kolonien @ q- -4-): Aerobe q- anaerobe Streptokokken (keine H~molyse). In der Nacht Exitns.
Sektion: Septische Endometritis; durch die Tuben fortgeleitete Peritonitis; septische Milz, keine Verletzungen. Bakteriologische Unter- suchung des Peritonealeiters: Anaerobe Streptokokken.
V .
Frau R., 37 Jahre, Vpara, 1 Abort. Sei~ 10 Tagen B]ntungen.
Vor 4Tagen sti~rkereBlutungen, Abgang yon Stricken, Fieber. Am 15. VIII.
eingeliefert. Draussen nicht untersueht.
14. VIII. Allgemeinbefinden sehr schlecht, Patientin ist benommen und reagiert kaum. Temp. 40,2, Puls 110. Leib welch, nicht druck- empfindlich, Milz deutlich palpabe|, Muttermund flit 2 Finger durch- g~ngig, Uterus zwei Qaerfinger breit oberhalb der Symphyse. Mi~ssige Blutung.
Diagnose: Abortus incompl., Sepsis. In Narkose Ausriiumung, Joda]koholspNung.
B a k t e r i o ] o g i s c h e r Befund: L o c h i a l s e k r e t : Mmo]ytische Streptokokken, Staphyiokokken, St~tbchen.
Blut (lackfarben, nach 6 Std. Kolonien @-Jr-@): hiimolytische Strep- tokokken.
15. VIII. Patientin dauernd koma~Ss, Blur (Kolonien @ ~ - @ ) : Streptokokken. 16. VIII. Exitus.
Sektion: Septische Endometritis, Thrombose der rechten Vena ovarica. Milztumor, trtibe Schwellung der Nieren, am Peritoneum eitrige Belage. Blut aus dem Herzen: hfimolytisehe Streptokokken, Keine Verletzungen.
u
Frau L., 34 Jahre, IXpara, 1 Abort. Seit ~ Wochen Blutungen.
Vet 5 Tagen Frucht verloren, seither Fieber and FrSste. Am 11. V. Auf- nahme in die Klinik, draussen nicht untersucht.
11. V. Allgemeinbefinden sehr schlecht. Patientin ist sehr unruhig und zeitweise unorientiert. Haut i k t e r i s c h verfSrbt, Temp. 40,8, Puls 120. Leib weich. Gegend der linken Adnexe druckempfindlM~.
Uterus faustgross, Muttermund fiir zwei Finger durchgangig, massige Blutungen.
Diagnose: Abortus incompl., Sepsis. In Narkose Ausranmung~
Jodalkoholsprilung.
B a k t e r i o l o g i s e h e r Befund: L o c h i a l s e k r e t : h~molytische Streptokokken~ St~tbehen und Kokken.
Blut vet nnd nach der Ausri~umung (Iackfarben, nach 10 Stunden Ko]onien -{---~-{-): Streptokokken (Hi~molyse).
12. V. Befinden sehr schlecht. Patientin ist dauernd k0matSs, ]fi.sst Stuhlgang und Urin unter sich. B]ut: Streptokokken. 13. V. Exitus.
Sektion: Septische Endometritis. Pysosa]pinx sin. Pelveo-Peri- tonitis phlegmonosa, Thrombose tier rechten Vena spermatica. Milz- tumor. Herzblut: hiimolytische Streptokokken. Keine Verletzung.
VIL
Frau M., 34 Jahre, VIpara, 2 Aborte. Seit 8 Tagen Blutungen.
Vor 6 Tagen Frucht verloren, seither Fieber und SchtittelfrSste. Am 6. VI.
Aufnahme in die Klinik, draussen nicht untersucht
Archly ffir Gyn~kologie. Bd. 98. H. 3, J~0
608 W~rnekros, Zur Frage der Beh~ndlung des fieberhaften Abor%s.
6. VI. Allgemeinbefinden sehleeht; grosse Unruhe, besehleunigte Atmung; zeitweise nieht orientiert, ttaut auffallend an~misch. Teln- peratnr 40,5, Puls 1~0. Leib welch, nieht aufgetrieben. Fundus uteri drei Querfinger oberha]b der Symphyse. Muttermund fiir zwei Finger durehggngig; ziemlieh starke Blutungen.
Diagnose: Abortus incompl., Sepsis. In Narkose Ausrgumung.
Jodalkoholspfihng.
B a k t e r i o l o g i s e h e r Befund: L o c h i a l s e k r e t : Streptokokken.
Blur: gramnegative St~behen.
7. VI. Befmden sehr sehleeht, Patientin ist vollkommen benommen.
B l u t (Xolonien -t- @ @) : St~tbehen.
8. VI. Befinden unver~ndert; Blur: Stgbehen. Abdominale Total- exstirpation. Abends Exitus.
Sektion: Septisehe Endometritis, eitrige Infiltration des reehten Lig. infundibulopelvieum~ Thrombose der reehten Vena spermatiea. Im reehten Ovarium mehrere kIeine Abszesse, yon denen einer dureh- gebroehen ist. Keine Verletzungen.
Der Fall ist wegen seines Blutbefundes besonders interessant. Es handelte sieh in allen Proben nm die gteiehen gramnegativen Stgb- ehen, die sieh auf versehiedenen Agararten nieht weiterzaehten liessen und nnr in Aszitesbouillon ein sehwaehes Waehstum zeigten. In Rein- kultur, als Erreger einer tSdliehen Infektion, sind ~thnliehe Stabehen, glanbe ieh, noeh nieht besehrieben worden.
Diese 7 Frauen zeigten also, wie nochmals betont werden soll, bereits bei ihrer Einlieferung die Symptome einer schweren all- gemeinen Infektion, obwohl sie innerlich nieht untersueht worden waren, und ihr Zustand demnach nieht als Folge eines ~rztlichen Eingriffes erkl~rt werden kann.
Die 3 tibrigen Fitlle yon versehlepptem Abort~ die ebenfalls zum Tode der Patientinnen gef~hrt haben, wurden zwar erst naeh der Ausr/~umung der Klinik iiberwiesen, jedoeh ergab die A namnese sowie der Aufnahme- und vor allem der Sektionsbefund, dass auch bier sehon vor dem ~rztlichen Eingriff eine irreparable Sehgdigung bestanden haben musste. Die Frauen hatten t~gelang bei Fieber und SeMttelfrost geblu~e~ bis der hinzugezogene Arzt die Aus- rXumung vornahm und bei dem schleehten Zustande der Patientinnen gewShnlich sehon am n/~ehsten Tage die UeberNhrung in die glinik veranlasste.
Aueh bei diesen 3 Frauen bestand bereits bei der Einliefernng eine sehwere Sepsis, die bei der einen noeh mi~ einer diffusen Peri- tonitis kompliziert war. Zwei Patientinnen starben 48 bzw, 50 Stunden naeh der Einlieferung; bei der dritten (Sepsis @ Peritonitis)wurde noeh eine vaginale Totalexstirpation .ausgefahrt. Die Patientin hat den Ein- griff jedoeh nut wenige Stunden ~iberlebt.
Bakteriologiseh wurde gefunden:
1. Fall: Loehien: Staphylokokken, St~tbehen, Kokken. Blut:
H~molytisehe Staphylokokken (an 2 aufeinanderfolgenden Tagen).
~Warnekros, Zur Frage der Behandlung des fieberhaften Abortes. 609 2. F a 11: L o c hi e n: St reptokokken, St ab chen. B l u t: Streptokokken (an 2 aufeinanderfo]genden Tagen).
3. Fall: Lochien: Staphylokokken, StabchenundKokkem Peri- toneum: Staphylokokken. Blur: Staphylokokken.
Die Sektion ergab in allen Fallen schwere, zum Tell welt fort- gesehrittene organisehe Ver~nderungen, die nieht als Folge der vor wenigen Tagen stattgefundenen Ausriiumung angesehen werden konnteu.
Verletzungen, die auf einen Abtreib~mgsversuch gedeutet hatten, wurden aueh hier nieht gefunden.
Betrachtet man das bakteriologische Resultat dieser 10 tSd- lich verlaufenen Falle im Zusammenhang, so ergibt sich, d a s s e s sich urn:
reine Peritonitis einmal 7
eine Peritonitis @ Sepsis viermal~
eine reine Sepsis bzw. Py~mie I~infmal gehandelt hat.
Im E i t e r der P e r i t o n i t i d e n wurden viermal Streptokokken und einmal Staphylokokken gefunden.
In dem L o c h i a l s e k r e t fanden sieh siebenmal neben anderen Bakterien Streptokokken, dreimal wurden Staphylokokken mit St~ibehen bzwi Emphysematosus naehgewiesen. In einem Fall mit Streptokokken im Loehialsekret zeigte das Blutbild aber nieht die- selben Bakterien, sondern Stabehen; umgekehrt wurden einmal in den Loehialverimpfungen nur Staphylokokken und Emphysematosus gefunden, wahrend die Blutkulturen Streptokokken angehen liessen.
Diese Fiille zeigen~ dass es nieht immer mSglieh ist~ allein aus den Loehialkulturen siehere Rt~eksehliisse ant die Art der Allgemein- infektion zu ziehen.
Im Blur der 10 Patientinnen wurden neunmal Bakterien naeh- gewiesen~ nut in einem Fall yon eitriger Peritonitis blieb die Blutprobe steril. In der Peritonealfliissigkeit waren Streptokokken gewaehsen.
A b e t s t e t s h a n c t e t t e es sich bei d i e s e n n e u n p o s i t i v e n F a l l e n um d a u e r n d e B a k t e r i ~ m i e n , d. h. die auch an den tier Ausraumung folgenden Tagen entnommenen Proben liessen Kulturen in der gleiehen oder noeh grSsseren Menge aufgehen, im Gegen- satz zu den voriibergehenden Bakteriamien der ersten Gruppe, we diese dritte Kontrolluntersuchung negativ ausfiel.
Unter den 9 positiven F a l l e n waren nut sechsmal Strepto- kokken gewaehsen, vierm~l in Reinknltur i zweimal in Misehinfek- ,tionen. Dreimal handelte es sioh iiberhanpt nieht nm eine Strepto-
~0"
610 Warnekros, Zur Prgge der Beh~ndlung des fieberhaf{en kbor{es.
kokkeninfektion, sondern die Blutbilder zeigten Stapbylokokken (zweimal) und gramnegative, nieht ngher zu differenzierende St/ibehen.
Diese letzten Dille beweisen, class ausnahmsweise aueh sonst nieht pathogene Bakterien die F~tbigkeit der selbst~indigen Fort- entwieklung im Blutkreislauf gewinnen und so bet den fiir den Xeimtransport so ausserordentlieh gtinstigen anatomisehen Verhglt- nissen far die Tr/igerin delet/~r werden kSnnen.
Interessant und p r o g n o s t i s c h wiehtig war die Beobaehtung~
dass bet fast alien diesen tSdlieh verlaufenden Fgllen sehon vor der Ausr/iumung bet der ersten Entnahme alas Blur a u f f a l l e n d l a e k f a r b e n war, und class die K u l t u r e n d u r e h s e h n i t t l i e h sehon naeh 10--12 Stunden in weir g r S s s e r e r Anzahl und fast stets in R e i n k u l t u r aufgingen, was yon vornherein auf eine besonders virulente Bakterienart sehliessen liess.
Wenn man so sehon aus der ersten der drei kontrollierenden Blutuntersuehungen einen gewissen Anhaltspunkt fiber den Grad der Infektion gewinnen konnte, so war doch fiir die siehere P r o g n o s e n s t e l l u n g alas E r g e b n i s der l e t z t e n Probe aus- sehlaggebend. Der N a e h w e i s ether stetigen, aueh an den folgenden Tagen f o r t b e s t e h e n d e n Bakteri~,mie nach Aus- s e h a l t u n g des p r i m g r e n I n f e k t i o n s h e r d e s liess den F a l l absolut ungtinstig beurteilen.
Die wiehtigsten Punkte, die sieh in gtiologiseher und thera- peutiseher Hinsieht aus den mi{geteilten Un~ersuehungen ergeben~
sollen im Polgenden auf Grnnd der bakteriologisehen Befunde mit besonderer Bertieksiehtigung der anatomiseh-pathologisehen Strukturverhgltnisse besproehen werden.
Znn~tehst finden wir die zuerst yon Sehottmfiller ge- maehte Beobachtung yon der Hgufigkeit des Keimfibertrittes in die Blutbahn beim Abort vollauf bestgtigt. Es hat sich gezeigt~ dass bet konsequent und riehtig durchgeftthrter Blutuntersuchung (ge- niigend grosse 3Ienge Blur reehtzeitig entnommen, aerob und anaerob verimpft) bet 80 Fgllen insgesamt 70mal Bakterien vor jeder Therapie im greislauf gefunden werden konnten~ davon in 61 F/~llen nur bet aufsteigender Temperatur und wghrend des Sehiittelfrostes~ in 9 Fgllen dagegen unabhgngig yon der Fieber- kurre bet jeder Blutentnahme.
Die Erkl'a;rung Nr diese merkwfirdige Tatsache muss in den anatomisehen VerMltnissen des abortierenden Uterus gesueht werden.
W a r n e k r o s , Zur Frage der Behandlung des fieberhaften Abor~es, 6 t l Zweifellos iibernimmt die Plazentarstelle mit ihren reiehentwickelten Gef/tssen den Keimtransport in die Blutbahn. Hier beginnt bei der ersten Wehent/itigkeit die AblSsung~ die Uteroplazentargef~isse zerreissen und die klaffenden Venensinus sind den in dem zer- Setzten Uterusinhalt vorhandenen Keimen leicht zug~inglieh.
Abbildungen, wie sie im Grundriss yon Bumm fiber die ver- sehiedenen Stadien des Abortes nach der Natur gezeiehnet sind, u'nd die bakteriologisehen Schnittuntersuehungen H e l l e n d a l l ' s 1) maehen diesen Vorgang ohne weiteres verst~ndlieh.
Sind daher Keime spontan oder dutch irgendwelehe Manipula- 9 tionen in die UterushShle gelangt, - - wie H e l l e n d a l l systematiseh naehwies i bleibt in keinem Fall yon protrahiertem Abort der Uterus keimfrei - - so haben sie, bis sieh der AblSsungs- und Aus- stossungsprozess vollzogen ~hat~ reiehlich Zeit und Gelegenheit zur Entwiekelung und Versehleppung.
Ebens% vielleieht noeh giinstiger Nr den Keimtransport liegen die VerhXltnisse beim unvollst/indigen Abort~ da hier dureh Reten- tion eines Stiiekes oder der ganzen Plazenta die Blutung bei offenem C e r v i k a l k a n a l l~ngere Zeit anhalten wird.
In der Mehrzahl der Fglle ist die Anwesenheit yon geimen in der Blutbahn jedoeh nicht als aktives Eindringen, sondern als ein tneehanisehes Einpressen aufzufassen~ indem die Plazentg wit ein Sehwamm in die abfiihrenden Venen ausgepresst wird. Die Faktoren, die dabei mitspielen, sind zun~ehst die Wehen, ferner die Drueksehwankungen beim Husten und Pressen und schliesslich alle therapeutisehen Manipulationen.
Als Beweis fiir diesen meehanisehen Uebertritt kann die rasehe Reinigung des Blutes~ und der naeh Bewegungen und Stuhlgang und ganz regelmiissig naeh der Ausr';iumung auRretende Sehiittel- frost angesehen werden.
So wnrde bei allen den Frauen, die frah genug in unsere Be- handlung kamen, zwar dureh die bei der Operation notwendigen Manipulationen, wie die Blutuntersuehung kurz naeh der Ausr~umung zeigte, noch einmal eine grSssere Bakterieninvasion hervorgerufen~
danaeh blieb aber, und das zeigen die letzten Kontrolluntersuehungen, das Blur dauernd steril. Dies ist um so bemerkenswerter, als die b a k t e r i o l o g i s e h e n K o n t r o l l u n t e r s u e h u n g e n des Loehial-
1) H e l l e n d a l l . Bakteriologisoho Beitr~ge zur puerperMen Wundinfek- tion. Boitr~ige zur Geburtsh. u. Gyn. Bd. 10. H. 1 u. 2.
612 Warnekros, Zur Frage tier Behandlung des fieberhaften Abortes.
s e k r e t e s auch j e t z t noch und an den folgenden Tagen B a k t e r i e n und selbst Streptol~okken naehweisen l i e s s e n , denen aber der Weg in die B l u t b a h n a b g e s e h n i t t e n und somit eine w e i t e r e m e c h a n i s e h e Verschl.eppung unm6glieh g e m a c h t worden war. Der Krankheitsprozess war dutch die Ausrgumung auf das Endometrium lokalisierti und die Endometritis heilte in den weitaus meisten Psollen v611ig reaktionslos aus.
Bei diesen meehanischen Versehleppungen k6nnen nun alle Arten yon Keimen im Blute naehgewiesen werden~ natiirlieh aueh Streptokokken. So wurden unter den 70 Pgllen der ers~en Gruppe, die die reehtzeitig behandelten Frauen umfasst 7 20 mal Strepto- kokken im Blur gefunden~ ohne dass sieh jedoeh hier irgend eirt Untersehied gegeniiber den andersartigen Infektionen im klinisehen Yerlauf geltend maehte. Der therapeutisehe Erfolg trat hier ebenso prompt ein, wie in den streptokokkenfreien F/~llen. Mit diesen r e l a t i v kurz d a u e r n d e n 7 meehaniseh und ana~dmiseh erkl~rten Bakteri~mien wird tier K6rper eben fertig.
Unterbleibt dagegen die reehtzeitige Ausr//umung, wie in den zuletzt beschriebenen P~llen, we die Frauen rage- und woehenlang gefiebert und geblutet batten, so kann es nach mehrfaehen Sehiit~el- fr6sten zur bleibenden Bakterigmie- S e p t i k g m i e - kommen. In jeder Blutprobe werden dann reiehlich Keime in allm~;hlich zu- nehmender Zahl gefunden.
Die Erkl~rung dafiir kann sowohl in einer Abnahme der bak- terieiden Kr/~fte des Blutes als aueh in einer Virulenzsteigerung der betreffenden Keime gesueht werden. ~Es ist wohl denkbar, dass dureh die fortgesetzten und sieh dauernd wiederholenden Bakterieninvasionen die Widerstandskraft des Organismus erlahmt und die Selbstreinigung des K6rpers naeh dem reaktiven Schiittel- frost ausbleibt; andererseits ist es aber aueh m6glieh, class sieh allm~ihlieh die Keime dureh Anpassung an das neue Medium die F/ihigkeit der selbsti~ndigen Weiterentwieklung im Blute erwerben und dann ghnlieh wie bei einer Infektion mit primer virulenten Keimen das Bild der Septik~mie herbeift~hren.
Nerkwiirdig aber ist~ dass aueh an sieh weniger gefXhrliehe und sogar nicht pathogene Keime~ wie in dem zule~zt beschriebenen Fall, diese Septik/tmie verursaehen k6nnen. A ehnliehe Befunde sind auch yon anderen (Bondy~ F r o m m e , Kr6mer, L a m e r s , Winter) Nr das Bacterium eoli mitgeteilt worden.
Unser therapeutisohes Verhalten kann auf Grund dieser Befunde
Warnekros; Zur Frage tier Behandlung des fieberhaftert Abortes, 613 nieht zweifelhaft sein. Wit wissen, dass derK6rper derPatientin schub- weise mit Keimen iibersehwemmt wird~ so lange die UterushShle nieht ausger~umt ist, und wit wissen ferner, dass der kSrperliehen Wider- standskraft gegen~iber diesen Blutinfektionen zeitlieh ein gewisses Ziel gesetzt ist~ ~iber das hinaus der Organismus unterliegt~ gleieh- gtiltig um welehe B~kterien es sigh in dem einzelnen Fall handelt.
Nicht nur Streptokokken, sondern auch Staphylokokken, St~tbehen, Colt nnd gewiss noeh viele andere kSnnen fiir die Tr~gerin deletgor werden, wenn der riehtige Moment zur Unterbreehung des Keim- transportes versXumt wird.
In yeller Wiirdigung dieser Gefah 5 die in der VerzSgerung gelegen ist, r~;umeu wit alle Prauen~ die mit fieberhaftem Abort ein- geliefert werden~ mSgliehst bald aus und haben bet dieser Indi- kationsstellung die Ueberzeugung gewonnen~ dass die gesultate um so bessere sind~ je friiher wir eingreifen kgnnen.
N a e h u n s e r e r M e i n u n g k o m m t es n/~mlieh bet tier g a n z e n F r a g e fiber die B e h a n d i u n g des f i e b e r h a f t e n Ab- o r t e s gar n i e h t so w e s e n t l i e h auf den s p e z i e l l e n b a k t e - r i o l o g i s e h e n B e f a n d , s o n d e r n v i e l m e h r d a r a u f an, ob wir es m i t e i n e m n o e h r e l a t i v I r i s e h e n , oder b e r e i t s v e r - s e h l e p p t e n bzw. v e r n a e h l / ~ s s i g t e n P a l l zu t u n haben.
Die Dauer der Erkrankung vor Einsetzen unserer Therapie bzw.
der Allgemeinzustand der Patientinnen, in dem wir sie zur Be- handlung bekommen~ ist aussehlaggebend fiir die Prognose - - nieht das bakteriologische Resultat der Loehialverimpfungen.
In diesem Sinne sind auch die kttrzlieh yon Bondy l) mit- geteilten Resu[ta~e der Breslauer glinil~ zu verwerten, bet denen abet leider jegliehe kontrollierende Blutuntersuehungen fehlen.
Jedoeh ergeben die Krankengesehiehten nnd der Sektionsbefund der bei der aktiven Therapie verstorbenen Patientinnen, dass die Frauen rage- und woehenlang draussen geblutet hatten und dass sie~ wie B o n d y ausdriieklich beton~ b ~sgmtlieh mit sehweren Erseheinnngen meist in desolatem Zustand erst zur Behandlung kamen. ~
Aueh die therapeutisehen Ergebnisse S e h 0 t t m i i l l e r ' s ~ tier an einer grOsseren Zahl yon Aborten mit hamolytisehen Streptokokken den Vorsehlag W i n t e r ' s loriifte, und unter 18 konservativ be- handelten F~tlen 6 Todesf~lle hatte, w/~hrend yon 57 aktiv be-
1) Bondy~ Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gym Bd. 70:
614 Warnekros, Zur Frage tier Behandlung des ffeberhaf~en Abor~es.
handelten nur 3 gestorben sind~ bestS~tigen unsere Ansehauung yon der Gefahr der VerzSgerung.
Erliegen die Frauen trotz der Ausr~tumung~ so waren sie eben vorher schon so sehwer infiziert~ dass ihnen keine Therapie mehr helfen konnte.
Diese F~ille miissen abet bei der Kritik fiber die rationelle Behandlung des fieberhaften Abortes ffir sich gesondert besprochen werden. Alle bisher verSffen[liehten Statistiken sind zweifellos dureh Vernaehlgssigung einer bakteriologiseh mSglichst exakt vor- genommenen Diagnosen-und Prognosens~elhng zuungunsten der ak[iven Therapie belastet worden~ weil eben der Allgemeinzustand der Patientinnen bei Uebernahme in die '~rztliche Behandlung dureh kontrollierende Blutun[ersnchungen vet t~inleitung der Therapie nieht nieht immer geniigend beriicksichtige worden ist.
Win~er beriehtet zwar~ dass es sich bei allen Fgllen seiner Statistik vet der Ausr~umung um ~reine Uterusinfektion" handelte, und dass keine Infektionsherde im Peri[oneum~ Parametrium~ u nnd Adnexen sieher naehweisbar waren.
Bei diesen F~illen fehlen aber die vor der Ausr/iumung aerob und anaerob, bei Temperaturanstieg und -abfall vorgenommenen B l u t u n t e r s u e h u n g e n , aus deren versehiedenem Verhalten man ebenso, wie aus dem rasehen und zahlreiehen Angehen yon Bak- terien in Reinkultur~ allein rail einiger Sieherheit einen Riiek- schluss auf den Infektionszustand der betreffenden Patientin hgtte ziehen kSnnen.
Jedenfalls habe ich auf Grund meiner Untersuehungen den Eindruck gewonnen, class man sich allein aus dem Ergebnis der kontrollierenden Blutproben einen Begriff yon dem jeweiligen Sta- dium des Krankheitsprozesses bilden kann; und ieh habe in den Pgllen, die zum Tode gef/ihrt haben, fast stets sehon vorher aus dem Blutbefund die ungiins{ige Prognose stellen k6nnen.
Das weiteren ergibt sieh als therapeutisehe Schlussfolgerung aus den eingangs mitgeteil~en Krankheitsf/tllen, dass die Q u a l i t g t tier in den L o e h i e n g e f u n d e n e n B a k t e r i e n ohne B e l a n g ist~ da eben alle Keime deletgr werden kOnr, en~ wenngleieh auch die Streptokokken als die gefghrliehsten anzusehen sind. Demnaeh daft unser Verhalten in dem einzelnen Fall nieh[ yon dem Resultat der bakteriologisehen Untersuehung des Uterussekretes abh//ngig ge- math[ nnd vet allem daft nieht aus dem Naehweis virulenter Bak- terien eine konservative Therapie als erforderlieh abgeleitet werden.
Warnekros, Zur Frage der Behandlung des fieberhaften Abortes. 615 [m Gegenteil; die Winter'sehe Forderung der therapeutisehen Ab- stinenz beim Angehen virulenter Bakterien in den Loohialkalturen ~ sine Forderung, die yon Traugott!) noeh wesentlich erweitert wurde~ muss vielmehr aaf Grand dieser Befunde umgekehrt werden:
Gerade der Naehweis hSomolytiseher S t r e p t o k o k k e n oder sonstiger besonders i n f e k t i 6 s e r Keime e r f o r d e r t die m6gliehst baldige Ausr~;umung~ da bier der K6rper mit ganz besonders virulenten Bakterien iibersehwemmt wird, und so eine am so rasehere Erlahmang der Widerstandskr/ifte des Organismus zu erwarten ist.
Dass bei dam aktiven Vorgehen, das wit auf Grund unserer Erfahrungen bei fieberhaften Aborten als das gegebene Verfahren ansehen, die M6gliehkeit der Gefahr einer Thrombophlebitis besteht~
muss zugegeben werden. Aber diese Gefahr ist sieherlieh sehr gering. In keinem der 70 F~;lle~ bei denen das Blur im Fieber- abfall noeh keimfrei war t wurde eine Py~imie beobaehtet.
Die Erkl~rung hierfiir liegt zweifellos, woraaf Bumm hinge- wiesen hat, in den anatomisehen Verhgltnissen, da die ven/Ssen Gefgsse des in den ersten l~lonaten abortierenden U~erus noeh klein und deshalb wenig zar Thrombose pr~idisponiert sind.
Man wird stets in Narkose naeh genttgender Erweiterung des Cerviealkanals vorsiehtig das Uteruseavum entleeren und jedes briiske Kratzen mit der Curette vermeiden. Dann aber steht die Gefahr einer eventaellen Thrombophlebitis weir zurttek hinter der einer Versehleppung mit allen ihren Folgen~ sodass man naeh wie vor in der m5gliehst friihzeitigen und radikalen Ausr~umung gerade bei virulenten Bakterien die sieherste GewXhr gegen eine irreparable Seh~digung erblieken muss.
Nieht das Mikroskop daft die Entseheidung ftir die einzu- sehlagende Therapie abgeben, sondern der objektive Befund: Finden wir die Uterush0hle noeh nieht entleert~ so wird ausger/iumt; l~isst der Allgemeinzustand und die Untersaehung der Patientin eine bereits welter fortgesehrittene Infektion vermaten, so muss bei Lokalisation wenigstens der Versueh gemaeht werden, dureh einen nooh radikaleren Eingriff (Uterasexstirpation~ Venenunterbindung~
Drainage) das sehwer gef~ihrdete Leben tier Patientin zu retten.
1) Traugott~ Zeitsohr. f. Geb. Bd. 68.