Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2019

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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß

§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2019

Niels-Stensen-Kliniken, Franziskus- Hospital Harderberg

Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM 2.8 am 28.06.2021 um 14:56 Uhr erstellt.

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung 8

Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 11

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 11

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 11

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 11 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 11 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 16

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 17

A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung 17

A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit 17

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 18

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 19

A-10 Gesamtfallzahlen 19

A-11 Personal des Krankenhauses 20

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 20

A-11.2 Pflegepersonal 21

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 23

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 25

A-12.1 Qualitätsmanagement 25

A-12.2 Klinisches Risikomanagement 25

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 28 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 31

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit 32

A-13 Besondere apparative Ausstattung 37

A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4

SGB V 38

14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe / 14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung 38

14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung 38

14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß § 6 Abs. 3 der Regelungen zu den

Notfallstrukturen) 38

Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 40

B-[1].1 Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie 40

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 40

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B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 41 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 43

B-[1].6 Diagnosen nach ICD 43

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 47

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 54

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 55

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 55

B-[1].11 Personelle Ausstattung 56

B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 56

B-11.2 Pflegepersonal 56

B-[2].1 Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin 59

B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 59 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 60 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 60

B-[3].1 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe 64

B-[4].1 Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 79

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B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 80 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 80

B-[5].1 Klinik für Innere Medizin 85

B-[6].1 Klinik für Internistische Onkologie und Hämatologie 109 B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 109 B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 110 B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 111

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B-[7].1 Klinik für Radiologie 124 B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 124 B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 125 B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 126

B-[8].1 Klinik für Unfallchirurgie 130

B-[9].1 Klink für Orthopädie 143

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B-[10].1 Klinik für Senologie 158 B-[10].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 158 B-[10].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 159 B-[10].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 160

B-[11].1 Klink für Thoraxonkologie und Palliativstation 168

Teil C - Qualitätssicherung 178

C-1 Teilnahme an der datengestützen einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136

Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V 178

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate 178 C-1.2 Ergebnisse der Qualitätssicherung aus dem Verfahren der QSKH-RL für:

[Auswertungseinheit] 180

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 271 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f

SGB V 271

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 272 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 272

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C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr 272

C-5.2 Leistungsberechtigung für das Prognosejahr 272

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

("Strukturqualitätsvereinbarung") 273

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1

SGB V 273

C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 273

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Einleitung

Bild der Einrichtung / Organisationseinheit

Das Krankenhaus im Grünen: Niels-Stensen-Kliniken Franziskus-Hospital Harderberg Einleitungstext

Der Medizin und den Menschen verpflichtet

Die Niels-Stensen-Kliniken sind mit rd. 6.000 Beschäftigten der größte Gesundheitsverbund in der Region Osnabrück-Emsland. Unser oberstes Ziel ist es, unsere Patient*innen medizinisch sowie pflegerisch optimal zu versorgen und sie dabei einfühlsam zu begleiten.

Im Jahr 2008 wurden aus der Managementgesellschaft katholischer Krankenhäuser der Region Osnabrück die Niels-Stensen-Kliniken. Ein Name, ein Träger, eine Philosophie und eine ganze Menge Vorteile – dafür stehen wir als Verbund der Niels-Stensen-Kliniken seitdem. Und unsere Gemeinschaft wächst: Aus dem Zusammenschluss der drei Ursprungskrankenhäuser ist ein Gesundheitsanbieter geworden, dem inzwischen 14 Einrichtungen angehören (Stand: 2019). Dazu zählen neben Krankenhäusern auch Fachkliniken für Psychiatrie, Psychosomatik und

Psychotherapie, ein Hospiz, Pflegeeinrichtungen und ein großes Bildungszentrum für Gesundheitsberufe.

Der Namensgeber unseres Verbundes, der selige Niels Stensen, verbindet in seiner Biografie beispielhaft Medizin und Naturwissenschaft mit Theologie und Seelsorge. Er war nicht nur der scharfsinnige und vorbehaltlose Mediziner, der entdeckt hat, dass das Herz ein Muskel ist. Er war auch ein bescheidener Bischof, der seine Seelsorge in kleinen Gemeinden betrieb. Diese Mischung aus Kompetenz und Nächstenliebe, Wissenschaft und Herzlichkeit sowie Weltoffenheit und

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Christlichkeit ist seit mehr als zehn Jahren unser Vorbild.

Liebe Patientinnen und Patienten, sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, sehr geehrte Damen und Herren,

mit dem strukturierten Qualitätsbericht für das Jahr 2019 möchten wir Ihnen unsere Fachabteilungen mit dem jeweiligen Leistungsspektrum und den aktuellen innovativen Behandlungsmethoden vorstellen.

Als Akutkrankenhaus und Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster verfügen die Niels-Stensen-Kliniken Franziskus-Hospital-Harderberg über 287 Betten und beschäftigen ca. 850 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Jährlich werden in unserer Klinik rd. 15.000 stationäre und ca. 26.000 ambulante Patientinnen und Patienten versorgt.

Chef- bzw. belegärztlich gliedert sich unser Haus in folgende Kliniken:

◦ Allgemein- und Viszeralchirurgie

◦ Anästhesie- und operative Intensivmedizin

◦ Geriatrie

◦ Gynäkologie und Geburtshilfe

◦ Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (Belegabteilung)

◦ Innere Medizin/Gastroenterologie

◦ Internistische Onkologie und Hämatologie

◦ Orthopädie und Unfallchirurgie

◦ Radiologie

◦ Senologie

◦ Thoraxonkologie und Palliativstation.

In dem räumlich angegliederten Gesundheitszentrum kooperiert das Franziskus-Hospital- Harderberg mit einer Vielzahl von niedergelassenen Praxen bzw. medizinischen

Versorgungszentren.

"Menschlich - Kompetent - Christlich" lautet das in unserem Leitbild verankerte Leitmotiv, dem wir uns in unserem Handeln verpflichtet fühlen. Unser langjährig gelebtes Qualitätsmanagement ist dabei für uns ein unverzichtbares Instrument, um unser Leitbild und unsere Qualitätsansprüche mit Leben zu füllen. Verschiedene Zertifikate und Auszeichnungen zeugen dabei von unserem hohen Qualitätsniveau.

Unser Haus ist Standort folgender zertifizierter Zentren:

◦ Brustzentrum Osnabrück

◦ Darmkrebszentrum,

◦ EndoProthetikZentrum der Maximalversorgung,

◦ Interdisziplinäres Inkontinenz- und Beckenbodenzentrum.

Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Sie als Patienten, Angehörige, Ärzte im niedergelassenen Bereich, Krankenkassen sowie die interessierte Öffentlichkeit über unsere Leistungsfähigkeit und

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Damit geben wir Ihnen ein Instrument an die Hand das bei der Entscheidung die richtige Wahl bei einem anstehenden Krankenhausaufenthalt zu treffen, sehr hilfreich sein kann.

Wir laden Sie nun ein, unser Krankenhaus durch diesen Qualitätsbericht näher kennen zu lernen.

Weitere Informationen finden Sie auf unserer Homepage unter www.niels-stensen-kliniken.de.

Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person

Name Dipl.-Kffr. (FH) Sabine Meyer

Position Qualitäts- und Risikomanagement

Telefon 0541 / 502 - 2260

Fax 0541 / 502 - 2215

E-Mail sabine.meyer@niels-stensen-kliniken.de

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person

Name Dipl.-Kfm. Uwe Hegen

Position Verwaltungsdirektor

Telefon. 0541 / 502 - 2205

Fax 0541 / 502 - 2215

E-Mail uwe.hegen@niels-stensen-kliniken.de

Weiterführende Links

URL zur Homepage https://www.niels-stensen-kliniken.de Weitere Links _◦ https://www.niels-stensen-kliniken.de

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Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

I. Angaben zum Krankenhaus

Name Niels-Stensen-Kliniken Franziskus-Hospital Harderberg Institutionskennzeichen 260341251

Standortnummer 00

Hausanschrift Alte Rothenfelder Straße 23 49124 Georgsmarienhütte Postanschrift Alte Rothenfelder Straße 23

49124 Georgsmarienhütte

Telefon 0541 / 502 - 0

Internet https://www.niels-stensen-kliniken.de Ärztliche Leitung des Krankenhauses

Name Position Telefon Fax E-Mail

Dr. Petra

Hoffknecht Ärztliche

Direktorin 0541 / 502 - 2458 0541 / 502 - 2469 petra.hoffknecht@

niels-stensen- kliniken.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses

Silke Wiemann Pflegedirektorin 0541 / 502 - 2224 0541 / 502 - 2215 silke.wiemann@ni els-stensen- kliniken.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses

Dipl.-Kfm. Uwe

Hegen Verwaltungsdirekt

or 0541 / 502 - 2205 0541 / 502 - 2215 uwe.hegen@niels- stensen-

kliniken.de

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name Klinikum St. Georg GmbH

Art freigemeinnützig

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus

Universität _◦ Westfälische Wilhelms-Universität Münster (Westf.)

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

trifft nicht zu / entfällt

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A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP02 Akupunktur Akupunktur wird in der

Geburtshilfe durch unsere qualifizierten Hebammen angeboten.

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Im Rahmen der Diätberatung oder zur Anleitung von Techniken bei bestehendem Pflegebedarf nach Entlassung.

MP04 Atemgymnastik/-therapie Wird durch unsere

Physiotherapeuten und dem Atmungstherapeuten durchgeführt.

MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern

MP06 Basale Stimulation Grund- und Aufbaukurse Basale

Stimulation werden regelmäßig durchgeführt, eine

Praxisbegleiterin für Basale Stimulation ist ausgebildet, eine Arbeitsgruppe Basale

Simulation ist eingerichtet.

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden

Dies erfolgt auf Basis des Konzeptes der Palliativ- und Hospizinitiative SPES VIVA.

Hier werden schwerstkranke und sterbende Menschen durch ein multiprofessionelles Team mit einer ganzheitlichen, symptomlindernden Therapie betreut.

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Die Umsetzung erfolgt durch speziell geschultes Personal, beispielsweise nach

Schlaganfall.

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und

Diabetikerinnen Angebot durch qualifizierte

Diabetesfachkräfte in Zusammenarbeit mit den zuständigen Ärzten.

MP14 Diät- und Ernährungsberatung Die Beratung erfolgt durch qualifiziertes Personal.

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MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/

Überleitungspflege

Entsprechend des Nationalen Expertenstandards beginnen die Planungen für eine mögliche Weiterbehandlung bereits mit der Aufnahme in unserem Krankenhaus. Es bestehen zahlreiche enge Kontakte zu stationären und ambulanten weiterversorgenden

Einrichtungen.

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/

Bezugspflege

MP19 Geburtsvorbereitungskurse/

Schwangerschaftsgymnastik

Angebote und Termine finden Sie auf der Fachabteilungsseite der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe unter www.niels- stensen-kliniken.de

MP21 Kinästhetik Kinästhetik ist die

Bewegungslehre zur Entlastung von Patienten und Personal.

Unsere Kinästhetiktrainerin schult Mitarbeiter und Patienten in dieser spezifischen Form der gesunden und

rückenschonenden Bewegungslehre.

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Die Beratung erfolgt in unserem interdisziplinären

Kontinenzzentrum durch den Chefarzt der Gynäkologie und eine Fachkrankenschwester für Kontinenzversorgung.

MP24 Manuelle Lymphdrainage Stationär und ambulant durch

unsere Physiotherapeuten.

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege Durch externe Anbieter.

MP27 Musiktherapie Für Patienten der senologischen

und onkologischen Abteilung.

MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Unsere Hebammen sind in Homöopathie weitergebildet.

Das Wissen wird auf Wunsch gezielt in der Geburtshilfe eingesetzt.

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Für stationäre und ambulante Patienten.

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-

und/oder Gruppentherapie

Mit einem umfassenden Angebot für stationäre und ambulante Patienten.

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst

In unserem Haus sind drei Psychoonkologinnen tätig.

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/

Wirbelsäulengymnastik

MP36 Säuglingspflegekurse Angebote und Termine finden

Sie auf der Fachabteilungsseite der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe unter www.niels- stensen-kliniken.de .

MP37 Schmerztherapie/-management Entsprechend des Nationalen Expertenstandards. In unserem Hause greifen fachabteilungs- und berufsgruppenübergreifend erstellte Konzepte zur

Schmerztherapie.

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

Kompetente Beratung erfolgt u.a. in den Bereichen Diabetes, Kontinenz, Wund- und

Stomatherapie, Kinästhetik und Onkologie.

MP40 Spezielle Entspannungstherapie Angebote u.a. durch unsere Psychoonkologinnen (z.B.

Entspannung nach Jacobson).

MP41 Spezielles Angebot von

Entbindungspflegern/Hebammen

Angebote und Termine finden Sie auf der Fachabteilungsseite der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe unter www.niels- stensen-kliniken.de .

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wir führen regelmäßig onkologische Pflegeberatung und Pflegevisiten durch.

MP43 Stillberatung Durch qualifizierte

Stillberaterinnen (Still-Treff und Still-Visiten)

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie

MP45 Stomatherapie/-beratung Die Beratung erfolgt u.a. durch unsere Fachkrankenschwestern für Stomaversorgung.

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Eine werktägliche Zulieferung auf Grundlage der individuellen Erfordernisse ist sichergestellt.

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik

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MP51 Wundmanagement Erfolgt durch unser speziell geschultes Personal auf der Basis national und international anerkannter Standards.

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen Wir arbeiten u.a. eng zusammen mit der ILCO und der

„Selbsthilfegruppe bei Krebs“.

Kontakte werden über unsere Mitarbeiter vermittelt.

MP53 Aromapflege/-therapie Die Aromatherapie wird u.a. im

Rahmen der Sterbebegleitung eingesetzt.

MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Wie bieten eine Vielzahl von Informationsveranstaltungen (z.B. "Forum Gesundheit"), Homepage (www.niels-stensen- kliniken.de), Flyer, Broschüren MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Elternschule im Rahmen der

Geburtshilfe und unser

"Familienzimmer"

MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/

Angebot ambulanter

Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

Es bestehen zahlreiche enge Kontakte zu stationären und ambulanten weiterversorgenden Einrichtungen.

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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot URL Kommentar /

Erläuterung NM02 Ein-Bett-Zimmer

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM05 Mutter-Kind-Zimmer

NM07 Rooming-in Mit dem Konzept des

Rooming-in haben Sie die Möglichkeit, Ihr Baby während des Krankenhausaufenthalt es ständig bei sich zu haben, wenn Sie dies wünschen.

NM09 Unterbringung Begleitperson

(grundsätzlich möglich) Begleitpersonen

können gegen Entgelt im Krankenhaus untergebracht werden.

Eltern können im Patientenzimmer bei ihrem Kind bleiben.

Eine Versorgung kann im Krankenhaus erfolgen.

NM10 Zwei-Bett-Zimmer

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patientinnen und Patienten sowie Besucherinnen und Besuchern durch ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

Ehrenamtliche

Mitarbeiter*innen der Katholischen

Krankenhaushilfe ("Grüne Damen") sind montags bis freitags von 09.00 bis 12.30 Uhr vor Ort. Ein Lotsendienst steht zusätzlich zur Verfügung.

NM42 Seelsorge/spirituelle Begleitung Bei uns sind

katholische und evangelische

Krankenhausseelsorger/

Innen tätig. Diese vermitteln auch Kontakte zu anderen Glaubensrichtungen.

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Erläuterung NM49 Informationsveranstaltungen für

Patientinnen und Patienten Unter anderem im

Rahmen unseres

"Forum Gesundheit", bei dem monatlich ein Facharzt über ein aktuelles Thema informiert.

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsbedarfen

NM68 Abschiedsraum

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung

Name Thomas Igelmann

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Technische Abteilung

Telefon 0541 / 502 - 2291

Fax 0541 / 502 - 3202

E-Mail thomas.igelmann@niels-stensen-kliniken.de

A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF06 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten

Sanitäranlagen

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen) BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und

Besucher

BF11 Besondere personelle Unterstützung Durch unseren Begleitdienst, in der Zeit von 8.30 - 11.30 Uhr.

BF13 Übertragung von Informationen in leicht verständlicher, klarer Sprache

BF14 Arbeit mit Piktogrammen Diabetes Sketchnotes werden

für die Diabetesberatung eingesetzt. Diese wurden von einer unserer

Diabetesberaterinnen entwickelt BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF18 OP-Einrichtungen für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer

Körpergröße

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Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF20 Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen

und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF22 Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF24 Diätische Angebote BF25 Dolmetscherdienste

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung

Unsere krankenhauseigene Kapelle befindet sich in der Eingangshalle.

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar / Erläuterung FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und

Universitäten Akademisches Lehrkrankenhaus

der Westfälischen Wilhelms- Universität Münster; PJ möglich in den Fächern Innere Medizin inkl. Hämato-/Onkologie, Chirurgie, Orthopädie,

Gynäkologie und Geburtshilfe, Anästhesiologie. Einen

Lehrauftrag besitzt PD Dr. Rolf (Uni Würzburg).

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen

und Universitäten

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

FL09 Doktorandenbetreuung Promotionsmöglichkeit zum Dr.

med. ist gegeben.

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

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HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Die Ausbildung findet statt in unserem Niels Stensen Bildungszentrum (siehe Fachabteilungsseite unter www.niels-stensen-kliniken.de) HB03 Krankengymnast und

Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Wir arbeiten eng mit diesen Ausbildungsstätten zusammen.

Die Auszubildenden können in unserer Einrichtung ihre Praxiseinsätze absolvieren.

HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Ausbildung über unser Niels Stensen Bildungszentrum HB10 Entbindungspfleger und Hebamme Die Ausbildung im Haus erfolgt

in Kooperation mit einer externen Bildungseinrichtung;

Auszubildende zur Hebamme können bei uns ihren

Praxiseinsatz absolvieren.

HB15 Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA)

Ausbildung über unser Niels Stensen Bildungszentrum HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Staatlich anerkannte Ausbildung

in der Pflegeassistenz über das Niels Stensen Bildungszentrum.

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Anzahl der Betten 287

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 15224

Teilstationäre Fallzahl 0

Ambulante Fallzahl 26045

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A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 97,11

Personal mit direktem

Beschäftigungsverhältnis 94,71 Personal ohne direktes

Beschäftigungsverhältnis

2,4 Ambulante Versorgung 13,55 Stationäre Versorgung 83,56 davon Fachärzte und Fachärztinnen

Anzahl Vollkräfte (gesamt) 67,22 Personal mit direktem

67,22 Personal ohne direktes

0 Ambulante Versorgung 10,55 Stationäre Versorgung 56,67

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes

Personal 40,00

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

Anzahl Personen 2

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind

Anzahl Vollkräfte 2,64

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2,64 davon Fachärzte und Fachärztinnen

0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2,64

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Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 217,14

1,1 Ambulante Versorgung 15,17 Stationäre Versorgung 201,97 davon ohne Fachabteilungszuordnung

0 Ambulante Versorgung 3,0 Stationäre Versorgung 10,97

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 13,57

0 Ambulante Versorgung 1,52 Stationäre Versorgung 12,05 davon ohne Fachabteilungszuordnung

Anzahl Vollkräfte 0

0 Personal ohne direktes

Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen

0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,64

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Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0,96 Personal mit direktem

0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,96 davon ohne Fachabteilungszuordnung

Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktes

0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Entbindungspfleger und Hebammen

0 Personal ohne direktes

Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 7,97

Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0,85 Stationäre Versorgung 7,12 davon ohne Fachabteilungszuordnung

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0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,06 Medizinische Fachangestellte

Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 8,02

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal

38,50

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Spezielles therapeutisches Personal Diätassistentin und Diätassistent (SP04)

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,61 Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

Ambulante Versorgung 0

Stationäre Versorgung 2,61

Kommentar/ Erläuterung

Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeutin und Ergotherapeut (SP05)

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Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeutin und Physiotherapeut (SP21)

Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe (SP23)

Spezielles therapeutisches Personal Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter (SP25)

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A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Name Dipl.-Kffr. (FH) Sabine Meyer

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Qualitäts- und Risikomanagement

Telefon 0541 502 2260

Fax 0541 502 2215

E-Mail sabine.meyer@niels-stensen-kliniken.de A-12.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen /

Funktionsbereiche Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen /

Funktionsbereiche sind Geschäftsführung, Verwaltungsdirektion, Pflegedirektion, Ärztliche Direktion, Krankenhausoberin

Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement

entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A-12.2.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw.

einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement

austauscht?

ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/

RM-Dokumentation) liegt vor

Risikomanagement-Handbuch Niels- Stensen-Kliniken

2019-08-25

RM04 Klinisches Notfallmanagement zum klinischen Notfallmanagement liegen mehrere Dokumente vor.

2019-11-30

RM05 Schmerzmanagement Leitlinie Akutschmerztherapie NSK

2020-04-28

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Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben

RM06 Sturzprophylaxe Pflegestandard Sturzprophylaxe;

Ratgeber zur Vermeidung von Stürzen im Krankenhaus

2019-10-22 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts

zur Dekubitusprophylaxe (z.B.

„Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Pflegestandard zur Dekubitusprophylaxe 2019-02-04

RM08 Geregelter Umgang mit

freiheitsentziehenden Maßnahmen

Freiheitsentziehende Maßnahmen Niels- Stensen-Kliniken

2019-04-12 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden

Fehlfunktionen von Geräten

Verfahrensanweisung Meldung von Vorkommnissen mit Medizinprodukten, Niels-Stensen-Kliniken

2018-07-24 RM10 Strukturierte Durchführung von

interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen

Tumorkonferenzen

☑ Tumorkonferenzen

Mortalitäts- und

Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen

Palliativbesprechungen

Qualitätszirkel

Andere Kurzfristige Fallbesprechungen

aus akutem Anlass RM12 Verwendung standardisierter

Aufklärungsbögen

RM13 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten

RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

OP-Anmeldung, OP-Checkliste 2019-11-30

RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

RM- und QM-Handbuch,

Verfahrensanweisung "Umgang mit Fehler- und Risikomeldungen"

2018-09-01 RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von

Eingriffs- und Patientenverwechselungen OP-Checkliste, VA zur Anwendung der OP-Checkliste

2019-11-30 RM17 Standards für Aufwachphase und

postoperative Versorgung Konzept Aufwachraum 2018-11-19

(28)

RM18 Entlassungsmanagement Es liegen mehrere Dokumente und Vorgaben sowie eine

Prozessbeschreibung zum Entlassungsmanagement vor.

2019-11-30 A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem?

Ja

☑ Tumorkonferenzen Existiert ein Gremium, das die

gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?

Ja

Tagungsfrequenz quartalsweise

Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit

OP-Checkliste, Patientenidentifikationsarmband, Team- Time-In und Time-Out im OP, Screening auf

multiresistente Keime, Anonymes Meldesystem für Beinahe-Fehler und Risiken, Regelmäßige Begehungen durch interne und externe Sachverständige

Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum

Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor 2019-05-20 IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

bei Bedarf

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem ☑ Tumorkonferenzen Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig

bewertet?

Ja

Tagungsfrequenz bei Bedarf

Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme

Nummer Einrichtungsübergreifendes

Fehlermeldesystem

EF00 Sonstiges CIRSmedical

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1 Hygienepersonal

(29)

Krankenhaushygieniker und

Krankenhaushygienikerinn en

2 Der Klinikverbund der Niels-Stensen-Kliniken verfügt über zwei Krankenhaushygieniker und einen

Hygienemanager, die alle Einrichtungen des Verbunds betreuen.

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen

7 Hygienebeauftragte Ärzte sind für alle medizinischen Fachbereiche benannt und qualifiziert.

Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege

19 Hygienebeauftragte in der Pflege sind für alle Stationen und relevanten Bereiche benannt und qualifiziert.

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet

Ja

☑ Tumorkonferenzen Tagungsfrequenz der

Hygienekommission

quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission

Name Dr. med. Petra Hoffknecht

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Ärztliche Direktorin

Telefon 0541 502 2458

Fax 0541 502 2469

E-Mail petra.hoffknecht@niels-stensen-kliniken.de A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Kein Einsatz von zentralen Venenverweilkathetern? ☒ nein nein Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ☑ Tumorkonferenzen ja Der Standard thematisiert insbesondere

Hygienische Händedesinfektion ☑ Tumorkonferenzen ja Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit

adäquatem Hautantiseptikum ☑ Tumorkonferenzen ja

Beachtung der Einwirkzeit ☑ Tumorkonferenzen ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ☑ Tumorkonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ☑ Tumorkonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ☑ Tumorkonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ☑ Tumorkonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ☑ Tumorkonferenzen ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die

Hygienekommission autorisiert?

ja

☑ Tumorkonferenzen Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor?

ja

☑ Tumorkonferenzen Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die

ja

☑ Tumorkonferenzen A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ☑ Tumorkonferenzen ja

(30)

angepasst?

Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die

Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ☑ Tumorkonferenzen ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?

ja

Der Standard thematisiert insbesondere

Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ☑ Tumorkonferenzen ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage)

ja

☑ Tumorkonferenzen Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ☑ Tumorkonferenzen ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die

Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?

ja

☑ Tumorkonferenzen Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten

Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter

Checklisten) strukturiert überprüft?

ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel

liegt vor? ☑ Tumorkonferenzen ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere

Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel)

ja

☑ Tumorkonferenzen Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

ja

☑ Tumorkonferenzen Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ☑ Tumorkonferenzen ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ☑ Tumorkonferenzen ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht

auf eine postoperative Wundinfektion ☑ Tumorkonferenzen ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die

ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben?

Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 39 ml/Patiententag Ist eine Intensivstation vorhanden? ☑ Tumorkonferenzen Ja

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für

das Berichtsjahr erhoben? ☑ Tumorkonferenzen Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 164 ml/Patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch

stationsbezogen?

ja

☑ Tumorkonferenzen A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

(31)

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente

Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA- Netzwerke

(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwer ke_node.html)?

ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA- besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?

ja

☑ Tumorkonferenzen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene

Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung

HM02 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance- System (KISS) des nationalen

Referenzzentrums für Surveillance von

nosokomialen Infektionen

HAND-KISS

ITS-KISS

MRSA-KISS

Eine Apothekerin , zwei Oberärzte der Klinik für Innere Medizin, ein Oberarzt der Klinik für Orthopädie und ein Hygienemanager sind in Antibiotic-

Stewardship qualifiziert.

Zusätzlich erfolgen ASH- Compliance-Beobachtungen.

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von

nosokomialen Infektionen

EurSafetyHealthNet (2.

Siegel) AVS

(Antibiotikaverbrauchssurva illence) MRE-Netzwerk Osnabrück

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Teilnahme (ohne Zertifikat) HM05 Jährliche Überprüfung der

Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

semikritische und kritische Medizinprodukte

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

Portkatheter-Surveillance (intern)

(32)

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt.

Ja

☑ Tumorkonferenzen Ein strukturiertes Lob- und

Beschwerdemanagement ist seit Jahren etabliert.

Im Krankenhaus existiert ein

schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement

(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

Ja

☑ Tumorkonferenzen Unsere Vorgehensweise zum

Beschwerdemanagement ist in einer Verfahrensanweisung geregelt. Darin ist die Ablauforganisation

(Beschwerdestimulation, -annahme, - bearbeitung und -auswertung) verbindlich festgelegt.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja

☑ Tumorkonferenzen In der Verfahrensanweisung ist geregelt,

dass jeder Mitarbeiter für die Annahme einer Beschwerde zuständig ist.

Das Beschwerdemanagement regelt den

Umgang mit schriftlichen Beschwerden ☑ Tumorkonferenzen Ja Schriftliche Beschwerden werden zur weiteren Bearbeitung an die betroffene Abteilung weitergeleitet. Die

Geschäftsführung erhält stets eine Kopie.

Entsprechende Maßnahmen (Klärung des Problems, Gespräch mit den Beteiligten, Korrekturmaßnahmen etc.) werden in Abstimmung mit den Dienstvorgesetzten eingeleitet. Zusätzlich können Anfragen an das Qualitätsmanagement/

Krankenhausdirektorium gerichtet werden.

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder

Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Ja

☑ Tumorkonferenzen Mündliche Beschwerden werden

möglichst sofort bearbeitet. Bei schriftlichen Beschwerden erhält der Beschwerdeführer zeitnah eine

Eingangsbestätigung. Rückschreiben und Stellungsnahmen werden so schnell wie möglich erstellt.

Eine Ansprechperson für das

Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

Ja

☑ Tumorkonferenzen _◦ In der Verfahrensanweisung sind die

Ansprechpartner benannt und deren Aufgaben beschrieben. Ein Hinweis auf das Beschwerdemanagement findet sich auf unserer Homepage:

https://www.niels-stensen-kliniken.de.

Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

Ja

☑ Tumorkonferenzen Weiterer Ansprechpartner für Patienten

und Angehörige ist der

Patientenfürsprecher. Stationäre Patienten erhalten bei der Aufnahme ein Formular mit dessen Kontaktdaten.

(33)

Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren

Ja

☑ Tumorkonferenzen _◦ Anonyme Beschwerden können über

die Homepage (https://www.niels- stensen-kliniken.de) und über einen Flyer abgegeben werden.

◦ https://www.niels-stensen-kliniken.de/

franziskus-hospital-harderberg/

patienteninfo/ihre-meinung-sags-dem- niels.html

Patientenbefragungen ☑ Tumorkonferenzen Ja _◦ Patientenbefragungen werden regelmäßig durchgeführt. Ergänzend befragen wir auch alle Patienten unserer Organzentren.

Einweiserbefragungen ☑ Tumorkonferenzen Ja _◦ Regelmäßig werden unsere Zuweiser nach ihrer Zufriedenheit befragt.

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Name Funktion /

Arbeitsschwerpu nkt

Telefon Fax E-Mail

Dipl.-Kffr. Sabine Meyer

Qualitätsmanagem ent

0514 502 2260 0514 502 2215 sabine.meyer@nie ls-stensen-

kliniken.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Name Funktion /

Arbeitsschwerpu nkt

Telefon Fax E-Mail

Dieter Torbrügge Patienten- und Angehörigenfürspr echer

0176 40508560 dieter.torbruegge

@niels-stensen- kliniken.de

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen

Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

A-12.5.1 Verantwortliches Gremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe oder ein zentrales Gremium, die oder das sich regelmäßig zum Thema

Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht?

ja – Arzneimittelkommission

(34)

Verantwortliche Person für die

Arzneimitteltherapiesicherheit eigenständige Position für Arzneimitteltherapiesicherheit

Name Stephanie Niemeyer

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Leitende Apothekerin der Apotheke der Niels-Stensen-Kliniken

Telefon 0541 502 2494

Fax

E-Mail stephanie.niemeyer@niels-stensen-kliniken.de A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal

Anzahl Apotheker 12

Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal 35

Kommentar/ Erläuterung Unsere Einrichtung gehört dem

Klinikverbund Niels-Stensen- Kliniken mit einer

Zentralapotheke an. Die dort tätigen Apothekerinnen und Apotheker sowie weiteres pharmazeutisches Personal ist auch für unsere Einrichtung verantwortlich.

A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das

Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten

Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.

Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben Erläuterung AS01 Schulungen der

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen AS02 Vorhandensein

adressatengerechter und themenspezifischer

Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zur AMTS z. B. für chronische Erkrankungen, für

Hochrisikoarzneimittel, für Kinder

(35)

Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben Erläuterung AS03 Verwendung standardisierter

Bögen für die Arzneimittel- Anamnese

Arzneimitteltherapiesicherheit Nr. 005688

2018-11-20 AS04 Elektronische Unterstützung des

Aufnahme- und Anamnese- Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen) AS05 Prozessbeschreibung für einen

optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese – Verordnung –

Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation –

Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)

Empfehlungen zum Richten und Stellen von Tabletten.

Dokumenten-Nr. 015128 2018-10-21

AS06 SOP zur guten

Verordnungspraxis Umgang mit Betäubungsmitteln Verfahrensanweisung,

Dokumenten-Nr.: 015648 2019-08-26

AS07 Möglichkeit einer

elektronischen Verordnung, d.

h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z.

B. im KIS, in einer Verordnungssoftware) AS08 Bereitstellung eines oder

mehrerer elektronischer

Arzneimittelinformationssystem e (z. B. Lauer-Taxe, ifap

klinikCenter, Gelbe Liste, Fachinfo-Service)

(36)

AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Bereitstellung einer

geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung

Zubereitung durch

pharmazeutisches Personal Anwendung von

gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen

AS10 Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Sonstige elektronische

Unterstützung (bei z.B.

Bestellung, Herstellung, Abgabe)

MMI Pharmindex, AMeLI, MobiDiK, Zenzy, Dr. Lennartz Laborprogramm

MMI Pharmindex:

Prüfung

Interaktionen, etc. / AMeLI:

Zusammensetzung, RoteHandBriefe, etc.

/ MobiDiK (Mobile Datenerfassung im KH) als WebShop /Zenzy: Herstellung Zytostatika / Dr.

Lennartz

Laborprogramm:

Herstellung Rezepturen u.

Defekturen

(37)

Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben Erläuterung AS12 Maßnahmen zur Minimierung

von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen

Maßnahmen zur Vermeidung

von Arzneimittelverwechslung Spezielle AMTS-Visiten (z.

B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)

Teilnahme an einem

einrichtungsüber-greifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap.

12.2.3.2)

andere Maßnahme

4-Augen-Prinzip beim Stellen u.

vor der Ausgabe von

Arzneimitteln; Risikoaudits im Bereich AMTS; Erstellung von VA zur AMTS; 2 x jährlich Stationsbegehung durch Apotheker, Verwendung von DIVI-Spritzenaufkleber, getrennte Aufbewahrung von

„Look alike“ und „Sound alike“- Arzneimitteln AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung

einer lückenlosen

Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von

arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs

Aushändigung von

Patienteninformationen zur Umsetzung von

Therapieempfehlungen Aushändigung des

Medikationsplans

bei Bedarf Arzneimittel-

Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

andere Maßnahme Ärztliches

und pflegerisches Entlassungsgespräch;

Verfahrensanweisung zur Verordnung von

Betäubungsmitteln im Rahmen des Entlassungsmanagements Nr. 005688 (2018-02-01)

(38)

Nr. Vorhandene Geräte

Umgangssprachliche Bezeichnung

24h Kommentar / Erläuterung AA08 Computertomogra

ph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja AA10 Elektroenzephalog

raphiegerät (EEG)

Hirnstrommessung Ja

AA14 Gerät für

Nierenersatzverfah ren

Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

Ja AA22 Magnetresonanzto

mograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder

Ja

AA23 Mammographieger

ät Röntgengerät für die

weibliche Brustdrüse Ja AA26 Positronenemissio

nstomograph (PET)/PET-CT

Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin,

Kombination mit Computertomographie möglich

keine Angabe erforderl ich

Kooperation mit einer niedergelassenen Praxis

AA33 Uroflow/

Blasendruckmessu ng/

Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung Ja

A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß

§136C Absatz 4 SGB V

Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von drei Notfallstufen erfüllen, durch Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser, die die Anforderungen an eine der drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle Notfallversorgung, sieht der Gesetzgeber Abschläge vor.

14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe / 14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung

Die Notfallstufe des Krankenhauses befindet sich in Planung.

(39)

Notfallstufe des Krankenhauses

Umstand der Zuordnung des Krankenhauses zur jeweiligen Notfallstufe

Modul der speziellen Notfallversorgung

Kommentar

Stufe 1 Erfüllung der

Voraussetzungen der jeweiligen Notfallstufe

14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung

14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß § 6 Abs. 3 der Regelungen zu den Notfallstrukturen)

Das Krankenhaus verfügt über eine Notdienstpraxis, die von der

Kassenärztlichen Vereinigung in oder an dem Krankenhaus eingerichtet wurde.

Nein Die Notfallambulanz des Krankenhauses ist gemäß § 75 Absatz 1 b Satz 2 Halbsatz 2 Alternative 2 SGB V in den vertragsärztlichen Notdienst durch eine Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung eingebunden.

Nein

(40)

Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B-[1].1 Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie

Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie Fachabteilungsschlüssel 1500

Art der Abteilung Hauptabteilung Chefärztinnen/-ärzte

Name Dr. med. Petr Ziegler

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Facharzt für Chirurgie, Viszeralchirurgie, Proktologie, Rettungsmedizin

Telefon 0541 / 502 - 2900

Fax 0541 / 502 - 2907

E-Mail allgemeinchirurgie-fhh@niels-stensen-

kliniken.de

Strasse / Hausnummer Alte Rothenfelder Str. 23

PLZ / Ort 49124 Georgsmarienhütte

URL

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V

Ja

Kommentar/Erläuterung

(41)

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VC00 Behandlung von Beckenboden- und

Enddarmerkrankungen

Enddarmsprechstunde;

differenzierte Hämorrhoiden- u.

Darmfistelchirurgie. Angebote sind u.a.

Beckenbodengymnastik mit gezieltem Analsphinctertraining und anale Biofeedback-

Trainingstherapie mit

apparativer Unterstützung. Die Klinik ist am Kontinenzzentrum des Hauses aktiv beteiligt.

VC00 Proktologie Der Schwerpunkt Proktologie

umfasst die Enddarmleiden mit verschiedenartigen

Operationstechniken für Enddarmfisteln und

Hämorrhoidalerkrankungen.

Differenzierte Diagnostik und Therapie von Stuhl- und Stuhlentleerungsstörungen.

VC00 Proktologie/ Diagnostik Proktologische

Spezialsprechstunde.

Differenzierte klinische und radiologische

Diagnostikverfahren der Obstipation/ Inkontinenz;

Defäkografie, Endosonografie

VC00 Schilddrüsenchirurgie Schilddrüsenoperationen, auch

bei bösartigen Erkrankungen oder Tumorverdacht; ggf.

Anwendung der sog. minimal- invasiven ABBA-Technik ohne Halsschnitt;

Schilddrüsensonografie;

Farbkodierte-Duplex-

Sonografie; Neuromonitoring VC00 Wundmanagement Chronische Wunden Studiengerechte Behandlung chronischer Wunden, u.a. mit Vakuum-Behandlung.

Therapieplanung durch ein multidisziplinäres Team.

(42)

VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen

* Duplex-Sonographie * Qualifizierte Wundtherapeuten

* Fußsprechstunde mit

Diabetologen, Internisten und Podologin * Differenzierte Krampfaderchirurgie

VC21 Endokrine Chirurgie Sämtliche Operationen an der

Schilddrüse, minimal-invasive Schilddrüsenchirurgie nach der ABBA-Technik,

Nebenschilddrüse sowie der Nebenniere. Intraoperative Parathormon-Bestimmung.

Schilddrüsenkarzinomchirurgie.

VC22 Magen-Darm-Chirurgie Sämtl. Magen-OPs: Magen-

(Teil-)Entfernungen, Ersatzmagenanlage bei Magenkarzinom, OP bei entzündlichen Dünn-und Dickdarmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa), OP bei bösartigen Tumoren meist minimalinvasive

Rekonstruktionstechniken bei Enddarmentfernung.

VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Therapie von Leberkrebs, Metastasenchirurgie, Leberteilentfernungen/

resektionen bei primären Tumoren und Metastasen, Laparoskopische

Leberchirurgie,

Gallenblasenkarzinome, Leber- und Milzcysten (minimal- invasiv), minimal-invasive Milzentfernungen

VC24 Tumorchirurgie Insbesondere im Magen-Darm-

Bereich, Leber,

Metastasenchirurgie. Wir sind ein von der Deutschen

Krebsgesellschaft zertifiziertes Darmkrebszentrum mit

minimal-invasivem Schwerpunkt.

(43)

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen laparoskopische OP an

Speiseröhre, Gallenblase/-wege, Dünn- u. Dickdarm,

Leistenbrüchen, auch Rezidiv (i.d.R. minimal-invasiv), Bauchdecken-, Narbenbrüchen, Brüchen bei bestehendem künstlichem Ausgang,

Blinddarm-OP´s; Karzinom-, Dickdarmchirurgie,

laparoskopische Nebennierenchirurgie VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen Rendezvous-Techniken mit

laparoskopischer Chirurgie (Magen/Dickdarm)

VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

VC58 Spezialsprechstunde Tumorsprechstunde,

Schilddrüsensprechstunde, Herniensprechstunde,

Proktologische Sprechstunde, Diabetologisch/

interdisziplinäre Fußsprechstunde,

VC62 Portimplantation Ambulante und stationäre

differenzierte Portimplantationen;

patientenorientierte Implantatauswahl; Re- Implantationen.

VC63 Amputationschirurgie

VC67 Chirurgische Intensivmedizin interdisziplinäre Intensivstation mit 12 Betten.

VX00 laparoskopische Nebennierenchirurgie

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl 1841 Teilstationäre Fallzahl 0

B-[1].6 Diagnosen nach ICD

ICD-10- GM-Ziffer

Fallzahl Offizielle Bezeichnung

K40 261 Hernia inguinalis

K80 235 Cholelithiasis

K59 136 Sonstige funktionelle Darmstörungen

K35 81 Akute Appendizitis

K64 65 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose