Deutsches Ärzteblatt
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1. April 2011 A 729A
n der antarktischen Halbinsel, nahe King George Island mit der argentinischen Station „Juba- ny“, hatte das telemedizinische Equipment auf der Polarstern seine erste Bewährungsprobe. Es hat sie mit Bravour bestanden.Nach zahlreichen Behandlungen von Infekten der oberen Luftwege stand am letzten Donnerstag im Feb-
ruar plötzlich der Chefingenieur des Schiffs in der Krankenstation – mit allen Zeichen einer akuten Appendi- zitis: seit zwei Tagen Übelkeit, Ap- petitlosigkeit bei geregeltem Stuhl- verhalten. Druckschmerz in der Ma- gengegend, zunehmend in den Un- terbauch ziehend. Klinisch: belegte Zunge, weiches Abdomen mit deut- licher, gut faustgroßer Resistenz im
rechten Unterbauch und gekreuztem Loslasschmerz, McBurney positiv, normale Peristaltik, Temperaturdif- ferenz axillär/rektal: 1,5 Grad Cel - sius, subfebril. Labor: Leukozytose 12 400, sonst ohne Befund. Sono:
Appendix luftüberlagert und nicht darstellbar, keine freie Flüssigkeit.
Der Kapitän der Polarstern, Uwe Pahl, steuerte das Schiff in die windgeschützte Admirality-Bucht von King George Island. Dort lag das Schiff ruhig wie in Abrahams Schoß. Zur Unterstützung wurde die argentinische Ärztin von der Jubany per Helikopter eingeflogen.
Seit einigen Jahren besteht zwi- schen der Polarstern und der „Neu- mayer-Station“ in der Antarktis, bei- des Einrichtungen des Alfred-Wege- ner-Instituts in Bremerhaven, und dem Klinikum Bremerhaven-Rein- kenheide eine telemedizinische Ver- bindung zur Übermittlung von Pa- tientenüberwachungs- und Respira- toreinstellungsdaten während Nar- kosen und anderen Notlagen. Dazu muss man wissen, dass sowohl das Forschungsschiff als auch die -stati- on ausschließlich mit Chirurgen be- setzt werden.
Im aktuellen Fall wurde zunächst telefonisch mit den anästhesiologi- schen Kollegen in Bremerhaven die Narkoseform (eine intravenöse An- ästhesie mit Propofol, Fentanyl und Vecuronium) vereinbart. Die Ana - mnesedaten wurden übermittelt und der Zeitpunkt des Narkosebeginns unter Beachtung der Zeitzonen ver- einbart. Nach Lagerung des Patien- ten auf dem OP-Tisch wurden EKG- Krankschreibung einer Schülerin
Ein Arzt ist verpflichtet, bei der Ausstellung ärzt - licher Gutachten und Zeugnisse mit der notwen- digen Sorgfalt zu verfahren. Ein Arzt, der einer Schülerin rückwirkend Atteste ausstellte, verstieß gegen diese Sorgfaltspflicht.
Die Schülerin war bei dem Arzt bereits häufiger in Behandlung gewesen, vorwiegend wegen Kopf- und Halsschmerzen, Migräne, Schwindelanfällen und Bauchbeschwerden. Nach wiederholtem un- entschuldigtem Fehlen der Schülerin hatte die Schule, nach vergeblicher Kontaktaufnahme des Lehrpersonals mit den Eltern, ein Bußgeldverfah- ren eingeleitet. Dabei wurden die Eltern aufgefor- dert, bezüglich fünf im Einzelnen genannter Tage, an denen die Schülerin unentschuldigt dem Unter- richt ferngeblieben war (angeblich aus gesund- heitlichen Gründen) eine ärztliche Bestätigung vor- zulegen. Dieses Schreiben zeigte die Schülerin dem Arzt, verbunden mit der Bitte um Ausstellung entsprechender Atteste. Der Arzt ließ sich hierzu überreden. Die Atteste versah er mit seiner Unter- schrift und dem Praxisstempel, ein Ausstellungs- datum enthielten sie nicht. Die Krankheitsbestäti- gungen ließ der Rektor der Schule dem Arzt zu-
senden mit der Bitte um Echtheitsprüfung, die durch den Arzt auch erfolgte. Bei der späteren Überprüfung der Atteste durch das Gericht zeigte sich, dass die ärztlichen Bescheinigungen lediglich eine Teilnahme am Sportunterricht ausschlossen.
An den betreffenden Tagen fand aber gar kein Sportunterricht statt. Wäre die Schulbescheini- gung, wie der Arzt behauptet, tatsächlich an dem jeweils genannten Krankheitstag ausgestellt wor- den, hätte es einer solchen nicht bedurft, weil kein Sportunterricht stattfand. Das Gericht ist daher da- von überzeugt, dass der Arzt gegen die Berufsord- nung verstoßen hat. Zu seinen Gunsten berück- sichtigte es, dass dieser in der langen Zeit, in der er als Arzt tätig war, in berufsrechtlicher Hinsicht noch nie aufgefallen ist. Zudem hatte er Mitleid mit der Schülerin wegen des in religiöser Hinsicht überstrengen Vaters. Auf der anderen Seite ist zu bewerten, dass es sich nicht um einen Bagatell- vorfall handelt. Schulen sind bei Krankschreibun- gen von Schülern auf die Richtigkeit der ärztlichen An gaben angewiesen. Deshalb hält das Gericht die Verhängung einer Geldbuße von 1 000 Euro für angemessen. (Bezirksberufsgericht für Ärzte in Freiburg, Urteil vom 15. Dezember 2010, Az.: BG 25/10) RAin Barbara Berner
RECHTSREPORT
TELEMEDIZIN IN DER ANTARKTIS
Blinddarm-OP im ewigen Eis im ewigen Eis
Auf dem Eisbrecher „Polarstern“ entfernt die Schiffsärztin einem Besat- zungsmitglied den Blinddarm.
Im 17 000 Kilometer entfern- ten Klinikum Bremerhaven- Reinkenheide überwacht ein Anästhesist die Narkose.
S T A T U S
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1. April 2011 Monitor, Pulsoximeter und Blut-drucküberwachung angeschlossen.
Über einen venösen Zugang samt Elektrolytinfusion erfolgte die Nar- koseeinleitung. Nach erfolgreicher endotrachealer Intubation wurde mittels kontinuierlich appliziertem Propofol sowie Repetitionsbolusga- ben von Analgetikum und Muskel - relaxans die Anästhesie aufrechter- halten. Die Bordkrankenschwester, Christina Hennig, betreute vor Ort die Narkose, während die Patienten- und Respiratordaten nahezu in Echt- zeit zu Dr. med. Michael Hauen- schild in das Klinikum Bremer - haven-Reinkenheide übertragen wur- den. Zudem war er telefonisch mit der Polarstern verbunden. Die Ent - fernung des retrocoecal gelegenen
Appendix erfolgte in typischer Weise über einen Pararektalschnitt. Der Pa tient überstand die Operation komplikationsfrei und erwachte wohlbehalten aus der Narkose. Die Zusammenarbeit über eine Entfer- nung von 17 000 Kilometern gelang hervorragend.
Die Chance, auf diesem Schiff als Schiffsarzt oder -ärztin tätig zu sein, stellt eine besondere Heraus- forderung und Verantwortung dar.
Um die Rundumversorgung von Besatzung und Wissenschaftlern während einer Reise gewährleisten zu können, steht eine sehr gut aus- gestattete Krankenstation zur Ver- fügung. Neben einer umfangreichen Apotheke gibt es ein EKG- Gerät, ein Ultraschallgerät, ein Trocken - labor zur Bestimmung zahl reicher Parameter und einen komplett aus- gestatteten OP-Saal. Natürlich gehö- ren Röntgengerät, Sterilisator und ein tragbares Beatmungsgerät zur Aus- stattung, so dass viele medizinische Notfälle sachgerecht versorgt wer- den können. Die Standleitung nach Bremerhaven hat die medizinischen
Möglichkeiten an Bord deutlich er- weitert. Sie entlastet den Operateur und erhöht die Patientensicherheit.
Für Ärztinnen und Ärzte ist das Mitreisen auf diesem außergewöhn- lichen Schiff sehr interessant. Man kann in den freien Stunden jeder- zeit den Wissenschaftlern über die Schultern schauen. Thema dieser Fahrt sind die möglichen Auswir- kungen von Klimaveränderungen auf die Biodiversität und Ökosysteme der Antarktis. Besonders spannend sind die Fahrten mit dem Unterwas- serfahrzeug auf dem Meeresgrund.
Aber dieses Schiff ist nicht nur gebaut für Höchstleistungen in der Polar- und Meeresforschung, son- dern auch für eine qualitativ hoch- wertige medizinische Versorgung – und das alles ohne Kodieren, Fall- pauschalen oder Abrechnungsstrei- tigkeiten. Hier kann man einfach nur „richtige Medizin“ machen –
ein Geschenk! ■
Dr. med. Ursula Stüwe,Schiffsärztin auf der Polarstern, Reederei Laeisz, Bremerhaven Dr. med. Michael Hauenschild,Oberarzt
am Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide
Wie ist die Angabe der Schwanger- schaftsdauer geregelt, wenn im Laufe des Quartals mehrere ICD-Kodes zutreffend sind?
Zur Angabe der Schwangerschaftsdauer sieht die ICD-10-GM den Kode O09.-! mit seinen Unterteilungen in weniger als 5 vollendeten Wochen, 5 bis 13 vollendete Wochen, 14 Wo- che bis 19 vollendete Wochen et cetera vor.
Fallen in einem Quartal mehrere Kodes an, die die Schwangerschaftsdauer jeweils zutreffend abbilden, sind diese anzugeben. Analog zur AKR A07 zur Angabe verschiedener Schwere- grade ist auch die Änderung der Schwanger- schaftsdauer zu kodieren. Damit sind zwei oder mehr Kodes zur Schwangerschaftsdauer in einem Datensatz durchaus plausibel.
Ist die Angabe der Schwanger- schaftsdauer auf bestimmte ICD-10-Kodes oder Fachgruppen beschränkt?
Laut AKR B1500 ist die Schwangerschaftsdau- er immer anzugeben. Dies bezieht sich nicht nur auf die betreuenden Gynäkologen und die
Kodes aus dem ICD-10-Bereich des Kapitels XV Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (O00–O99). Ein Hausarzt, oder sonstige Fachgruppen, die nicht primär die Schwanger- schaft behandeln, sind ebenfalls gehalten, die Schwangerschaftswoche anzugeben. So kann die Schwangerschaft auch bei der Behandlung einer Verletzung eine Rolle spielen, zum Bei- spiel wenn der verletzte Ellenbogen geröntgt werden soll. In diesem Fall wären die Kodes O09.-! und S51.0 Offene Wunde des Ellenbo- gens anzugeben.
Nur in bestimmten Fällen können auch Kodes aus dem Kapitel XV ohne den Zusatz der Schwangerschaftswoche verwendet wer- den. Das ist zum Beispiel immer dann der Fall, wenn es sich um Kodes handelt, die Komplika- tionen in der Schwangerschaft, unter der Ge- burt oder im Wochenbett zusammenfassen.
Beispiel: O99.0 Anämie, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett kompliziert. Bei die- sem Kode ist die Angabe des Sekundärkodes O09.-! nur sinnvoll, solange die Schwanger- schaft fortbesteht. Anderslautende Hinweise zur Angabe des Kodes O09.-! in den Praxisver-
waltungssystemen sind in diesen Fällen zu ignorieren.
Wenn bei einer Risikoschwanger- schaft mehrere Diagnosen vorliegen, muss dann zu jeder Diagnose ein Zusatzkode für die Dauer gemeldet werden?
Bei dem Kode O09.-! Schwangerschaftsdauer handelt es sich um einen klassischen Sekundär- kode, der nicht allein im Abrechnungsdatensatz gemeldet werden darf. Das heißt, es muss min- destens ein führender Kode vorliegen, z. B. der ICD-Kode Z34 Überwachung einer normalen Schwangerschaft. Werden bei Komplikationen in der Schwangerschaft mehrere Kodes aus dem ICD-10-Kapitel O00 bis O99 kodiert, reicht die einmalige Angabe des Sekundärkodes für die Schwangerschaftsdauer pro Datensatz und Schwangerschaftszeitraum aus. Der Sekundär - kode muss laut AKR (s. A08) nicht mit jedem füh- renden Kode fest verknüpft werden, wie es teil- weise in Softwareanwendungen gefordert wird.
Weitere Informationen: www.kbv.de
KODIER-RATGEBER
Patient und Ärztin strahlen um die Wette: die frühere Präsidentin der Ärz- tekammer Hessen, Ursula Stüwe, die derzeit als Schiffs- ärztin auf der Polar- stern tätig ist, und Olaf Ziemann, der Chefingenieur des Eisbrechers.
Fotos: Armin Rose
