Archiv "Erhebliche Defizite" (20.08.2010)

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Deutsches Ärzteblatt

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20. August 2010 573

M E D I Z I N

DISKUSSION

Erhebliche Defizite

Methodisch weist die Arbeit gravierende Mängel auf.

Bei 72,9 Prozent der Patienten fehlen präoperative Da- ten zur Lebensqualität und Sexualität; für die Zeitspan- ne von zwei Jahren nach der Operation sind für nur 18 Prozent der Patienten Daten vorhanden, was die Evidenz der Studie einschränkt. Die Studie ist weder als prospektiv noch als retrospektiv einzuordnen.

Die verwandten Fragebögen werden den sexuellen Funktionsstörungen beider Geschlechter nicht gerecht.

Besser geeignet sind der Female Sexual Function Index (FSFI) und der International Index of Erectile Function (IIEF). Sexualitätsrelevante Innervationsstörungen der Frau lassen sich an vaginaler Sensibilität, Temperatur- empfinden, Vibrationsempfinden, vaginaler Orgasmus- fähigkeit sowie Lubrifikation ermitteln (1).

Die über zwei Jahre unverändert fortbestehende erektile Dysfunktion (ED) des Mannes ist ein bekann- tes Problem auf das bereits präoperativ hingewiesen werden sollte. Eine frühzeitige Problemlösung und Be- ratung ist zu fordern. Die Annahme der Autoren, dass eine adjuvante Radiotherapie keine Auswirkungen auf ED hat, ist methodisch nicht zu beantworten, da zur Be- urteilung Nachsorgezeiträume von mehr als 2 Jahren zu fordern sind (2).

Die Beurteilung der mit der FSD häufig simultan verlaufenden Blasenentleerungsstörung durch postope- rative Restharnmessung und ein Miktionsprotokoll ist hingegen klinisch einfach nachvollziehbar (3).

Wir haben unter vergleichbarer Fragestellung 58 Männer mit Rektumkarzinom evaluiert. Die Patienten sind stadiengerecht mit tiefer anteriorer Rektumresekti- on (AR) oder abdominoperinealen Rektumexstirpation (APR) unter Verwendung der Wasserstrahldissektion behandelt worden. Die mittlere Nachsorge betrug 35 Monate. Der Einfluss auf Sexualität und Blasenentlee- rung ist aus Interviews anhand validierter Fragebögen (International Prostata Symptome Score [IPSS], [IIEF-5]) erhoben worden.

Eine therapiebedürftige Blasenentleerungsstörung wurde unter Einsatz der Wasserstrahldissektion unab- hängig vom Operationsverfahren nicht beobachtet. Ei- ne behandlungsbedürftige ED trat postoperativ bei 9 von 58 Patienten auf (15 Prozent). Die Wasserstrahldis- sektion in der Rektumkarzinomchirurgie ermöglicht neben einem geringeren Blutverlust eine verbesserte Neuroprotektion sexualitätsrelevanter Strukturen.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0573a

LITERATUR

1. Otto T, Bornemeyer K, Bagner J W, El-Baz A G, Wishahi M, Otto W:

Operative treatment of female urinary incontinence with particular considerations of sexuality according to anatomical findings. Akt Urol 2007; 38: 33–7.

2. Frumovitz M, et al.: Quality of life and sexual functioning in cervical cancer survivors. J Clin Oncol 2005; 23: 7428–36.

3. Junginger T, Kneist W, Borschitz T: Totale Mesorektumexzision kann urogenitale Dysfunktionen vermeiden. Dtsch Arztebl 2004; 101(46):

A 3106–3110.

4. Schmidt C, Daun A, Malchow B, Küchler T: Sexual impairment and its effects on quality of life in patients with rectal cancer [Einschränkun- gen der Sexualität und ihr Einfluss auf die Lebensqualität bei Patien- ten mit Rektumkarzinom]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(8): 123–30.

Prof. Dr. med. Peter Goretzki, Dr. med. Bernhard Lammers, Dr. med. Aristotelis Touloumtzidis

Prof. Dr. med. Thomas Otto Urologische Klinik Städtische Kliniken Neuss Lukaskrankenhaus GmbH Preußenstraße 84 41464 Neuss

E-Mail: thomas_otto@lukasneuss.de

Mehr Faktoren berücksichtigen

Den Autoren ist dafür zu danken, dieses wichtige The- ma aufgegriffen und an einem großen Patientenkollek- tiv untersucht und publiziert zu haben.

Bei der Analyse, wie multimodale Therapien die Lebensqualität von Patienten mit Rektumkarzinom be- einflussen, sollten jedoch neben Alter und Geschlecht auch weitere Faktoren untersucht werden, um ein möglichst vollständiges Bild von den Schädigungs- mustern und ihren Mechanismen zu erhalten. Die Au- toren geben an, dass 48 % der 368 untersuchten Pa- tienten eine adjuvante Radiochemotherapie erhielten.

Zusätzlich zu der operationsbedingten Morbidität kann eine pelvine Bestrahlung zu einer signifikanten Ver- schlechterung sowohl der Analsphinkter- (1) als auch der Sexualfunktion führen (2). Darüber hinaus wird bei männlichen Patienten der Hoden von Streustrah- lung getroffen, die eine Schädigung der Leydig-Zellen mit der Folge chronisch subnormaler Testosteronspie- gel bewirken kann (3). Dies wiederum muss bei der Abklärung und Behandlung einer posttherapeutischen Fatigue berücksichtigt werden. Insofern ist eine mög- lichst umfassende Beschreibung auch der (neo-)adju- vanten Therapiemodalitäten bei solchen Untersuchun- gen unerlässlich.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0573b

LITERATUR

1. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW: Late side effects of short- course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal ex- cision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients—a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 2005;

23: 6199–206.

2. Marijnen CA, van de Velde C, Putter H, et al.: Impact of short-term preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual- zu dem Beitrag

Einschränkungen der Sexualität und ihr Einfluss auf die Lebensqualität bei Patienten mit Rektumkarzinom

von Prof. Dr. med. Christian Schmidt, Dr. med. Anna Daun, MA Björn Malchow, Prof. Dr. phil. Thomas Küchler in Heft 8/2010

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20. August 2010

M E D I Z I N

PD Dr. med. Robert M. Hermann

Zentrum für Strahlentherapie und Radioonkologie Ärztehaus an der Ammerlandklinik

Mozartstraße 30 26655 Westerstede E-Mail: ro.hermann@t-online.de

Schlusswort

Wir bedanken uns für das kritische Interesse der Kolle- gen an unserem Beitrag „Einschränkung der Sexualität bei Rektumkarzinom“.

Wir möchten auf die genannten Kritikpunkte von Prof. Otto et al. sowie PD Dr. Hermann antworten:

Natürlich weist jede klinische Studie, die große Pa- tientenzahlen (hier insgesamt 519 Patienten) ein- schließt, die methodische Schwäche auf, dass nicht alle Parameter kontrolliert werden können. Dennoch glauben wir, dass eine solche Verlaufsmessung der Lebens- qualität über zwei Jahre repräsentativere Ergebnisse liefert als eine detailliertere Evaluation mittels Inter- view mit wenigen Patienten zu einem Zeitpunkt. Zur Kritik im Detail:

Ad 1: Wie im Originalartikel erwähnt, haben wir uns bei dieser Studie insbesondere von dem Gedanken lei- ten lassen, unsere Patienten so wenig wie möglich zu belasten. Diese Überlegungen sprachen eindeutig ge- gen die Verwendung des International Prostate Sym - ptom Score (IPSS) beziehungsweise anderer ge- schlechtsspezifischer Indizes. Daher haben wir den va- lidierten Lebensqualitätsfragebogen lediglich um dieje-

nigen Fragen zur Sexualität ergänzt, die in diversen Vorstudien eine gute Reliabilität und vor allem Akzep- tanz bei den Patienten gezeigt haben.

Ad 2: Wir glauben, dass Aussagen zur Einschrän- kungen der Sexualität nach Rektumoperationen nur im Kontext der gesamten Lebensqualität und altersspezi- fisch sinnvoll zu bewerten sind. Entsprechend haben wir unsere Ergebnisse dargestellt.

Ad 3: Zustimmen möchten wir Herrn Otto und Herrn Hermann, dass für die Aussagen zu den (Neben-)Wir- kungen der Strahlentherapie längere Beobachtungszeit- räume erforderlich wären oder weitere wichtige Para- meter zu evaluieren wären. Gleichzeitig schließt die von uns vorgestellte Studie den längsten Verlaufsbeob- achtungszeitraum ein, den wir zumindest im deutschen Sprachraum zu der Gesamtthematik „Lebensqualität beim Rektumkarzinom“ gefunden haben.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0574

LITERATUR

Prof. Dr. med. Christian Schmidt MPH Medizinischer Geschäftsführer Kliniken der Stadt Köln gGmbH Neufelder Straße 34 51067 Köln

E-Mail: schmidtc@kliniken-koeln.de Prof. Dr. phil. Thomas Küchler Referenzzentrum Lebensqualität in der Onkologie am Krebszentrum Nord Universitätsklinik Schleswig-Holstein Arnold-Heller-Straße 5

24105 Kiel Interessenkonflikt

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

functioning in primary rectal cancer: Report of a multicenter rando- mized trial. J Clin Oncol 2005; 23(9): 1847–58.

3. Hermann RM, Henkel K, Christiansen H, et al.: Testicular dose and hormonal changes after radiotherapy of rectal cancer. Radiother On- col 2005; 75: 83–8.

Korrelationskoeffizient

In einer Studie, in die 30 Patienten eingeschlossen waren, wird ein Korrelationskoeffizient nach Pearson zwischen zwei stetigen Variablen von r = 0,08 gefunden.

Welche der folgenden Aussagen beschreibt die Daten?

a) Hohe Werte in der einen Variablen bedeuten geringe Werte in der anderen Variablen

b) Es gibt eine stark lineare Beziehung zwischen den beiden Variablen, jedoch reicht der Stichprobenumfang nicht aus, um dies zu demonstrieren c) Der p-Wert liegt bei 0,08, daher ist der Zusammenhang nicht statistisch signifikant

d) Zwischen den beiden Variablen besteht keine lineare Beziehung

Die Quiz-Fragen wurden vom IMBEI, Mainz, zur Verfügung gestellt

STATISTIK-QUIZ

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Die Lösungen sind online abrufbar:

www.aerzteblatt.de/10m574