LG München I, Endurteil v. 13.06.2018 – 26 O 12775/17 Titel:
Zur Kostenübernahme für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin durch privaten Krankenversicherer
Normenkette:
BGB § 305, § 307 Leitsätze:
1. In-vitro-Fertilisationsmaßnahmen (IVF-Maßnahmen) können medizinisch notwendige
Heilbehandlungsmaßnahmen hinsichtlich eines polyzystischen Ovar-Syndroms (PCO-Syndroms) sein. (Rn. 16 – 19) (redaktioneller Leitsatz)
2. Die Präimplantationsdiagnostik (PID) dient nicht als Diagnosemethode einer Vorbereitung einer anderen Heilbehandlung, sondern der Abklärung, ob ein Embryo einen bestimmten Gendefekt aufweist. (Rn. 21) (redaktioneller Leitsatz)
3. Bei Maßnahmen der Fruchtbarkeitsbehandlung handelt es sich nicht um Maßnahmen aus einem Kernbereich der medizinischen Versorgung, sondern um Maßnahmen, die der Abhilfe ungewollter Kinderlosigkeit dienen. (redaktioneller Leitsatz)
Schlagworte:
private Krankenversicherung, medizinisch notwendige Heilbehandlung, Fortpflanzungsmedizin, In-vitro- Fertilisation, PCO-Syndrom, Glasknochenkrankheit, ICSI-Behandlung, Präimplantationsdiagnostik, Erbkrankheit
Rechtsmittelinstanz:
OLG München, Endurteil vom 12.09.2018 – 25 U 2424/18 Fundstelle:
BeckRS 2018, 27500
Tenor
1. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist der Klägerin in tarifgemäßem Umfang ärztliche Heilbehandlungskosten für eine IVF-Behandlung zu erstatten für 3 Transferzyklen, die bis zum 01.07.2019 durchgeführt werden.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Von den Kosten des Rechtsstreits haben die Klägerin 2/3 und die Beklagte 1/3 zu tragen.
3. Das Urteil ist für beide Parteien hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte kann die Vollstreckung der Klägerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet. Die Klägerin kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 12.000,00 € festgesetzt.
Tatbestand 1
Die Parteien streiten über die Übernahme von Maßnahmen der Fortpflanzungsmedizin in der privaten Krankenversicherung.
2
Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung, die eine 50 %-ige Kostenerstattung von ambulanten und stationären Heilbehandlungsmaßnahmen vorsieht
(Versicherungsschein Anlage K1). Dem Versicherungsvertrag liegen die Versicherungsbedingungen Anlage K15 zu Grunde. Der Versicherungsfall ist in Teil A - Baustein Krankheitskosten-Versicherung in Ziffer 1.1.1 wie folgt definiert: „Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als Versicherungsfall gelten auch - Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen Schwangerschaft und die Entbindung, - medizinisch notwendige ambulante Vorsorge-Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten [...]“. Die konkret übernommenen Aufwendungen bei ambulanter ärztlicher Behandlung sind in Teil A - Baustein
Krankheitskosten-Versicherung Ziffer 2.2.4 definiert. Hier heißt es in Ziffer 2.2.4 (1) Unterabsatz [xxx]:
„Außerdem zählen zu den ärztlichen Leistungen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung, die medizinisch anerkannte Methoden zur Überwindung von Sterilität oder Infertilität sind und medizinisch eine
ausreichende Erfolgsaussicht haben.“
3
Die Klägerin ist 1988 geboren, ihr Ehemann 1981. Die Klägerin ist Trägerin einer autosomal-dominant vererblichen Mutation des IFITM5-Gens. Diese ist assoziert mit einer Osteogenesis imperfecta Typ V, sog.
Glasknochenkrankheit (Molekulargenetisches Gutachten vom 14.06.2013 Anlage K6, Humangenetische Beratung vom 19.06.2013 Anlage K7). Die Wahrscheinlichkeit, dass Nachkommen der Klägerin an der Erbkrankheit erkranken, liegt bei 50 %. Die Klägerin wünscht deswegen die Durchführung einer
Präimplantationsdiagnostik (im Folgenden: PID), Die hierzu notwendige Zustimmung der Ethikkommission liegt vor (Schreiben vom 02.08.2016 Anlage K9).
4
Die Klägerin beantragte bei der Beklagten im Herbst 2011 die Erteilung einer Kostenzusage für die IVF- /ICSI-Behandlung mit Durchführung einer PID. Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme mit Schreiben vom 02.11.2016 (Anlage K12) ab, stellte aber eine Kostenübernahme bei Nachweis des PCO-Syndroms in Aussicht. Die Klägerin beauftragte ihre nunmehrigen Prozessbevollmächtigten, die sich mit Schreiben vom 30.06.2017 an die Beklagten wandten (Anlage K13). Die Beklagte verblieb mit Schreiben vom 01.08.2017 bei ihrer Ablehnung (Anlage K14).
5
Die Klägerin bringt vor, bei ihr liege ein schweres PCO-Syndrom vor. Dieses führe zu einer
Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfähigkeit und mache eine IVF-Behandlung notwendig. Eine rein hormonelle Behandlung sei nicht ausreichend. Die Erfolgsaussichten einer entsprechenden Behandlung lägen bei mehr als 15 %. Weiter sei bei ihr die Durchführung einer IVF-/ICSI-Behandlung wegen der Trägerschaft der Genmutation medizinisch notwendig.
6
Die Klägerin ist der Rechtsauffassung, bei vorliegendem Anlass unterfalle auch eine gendiagnostische Maßnahme wie die PID dem Versicherungsschutz.
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Die Klägerin beantragt:
1) Die Beklagtenpartei wird verurteilt, an die Klagepartei vorgerichtliche Anwaltskosten als Nebenforderung in Höhe von 449,73 € zu zahlen.
2) Es wird festgestellt, dass die Beklagtenpartei verpflichtet ist, der Klagepartei in tarifgemäßem Umfang ärztliche Heilbehandlungskosten für Sterilitätsbehandlung in Form der IVF/ICSI - Behandlung und zusätzlicher PID-Behandlung (Präimplantationsdiagnostik) zu erstatten, und zwar für Sammelzyklen zur Gewinnung und Sammlung von Eizellen, deren Untersuchung mittels PID sowie den anschließenden Transfer in Bezug auf zunächst 3 Transferzyklen, die bis zum 1.7.2019 durchgeführt werden, umfassend die aus dieser Behandlung entstehenden Gesamtkosten (Behandlungsmaßnahmen am Körper des Mannes, am Körper der Frau und extrakorporale Maßnahmen einschließlich der Kryokonservierung von Keimzellen sowie Medikamente).
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Die Beklagte beantragt
Klageabweisung.
9
Die Beklagte bringt vor, die Klägerin leide nicht an Sterilität. Auch ein - bestrittenes - PCO-Syndrom würde keine Indikation für eine ICSI-Behandlung liefern. Die Klägerin versuche eine Indikation für die ICSI- Behandlung als Voraussetzung der Durchführung einer PID zu konstruieren.
10
Die Beklagte ist der Rechtsauffassung, die PID stelle keine Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen dar.
11
Das Gericht hat Beweis erhoben durch schriftliches Sachverständigengutachten des ... Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das schriftliche Sachverständigengutachten vom 29.02.2018 (Bl. 61/74 d.A.). Ferner hat das Gericht den Sachverständigen im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 13.06.2018 angehört. Hinsichtlich des Ergebnisses der Anhörung wird auf das Protokoll über die mündliche Verhandlung vom 13.06.2018 verwiesen.
12
Zur Ergänzung des Sachverhalts wird Bezug genommen auf die gewechselten Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen sowie die Protokolle über die mündlichen Verhandlungen vom 24.11.2017 und vom 13.06.2018.
Entscheidungsgründe 13
Die zulässige Klage ist teilweise begründet.
A.
14
Die Klägerin hat das erforderliche Feststellungsinteresse für den zu Ziffer 2) gestellten Antrag auf Feststellung der Verpflichtung der Beklagten, die Kosten für bestimmte medizinische Maßnahmen zu übernehmen. Die medizinische Notwendigkeit der von der Klägerin gewünschten Maßnahmen steht zwischen den Parteien ebenso in Streit wie die Frage, ob die Durchführung einer PID vom
Versicherungsumfang umfasst ist. Damit besteht Streit über ein Rechtsverhältnis, welches durch
Feststellungsantrag geklärt werden kann. Die Erhebung einer Leistungsklage ist noch nicht möglich, da die Kosten der teilweise bereits durchgeführten Behandlung noch nicht abschließend feststehen.
B.
15
Die Klägerin kann Feststellung der tarifgemäßen Eintrittspflicht der Beklagten für die Kosten von drei Zyklen einer IVF-Behandlung, bei denen der Transfer bis zum 01.07.2019 durchgeführt wird, verlangen. Nicht verlangen kann die Klägerin eine Übernahme der Kosten auch von ICSI-Behandlungen sowie der Präimplantationsdiagnostik.
16
I. Die Klägerin kann von der Beklagten im tarifgemäßen Umfang Übernahme der Kosten für drei Zyklen einer IVF-Behandlung verlangen, weil die IVF-Maßnahmen medizinisch notwendige
Heilbehandlungsmaßnahmen hinsichtlich des bei der Klägerin bestehenden PCO-Syndroms sind und somit die Durchführung einer IVF-Behandlung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft völlig unabhängig von der Tatsache, dass die Klägerin eine kombinierte IVF/ICSI-Behandlung durchführen will, um eine PID durchzuführen, indiziert ist.
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Nach den überzeugenden Darlegungen des Sachverständigen ... in seinem schriftlichen
Sachverständigengutachten vom 29.02.2018 sowie seinen mündlichen Angaben in der Anhörung vom 13.06.2018, denen sich das Gericht nach eigener Überzeugungsbildung anschließt, liegt bei der Klägerin ein stark ausgeprägtes PCO-Syndrom vor. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass bei der Klägerin alle drei Voraussetzungen für die Bestimmung eines PCO-Syndroms nach dem sog. Rotterdam-Konsensus gegeben
sind: Die Klägerin weist (1) eine Oligo- oder Anovulation als Zyklusstörung auf, (2) laboranalytisch liegt eine Hyperandroenämie (Erhöhung der männlichen Hormonwerte) vor und (3) sprechen die Ergebnisse der sonographischen PCO-Morphologie für das Vorliegen eines PCO-Syndroms.
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Das Vorliegen eines so schwer ausgeprägten PCO-Syndroms wie bei der Klägerin ist nach dem Sachverständigengutachten ... Indikation für die Durchführung einer IVF-Behandlung. Soweit der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten vom 29.02.2018 auf S. 23 noch schrieb, die
Durchführung einer IVF sei bei Vorliegen eines PCO-Syndroms eine „häufige Therapiestrategie“, hat der Sachverständige in der Sitzung vom 13.06.2018 präzisiert, dass die Durchführung einer IVF bei der Klägerin medizinisch geboten sei zur Erzielung einer Schwangerschaft. Hintergrund hierzu ist, dass bei der Klägerin - so diese überhaupt auf natürlichem Wege schwanger würde - ein hohes Risiko für eine
Mehrlingsschwangerschaft bestünde, Auf Grund des konkreten Körperbaus der Klägerin (Größe, Gewicht) und ihrer Glasknochenerkrankung habe es aus medizinischer Sicht höchste Priorität, eine
Mehrlingsschwangerschaft zu vermeiden. Insofern sei es ausdrücklich nicht angezeigt, wie in anderen Fällen zunächst mit einer hormonellen Stimulation zu beginnen. Es sollte vielmehr gleich die IVF zur
Anwendung kommen. Das vorliegende schwere PCO-Syndrom bei der Klägerin bilde aber nur die Indikation für die Durchführung einer IVF; für eine ICSI-Behandlung gäbe es auf Grund des PCO-Syndroms keine Veranlassung, auch sonst nicht wegen einer (nicht gegebenen) Erkrankung des Mannes der Klägerin. Die ICSI-Behandlung sei nur wegen der von der Klägerin gewünschten PID erforderlich.
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Das Gericht schließt sich der Auffassung des Sachverständigen an, die konkreten Bedingungen der Klägerin mit der Glasknochenkrankeit und dem PCO-Syndrom (die eine organische Störung im Sinne einer Krankheit gemäß den Versicherungsbedingungen sind) indizierten die Durchführung einer IVF-Behandlung, um der Klägerin eine Schwangerschaft zu ermöglichen. Die ungewollte Kinderlosigkeit der Klägerin ist auch eine Erkrankung im Sinne der Versicherungsbedingungen, wobei hier wegen der speziellen körperlichen Situation der Klägerin von dieser nicht verlangt werden kann, vor Durchführung einer IVF-Behandlung zunächst eine mildere hormonelle Stimulation durchzuführen.
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II. Hingegen hat die Klägerin keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten einer ICSI-Behandlung sowie einer PID. Die ICSI-Behandlung ist nicht wegen des PCO-Syndroms erforderlich (s.o.), sondern weil die Klägerin die Durchführung einer PID wünscht zur Abklärung, ob der Embryo auch unter ihrer Genmutation leidet. Die Übernahme der Kosten einer PID ist hier aber nicht versichert.
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1. Mit der Durchführung der PID als Diagnosemethode wird nicht eine Erkrankung der Klägerin behandelt.
Die PID dient auch nicht als Diagnosemethode einer Vorbereitung einer anderen Heilbehandlung der Klägerin, sondern der Abklärung, ob ein Embryo einen bestimmten Gendefekt aufweist. Die Trägerschaft eines Gendefekts beim Embryo stellt jedoch keine Erkrankung im Sinne von Teil A - Baustein
Krankheitskosten-Versicherung Ziff. 1.1.1 Satz 1 der Versicherungsbedingungen dar (vgl. Beschluss des OLG München vom 24.08.2017, Az. 25 U 2457/17 Rn. 4).
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2. Die Durchführung der PID und zuvor der ICSI-Behandlung fällt auch nicht unter die Erweiterung („als Versicherungsfall gelten auch“) aus Ziff. 1.1.1 „Untersuchungen und medizinische notwendige
Behandlungen wegen Schwangerschaft und die Entbindung“. Die Klägerin könnte - abgesehen von ihrem PCO-Syndrom (dazu s.o.; dieses liefert bereits die Indikation für die Durchführung der IVF-Behandlung) durchaus schwanger werden. Die Klägerin will jedoch das Risiko einer Schwangerschaft auf „natürlichem“
Wege (hier: konkret nach Durchführung der IVF, aber ohne ICSI-Behandlung und
Präimplantationsdiagnostik) nicht eingehen, weil sie befürchtet, der erzeugte Embryo werde unter dem Gendefekt hinsichtlich der Glasknochenkrankheit leiden. Zwar ist diese Haltung für das Gericht absolut verständlich und menschlich nachvollziehbar, allerdings kann diese verständliche Haltung der Klägerin nicht den vereinbarten Versicherungsschutz erweitern. Vereinbart sind gerade nur medizinisch notwendige Maßnahmen. Voraussetzung der medizinischen Notwendigkeit ist insoweit aber aus Rechtsgründen, dass die entsprechende Maßnahme für erforderlich erachtet werden kann, ein Leiden der Klägerin zu erfassen.
Mit der PID würde aber nicht ein Leiden der Klägerin erfasst, sondern ein solches des zu erzeugenden
Embryos; daran, dass die Klägerin weiter an der Glasknochenkrankheit leidet, ändert eine durchgeführte PID nichts. Auch ergeben sich für die Klägerin bei Schwangerschaft mit einem Embryo, welches ebenfalls die Genmutation aufweisen würde, keine zusätzlichen Risiken; die Risiken der Klägerin sind primär durch ihre eigene Erkrankung bedingt und bei jeder Schwangerschaft der Klägerin gegeben.
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Entgegen der Auffassung der Klägerin setzt sich das Gericht mit der vorliegenden Entscheidung auch nicht in Widerspruch zu dem Urteil des OLG Karlsruhe vom 13.10.2017, Az. 12 U 107/17 (Anlage K15). Das OLG Karlsruhe hat in seiner Entscheidung in Rn. 66 ausdrücklich klargestellt, dass es nicht die Frage
entschieden hat, ob die Kosten einer PID auch dann durch den Krankheitskostenversicherer zu
übernehmen wären, wenn die Durchführung der PID allein dazu dient, die Übertragung einer Genmutation auf den Embryo zu verhindern. So liegt der Fall aber hier. Anders als in dem Fall, welcher dem Urteil des OLG Karlsruhe zu Grunde liegt, weist die Klägerin vorliegend (außer dem PCO-Syndrom, welches aber nur Indikation für eine IVF ist, s.o.) keine Beeinträchtigungen ihrer Fortpflanzungsfähigkeit auf, die schon für sich genommen die Durchführung einer PID rechtfertigen würden.
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3. Die PID stellt auch keine Vorsorge-Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne von Ziff.
1.1.1 dar. Diese Bestimmung in den AVB wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer, welcher die Versicherungsbedingungen mit der gebotenen Aufmerksamkeit liest und den Sinnzusammenhang berücksichtigt, dahingehend verstehen, dass es um spätere Erkrankungen gerade bei der versicherten Person, nicht einem Dritten (d.h. im Falle der PID des zu erzeugenden Embryos) geht.
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4. Ein Leistungsanspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus Ziff. 2.2.4. (1) Unterabsatz 3 der Versicherungsbedingungen. Sofern diese Bestimmung überhaupt als eine Erweiterung des
Versicherungsschutzes zu verstehen ist, liegen ihre Voraussetzungen nicht vor. Die Klägerin leidet nicht unter vollständiger Sterilität oder Infertilität, Ihre Fertilität ist zwar beeinträchtigt durch das PCO-Syndrom, dieses liefert aber nur die Indikation für eine IVF-Behandlung, nicht für die Durchführung einer PID.
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5. Ziff. 1.1.1 in Verbindung mit Ziff. 2.2.4 der Versicherungsbedingungen, welches nach dem hier
vertretenen Verständnis keine Erstattungspflicht für eine PID begründet, welche nur zur Verhinderung der Übertragung eines Gendefekts auf den Embryo vorgenommen werden soll, ist nach Auffassung des Gerichts auch wirksam. Die Bestimmung stellt insbesondere keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers dar (§§ 305, 307 BGB). Bei Maßnahmen der Fruchtbarkeitsbehandlung handelt es sich nicht um Maßnahmen aus einem Kernbereich der medizinischen Versorgung, sondern um
Maßnahmen, die der Abhilfe ungewollter Kinderlosigkeit dienen. Das Gericht verkennt nicht, dass eine ungewollte Kinderlosigkeit für die betroffenen Personen eine gravierende Belastung darstellen kann.
Dennoch ist ein Ausschluss bzw. die Beschränkung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin für den Versicherungsnehmer weniger belastend als es etwa Einschränkungen hinsichtlich seiner ihn originär selbst betreffenden Erkrankungen wären. Im Sinne der unternehmerischen Freiheit von privaten
Krankenversicherungsunternehmen und auch der Wahlfreiheit von Versicherungsinteressenten (ggf.
geringere Versicherungsbeiträge bei geringerem Leistungsumfang) muss es privaten Krankenversicherungen freistehen, Maßnahmen der Reproduktionsmedizin entweder ohne
Einschränkungen oder wie hier mit Einschränkungen oder auch gar nicht zu versichern. Die hier gegebene Beschränkung der Leistungspflicht u.a. auf Maßnahmen, die der Überwindung von Sterilität oder Infertilität als Ursache der Kinderlosigkeit dienen, stellt einen tragbaren Mittelweg dar. Die gewählte Bestimmung ist auch hinreichend transparent.
C.
27
Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 449,73 € vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten oder eines niedrigeren Betrags.
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Nach dem eigenen Vorbringen der Klägerin hat die Beklagte mit dem Schreiben vom 02.11.2016 (Anlage K12) nicht ihre Leistungspflicht vollständig abgelehnt sondern nur für die Durchführung der PID (vgl.
Vorbringen in der Klageschrift S. 10 oben). Hinsichtlich des von der Klägerin vorgebrachten PCO-Syndroms hat die Beklagte in dem genannten Schreiben ausgeführt, es bestehe insoweit der Verdacht, dass ein solches vorliege, weitere Unterlagen lägen aber nicht vor. Der Verdacht auf ein PCO-Syndrom begründe aber keine Indikation für eine künstliche Befruchtung.
29
Die Klägerin hat dies nach ihrem unstreitig gebliebenem Sachvortrag dahingehend verstanden, dass die Beklagte ihre Leistungspflicht bei späterem Nachweis eines PCO-Syndroms für Maßnahmen der
Fruchtbarkeitsbehandlung noch nicht endgültig abgelehnt habe (wenngleich dies aus dem Wortlaut für das Gericht so nicht hervorgeht). Diesen unstreitigen Sachvortrag unterstellt (§ 138 ZPO), befand sich die Beklagte auch hinsichtlich der nunmehr vom Gericht für medizinisch notwendig erachteten IVF-Behandlung noch nicht in Verzug, so dass eine auch nur teilweise Kostentragungspflicht der Beklagten aus Verzug (§§
280 Abs. 1 und 2, 286 BGB) ausscheidet.
D.
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Über die Kosten war nach § 92 ZPO zu entscheiden. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich für beide Parteien aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
