…hVA_Isolierung.pdf MRSA intranet/www2_mm/hVA_MRSA.pdf VRE intranet…hVA_Isolierung.pdf MRGN intranet/www2_mm/KRINKO_MRGN.pdf 13MRGN…hVA_Isolierung.pdf Norovirus intranet/www2_mm/hVA_Norov.pdf C. difficile…hFO_MRSA_Deko.pdf Pädia

Antiinfektiva-Leitfaden

Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.

8. Auflage

September 2020

Herausgeber:

Antiinfektivakommission

des Universitätsklinikums Magdeburg Prof. Dr. Gernot Geginat (Redaktion) Dr. David Jacob

Prof. Dr. Achim Kaasch (Leiter) Dr. Wilfried Obst

Dr. Florian Prätsch PD Dr. Enrico Schalk Prof. Dr. Jens Schreiber PD Dr. Ina Tammer Dr. Uwe Tröger Dr. Robert Vetter Dr. Stefanie Zibolka

Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.

Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg

Vorbemerkungen

Das Ziel dieses hausinternen Leitfadens ist die Sicherstellung einer adäquaten Antiinfektivatherapie. Die Optimierung und die Vermeidung von unnötigen Antiinfektivatherapien verhindern die Entwicklung von Resistenzen und sind ökonomisch günstig.

Änderungen in der aktuellen Ausgabe sind grau hinterlegt.

Die therapeutischen Empfehlungen und Dosierungen beziehen sich auf normalgewichtige (70 kg) erwachsene Personen mit normaler Nieren- und Leberfunktion.

Antiinfektivaleitfaden im Intranet: Die pdf-Version des Leitfadens ist auf der Homepage der Zentralapotheke verlinkt:http://www2/pub/ZE/zap/Antiinfektiva-Leitfaden.pdf . Verbindlichkeit: Dieser Leitfaden wurde von der Antiinfektivakommission des Universitätsklinikums Magdeburg erarbeitet und wurde vom Klinikumsvorstand autorisiert und zur Anwendung empfohlen.

Eine abweichende individualisierte Therapie kann klinisch notwendig sein, muss aber im konkreten Einzelfall begründbar sein.

Verbesserungsvorschläge: Wir danken allen Kollegen, die

durch hilfreiche Kommentare zum Entstehen der

vorliegenden revidierten und erweiterten Auflage des

Antiinfektivaleitfadens beigetragen haben. Der Leitfaden soll

fortgeschrieben und regelmäßig aktualisiert werden. Alle

Nutzer sind daher aufgefordert, Fehler und Anmerkungen

mitzuteilen, damit diese in Folgeauflagen berücksichtigt

werden können.

Wichtige Telefonnummern

TEL Pieper

Zentrale – von intern 91

– von extern 0391/67-01

Diagnostische Labors

Klinische Chemie - Labor 13919

- Rufbereitschaft 800-490

Klinische Immunologie

- Immunphysiologie 15873

- Immunserologie 15874

Klinische Pharmakologie

- Labor (Arzneimittelspiegel) 13063/13065

- Therapie-Beratung 13065

Medizinische Mikrobiologie

- Antibiotika-Beratung 800-301

- Rufbereitschaft (17:00-7:00) 91(über Zentrale)

- Blutkultur 17813

- Stuhllabor/Pilze/Parasiten 15994

- PCR 14285

- Serologie / Virologie 15862 - Varia /Urin /MRE-Screening 15332

Neurologie Liquorlabor 15232

Weitere Rufnummern

Apotheke 15941

Hämatologie OA-Diensttelefon 0800/7244614

Konsil Dermatologie (Arzneimittelallergie)

FAX: 15265 800-621 (nur Ruf- bereitschaft) Konsil Nephrologie

(Dosisanpassung)

über Dialyse 13241

FAX: 15418 Krankenhaushygiene

FAX: 17984

- Prof. Geginat - OA Dr. Bechmann

13317

17804 800-310

- Hygiene- fachkräfte:

Fr. Buhrke Fr. Drechsel Fr. Eggers Hr. Reimann Fr. Ziegler

15049 15194 15374 14480 15370

802-802 802-804 802-801 802-803 802-800

Abkürzungen

1 Erstlinientherapie 3MRGN 3-/ 4-fach multiresistente

gramnegative Stäbchen 4MRGN

!!! wichtiger Hinweis

a Jahr

a/an aerob/anaerob A Alternative Therapie AECB Acute Exacerbation of

Chronic Bronchitis Ag Antigennachweis Ak Antikörpernachweis AS / AT Augensalbe / -tropfen

B Beutel

d Tag

BAL bronchoalveoläre Lavage BGA Blutgasanalyse Bk Blutkultur

CAP ambul. erworb. Pneumonie CMV Cytomegalievirus

Dg Diagnose

Err Erreger

ESBL Extended-spectrum beta- lactamase

GFR glomeruläre Filtrationsrate HAP hospital acquired pneumonia gtt guttae = Tropfen

HWI Harnwegsinfektion

Hyg Hygienemaßnahmen

HSV Herpes simplex Virus IE Internationale Einheiten

Infektiöse Endokarditis im intramuskulär iv intravenös inh inhalativ Inf. Infektion

K Kombinationstherapie k.A. keine Angaben

KBE Kolonie-bildende Einheiten Kli Klinik

KNS koagulasenegative Staph.

(z.B. Staph. epidermidis) KR allergische Kreuzreaktion L Lokaltherapie

LD loading dose

Li Liquor

LL Leitlinie

M Monat

Mio IE Millionen Internationale Einheiten

MHK Minimale

Hemmkonzentration Mibi Mikrobiologie Mik Mikroskopie MRSA/

MRSE

Methicillin-resistenter Staph. aureus bzw. Staph.

epidermidis MRGN multiresistente

gramnegative Stäbchen

P Prophylaxe

PCP Pneumocystis jirovecii Pneumonie

po per os

Q Quelle

R Reserveantibiotikum Rf Risikofaktoren

S Sequenztherapie

Se Serum

So Sonderanforderung Staph. Staphylococcus Strep. Streptococcus

TDM therapeutic drug monitoring TEE transösophageales

Echokardiogramm

Th Therapie

UAW unerwünschte Arzneimittelwirkung VAP ventilator-acquired

pneumonia VRE vancomycinresistente

Enterokokken VZV Varizella-Zoster-Virus

W Woche

ZVK zentral. Venenkatheter

Inhaltsverzeichnis

Vorbemerkungen ... 3

Wichtige Telefonnummern ... 4

Abkürzungen ... 5

Inhaltsverzeichnis ... 6

1 Grundlagen ... 9

1.1 Antimikrobielle Therapie ... 9

1.2 Antibiotic Stewardship (ABS) ... 9

Hinweise zur aktuellen Resistenzentwicklung ... 10

1.3 Deeskalieren/Absetzen der Antibiotikatherapie/Sequenztherapie ... 11

1.4 Mikrobiologische Diagnostik ... 12

Materialabnahme ... 12

Mikrobiologische Notfalldiagnostik außerhalb der Dienstzeit ... 14

Mikrobiologische Stufendiagnostik nach Leitsymptomen ... 14

1.5 Erregerspektrum bei Patienten unter bzw. nach immunsuppressiver Therapie ... 19

1.6 Dosierung und therapeutisches Drug Monitoring (TDM) ... 19

Vorgehensweise für TDM-Blutspiegelbestimmungen ... 20

1.7 Klinisch-Chemische Infektionsparameter ... 20

2 Antiinfektivahausliste ... 22

3 Kalkulierte und spezifische Antibiotikatherapie nach Krankheitsbild ... 29

3.1 Atemwegsinfektionen ... 29

Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) beim immunkompetenten Patienten ... 29

Nosokomiale Pneumonie (HAP/VAP) beim immunkompetenten Patienten ... 33

Pneumonie (ambulant oder stationär, CAP, HAP, VAP) beim schwer immunsupprimierten Patienten... 34

Pleuraempyem ... 35

Aspirationspneumonie ... 36

Lungenabszess ... 36

Pneumonie: erregerspezifische Therapie ... 36

Akut exazerbierte chronische Bronchitis (AECB) ... 38

3.2 Blutstrominfektionen ... 39

Sepsis ... 39

Katheterassoziierte Blutstrominfektion (ZVK, Ports, etc.) ... 41

Gefäßprotheseninfektion ... 43

3.3 Infektiöse Endokarditis (IE) ... 44

Kalkulierte Therapie vor/ohne Erregernachweis:... 46

Erregerspezifische Therapie nach Erregernachweis ... 47

3.4 Kardiovaskuläre Device-Infektionen ... 48

3.5 Fieber in der Neutropenie ... 49

3.6 HNO-und MKG-Infektionen ... 51

Hals-Nasen-Ohren ... 51

Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie ... 52

3.7 Infektionen des Auges ... 53

Konjunktivitis ... 53

Keratitis ... 53

Endophthalmitis ... 54

3.8 Harnwegsinfektionen (HWI) ... 55

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen ... 55

Komplizierte Harnwegsinfektionen ... 56

Nebenhodenentzündung ... 56

Infektion nach Prostatastanzbiopsie ... 57

Urethritis ... 57

3.9 Haut- und Weichteilinfektionen ... 58

Erregerspezifische Therapie ... 60

3.10 Intraabdominale Infektionen ... 61

Cholecystitis und Cholangitis ... 61

Appendizitis mit Perforation (sek. Peritonitis)... 62

Divertikulitis ... 62

Leberabszess ... 62

Nekrotisierende Pankreatitis mit Infektion ... 62

Peritonitis ... 63

3.11 Gastroenteritis ... 64

3.12 Knochen- und Gelenkinfektionen ... 65

Osteomyelitis (ohne Fremdkörper), Spondylodiszitis ... 65

Arthritis (ohne Fremdkörper) ... 66

Fremdkörper-assoziierte Infektionen der Gelenke und des Knochens ... 67

3.13 ZNS-Infektionen ... 70

Meningitis/Meningoenzephalitis (Meldepflicht!) ... 70

Zerebrale Abszesse (Hirnabszess, epiduraler Abszess, subdurales Empyem) ... 72

Spinaler epiduraler Abszess ... 73

Meningitis nach neurochirurgischem Eingriff / Shunt Infektion ... 74

Neurochirurgische Wundinfektion / Knochendeckelinfektion ... 74

4 Prophylaxe ... 76

4.1 Grundlagen der perioperativen Antibiotikaprophylaxe ... 76

4.2 OP-Katalog perioperative Prophylaxe ... 77

4.3 Antibiotikaprophylaxe in der gastroenterologischen Endoskopie ... 81

4.4 Endokarditisprophylaxe ... 82

4.5 Impfung und Antibiotikaprophylaxe bei Asplenie ... 83

4.6 Sofortmaßnahmen nach Nadelstichverletzung ... 84

5 Gezielte antimikrobielle Therapie wichtiger Infektionserreger ... 89

5.1 Bakterien ... 89

Tabellarische Übersicht Bakterien ... 89

Acinetobacter ... 91

Clostridium difficile ... 92

Enterococcus ... 94

Extended-spektrum Beta-Lactamase-Bildner (ESBL) ... 95

Helicobacter pylori... 95

Legionella pneumophila ... 96

Mycobacterium tuberculosis ... 96

Pseudomonas ... 97

Stenotrophomonas ... 98

5.2 Pilze ... 100

Aspergillus ... 100

Candida ... 100

Cryptococcus ... 101

Fusarium ... 102

Pneumocystis ... 102

5.3 Viren... 103

Cytomegalievirus (CMV) ... 103

Herpes simplex Virus (HSV) ... 103

Varizella-Zoster-Virus (VZV) ... 104

Influenza ... 104

SARS-CoV-2 ... 105

5.4 Parasiten ... 106

Malaria ... 106

Toxoplasmose ... 107

Würmer ... 108

6 Dosisanpassung bei Organdysfunktionen / Dialyseverfahren und Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) ... 109

6.1 Therapeutische Antimykotikaspiegel ... 109

6.2 Therapeutische Antibiotikaspiegel... 110

6.3 Kalkulierte Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (Schätzwerte bei fehlender Spiegelbestimmung) ... 111

7 Klinisch wichtige unerwünschte Wirkungen und Interaktionen ... 115

8 Vorgehen bei Antibiotikaallergie in der Anamnese ... 117

8.1 Übersicht über die wichtigsten Antibiotikareaktionen... 117

8.2 Warnzeichen bei der Anwendung von Antibiotika ... 119

8.3 Allergische Kreuzreaktionen bei Beta-lactamantibiotika nach Allergietyp .... ... 120

9 Antiinfektiva in Schwangerschaft und Stillzeit ... 121

9.1 Schwangerschaft ... 121

9.2 Stillzeit ... 123

10 Meldepflichtige Erkrankungen durch den behandelnden Arzt ... 124

10.1 Vorgehen bei möglichem Verdacht auf Creutzfeld-Jakob Krankheit (CJK) ... 125

10.2 Basishygiene im Krankenhaus ... 126

Händehygiene ... 126

Persönliche Instrumente ... 128

Persönliche Schutzausrüstung ... 128

10.3 Isolier- und Hygienemaßnahmen bei MRE ... 129

10.4 MRE-Aufnahmescreening ... 132

10.5 MRSA-Dekolonisierung ... 133

Aufhebung der MRSA-Isolierung ... 133

11 Resistenzstatistik ... 134

12 Immunmodulatoren ... 138

1 Grundlagen

1.1 Antimikrobielle Therapie

► Strenge Indikationsstellung, nur bei begründeter Verdachtsdiagnose.

► Möglichst Material für die mikrobiologische Diagnostik vor Therapiebeginn gewinnen. Eine mikrobiologische Diagnostik darf aber die notwendige Behandlung einer lebensbedrohlichen Infektion (z.B.

Meningitis) nicht verzögern.

► Die im Leitfaden angegebenen Dosierungen liegen oftmals über der von den Herstellern angegebenen Standarddosierung, um eine optimale therapeutische Wirksamkeit bei schweren Infektionen zu gewährleisten.

► Mögliche Ursachen für Therapieversagen trotz in-vitro-Empfindlichkeit eines Keimes: a) zu niedrige Dosierung (-> Spiegelbestimmung), b) Fremdkörper (-> Entfernung), c) Mischinfektion/anderer Keim (->

Diagnostik, alternative Antibiotikatherapie).

► In Zweifelsfällen sollte das telefonische Beratungsangebot (PSE-800- 301) bezüglich Diagnostik und Antibiotikatherapie genutzt werden. Für komplizierte Fälle kann ein Konsil vor Ort angefordert werden.

1.2 Antibiotic Stewardship (ABS)

Quelle:

Antibiotic Stewardship-Programme sollen allgemeingültige Grundsätze zur Diagnostik und antibiotischen Therapie an die lokale Situation anpassen und den rationalen Einsatz von Antibiotika bei der Behandlung von Infektionserkrankungen sicherstellen. Das Ziel ist es, ein bestmögliches klinisches Behandlungsergebnis unter Berücksichtigung der Risiken für eine Resistenzentwicklung und Minimierung unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu gewährleisten.

Die Behandlung von Infektionserkrankungen beruht wesentlich auf der klinischen Infektionsdiagnose und dem Nachweis der ursächlichen Erreger.

Der fachgerechte Gebrauch von Antiinfektiva ist zur Prävention von Infektionen mit C. difficile erforderlich und reduziert die Selektion und Weiterverbreitung von multiresistenten Erregern.

Die Kenntnis des ursächlichen Erregers ermöglicht die bestmögliche

gezielte Therapie. Ein positives mikrobiologisches Ergebnis ist allerdings

nicht automatisch mit dem ursächlichen Erregernachweis gleichzusetzen

(Beispiel: Dauerkatheter-Träger entwickeln meistens innerhalb von ca. 4

Wochen eine asymptomatische Bakteriurie; ein Bakterien-Nachweis ohne

Unauffällige mikrobiologische Befunde können helfen, eine bakterielle Infektionserkrankung auszuschließen und eine empirisch oder kalkuliert begonnene Therapie zu beenden (z. B. sollte bei fehlendem MRSA- Nachweis im tiefen respiratorischen Material bei VAP eine kalkulierte MRSA-Therapie beendet werden). Bei ausschließlich viralen Infektionen sind Antibiotika unwirksam und abzusetzen, soweit eine bakterielle Superinfektion nicht vorliegt (z. B. V. a. Pneumonie und Influenza- Nachweis).

Eine begonnene Antibiotikatherapie sollte nach 2-3 Tagen evaluiert werden. Nach erfolgreicher Erregersicherung und bei klinischer Bestätigung der vermuteten Infektionserkrankung sollte unter Berücksichtigung von Leitlinien, Kontraindikationen und Wechselwirkungen auf eine gezielte Therapie mit einem geeigneten Antibiotikum umgestellt werden. Ohne Bestätigung der vermuteten Infektion sollte die Antibiotikatherapie beendet werden. In Abhängigkeit von der Infektionserkrankung und der klinischen Situation des Patienten ist evtl.

schon initial oder häufiger im weiteren Verlauf eine orale Antibiotikatherapie mit therapeutisch gleichwertigen Substanzen einer intravenösen Antibiotikatherapie vorzuziehen. Oftmals können dadurch venöse Zugänge vermieden und Patienten früher aus der stationären Behandlung entlassen werden.

Generell gilt für die Therapiedauer der Grundsatz: so kurz wie möglich, so lang wie nötig. Nur für relativ wenige Infektionserkrankungen ist eine Mindestbehandlungsdauer festgelegt (z. B. Candidämie, S. aureus Bakteriämie, Endokarditis, Tuberkulose u. a.).

Die Optimierung der Dosierungsintervalle und Infusionsdauer, Medikament-Wechselwirkungen oder Organfunktionseinschränkungen mit der Notwendigkeit einer Dosisanpassung und eines therapeutischen Drug- Monitorings (TDM) ist insbesondere bei kritisch kranken Patienten erforderlich.

In Abhängigkeit von der Infektionserkrankung können zur Sanierung des Infektionsherdes bzw. zur Fokuskontrolle chirurgische Maßnahmen erforderlich sein (z. B. Pleura-Empyem, Abszess, Spondylodiszitis etc.).

Zur Sicherung der leitliniengerechten Antibiotikatherapie können auf ausgewählten Stationen proaktive Antiinfektiva-Verordnungsanalysen durchgeführt werden.

Hinweise zur aktuellen Resistenzentwicklung

In der aktuellen Resistenzstatistik hat sich die Resistenzsituation für

Piperacillin/Tazobactam (Pip/Taz) in verschiedenen Materialien deutlich

verschlechtert. Enterobacteriaceae in Blutkulturen waren im Zeitraum VIII/2018-IV 2019 auf Intensivstationen zu 27% und in der Hämatologie zu 19% resistent. Auf den Intensivstationen waren auch Enterobacteriaceae aus respiratorischen Materialien zu 35% bzw. aus intraabdominellen Materialien zu 26% Pip/Taz-resistent. Außerdem hat die bislang größte randomisierte klinische Studie [MERINO-Trial: JAMA.2018;320(10):984- 994] von Blutstrom-Infektionen durch ESBL-exprimierende Klebsiella pneumoniae und Escherichia coli die bisher vermutete Nichtunterlegenheit von Pip/Taz gegenüber Meropenem nicht belegt.

Aufgrund dieser veränderten Situation werden von der Antiinfektivakommission des Klinikums folgende Maßnahmen empfohlen:

 Bei schweren Infektionen auf Intensivstation wird eine initiale Therapie

mit Meropenem (Potentielle Alternative: Cefepim) empfohlen.

 Bei der breiteren Anwendung von Meropenem besteht ein hohes Risiko

der zunehmenden Resistenzentwicklung gegen Meropenem.

 Eine Meropenem-Therapiedauer <10 Tage ist für kritisch kranke

Patienten einzuhalten, s. 1.3. (mit Ausnahme begründeter Einzelfälle).

1.3 Deeskalieren/Absetzen der

Antibiotikatherapie/Sequenztherapie

Strategien zur Deeskalation der kalkulierten Therapie mit Meropenem:

Im Rahmen des Antibiotic Stewardship sollte versucht werden nach 3, 5, 7 Tage von Meropenem auf ein anderes Antibiotikum zu deeskalieren. Bei dieser Entscheidungsfindung sollten folgende Befunde/Kriterien beitragen:

► Mikroepidemiologie

► Individuelle Infektions- bzw. Erreger- und Resistenzhistorie

► Screeningmaterialien (Kolonisationsabstrichen), ggf. Erreger-diagnostik in: Aszites, Urin, Punktat, BAL, Erguss, Gewebe etc…

► Deeskalation n. Resistogramm

Falls in der initialen Blutkultur Ceftriaxon-resistente E. coli oder K.

pneumoniae nachgewiesen wurden, soll auch im Falle von Pip/Taz- empfindlichen Keimen aufgrund der Ergebnisse des MERINO-Trials (s.1.2.1) bei kritisch kranken bzw. high-risk hämatologischen Patienten nicht auf Pip/Taz deeskaliert werden. In diesem Fall kann ggf Antibiogramm-gerecht deeskaliert werden, ggf. mit einer Antibiotika- Kombination

Allgemeine Hinweise zum Deeskalieren der Antibiotikatherapie:

► Nach erfolgreichem, klinisch plausiblem Erregernachweis initiale kalkulierte Antibiotikatherapie umstellen bzw. nicht mehr benötigte Kombinationstherapie beenden.

► Therapien absetzen, die ohne vernünftigen Grund die

► Nach Stabilisierung des Patienten Antibiotika möglichst oralisieren.

1.4 Mikrobiologische Diagnostik

► Nur der mikrobiologische Erregernachweis ermöglicht eine erregerspezifische Therapie und ist daher bei allen stationär behandelten Infektionen in der Regel anzustreben.

► Material zum Erregernachweis sollte vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie gewonnen werden und möglichst rasch in das mikrobiologische Labor transportiert werden.

► Bestehen Zweifel bezüglich der adäquaten Materialabnahme bzw. der Lagerung oder des Transports, so empfiehlt sich die Rücksprache mit dem Labor. Dies gilt insbesondere für invasiv gewonnene Materialien (z.B.

Punktate, Biopsien).

Materialabnahme

► Für weitergehende Hinweise zur mikrobiologischen Diagnostik und Präanalytik siehe:

Entnahme Interpretation

Blutkultur (BK)  pro Flasche 8-10 ml Blut

 2-3 Sets entnehmen, möglichst verschiedene Punktionsstellen

 1 BK-Set = 1 aerobe + 1 anaerobe Flasche + ggf. 1 Mykosisflasche

 möglichst VOR ANTIBIOTIKA- Therapie

 Blutentnahme durch Venenpunktion nach 60 sec.

Hautdesinfektion

 wenn Abnahme unter

Antibiotikatherapie möglichst am Ende des Dosierungsintervalls

-Nachweis von Hautkeimen (z.B.

KNS) nur relevant, wenn gleichzeitiger Nachweis in mehreren BK-Sets oder in BK + ZVK

 V.a. Kathetersepsis: zeitgleiche Entnahme über Vene und Katheter, Flaschen unbedingt mit identischem Volumen beimpfen

-V.a. Kathether- Infektion, wenn BK von Katheter 2 h vor venöser BK positiv + Ausschluss einer alternativen Infektionsquelle ZVK (nur bei V.a.

Infektion!)

 Kathetereintrittsstelle desinfizieren, Katheterspitze in trockenem, sterilen Röhrchen einsenden

-Nachweis von Hautkeimen nur relevant bei > 15 Kolonien

respiratorische Sekrete (Sputum, Trachealsekret, Bronchial- spülung, Bronchiallavage)

 steriles Röhrchen > 10⁴ KBE /ml (nicht relevant:

KNS, Enterokokken Corynebakterien Candida spp) Liquor  Erreger + Resistenz: 2ml

 PCR: 2ml

 für TBC: zusätzlich ≥ 5 ml

 für kulturellen Erregernachweis Liquor bei Raumtemperatur aufbewahren

 möglichst rascher Versand ins Labor

-jeder kulturelle Nachweis signifikant

Punktate  steriles Röhrchen oder verschlossene Spritze (keine Abstriche)

-jeder kulturelle Nachweis signifikant Biopsien  natives Material in steriler NaCl-

Lösung

-für diagnostische Biopsien perioperative Prophylaxe erst nach Materialentnahme!

Urin  Mittelstrahlurin, Katheterurin

Urinmonovette

 kein Urin aus Auffangbeutel

 + Urinstatus zum Nachweis einer Leukozyturie (in Klin.

Chemie anfordern)

-relevant: >= 10³ Keime/ml - nicht relevant:

vergr. Streptokokken, KNS, Korynebakterien, Candida spp.

Wundabstrich  sterilen Abstrich gewinnen

 nur wenn Punktat/Biopsie nicht möglich !

- cave Kontamination mit Hautflora

Mikrobiologische Notfalldiagnostik außerhalb der Dienstzeit

In dringenden Notfällen (Verdacht auf bakterielle Meningitis, Malaria, Gasbrand/nekrotisierende Fasciitis) mikrobiologischen Notdienst (17:00- 7:00) über Zentrale verständigen.

Mikrobiologische Stufendiagnostik nach Leitsymptomen

Leitsymptom Sepsis ohne Focus

Basisdiagnostik erweiterte Diagnostik

Leitsymptom: Sepsis ohne Focus immunkompetenter Patient

- 2 BK-Sets aus Vene + ggf. 1 Blutkulturset aus ZVK + ggf. ZVK zur Kultur einsenden - allg. Bakteriologie (resp.

Sekrete^*)

- allg. Bakteriologie (Urin, Wunden)

je nach vermutetem Focus ggf.

weitere mikrobiol. Diagnostik (s.u.)

-Leptospira-Ak (Se) -Hantavirus-Ak (Se) -HIV-Screening (Se) - Francisella tularensis-Ak (Se, Fremdversand) Auslandsanamnese:

-Malaria (EDTA) -Dengue-Ak (Se) - Leishmania-PCR+Ak (Fremdversand) - Brucella-Ak (Se)

zusätzlich bei Immun- suppression - 2x Pilz-Blutkultur (Mycosis-

Flasche)

- Aspergillus-Ag (Se) - Candida-Ag (Se)

-CMV-PCR (EDTA) -HSV-PCR (EDTA) -EBV-PCR (EDTA) -VZV-PCR (EDTA) -HHV6-PCR (EDTA) -Adenovirus-PCR (EDTA) -Mycobakterien-Blutkultur (MycoF-Flasche)

Leitsymptom Pneumonie

Basisdiagnostik erweiterte Diagnostik immunkompetenter Patient

Leitsymptom: Pneumonie ambulant erworben (<72h nach Aufnahme)

-allg. Bakteriologie (resp.

Sekrete^*)

-2 BK-Sets aus Vene -Legionella-Ag (Urin) SARS-CoV-2-PCR (Nasen- /Rachenabstrich/ resp. Sekrete*) Influenza-PCR (Nasenabstrich/

resp. Sekrete^*,saisonal) -Chlamyd. pneumoniae-PCR (resp. Sekrete. ^*)

-Mycopl. pneumoniae-PCR (resp. Sekrete ^*)

- TB-Kultur (resp Sekrete^**) - TB-IGRA ^*** (Li-Heparin-Blut) - TB-Blutkultur (MycoF-Flasche) - HIV-Screening (Se)

- C. psittaci-Ak (Se) - Masern-Ak (Se) - Legionella-PCR (BAL) - RSV-PCR (resp Sekrete^*) - Parainfluenza-PCR (resp Sek^*) - Adenovirus-PCR (BAL) - VZV-PCR (BAL) - Legionella-PCR (BAL) - Metapneumovirus-PCR (BAL)

noso-

komial

-allg. Bakteriologie (resp.

Sekrete)

-2 BK-Sets aus Vene -Legionella Ag (Urin)

VAP

-allg. Bakteriologie (resp.Sekrete/BAL) -2 BK-Sets aus Vene

zusätzliche Diagnostik bei Immunsuppression

ambulant nosokomial VAP

- 2 x Pilz-Blutkultur (Mycosis- Flasche)

- Aspergillus-Ag (BAL, Serum) - TB-Kultur, ggf. TB-PCR (resp Sekrete^*./BAL)

- Legionella-PCR (BAL) - Pneumocystis-PCR (BAL) - RSV-PCR (resp Sekrete^*) - CMV-PCR (BAL+EDTA)

- VZV-PCR (BAL) - HSV-PCR (BAL/EDTA) - Adenovirus-PCR (BAL)

*

Respiratorische Sekrete für allgemeine Bakteriologie: 1-2 ml Sputum;

Trachealsekret 2-5 ml oder mindestens 5 ml BSP/BAL.

**TB-Diagnostik: Sputum/Tracheal-/Bronchialsekret: 2-5 ml, BAL 20-30ml, Liquor 3-5 ml

***TB-IGRA: Interferon-Gamma-Release-Assay (Quantiferon-Test)

Leitsymptom Diarrhoe

Basisdiagnostik erweiterte Diagnostik immunkompetenter Patient

Leitsymptom: Diarrhoe ambulant erworben (<72h nach Aufnahme)

-allgemeine Bakteriologie (Stuhl) (Salmonella, Shigella, Yersinien, Campylobacter-Kultur) -Clost. difficile Toxin (Stuhl) -Norovirus PCR (Stuhl) -Rotavirus PCR (Stuhl) -Adenoviren PCR (Stuhl) -Astroviren PCR (Stuhl)

SARS-CoV-2-PCR (Nasen- /Rachenabstrich/ resp. Sekrete) - HIV-Ak/Ag (Serum)

- EHEC / EPEC (Stuhl) - Cryptosporidien-Mik/PCR (Stuhl)

(Duodenalsaft, Stuhl) - Tropheryma whipplei-PCR (Dünndarmbiopsie) -Auslandsanamnese:

- Giardia-Mik/PCR - Vibrio spp. (Kultur+

Laborinformation) - Malaria (EDTA) - Amöben-Mik/PCR (Stuhl) - Wurmeier-Mik (Stuhl) - Strongyloides-Mik (vor Probennahme Rücksprache mit Laborarzt)

noso- komial

-Clost. difficile GDH+Toxin (Stuhl)

bei Ausbruch:

-Norovirus (Stuhl) -Rotavirus (Stuhl)

zusätzliche Diagnostik bei Immunsuppression

ambulant oder nosokomial

wie immunkompetenter Patient, zusätzlich:

- Mycobacterien-Blutkultur (MycoF-Flasche) - Adenoviren (Stuhl) - Astroviren (Stuhl) - Rotaviren (Stuhl) - Cryptosporidien-Mik/PCR (Stuhl)

- Microsporidien-Mik/PCR (Stuhl)

wie immunkompetenter Patient, zusätzlich:

- CMV-PCR (EDTA, Kolon- Biopsie)

Leitsymptom Endokarditis/Myokarditis

Basisdiagnostik erweiterte Diagnostik

Leitsymptom: Endokarditis immunkompetenter Patient

-3 BK-Sets aus Vene (Laborhinweis erforderlich zum Nachweis spez. Erreger, z.B.

HACEK-Gruppe)

Bei Risiko für Pilzinfektion (Bei Kunstklappe, iv-Drogenabusus, Immunsuppression):

zusätzlich- 2x Pilz-Blutkultur aus Vene (Mycosis-Flasche) Bei Verdacht auf kulturnegative Endokarditis Biofilm-Diagnostik vom OP-Material möglich.

Rücksprache mit dem Labor erforderlich

-Bartonella-Ak (Se) -Coxiella burnetii-Ak (Se) -Chlamydien-Ak (Se) -Bakterien/Pilze (Langzeitkultur / Biopsie)

- Mycoplasma-AK (Se) - Legionella pneumophila-Ak (Se)

- Candida-Ag (Se) - Aspergillus Ag (Se) - Brucella-Ag (Se)

-panbakterielle 16s-rRNA-PCR (nur aus Biopsie)

-panfungale 18s-PCR (nur aus Biopsie)

(Rücksprache mit Labor erforderlich)

Basisdiagnostik erweiterte Diagnostik

Leitsymptom: Myokarditis immunkompetenter Patient

-3 BK-Sets aus Vene (Laborhinweis siehe Endokarditis!) Goldstandard: Biopsie -Enterovirus-PCR (Biopsie, Stuhl!)

-Parvo B19-PCR (Biopsie) -HHV6-PCR (Biopsie) -Influenza-PCR (Biopsie) -CMV-PCR (Biopsie) -Adenovirus-PCR (Biopsie) ggf. Perikardpunktion ( allg.

Bakteriologie)

Weitere seltene Ursachen:

Parainfl.-V., VZV,CMV, EBV, Mumps-V, Röteln-V, Corynebact. Diphtheriae ( bitte Rücksprache mit dem Labor!) Impfstatus beachten.

Serologische

Untersuchungen haben bei der Myokarditis nur eine sehr geringe Aussagekraft!

-Auslandsanamnese:

-Trypanosoma cruzi- Mikroskopie (Biopsie, nur endemisch in Südamerika)

zusätzlich bei Immun- suppression - 2x Pilze-Blutkultur (Mycosis-

Flasche)

- Candida-Ag (Serum) - Aspergillus-Ag (Serum) - Toxoplasma-PCR (Biopsie) - Adenovirus-PCR (Biopsie)

Leitsymptom Meningitis/Enzephalitis

Basisdiagnostik erweiterte Diagnostik

Leitsymptom: bakterielle Meningitis immunkom- petenter Patient ^{- allg.} Bakteriologie+Gramfärbung (2

ml Li)

(ggf. zusätzlich aerobe BK-Fl.

mit 2 ml Li beimpfen)

(Nachweis (bakterieller Ag im Li bei Zellzahl >500/ul)

- 2 BK-Sets

- 2 x BK Mykosis-Flasche (grün)

- TB-Kultur/PCR (min. 5 ml Li) - Pilze-Kultur (2 ml Li) - Aspergillus Ag (Se) - Cryptococcus Ag (Li/Se) - Listerien-PCR (Li)

zusätzl. bei Immun- suppr.

- TB-Kultur+PCR (min. 5 ml Li)

Basisdiagnostik erweiterte Diagnostik

Leitsymptom: aseptische Meningitis/Enzephalitis immunkompetenter Patient

HSV 1/2 PCR (Li) VZV-PCR (Li) Enterovirus-PCR (Li) Borrelien-Ak (Li+Se)

- EBV-PCR (Li), CMV-PCR (Li) - HHV-6-PCR (Li)

- Parvovirus-B19-PCR (Li) - JC-Virus-PCR (Li) - HIV-Ak (Se)

- Influenza-Virus-PCR (Li, resp.Sek.)

- Lues Suchtest (Se) - FSME-Virus-Ak (Li/Se) - Borrelien (Ak, Li/Se) - Listerien-PCR (Li) - Toxoplasma-PCR (Li) - Botulinus Toxin (Serum, Stuhl, Rücksprache mit Laborarzt) nur wenn nicht geimpft:

- Masern-PCR (Li) - Röteln-PCR (Li) - bei Auslandsanamnese:

- Dengue-Virus (Se) - West-Nil-Virus (Li/Se) - Malaria (EDTA)

- Tollwutvirus (Rücksprache mit Laborarzt)

Basisdiagnostik erweiterte Diagnostik

zusätzlich bei Immunsuppression

- 2 x BK (Mykosis-Flasche) - TB-Kultur/PCR (min. 5 ml Liquor)

- Pilze-Kultur (1 ml Li) - Aspergillus Ag (Se) - Cryptococcus Ag+Kultur (Li/Se)

- CMV-PCR (Li) - Toxoplasma-PCR (Li) - JC-Virus-PCR (Li) - Adenovirus-PCR (Li) - Lues Suchtest (Se)

- panfungale 18S-PCR (Li)

1.5 Erregerspektrum bei Patienten unter bzw.

nach immunsuppressiver Therapie

Immunmodulatoren führen zu einem veränderten Infektionsspektrum, was bei der Infektionsdiagnostik und der kalkulierten antiinfektiven Therapie ergänzend zur Standarddiagnostik- und Therapie berücksichtigt werden sollte.

Die immunsuppressive Wirkung kann nach dem Absetzen des Medikaments noch über Monate anhalten.

Bei vielen Substanzen ist vor der Verordnung der Ausschluss einer aktiven Infektion oder eine Impfung erforderlich. Die diesbezüglichen Hinweise in den Fachinformationen der Hersteller müssen beachtet werden.

Tabelle der wichtigsten Immunmodulatoren  Anhang 3.1.

1.6 Dosierung und therapeutisches Drug Monitoring (TDM)

Alle Dosisangaben beziehen sich auf erwachsene Patienten mit normaler Nieren- und Leberfunktion. Absolute, nicht körpergewichtsbezogene Dosisangaben, basieren in der Regel auf einem Körpergewicht von 70 kg.

Blutspiegelbestimmungen und eine möglichst TDM-gesteuerte Dosierung (siehe Abschnitt 6) sollten erfolgen bei:

► Vorliegen eines abweichenden Körpergewichts

► abweichenden Organfunktionen (Insuffizienz oder Hyperfunktion von Leber und Niere, z. B. verstärkte renale Clearance von mehr als 110 ml/min)

► Therapieversagen bei Anwendung von in der Resistenzbestimmung als

wirksam nachgewiesenen Antiinfektiva

► Anwendung von Substanzen mit enger therapeutischer Breite (Toxizität) wie Aminoglycosiden, Glycopeptiden, Antimykotika (Voriconazol, Amphotericin B)

Vorgehensweise für TDM-

Blutspiegelbestimmungen

Generell sind Blutspiegel zur Beurteilung der Wirksamkeit oder Toxizität eines Arzneistoffes als Talspiegel, unmittelbar vor der nächsten Applikation, zu entnehmen.

Das Ergebnis steht in der Regel spätestens zur übernächsten Applikation zur Verfügung.

Spitzenspiegelbestimmung:

Die Probenentnahme erfolgt generell 30 min nach Ende der intravenösen Infusion/Bolusapplikation.

Spitzenspiegel sind bei Aminoglycosiden (Gentamicin, Tobramycin u. a.) und Glycopeptiden (Vancomycin) zur Beurteilung der Wirksamkeit erforderlich.

Probenbehandlung:

Die Probenentnahme sollte in Vacutainer-Vollblutröhrchen (möglichst ohne Gelseparator – rote Kappe) erfolgen.

Die Probenentnahme kann in Vacutainer-Vollblutröhrchen (mit roter Kappe) oder K

-EDTA-Röhrchen (lila Kappe) erfolgen. Röhrchen mit Gelseparator sind nicht geeignet und werden nicht bearbeitet!

Die Proben sind substanzabhängig jeweils an das in den Tabellen in den Abschnitten 6.1 und 6.2 gelistete Labor zu versenden.

Bei einigen Arzneistoffen sind besondere Transportbedingungen einzuhalten

http://www.ikp.ovgu.de/unimagdeburg_mm/Downloads/Institute/IKP/Methodenkatalog/Methodenkata log.pdf

oder Anfrage Tel 13063/65.

1.7 Klinisch-Chemische Infektionsparameter

Abklärung Infektion/Sepsis: PCT, CRP, IL-6, Leukozyten ggf. Diff-Blutbild

► CRP: für die zeitnahe Diagnose einer Sepsis ungeeignet.

► IL 6: Frühdiagnose der neonatalen Sepsis u. akuten bakt. Meningitis

► PCT: zuverlässigster Infektionsmarker bei systemischer Infektion, wird im Gegensatz zu IL-6 oder CRP – durch Immunsuppressiva nach Organtransplantation nicht supprimiert.

► PCT Verlaufskontrollen zur Steuerung der Antibiotikatherapie:

(siehe http://www.med.uni-magdeburg.de/fme/institute/ikc/dokumente/PCT.pdf).

Procalcitonin (PCT) Algorithmus für die Führung einer Antibiotikatherapie bei Patienten mit Infektion der unteren Atemwege

< 0,1 ng/ml 0,1 – 0,25 ng/ml > 0,25 – 0,5 ng/ml > 0,5 ng/ml

Bakterielle Ätiologie Bakterielle Ätiologie Bakterielle Ätiologie Bakterielle Ätiologie sehr unwahrscheinlich unwahrscheinlich wahrscheinlich sehr wahrscheinlich

Keine Antibiotika! Keine Antibiotika Antibiotika: ja Antibiotika: ja!

Erneute Bestimmung des PCT nach 6 - 24 h Initiale Antibiotika können in Betracht gezogen werden wenn:

 Respiratorische oder hämodynamische Instabilität

 Lebensbedrohende Komorbidität

 Betreuung auf ITS

 PCT < 0,1 ng/ml: CAP mit PSI V oder CURB ≥ 4 COPD mit GOLD IV

 PCT < 0,25 ng/ml: CAP mit PSI ≥ IV oder CURB ≥ 3 COPD mit GOLD III

 Lokalisierte Infektionen (Abszess Empyem)

 Gefährdete Wirtsabwehr (z.B. Immunsuppression außer Corticosteroide)

 Begleitende Infektion Antibiotika-bedürftig

Verlauf des PCT beachten Wenn Antibiotika initiiert sind:

 Wiederholte Messung des PCT an Tag 3, 5 und 7

 Antibiotika stoppen anhand des oben genannten Cutoffs

 Wenn der initiale Wert des PCT > 10 ng/ml war, stoppen nach einer 80-90% Senkung des Peak-PCT

 Wenn initialer PCT-Wert hoch bleibt: Behandlungsfehler in Betracht ziehen (z.B. Antibiotikaresistenz, Empyem, ARDS)

 Ambulante Dauer der Behandlung entsprechend des letzten PCT-Wertes:

 > 0,25 – 0,5 ng/ml: 3 Tage

 > 0,5 – 1,0 ng/ml: 5 Tage

 > 1,0 ng/ml: 7 Tage

CAPD – community-acquired pneumonia; CURB – Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure;

COPD – chronic obstructive pulmonary disease; GOLD – Global Initiative for chronic destructive Lung Disease;

PSI – pneumonia severity index

►Bewertung Plasma-PCT:

< 0,5 ng/ml: bakterielle Sepsis unwahrscheinlich

0,5-2 ng/ml: systemische bakterielle Infektion o. Candidasepsis möglich DD: traumaassoziiertes PCT fällt nach dem 2. post-OP Tag.

>2-10 ng/ml: meist bakterielle Infektion, selten traumaassoziiert (nach Lebertransplantation, Ösophagusresektion PCT bis 10 ng/ml)

>10 ng/ml: fast immer systemische bakterielle Infektion

►Unspezifische Reaktionen PCT: Candidasepsis (PCT <2); hochgr.

Niereninsuffizienz (unter Nierenersatztherapie; PCT 0,5-1,5); schw.

Virushepatitis (PCT <1); schw. Leberzirrhose (PCT <4); schw. Pankreatitis

(häufig PCT>0,5); kardiogener Schock (teils PCT >2); prolongierte

Reanimation; schw. Perfusionsstörung; Multiorganversagen; Neugeborene

(erste Lebenstage); Endstadium schw. Tumorerkrankungen; hochdosierte

proinflammatorischer Zytokine (PCT <3); schw. Verbrennung; Hitzeschlag.

2 Antiinfektivahausliste

Antibiotika und antibakterielle Chemotherapeutika Wirkstoff Handelsname Appli-

kation Preis¹ Tagesdosis² empf. max.

Penicilline (nicht penicillinasefest) Benzylpenicillin

(Penicillin G)

Penicillin G 1/5/10 Mega

iv €€€ 4 x 5 M³ 6 x 10 M³ Phenoxymethyl-

penicillin (Penicillin V)

Isocillin 1,2 Mio IE Tbl

Penicillin V 1 Mega po po

€

€

3 x 1 M³ 4 x 1,5 M³

Isocillin 300.000 IE/5 ml Saft

po €€

Ampicillin Ampicillin 0,5/1/2 g iv €€€ 6 x 2 g oder 3 x 5 g

>15 g Amoxicillin Amoxi 500/750/

1000 mg Tbl

po € 3 x 750 mg 3 x 2 g Amoxi 250 mg/5 ml

Saft

po €

Piperacillin Piperacillin 1/4 g iv €€ 3 x 4 g 3 x 8 g Penicilline (penicillinasefest)

Flucloxacillin Flucloxacillin 500 mg Kps

po €€ 3 x 1 g 3 x 1 g Staphylex 0,25/0,5 g

Fluclox 1/2 g

iv/im iv/im

€€€

€€€ 4 x 2 g 4 x 3 g Penicilline + ß-Laktamase-Inhibitoren

Ampicillin/

Sulbactam

Unacid 500/250 mg iv/im iv/im

€€€ 3 x 1,5-3 g 4 x 3 g Alternative: Ampicillin 1/0,5 g plus Sulbactam 2/1 g (iv/im €€)

Amoxicillin/

Clavulansäure

AmoxClav 500/100 mg

Amoxiclav 1000/200mg Amoxi-Clavulan 875/125 mg Tbl Amoxi-Clavulan 125/31,25 mg TS

iv iv po po

€€€

€

€€

3 x 1,2 g

2 x 1 g

3 x 2,2 g

3 x 1 g

Sultamicillin- tosilat

Unacid PD oral 375 mg Tbl Unacid PD oral 375 mg/7,5 ml Saft

po po

€€

€€

2 x 750 mg 1,5 g

Piperacillin/

Tazobactam

Piperacillin/

Tazobactam 4,5 g

iv €€€ 3-4**

x 4,5 g

4 x 4,5 g

** Piperacillin/Tazobactam hochdosiert (4x 4,5 g) bei erhöhten Pseudomonas- oder ESBL-Risiko. TDM empfohlen.

1,2,3,4,5,6,7 Legenden siehe nächste Doppelseite

Wirkstoff Handelsname Appli-

kation Preis¹ Tagesdosis² empf. max.

Cephalosporine

I Cefaclor Cefaclor 125 mg/5 ml TS

po €€ 3 x 500 mg 4 g Cefadroxil Grüncef 1 g Tbl po €€ 2 x 2 g 4 g Cefazolin Cefazolin 1/2 g iv €€ 3 x 2 g 4 x 3 g II Cefuroxim Cefuroxim

750/1500 mg

iv/im €€ 3 x 1,5 g 3 x 1,5 g Cefuroxim-

axetil

Cefuroxim 250/500 mg Tbl Elobact TS 125 mg/5 ml

po po

€

€€

2 x 500 mg 1 g

III Cefixim Cefixim 200 mg Fta

po € 2 x 200 mg 400 mg

Cefpodoxim- proxetil

Cefpodoxim 200 mg Fta

po € 2 x 200 mg 400 mg

IIIa Cefotaxim Cefotaxim 0,5/1/2 g iv/im €€ 3 x 2 g 6 x 2 g Ceftriaxon Ceftriaxon 1/2 g iv/im € 1 x 2 g 2 x 2 g IIIb Ceftazidim Ceftazidim 0,5/1/2 g iv/im €€ 3 x 2 g 9 g

IV Cefepim Cefepim 2 g iv €€€ 3 x 2 g 3 x 2 g

Sonderanforderung⁴

Cephalosporine + ß-Laktamase-Inhibitoren Ceftolozan/

Tazobactam Ceftolozan/

Tazobactam

Zerbaxa 1 g/0,5 g ⁶ iv €€€€€ 3 x 1,5 g 3 x 3* g

*Pneumonie Sonderanforderung⁴

Ceftazidim/

Avibactam Ceftazidim/

Avibactam

Zavicefta 2 g/0,5 g ⁶ iv €€€€€ 3 x 2,5 g 3 x 2,5 g Sonderanforderung⁴

Carbapeneme

Ertapenem Invanz 1000 mg iv €€€€ 1 x 1 g 1 x 1 g Sonderanforderung⁴

Imipenem/

Cilastatin

Imipenem*/

Cilastatin 500 mg

iv €€ 3x 1 g* 4 x 1 g*

*Dosisangabe bezogen auf Imipenem-Anteil Meropenem Meropenem

500/1000 mg

iv €€€ 3 x 1-2* g 3 x 2 g

*initiale Hochdosistherapie bei schwerer Infektion (z.B. Sepsis, sept. Schock), TDM empfohlen

Aminoglycoside

Gentamicin* Refobacin iv 10 mg Gentamicin iv 40/80/160 mg

iv/im iv/im

€€€

€€ 1 x 5 mg/kg Tobramycin* Tobrazid 40/80 mg

Gernebcin 40/80 mg nur zur Inhalation

iv/im inh

€€-€€€

€€€-

€€€€

1 x 5 mg/kg

Amikacin Amikacin 500 mg iv/im €€€€ 1x15mg/kg 1,5 g/d

Wirkstoff Handelsname Appli-

kation Preis¹ Tagesdosis² empf. max.

Tetracycline

Doxycyclin Doxycyclin 100 mg Tbl.

po € 2 x 100 mg 300 mg Doxycyclin SF

100 mg

iv €€ 2 x 100 mg 300 mg Minocyclin Minocyclin

100 mg Kps

po € 2 x 100 mg 200 mg Glycylcycline

Tigecyclin Sonder- anforderung⁴

Tygacil iv €€€ 2 x 50 mg

LD⁵: 100 mg 100 mg

Makrolide

Erythromycin Infectomycin 200 mg/5 ml Saft

po €€ 4 x 500 mg 4 g Erythromycin 1 g iv €€€ 4 x 500 mg 4 g Azithromycin Azithromycin

250/500 mg Fta Azithromycin 500 mg

po iv

€

€€€

1 x 500 mg

Zithromax 200 mg/5 ml Saft

po €€

Clarithromycin Clarithromycin 250 mg Fta

po € 2 x 500 mg 2 x 500 mg Clarithromycin

500 mg

iv €€ 2 x 500 mg 2 x 500 mg

Lincosamide

Clindamycin Clinda 300/600 mg Fta

po € 3 x 600 mg 1,8 g Clindamycin 300/600

mg

iv/im €€ 3 x 600 mg 4,8 g Sobelin Granulat

75 mg/5 ml

po €€-

€€€

1Tagestherapiekosten (€/d): €: <1, €€: 1-5, €€€: 6-25, €€€€: 26-100, €€€€€: >100

2Tagesdosis (empf.: empfohlene Tagesdosen der Infektiologie Freiburg/

Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker), deutliche Abweichungen sind spiegelabhängig (TDM) möglich

3M = 1 x 10⁶ internationale Einheiten

4Sonderanforderung mit Oberarztunterschrift

5LD: „Loading dose“ = Anfangsdosis höher als Folgedosis

6Kostenübernahmeantrag empfohlen, da Präparat kein NUB/ZE und >750€

7ZE/ krankenhausindividuelles ZE

Wirkstoff Handelsname Appli-

kation Preis¹ Tagesdosis² empf. max.

Fluorchinolone

II Ciprofloxacin Ciprofloxacin 250/500/750 mg Fta

po € 2 x 500 mg 2 x 750 mg

Ciprobay 5%

250 mg/5 ml Saft

po €€€

Ciprofloxacin 200/400 mg

iv €€ 2 x 400 mg 3 x 400 mg III Levofloxacin Levofloxacin

250/500 mg Tbl

po € 1 x 500 mg 2 x 500 mg Levofloxacin

250/500 mg

iv €€ 1 x 500 mg 2 x 500 mg IV Moxifloxacin Moxifloxacin

400 mg Tbl

po € 1 x 400 mg 1 x 400 mg Moxifloxacin

400 mg

iv €€ 1 x 400 mg 1 x 400 mg Folsäureantagonisten

Trimethoprim/

Sulfamethoxa- zol

(Cotrimoxazol)

Cotrim 400/80 mg Cotrim forte 800/160 mg Tbl

po po

€

€ 2 x 960 mg 5 x 1,92 g Cotrim

480 mg/5 ml

iv €€€ 2 x 960 mg 5 x 1,92 g Cotrim K

240 mg/5 ml Saft Cotrim E 480 mg/5 ml Saft

po po

€€

€€

Sulfadiazin Sulfadiazin 500 mg Tbl

po €€ 4 x 1-1,5 g 4 g Oxazolidinone

Linezolid Sonder- anforderung⁴

Linezolid 600 mg Fta Linezolid 600 mg

po iv

€€

€€€

2 x 600 mg 2 x 600 mg

1, 2 g 1, 2 g Nitroimidazole

Metronidazol Metronidazol 400 mg Tbl

po € 3 x 400 mg 2g

Metronidazol 500 mg

iv €€ 3 x 500 mg

Wirkstoff Handelsname Appli-

kation Preis¹ Tagesdosis²

empf. max.

Glycopeptide

Vancomycin Vancomycin CP 0,5/1 g

iv €€ 2 x 15 mg/kg max. 2 g/d LD⁵ bei schwerer Pneumonie, Sepsis, Endokarditis, Meningitis möglich: 1 x 25 mg/kg, maximale Einzeldosis 2 g, erhöhtes Risiko von Anaphylaxie, red man Syndrom, Infusionsdauer auf 2 h verlängern, ggf. vorab Antihistaminika verabreichen.

(Liu et al. 2011. Clinical Practice Guidelines by the IDSA for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases 52:e18)

Teicoplanin Teicoplanin 200/400 mg

iv/im €€€ 1 x 6 mg/kg LD⁵: 2 x 12 mg/kg Sonstige Antibiotika

Colistin Sonder- anforderung⁴

Colistimethat 1 Mio IE intravenös und inhalativ

inh €€€€ 3 x 2 M³ 6 M³ iv €€€€ 3 x 3 M³ (≥70kg)

LD⁵: 1 x 9 M³ max. 9 M³/d Daptomycin

Sonder- anforderung⁴

Daptomycin 350/500 mg

iv €€€€ 1 x 4-6 mg/kg

-bei Fremdkörperinfektion bis 8 mg/kg

Fosfomycin Infectofos 3/5 g iv €€€€€ 3 x 5 g 20 g Fosfomycin-

Trometamol

Fosfomycin 3 g Granulat

po €€ 1 x 3 g 3 g

Rifampicin Eremfat 600 mg Fta Eremfat 300/600 mg Eremfat-Sirup 100mg/5 ml 60 ml

po iv po

€€

€€€

€€

1 x 600 mg 1 x 600 mg 2 x 10 mg/kg

1,2 g 1,2 g

Wirkstoff Handelsname Appli-

kation Preis¹ Tagesdosis² empf. max.

Tuberkulostatika

Isoniazid Isozid 100 mg Tbl Isozid 0,5 N

po iv

€

€€

1 x 5 mg/kg 300 mg Rifampicin Eremfat

600 mg Fta

po €€ 1 x 10 mg/kg 600 mg Eremfat

300/600 mg

iv €€€

Eremfat-Sirup 100mg/5 ml 60 ml

po €€

Ethambutol EMB-Fatol 400 mg Fta

po €-€€ 1 x 15 mg/kg 1,6 g EMB-Fatol

1000 mg

iv €€

Protionamid Sonder- anforderung⁴

Peteha 250 mg Tbl

po €€ 1 x 15 mg/kg 1000 mg Pyrazinamid Pyrafat 500 mg Fta po €-€€ 1 x 25 mg/kg 2,5 g Antivirale Chemotherapeutika (ohne Hepatitis/HIV)

Wirkstoff Handelsname Appli-

kation Preis¹ Tagesdosis² empfohlen Herpesviren

Aciclovir Aciclovir Tbl 200/400/800 mg

po € 3 x 400 mg

Zovirax 200mg/5ml 62,5 ml Sirup

po €€

Aciclovir iv 250/500 mg

iv €€-€€€ 3 x 5-20 mg/kg Foscarnet-Na

Sonder- anforderung⁴

Foscavir 6 g/250 ml

iv €€€€€ 3 x 60 mg/kg

Ganciclovir Ganciclovir 500 mg

iv €€€€ 2 x 5 mg/kg Valaciclovir Valaciclovir

500 mg Fta

po €€ 2 x 500 mg

Valganciclovir Valganciclovir po €€€ 2 x 900 mg 450mg Fta

Influenza Oseltamivir Sonder- anforderung⁴

Tamiflu 30/45/75 mg Kps Tamiflu 6 mg/ml 65 ml TS

po po

€€

€€€

2 x 75 mg

1,2,3,4,5,6,7 Legenden siehe vorherige Doppelseite

Antimykotika

Wirkstoff Handelsname Appli-

kation Preis¹ Tagesdosis² empfohlen Azole

Fluconazol Fluconazol 50/100/200 mg Kps

po €-€€ 1 x 100-800 mg

Diflucan 40 mg/ml

35 ml TS

po €€€€

Fluconazol

100/200/400 mg

iv €€ 1 x 200-800 mg Itraconazol

Sonder- anforderung⁴

Itraconazol 100 mg Kps

po €€ 2 x 100-200 mg

Voriconazol⁷ Voriconazol 200 mg Fta

po €€ 2x 200-300 mg

LD⁵: 2 x 400 mg Vfend 40 mg/ml TS

Sonderanforderung⁴

po €€€€€

Voriconazol 200 mg iv €€€ 2 x 4 mg/kg LD⁵: 2 x 6 mg/kg Posaconazol⁷

Sonder- anforderung⁴

Posaconazol 100 mg Tbl

po €€€€ 1 x 300 mg LD⁵: 2 x 300 mg Isavuconazol⁷

Sonder- anforderung⁴

Cresemba 100 mg Kps

Cresemba 200 mg po iv

€€€€€

€€€€€

1 x 200 mg LD⁵: 6 x 200 mg/48h 1 x 200 mg LD⁵: 6 x 200 mg/48h Echinocandine

Anidulafungin⁷ Anidulafungin 100mg iv €€€€ 1 x 100 mg LD⁵: 1 x 200 mg Sonderanforderung⁴

Caspofungin⁷ Caspofungin 50/70 mg

iv €€€€ 1 x 50 mg LD⁵: 1 x 70 mg Polyene

Amphotericin B liposomal⁷

AmBisome 50 mg iv €€€€€ 1 x 3-5 mg/kg Sonderanforderung⁴

Amphotericin B Ampho-Moronal 10 mg Lutsch-Tbl Ampho-Moronal 100 mg/ml Susp

po po

€

€€

4 x 10 mg 4 x 100 mg

Nystatin Moronal Fta po €€ 3 x 2 Tbl

Moronal 30 ml Susp po €€ 4 x 0,5-1,5 ml

Nucleosidanaloga

Flucytosin Ancotil 2,5 g iv €€€€€ 4 x 25 mg/kg Sonderanforderung⁴

Allylamine

Terbinafin Terbinafin 250 mg Tbl

po € 1 x 250 mg

3 Kalkulierte und spezifische

Antibiotikatherapie nach Krankheitsbild

3.1 Atemwegsinfektionen

Quelle:

Einteilung der Pneumonien „Pneumonie-Triade“. Die Diagnostik, Behandlung und das Letalitätsrisiko unterscheiden:

Pneumonietyp Ort des Erwerbs Immunstatus Kapitel

ambulant erworben (community-acquired pneumonia, CAP,)

außerhalb des Krankenhauses (zuhause, Pflegeheim, auf Reisen)

immunkompetent 3.1.1

nosokomial erworben (hospital-acquired pneumonia, HAP)

> 48 h nach Krankenhaus-aufnahme bzw. bis 3 Monate nach Entlassung)

Immunkompetent 3.1.2

unter

Immunsuppression

außerhalb des Krankenhauses oder im Krankenhaus erworben

schwere Immunsuppression:

1) Neutropenie (< 1000/μL Neutrophile)

2) Iatrogen-medikamentöse Immunsuppression (z.B.

systemische Steroide) 3) Transplantation solider Organe

4) Stammzelltransplantation 5) HIV-Infektion bzw. AIDS 6) Antikörpermangelsyndrome 7) Angeborene Immundefekte

3.1.3

Sonderform: Aspirationspneumonie (ambulant oder nosokomial) 3.1.5

Erregerspezifische Therapie aller Pneumonieformen: 3.1.7

Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) beim immunkompetenten Patienten Definition: außerhalb des Krankenhauses, zuhause, im Seniorenheim (nursing home acquired pneumonia=NHAP) oder auf Reisen erworben, immunkompetenter Patient

Erreger: Strep. pneumoniae (ca. 50 %), Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae, Viren (inkl. Influenza-V., RSV) (AP), Mycoplasma pneumoniae (AP), Chlamydophila pneumoniae (AP), Legionella pneumophila (meist Lobärpneumonie, seltener AP), Staph. aureus.

- Zusätzlich bei Immusuppression: Pneumocystis jirovecii (AP), RSV (AP),

(AP = atypische (interstitielle) Pneumonie)

Diagnostik: CRP, PCT, Blutbild, Rö-Thorax, Kultur (Sputum oder andere respiratorische Sekrete), BK, Legionella-Ag (Urin), ggf. saisonal Influenza- PCR (Rachenspülflüssigkeit), Messung Atemfrequenz und Oxygenierung - zusätzlich bei Immunsuppression: Legionella-PCR, Pneumocystis jirovecii-PCR, RSV-PCR, CMV-PCR, Galactomannan-Test (alle aus BAL oder sonstigen resp. Sekreten).

- Bei Patienten mit leichtgradigen, ambulant behandelbaren Pneumonien ist eine mikrobiologische Diagnostik im Regelfall nicht erforderlich.

- Bei allen wegen einer mittelschweren bis schweren Pneumonie hospitalisierten Patienten der Gruppen 1a und 1b soll eine Erregerdiagnostik erfolgen.

- Die klinische Prüfung der Vitalparameter sollte an Tag 3-4 durch eine Bestimmung des CRP oder des PCT ergänzt werden. Ein Abfall eines dieser Werte ist ein guter Prädiktor für ein klinisches Ansprechen.

Risikostratifizierung der CAP:

- Gruppe 1a: gute bis ausreichende Funktionalität, definiert als Bettlägerigkeit < 50% des Tages. Schweregradbestimmung: CRB-65 (s.u.).

- Gruppe 1b: NHAP und/oder schlechte Funktionalität, definiert als Bettlägerigkeit ≥ 50% des Tages. Schweregradbestimmung: CRB-65 (s.u.).

- Gruppe 2: schwere Komorbidität mit infauster Prognose, somit Palliation als Therapieziel. Indikation zur Hospitalisation ergibt sich in pflegerischer Hinsicht.

Bei Gruppe 1a und 1b: Messung der Oxygenierung, Klärung von potentiell instabilen Komorbiditäten, bei stationärer Aufnahme Abklärung MRE- Risikofaktoren.

Abklärung MRE-Risikofaktoren:

Abklärung von MRE-Risikofaktoren gemäß MRE-Risikocheckliste des RKI:

intranet/www2_mm/MRSAScreeningFormular.pdf

(Patient aus Einrichtungen mit hoher MRE Prävalenz (anderes KH, Pflegeheim, Patient aus Ausland verlegt), Berufliche Tätigkeit in Tiermast, bekannter MRE- Kontaktpatient, chronisch pflegebedürftig, Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten, liegende Katheter, incl. Blasenkatheter, dialysepflichtig, Hautulkus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilverletzungen, Brandverletzter)

Schweregrad einer ambulant erworbenen Pneumonie (CRB65-Score):



ein Punkt für jedes vorhandene Symptom:

C - niedriger Blutdruck, diastolischer Blutdruck ≤ 60 mmHg oder systolischer Blutdruck < 90 mmHg

R - Atemfrequenz ≥ 30/Minute

B - Bewusstseinstrübung

65 - Alter ≥ 65 Jahre

-Zusätzlich Messung der Oxygenierung (Pulsoxmetrie, bei klinischen Zeichen der respiratorischen Insuffizienz Blutgasanalyse) zur Identifizierung von Niedrigrisikopatienten mit geringem Mortalitätsrisiko (Sauerstoffsättigung > 90%).

Gesamtpunktzahl CRB-65 Letalität hospitalisierter Patienten

0 2 %

1-2 13 %

3-4 (und beatmete Patienten) 34 %

Therapiedauer:

- leichte bis mittelschwere Pneumonie 5-7 Tage, kürzere Therapie bei rascher klinischer Stabilisierung möglich, vor Therapieende soll klinische Stabilisierung für mindestens 2 Tage erfolgt sein, nach klinischer Besserung orale Sequenz-Therapie

- schwere Pneumonie: 7 Tage, initial für mindestens 3 Tage parenteral, anschließende Sequenztherapie möglich, vor Therapieende soll klinische Stabilisierung für mindestens 2 Tage erfolgt sein

Deeskalation und ABS:

– Prüfung der Indikation zur antimikrobiellen Therapie

(Abgrenzung zur akuten Bronchitis bzw. akuten Exazerbation der COPD)

– Gruppenzuordnung (handelt es sich tatsächlich um eine ambulant erworbene Pneumonie innerhalb der Pneumonietriade?)

– Auswahl der antimikrobiellen Therapie (nach Schweregraden und Risikofaktoren) – Deeskalation und ggf. gezielte Therapie nach Erregersicherung (von Kombinations- auf Monotherapie, von breitem Spektrum auf schmales Spektrum)

– Dauer der antimikrobiellen Therapie

 Leichte Pneumonie (CRB-65 = 0, normale oder kompensierte Oxygenierung (O2-Sättigung minimal 90%, keine dekompensierte Komorbidität): ambulante Behandlung, wenn keine besonderen Gründe für stationäre Aufnahme vorliegen:

 keine Risikofaktoren:

Antibiotikum Dosis Dauer Hinweise

1 Amoxicillin 3 x 1 g po 5-7 d

A Levofloxacin 2 x 500 mg po Penicillinallergie

 mit definierter Komorbidität:

(Antibiotika-Vorbehandlung in den letzten 3 Monaten, Pflegeheim, chronische Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankung mit Schluckstörung, schwere COPD und/oder häufige Exazerbationen), Bronchiektasen, Bettlägerigkeit, PEG-Sonde)

Antibiotikum Dosis Dauer Hinweise

1 Amoxicillin/

Clavulansäure

3 x 1 g po 5-7 d

A Levofloxacin 2 x 500 mg po 5-7 d - Penicillinallergie - V.a. Legionellen - schwere COPD

 Mittelschwere Pneumonie (weder leicht noch schwer, CRB-65 = 1: stationäre Antibiotikatherapie auf Normalstation):

Bei Antibiotika-Vorbehandlung möglichst Wechsel der Antibiotika-Gruppe!

Antibiotikum Dosis Dauer Hinweise

1 Ampicillin/ Sulbactam 3 x 3 g iv 5-7 d Monotherapie wenn außer Alter keine RF K + Clarithromycin 2 x 500 mg po 3 d - atypische Pneum.

- 10 d bei positiv.

Erregernachweis A Levofloxacin 2 x 500 mg iv/po

-initial bevorzugt iv

- Penicillinallergie

K Oseltamivir 2 x 75 mg po 1-5d - in Grippesaison - bis Ausschluss Influenza

 mit Pseudomonas- Risikofaktoren:

schwere strukturelle Lungenerkrankung (COPD und/oder Bronchiektasen). Ernährung über PEG-Sonde

Antibiotikum Dosis Dauer Hinweise

1 Piperacillin/ Tazobactam 4 x 4,5 g iv 8-15 d -TDM empfohlen +Levofloxacin 2 x 500 mg iv

Schwere Pneumonie (akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis bzw. septischer Schock und/oder dekompensierte Komorbidität, CRB-65

> 1, erfordert stationäre Antibiotika-Therapie mit intensivierter Überwachung auf Intermediate Care Station oder Intensivstation)

 ohne Pseudomonas-Risikofaktoren

Antibiotikum Dosis Dauer Hinweise

1 Piperacillin/ Tazobactam 4 x 4,5 g iv 8-10 d -TDM empfohlen + Clarithromycin 2 x 500 mg iv 3 d - atypische Pneum.

- 10 d bei positiv.

Erregernachweis A Levofloxacin 2 x 500 mg iv - Penicillinallergie

- nicht bei sept. Schock

 mit Pseudomonas-Risikofaktoren:

schwere strukturelle Lungenerkrankung (COPD und/oder Bronchiektasen). Ernährung über PEG-Sonde, Mukoviszidose, bekannte Pseudomonas-Kolonisation der Atemwege

Antibiotikum Dosis Dauer Hinweise

1 Piperacillin/ Tazobactam 4 x 4,5 g iv 8-15 d -TDM empfohlen + Levofloxacin 2 x 500 mg iv 8-15 d

A Meropenem 3 x 1 g iv 8-15 d

+ Ciprofloxacin 3 x 400 mg iv 8-15 d

A + Tobramycin 1 x 5 mg/kg 3 d -instabiler Patient oder Verdacht auf Resistenz

Nosokomiale Pneumonie (HAP/VAP) beim immunkompetenten Patienten

Definition: Pneumonie, die > 48h nach Krankenhausaufnahme bzw. bei Patienten mit einer vorbestehenden Hospitalisation bis vor 3 Monaten entsteht.

Erreger: Staph. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneu- moniae, Escherichia coli, Enterobacter, Stenotrophomonas, Acinetobacter;

Bei Immusuppression: Pneumocystis jirovecii, CMV, Aspergillus, Legionella pneumophila

In Influenzasaison zusätzlich Influenza-PCR

Diagnostik: CRP, PCT, BGA, Rö-Thorax, Blutbild, Kultur (Sputum/Trachealsekret/BAL), BK, Legionella Ag (Urin), zusätzlich bei Immunsuppression: Legionella-PCR (BAL), Pneumocystis jirovecii-PCR (BAL), CMV-PCR (BAL), Aspergillus: Galactomannan + Kultur (BAL) Klinik: Neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat + mindestens 2 der folgenden Kriterien (Fieber / purulentes Trachealsekret / Leukozyten ≥ 10.000/ l oder ≤ 4.000/ l / purulentes Sekret)

Wichtige Punkte: Therapiebeginn sofort nach Entnahme von adäquatem Untersuchungsmaterial, Reevaluierung spätestens nach 72h.

Risikofaktoren für HAP/VAP mit multiresistenten Erregern:

-Antimikrobielle Therapie in den letzten 90d -Hospitalisierung ≥ 5 Tage (late-onset) -Kolonisation durch MRGN oder MRSA

-Medizinische Versorgung in Süd-/ Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien, Süd-/Mittelamerika

- Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion

-Zusätzliche Risikofaktoren für P. aeruginosa: Strukturelle Lungenerkrankung (fortgeschrittene COPD, Bronchiektasen), bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa

Deeskalation und ABS:

Reevalierung von Biomarker und Röntgenverlauf nach 72h Antibiotikatherapie komplett beenden:

- wenn klinischer Aspekt nach 72 h gegen HAP/VAP spricht Anpassung der Antibiotikatherapie:

- bei fehlendem MRSA Nachweis kalkulierte MRSA-Therapie beenden

- Umstellung auf Monotherapie nach Erregernachweis bzw. bei Besserung

ohne Erregernachweis

 kein erhöhtes MRE-Risiko, keine respiratorische Insuffizienz oder Sepsis

Antibiotikum Tagesdosis Dauer Hinweise

1 Ampicillin/Sulbactam 3 x 3 g iv 8 d

 erhöhtes MRE-Risiko ohne respiratorische Insuffizienz oder Sepsis (nicht intensivpflichtig)

Antibiotikum Tagesdosis Dauer Hinweise

1 Piperacillin/ Tazobactam 4 x 4,5 g iv 8 d -TDM empfohlen

 erhöhtes MRE-Risiko mit respiratorischer Insuffizienz oder Sepsis (Intensivstation)

Antibiotikum Tagesdosis Dauer Hinweise

1 Meropenem 3 x 1 g iv 8 d -Deeskalation (1.3)

-TDM empfohlen + Ciprofloxacin 3 x 400 mg

iv

K + Tobramycin 1 x 5 mg/kg

iv

bis Stabili- sierung

-instabiler Patient oder Resistenz

 hohes MRSA-Risiko (z.B. positives MRSA-Screening)

Antibiotikum Tagesdosis Dauer Hinweise

K + Linezolid 2 x 600 mg

iv

8 d -ggf. nach 72h deesakalieren

Pneumonie (ambulant oder stationär, CAP, HAP, VAP) beim schwer

immunsupprimierten Patienten

Definition: Pneumonie (ambulant oder nosokomial erworben) bei einer bestehenden schweren Immunsuppression.

Erreger: Zusätzlich bei Immunsuppression: Legionellen, Pneumocystis jirovecii (AP), RSV (AP), CMV (AP), Aspergillus.

Diagnostik: zusätzlich bei Immunsuppression: Legionellen-PCR, Pneumocystis jirovecii-PCR, RSV-PCR, CMV-PCR, Galactomannan-Test (alle aus BAL, sonstigen resp. Sekreten). Frühzeitige bronchoskopische Abklärung mit BAL!

Typische Konditionen mit schwerer Immunsuppression:

1) Neutropenie (< 1000/μL Neutrophile)

2) iatrogen-medikamentöse Immunsuppression ( 1.5) 3) Transplantation solider Organe

4) Stammzelltransplantation

5) HIV-Infektion bzw. AIDS

6) Antikörpermangelsyndrome

7) Angeborene Immundefekte

Eine schwere Immunsuppression liegt in der Regel nicht vor bei Nephro- und Hepatopathie, Diabetes mellitus, struktureller Lungenerkrankung ohne systemische Steroidtherapie, Tumorerkrankungen ohne Neutropenie.

 Pneumonie beim schwer immunsupprimierten Patienten

Antibiotikum Dosis Dauer Hinweise

1 Meropenem 3 x 1 g iv nach

Klinik

-Deeskalation (1.3) -TDM empfohlen + Clarithromycin 2 x 500 mg iv

K + Linezolid 2 x 600 mg iv ^{- MRSA}

K Trimetoprim/

Sulfamethoxazol

3 x 1920 mg iv - Pneumocystes

jerovecii K + Voriconazol 2 x 200 mg iv

LD 2 x 400 mg iv

- Aspergillus spp

Pleuraempyem

Erreger: ambulant erworben: Strep. pneumoniae, Anaerobier; bei HAP/VAP: Staph. aureus

Diagnostik: Obligate diagnostische Pleurapunktion bei Vorliegen eines Pleuraergusses (> 5 cm in der lateralen Röntgenaufnahme): Bestimmung pH-Wert, LDH, Glucose, Gesamtprotein, Zellzahl, Zytologie, Kultur + Gramfärbung, bei Verdacht zusätzlich TB-Diagnostik (Kultur + Mikroskopie)

Typischer Befund beim eitrigen Exsudat: pH < 7, Glucose < 40 g/l, zahlreiche neutrophile Granulozyten, positive Gramfärbung Wichtige Punkte: Pleuraempyem erfordert immer Pleuradrainage!

 ambulant erworben

Antibiotikum Tagesdosis Dauer Hinweise

1 Ampicillin/Sulbactam 3 x 3 g iv 5-7 d

A Clindamycin 3 x 600 mg iv/po 5-7 d

 nosokomial erworben

Antibiotikum Tagesdosis Dauer Hinweise

1 Piperacillin/ Tazobactam 3-4 x 4,5 g iv 5-7 d -TDM empfohlen

A Imipenem 3 x 1 g iv 5-7 d