Behandlungszentrum Kempfenhausen für Multiple Sklerose Kranke gemeinnützige GmbH

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Referenzbericht

zum Qualitätsbericht 2014

Behandlungszentrum Kempfenhausen für Multiple Sklerose Kranke gemeinnützige GmbH

Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten

des strukturierten Qualitätsberichts nach § 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014

Übermittelt am: 05.11.2015 Automatisch erstellt am: 17.03.2017

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Vorwort

Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.

Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.

Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen.

Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.

Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen.

So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B.

Internet-Klinikportalen) genutzt werden.

Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch.

Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw.

ergänzen.

Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift:

Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden – wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet.

Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen.

Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären (www.g-ba.de).

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Inhaltsverzeichnis

4 - Einleitung

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

14 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

17 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

18 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

19 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

19 A-10 Gesamtfallzahlen

20 A-11 Personal des Krankenhauses

22 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

29 A-13 Besondere apparative Ausstattung

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

30 B-1 Neurologische Fachklinik für Multiple Sklerose Kranke

35 B-2 Neurologische Tagesklinik für Multiple Sklerose Kranke

40 C Qualitätssicherung

40 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1

Satz 1 Nr 1 SGB V

42 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

42 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)

nach § 137f SGB V

42 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

42 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V

42 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nr

2 SGB V

43 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3

Satz 1 Nr 1 SGB V

44

- Anhang

44 - Diagnosen zu B-1.6

46 - Prozeduren zu B-1.7

54 - Diagnosen zu B-2.6

(4)

55 - Prozeduren zu B-2.7

(5)

Weiterführende Links

- Einleitung

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Position: QMB

Titel, Vorname, Name: Dr. Michaela Starck

Telefon: 08151/261-0

Fax: 08151/261-923

E-Mail: info@ms-klinik.de

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts

Position: Geschäftsführer (med.) und Ärztlicher Leiter Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Jürgen Koehler, MA

Telefon: 08151/261-0

Fax: 08151/261-923

Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.ms-klinik.de Link zu weiterführenden Informationen: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname: Behandlungszentrum Kempfenhausen für Multiple Sklerose Kranke gemeinnützige GmbH

Hausanschrift: Milchberg 21

82335 Berg-Kempfenhausen Institutionskennzeichen: 260913399

Weitere

Institutionskennzeichen:

260913399

Standortnummer: 00

URL: http://www.ms-klinik.de

Ärztliche Leitung

Telefon: 08151/261-920

Fax: 08151/260-923

Pflegedienstleitung

Position: Pflegedienstleitung

Titel, Vorname, Name: Heike Jakobs

Telefon: 08151/261-0

Fax: 08151/261-960

Verwaltungsleitung

Position: Geschäftsführerin (kfm.) Titel, Vorname, Name: Christine Sangha

Telefon: 08151/261-901

Fax: 08151/261-978

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Landeshauptstadt München, Bezirk Oberbayern, Kuratorium Wohnen im Alter, DMSG LV Bayern e.V.

Art: freigemeinnützig

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A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus: Nein Universität:

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein

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A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar

MP02 Akupunktur Angebot im Rahmen der

Schmerztherapie

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Angehörigenschulung und - beratung hinsichtlich Transfers und Hilfsmittel, psychologische,

neuropsychologische und sozialpädagogische Beratung von Angehörigen auf individuellen Wunsch

MP53 Aromapflege/-therapie Im Rahmen des

neuropalliativmedizinischen Behandlungsangebotes

MP04 Atemgymnastik/-therapie Atemtherapeutische

Anwendungen inklusive der Anleitung von Atemtrainern zur Prophylaxe und

Behandlung von Atemstörungen

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Information und Beratung zur Teilhabe am

Arbeitsleben

Beantragung von Hilfsmitteln für den Arbeitsplatz,

berufliche

Rehabilitationsmaßnahmen MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von

Sterbenden

Psychosoziale Begleitung im Rahmen des

Neuropalliativen Dienstes Zusammenarbeit mit Hospizvereinen und palliativen

Beratungsdiensten

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Wassertherapie nach

McMillan als Einzeltherapie und/oder

Gruppenbehandlung, Freies Schwimmen

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Physiotherapeutische Behandlungseinheiten von Multiple Sklerose-Patienten mit funktionellen

Beeinträchtigungen nach dem Bobath-Konzept als Einzeltherapie

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MP14 Diät- und Ernährungsberatung In einer Diät- und

Ernährungsberatung werden dem Patienten in

verständlicher Sprache Therapien und Präventionen erklärt. Durch eine gezielte Ernährung sollen Symptome vermindert, Krankheiten geheilt oder der

Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden.

MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Beratung und Unterstützung bei der Vermittlung von ambulanten, teilstationären und stationären Hilfen zur Sicherung der häuslichen Nachsorge,

Hilfsmittelberatung,

Einleitung und Organisation von

Anschlussheilbehandlung MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ziel der Ergotherapie ist es,

Patienten eine größtmögliche Selbständigkeit und Unabhängigkeit im alltäglichen Leben zu ermöglichen. Nach einer detaillierten Diagnostik erstellen wir einen individuellen

Behandlungsplan mit einzel- und/oder

gruppentherapeutischen Angeboten.

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

Erstellung und Umsetzung von Hilfeplänen

MP18 Fußreflexzonenmassage Physikalisch-therapeutische

Behandlung von Multiple Sklerose-Patienten mit Schmerzsymptomatik bzw.

Durchblutungsstörungen sowie zur Ergänzung der physiotherapeutischen Anwendungen

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives

Training/Konzentrationstraining

Neuropsychologisch orientierte Behandlung zur gezielten Förderung von Hirnleistungen. Das

kognitive Training ermöglicht eine Förderung der Denk- und Gedächtnisfunktionen.

Zusätzlich kommen computergestützte

Therapien wie z.B. Cogpack und Freshminder zum Einsatz.

MP21 Kinästhetik Kinästhetische

Behandlungseinheiten für Multiple Sklerose-Patienten zur Bewegungserfahrung und Ökonomisierung der vorhandenen

Bewegungsabläufe.

Regelmäßige jährliche Schulungen für

Pflegemitarbeiter (Grund- und Aufbaukurse)

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Physiotherapeutisches Beckenbodentraining in Form von Einzel- und Gruppenbehandlungen, pflegerische Fachkraft schult PatientInnen zum

intermittierenden

Selbstkatheterisieren inkl.

Materialversorgung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi

e

Zusatzangebot Malen und Töpfern unter Anleitung von entsprechend ausgebildeten Therapeuten

MP24 Manuelle Lymphdrainage Physikalisch-therapeutische

Anwendung von Multiple Sklerose-Patienten mit Ödemen

MP25 Massage Physikalisch-therapeutische

Anwendung zur Schmerzlinderung, Detonisierung der Muskulatur, Lösung von Verklebungen und lokalen Steigerung der Durchblutung bei Multiple Sklerose- Patienten

(11)

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalisch-therapeutische, physio- und

ergotherapeutische Kombinationsbehandlung von Multiple Sklerose- Patienten mit

Funktionsstörungen/Schmer zen des aktiven und

passiven

Bewegungsapparates MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physikalisch-therapeutische

Anwendung in Form von Kohlensäurebädern bei Multiple Sklerose-Patienten mit Trophik- und

Sensibiliätsstörungen, MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder

Gruppentherapie

Physiotherapeutische Behandlungseinheiten auf neurophysiologischer Basis zur Wiederherstellung, Verbesserung und zum Erhalt der Bewegungs- und Funktionsfähigkeit von Multiple Sklerose-Patienten MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Physiotherapeutische

Anwendungen von Multiple Sklerose-Patienten mit Beeinträchtigungen des Bewegungsverhaltens mit Hilfe der Anbahnung physiologischer Bewegungsmuster.

Behandlung von Gesichts- und Zungenparesen.

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst

Neuropsychologie:

Untersuchung von kognitiven Funktionen mit anschließender individuell angepaßter Therapie und Beratung.

Klinische Psychologie:

Psychotherapeutische Einzelgespräche, Paar- und Familienberatung,

Informationen über

ambulante Psychotherapie, Gruppenangebot zur Krankheitsbewältigung

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MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Physiotherapeutische Behandlungseinheiten als Einzel- und/oder

Gruppentherapie von Multiple Sklerose-Patienten mit Rückenschmerzen und Fehlhaltungen

MP37 Schmerztherapie/-management Physikalisch-therapeutische, physio- und

ergotherapeutische sowie pflegerische

Kombinationsbehandlungen von Multiple Sklerose- Patienten mit

muskuloskeletalen

Schmerzen, Beratung zum Thema "psychologische Aspekte von Schmerz und Schmerzbewältigung"

MP63 Sozialdienst Information, Beratung bei

sozialrechtlichen Fragestellungen;

Unterstützung bei der Beantragung von Hilfen;

Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung und den behinderungsbedingten Veränderungsprozessen;

Unterstützung bei der Sicherung der finanziellen Grundlage.

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Einmal jährlich finden ein Patientenseminar zu MS- spezifischen Themen für Betroffene und Angehörige sowie ein Wintersymposium für Fachkreise statt.

Besichtigung und Führung durch das

Behandlungszentrum Kempfenhausen für

Heilberufsausbildungsstätten , DMSG etc.

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

Schulung zur Selbstinjektion von Immunmodulatoren, Beratung und Anleitung hinsichtlich diverser

Hilfsmittel für Patienten und Angehörige,

Transferschulungen für Angehörige, Beratung von Patienten und Angehörigen bei Dysphagie (z.B.

Kostanpassung)

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MP40 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Training,

progressive

Muskelentspannung nach Jacobsen, schnelles Lagern nach Schaarschuch-Haase, Yoga

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen

Behandlungseinheiten auf neurophysiologischer Basis, Sturztraining,

Laufbandtherapie mit Gewichtsabnahme, funktionelles

Vibrationstraining uvm. Als Zusatzangebot Feldenkrais, rhythmische Bewegung und Rollstuhltanz.

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Bewegungserfahrung, Yoga, Pilates, Gleichgewichts- und Koordinationsschulung, Nordic Walking und diverse sportliche Aktivitäten im Rahmen von Einzel- und Gruppenbehandlungen, Medizinische

Trainingstherapie

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Diagnostik, Beratung und Therapie bei Dysphonie, Dysarthrie, Dysphagie und Aphasie

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Beratung, Testung, Anleitung, individuelle Anpassung sowie Versorgung von Multiple Sklerose-Patienten mit Gehhilfen, Rollstühlen inklusive Zubehör aller Art, orthopädischen Hilfsmitteln (beispielsweise Schienen) sowie

Kompressionsstrümpfen, TENS-Geräten u.ä.

MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder E-Technik nach Hanke

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MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Eistauchbäder, lokale

Eisbehandlungen, Coolpacks, Kneippsche Güsse, Wärmekissen, Pelloidpackung, Blaulicht, Rotlicht, heiße Rolle im Rahmen der Physikalischen Therapie und Physiotherapie zur Schmerzlinderung, positiven

Sensibilitätsbeeinflussung, Mehrdurchblutung und Aktivitätsanbahnung

MP51 Wundmanagement Versorgung von

Dekubitalulcera durch Wundexperten im Hause inkl. VAC-Pumpe.

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

Zum Behandlungszentrum Kempfenhausen gehört auch ein Pflegeheim für junge MS- Betroffene.

Zusammenarbeit mit der MS-Station Alfons- Hoffmann-Haus, München MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen Intensive Zusammenarbeit mit der DMSG, Vermittlung zu Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen, Vorträge für Selbsthilfegruppen zu MS-bezogenen Themen MP26 Medizinische Fußpflege

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Speziell ausgebildete MS- Nurses und Reha-

FachpflegerInnen

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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM67 Andachtsraum Durchgehend

geöffneter interkonfessionell er Andachtsraum mit regelmäßigen Gottesdiensten NM66 Berücksichtigung von

besonderen

Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von

Kultursensibilität)

Angebote für besondere

Ernährungsgewoh nheiten: Wir bieten eine Vielzahl an Kostformen an, z.B. Vegetarische Kost, Vegane Kost, Fratzer Diät, Moslemkost, spezielle Diäten bei Allergien und Unverträglichkeite n

Es wird im Rahmen des Möglichen auf Sonderwünsche des Patienten eingegangen

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

als Wahlleistung

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

0,00€

kostenlos in jedem Zimmer

NM48 Geldautomat Bargeldabhebung

mit EC-Karte und PIN während der Öffnungszeiten in der

Patientenaufnahm e möglich.

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

auf jeder Station mit Fernseher und Radio/CD-Player NM49 Informationsveranstaltungen

für Patienten und Patientinnen

regelmäßige jährliche

Veranstaltungen zu neurologischen Themen

NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

1,43€

Kosten: 10

€/Woche. Falls ein Kabel benötigt wird, muss eine Kaution von 10€

hinterlegt werden

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Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM30 Klinikeigene Parkplätze für

Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Stunde maximal:

0,00€

Kosten pro Tag maximal:

0,00€

NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag:

0,00€

Über das TV- Gerät und über Internetverbindun g am Bett. In den Wahlleistungszim mern

(Einzelzimmer) ist zusätzlich ein Radio mit CD- Fach eingerichtet NM36 Schwimmbad/Bewegungsba

d

Einzel- und Gruppentherapie im Rahmen der Physiotherapie, offener Zugang nach ärztlicher Genehmigung Montag bis Samstag zwischen 15:00 und 15:30 Uhr

NM42 Seelsorge Auf individuelle

Anfrage. Die Seelsorge hilft, spirituelle Kraftquellen wie Grund-

/Selbstvertrauen, religiöse

Beziehung, Sinndeutung zu entdecken bzw.

zu fördern.

Die fachliche Kompetenz liegt im Beistand, sich mit der

Wirklichkeit der Krankheit persönlich und konstruktiv auseinanderzuset zen.

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Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:

1,30€

Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz:

0,06€

Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen:

0,00€

als Wahlleistung

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)

möglich im "Haus der Begegnung"

auf dem gleichen Grundstück NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im

Zimmer

im Ein-Bett- Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle

Standardleistung

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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Alle Zimmer sind rollstuhlgerecht BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten

Serviceeinrichtungen

Alle Serviceeinrichtungen sind rollstuhlgerecht zugänglich

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF24 Diätetische Angebote

BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti- Thrombosestrümpfe

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Englisch, Spanisch, Französisch, Kroatisch, Serbisch, Albanisch, Türkisch, Polnisch BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:

z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

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A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar

FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

APL-Professur mit Lehrauftrag an der Universität zu Lübeck (Fachbereich Medizin - Neurologie)

FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Dozentur mit Lehrauftrag an der Hochschule Fresenius München

(Fachbereich

Gesundheitsökonomie) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und

Universitäten

Evaluation von

Patientenschulungsprogram men (S.MS) in Kooperation mit der Pädagogischen Hochschule Freiburg FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien BG12-Studie (Phase III),

Oratorio (Phase III), EXPAND (Phase III), EPIDEM (Phase IV), CogniPlus (Phase IV), START (Phase IV) FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-

wissenschaftlichen Studien

Initiierung/Leitung der multizentrischen klinisch wissenschaftlichen Studie EXTEND

FL09 Doktorandenbetreuung

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

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A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten: 115

A-10 Gesamtfallzahlen

Vollstationäre Fallzahl: 1930 Teilstationäre Fallzahl: 480 Ambulante Fallzahl: 526

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A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

15,15 Vollkräfte 7,74 Fachärzte für Neurologie; 1 Facharzt für Neurologie/Physik alische Therapie und

Balneologie/Reha bilitationswesen; 1 Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie; 1 Facharzt für Innere Medizin, Physikalische und Rehabilitative Medizin und für Psychotherapie - davon Fachärzte und Fachärztinnen 9,74 Vollkräfte 7,74 Fachärzte für

Neurologie; 1 Facharzt für Neurologie/Physik alische Therapie und

Balneologie/Reha bilitationswesen; 1 Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie; 1 Facharzt für Innere Medizin, Physikalische und Rehabilitative Medizin und für Psychotherapie Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) 0 Person(en)

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind

0

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A-11.2 Pflegepersonal

Pflegepersonal Anzahl Ausbildungs-

dauer

Kommentar

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

24,60 Vollkräfte

3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 7,30 Vollkräfte

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

9,30 Vollkräfte

1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 13,10 Vollkräfte

ab 200 Std.

Basiskurs

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A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte)

Kommentar

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,00 SP36 Entspannungspädagoge und

Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und

Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer

Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und

Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin

0,10

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 8,70 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und

Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin

1,40

SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin

5,00

SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte

1,00

SP43 Medizinisch-technischer Assistent für

Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)

2,00

SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA)

1,00

SP18 Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädiemechanikerin und

Bandagistin/Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin

0,10 extern

SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie

9,00

SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta

17,00

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 12,50 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und

Psychologische Psychotherapeutin

0,80

SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 2,00 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 2,70

(24)

— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Position: QMB/Ärztin

Titel, Vorname, Name: Dr. Michaela Starck

Telefon: 08151/261-0

Fax: 08151/261-923

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche:

— (vgl. Hinweis auf Seite 2) Tagungsfrequenz: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement

A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement

Lenkungsgremium eingerichtet:

Nein Beteiligte Abteilungen

Funktionsbereiche:

— (vgl. Hinweis auf Seite 2) Tagungsfrequenz: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

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A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch vom

30.03.2015 RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM05 Schmerzmanagement Expertenstandard Schmerz

vom 20.01.2014

RM06 Sturzprophylaxe Standard Checkliste Sturz

vom 20.02.2014 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur

Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Standard

Dekubitusprophylaxe vom 17.02.2014

RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen

PalliativbesprechungenQuali tätszirkel

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Dienstanweisung

Medikamente: Stellung und Überwachung vom

30.05.2014

RM18 Entlassungsmanagement Checkliste

Aufnahme/Entlassung vom 01.11.2013

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

QM-Handbuch vom 30.03.2015

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystem eingerichtet:

Ja

Tagungsfrequenz: bei Bedarf

Massnahmen: Systematische Erfassung, Analyse, Bewertung und Ableitung von Massnahmen von Beschwerden, Anregungen, Meldungen kritischer Ereignisse und diversen Begehungen

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Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang

mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

30.03.2015

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

quartalsweise

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Nutzung von

einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:

Ja

Tagungsfrequenz: bei Bedarf

Nr. Erläuterung

EF03 KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienekommission eingerichtet:

Ja

Vorsitzender:

Telefon: 08151/261-920

Fax: 08151/261-923

E-Mail: info@ms-klink.de

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Hygienepersonal Anzahl (Personen)

Kommentar

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Kooperation über externes Labor Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1

Hygienefachkräfte (HFK) 1

Hygienebeauftragte in der Pflege 6

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission halbjährlich HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

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A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und

Beschwerdemanagement eingeführt

Ja

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

Ja Entsprechend gekennzeichnete Briefkästen sowie gut zugänglich bereitgestellte

Beschwerdeformulare ermöglichen jedem Patienten seine Beschwerde, sein Lob oder Anregungen zu hinterlassen.

Patienten, die beim Schreiben Hilfe benötigen, bekommen diese von allen Mitarbeitern. Die Beschwerden werden regelmäßig den entsprechenden

Abteilungsleitern zugeleitet. Nach Bearbeitung wird das Ergebnis an das Beschwerdemanagement gemeldet und - wenn der

Beschwerdeführer dies wünscht - an diesen gesendet.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja Mündliche Beschwerden werden von jedem Mitarbeiter entgegen- genommen und bei Möglichkeit direkt und sofort bearbeitet oder an die Zuständigen weitergeleitet.

Sollte dies nicht möglich sein, erfolgt eine schriftliche

Beschwerde in die Briefkästen.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

Ja Die Vorgehensweise ist im QM- Handbuch beschrieben und wird entsprechend umgesetzt (siehe oben). Das

Beschwerdemanagement leitet dabei die Beschwerden und die Bearbeitungsergebnisse der Beschwerden nur weiter.

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Nein Dies ist derzeit nicht definiert.

Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Nein Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen

durchgeführt

Ja Jede Patientin/jeder Patient erhält einen Fragebogen, den sie/er während des

stationären/teilstationären Aufenthaltes ausfüllen kann.

Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt

Nein

(29)

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten

Zusatzinformationen für Patientenbefragungen

Position: Neuropsychologin

Titel, Vorname, Name: Dipl.-Psych. Carolin von Schlippenbach

Telefon: 08151/261-0

Fax: 08151/261-955

E-Mail: Beschwerdemanagement@ms-klinik.de

Position: Neuropsychologin

Titel, Vorname, Name: Dipl.-Psych. Dietlinde Leopold

Telefon: 08151/261-0

Fax: 08151/261-955

E-Mail: Beschwerdemanagement@ms-klinik.de

Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Position: entfällt

Titel, Vorname, Name: NN NN

Telefon: 08151/261-0

Kommentar: Patientenfürsprecher stehen derzeit im Behandlungszentrum nicht zur Verfügung.

Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

(30)

Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen

Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h verfügbar

Kommentar

AA08 Computertomograph (CT)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja in Kooperation mit einem

niedergelassenen Radiologen AA10 Elektroenzephalographi

egerät (EEG)

Hirnstrommessung Ja

AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT)

Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder

Ja in Kooperation mit einem

niedergelassenen Radiologen

AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung — (vgl.

Hinweis auf Seite 2) AA43 Elektrophysiologischer

Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden

— (vgl.

Hinweis auf Seite 2)

Außerdem steht ein OCT-Gerät (Optische Kohärenz

Tomographie) zur nicht-invasiven Darstellung der Netzhaut des Auges und des Sehnervkopfes zur Verfügung.

(31)

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-1 Neurologische Fachklinik für Multiple Sklerose Kranke

B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung

"Neurologische Fachklinik für Multiple Sklerose Kranke"

Fachabteilungsschlüssel: 2800

Art: Hauptabteilung

Chefarzt oder Chefärztin:

Position: Ärztlicher Leiter und medizinicher Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Jürgen Koehler

Telefon: 08151/261-920

Fax: 08151/261-923

Weitere Zugänge:

Anschrift: Milchberg 21

82335 Berg

URL: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Zielvereinbarung gemäß §136a SGB V: Ja

Kommentar: Das BHZ hält sich an die Empfehlung der DKG nach § 136a SGB.

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar

VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen

Schwerpunkt ist die vollstationäre

Akutversorgung von Multiple Sklerose Kranken

(32)

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 1930 Teilstationäre Fallzahl: 0

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Ambulanz für Multiple Sklerose

Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar:

Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems (VN13)

Neuroimmunologische Ambulanz

Ambulanzart: Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach § 116b SGB V(AM06) Kommentar:

Angebotene Leistung: Diagnostik und Versorgung von Patienten und Patientinnen mit Multipler Sklerose (LK20)

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

(33)

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein

Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein

B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen

insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

13,75 Vollkräfte 140,36363 6,34 Fachärzte für

Neurologie; 1 Facharzt für Neurologie/Physikalische Therapie und

Balneologie/Rehabilitationsw esen; 1 Facharzt für

Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie; 1 Facharzt für Innere Medizin,

Physikalische und

Rehabilitative Medizin und für Psychotherapie - davon Fachärzte und

Fachärztinnen

8,34 Vollkräfte 231,41487 6,34 Fachärzte für

Neurologie; 1 Facharzt für Neurologie/Physikalische Therapie und

Balneologie/Rehabilitationsw esen; 1 Facharzt für

Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie; 1 Facharzt für Innere Medizin,

Physikalische und

Rehabilitative Medizin und für Psychotherapie Belegärzte und

Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

0 Personen 0

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

Kommentar

AQ23 Innere Medizin AQ42 Neurologie

AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin

(34)

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar

ZF05 Betriebsmedizin ZF13 Homöopathie

ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie ZF27 Naturheilverfahren

ZF35 Psychoanalyse ZF37 Rehabilitationswesen ZF40 Sozialmedizin ZF44 Sportmedizin

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung ZF02 Akupunktur

ZF30 Palliativmedizin

ZF42 Spezielle Schmerztherapie B-1.11.2 Pflegepersonal

Pflegepersonal Anzahl Fälle je

Vollkraft

Ausbildungs- dauer

Kommentar

23,90 Vollkräfte 80,75314 3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

9,30 Vollkräfte 207,52687 1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

13,10 Vollkräfte 147,32825 ab 200 Std.

Basiskurs

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss

Kommentar

PQ01 Bachelor

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

(35)

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

Nr. Zusatzqualifikation Kommentar

ZP20 Palliative Care ZP21 Rehabilitation

ZP14 Schmerzmanagement ZP16 Wundmanagement ZP02 Bobath

ZP03 Diabetes

ZP01 Basale Stimulation ZP08 Kinästhetik

ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und

Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und

Jugendlichenpsychotherape utin (SP54)

0 Vollkräfte 0

Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische

Psychotherapeutin (SP24)

0 Vollkräfte 0

Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23)

0 Vollkräfte 0

Klinischer Neuropsychologe und Klinische

Neuropsychologin (SP57)

0 Vollkräfte 0

(36)

B-2 Neurologische Tagesklinik für Multiple Sklerose Kranke

B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung

"Neurologische Tagesklinik für Multiple Sklerose Kranke"

Fachabteilungsschlüssel: 2800

Art: Hauptabteilung

Chefarzt oder Chefärztin:

Position: Ärztlicher Leiter und medizinischer Geschäftsführe Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Jürgen Koehler

Telefon: 08151/261-920

Fax: 08151/261-923

Weitere Zugänge:

Anschrift: Milchberg 21a

82335 Berg

URL: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Zielvereinbarung gemäß §136a SGB V: Ja

Kommentar: Das BHZ hält sich an die Empfehlung der DKG nach § 136a SGB V.

B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar

VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen

Schwerpunkt der Abteilung ist die teilstationäre

Akutversorgung von Multiple Sklerose Kranken.

B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung

(37)

B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 480

B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein

Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein

(38)

B-2.11 Personelle Ausstattung

B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen

insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

1,40 Vollkräfte 0,00000 1,4 Fachärzte für Neurologie; die spezialfachärztliche

Versorgung erfolgt zusätzlich durch den Ärztlichen Leiter und die Oberärzte des vollstationären Bereiches.

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

1,40 Vollkräfte 0,00000 1,4 Fachärzte für Neurologie; die spezialfachärztliche

Versorgung erfolgt zusätzlich durch den Ärztlichen Leiter und die Oberärzte des vollstationären Bereiches.

Belegärzte und

Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

0 Personen 0

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

Kommentar

AQ23 Innere Medizin AQ42 Neurologie

AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie

(39)

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar

ZF02 Akupunktur ZF05 Betriebsmedizin ZF13 Homöopathie

ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie ZF27 Naturheilverfahren

ZF30 Palliativmedizin

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF35 Psychoanalyse

ZF37 Rehabilitationswesen ZF40 Sozialmedizin

ZF42 Spezielle Schmerztherapie ZF44 Sportmedizin

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B-2.11.2 Pflegepersonal

Pflegepersonal Anzahl Fälle je

Vollkraft

Ausbildungs- dauer

Kommentar

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

(40)

B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und

Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und

Jugendlichenpsychotherape utin (SP54)

0 Vollkräfte 0

Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische

Psychotherapeutin (SP24)

0 Vollkräfte 0

Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23)

0 Vollkräfte 0

Klinischer Neuropsychologe und Klinische

Neuropsychologin (SP57)

0 Vollkräfte 0

(41)

C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach

§ 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V

C-1.1.[0] Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate für: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Leisungsbereich Fallzahl Dokumentations-

rate (%)

Kommentar

Pflege: Dekubitusprophylaxe 36 100,0

C-1.2.[0] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt

I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden

Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe

Bezeichnung des Qualitätsindikators Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)

Kennzahl-ID 52008

Empirisch - statistische Bewertung gut

Ergebnis — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Bewertung durch Strukturierten Dialog Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02)

Zähler / Nenner (Datenschutz)

Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

Bundesdurchschnitt 0,40

Referenzbereich (bundesweit) Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,40 - 0,40

Vertrauensbereich (Krankenhaus) — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes -

bzw. Landesebene zuständigen Stelle

Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

(42)

Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)

Empirisch - statistische Bewertung gut

Ergebnis 0,09

Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10)

Zähler / Nenner 0,15 / 1,79

eingeschränkt/nicht vergleichbar Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

Referenzbereich (bundesweit) <= 2,22 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,99 - 1,01

Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,03 - 0,25 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes -

(43)

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

Bezeichnung des Qualitätsindikators Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4

Empirisch - statistische Bewertung mäßig

Ergebnis 0,00

Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10)

Zähler / Nenner 0 / 1944

unverändert Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01 - 0,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 - 0,20 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes -

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137

(44)

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V

Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen

11

1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung

abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]

11

1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den

Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2]

11

(45)

- Anhang

- Diagnosen zu B-1.6

ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung

G35.3 1157 Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf

G35.1 507 Multiple Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf G35.2 214 Multiple Sklerose mit primär-chronischem Verlauf

G35.0 15 Erstmanifestation einer multiplen Sklerose G35.9 7 Multiple Sklerose, nicht näher bezeichnet G36.0 4 Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit]

D68.6 (Datenschutz) Sonstige Thrombophilien

F33.9 (Datenschutz) Rezidivierende depressive Störung, nicht näher bezeichnet F44.5 (Datenschutz) Dissoziative Krampfanfälle

F95.2 (Datenschutz) Kombinierte vokale und multiple motorische Tics [Tourette- Syndrom]

G04.9 (Datenschutz) Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis, nicht näher bezeichnet

G23.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten der Basalganglien

G25.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen

G36.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete akute disseminierte Demyelinisation G43.0 (Datenschutz) Migräne ohne Aura [Gewöhnliche Migräne]

G45.1 (Datenschutz) Arteria-carotis-interna-Syndrom (halbseitig) G62.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien G81.1 (Datenschutz) Spastische Hemiparese und Hemiplegie G82.4 (Datenschutz) Spastische Tetraparese und Tetraplegie

G83.1 (Datenschutz) Monoparese und Monoplegie einer unteren Extremität G83.9 (Datenschutz) Lähmungssyndrom, nicht näher bezeichnet

H49.2 (Datenschutz) Lähmung des N. abducens [VI. Hirnnerv]

I67.7 (Datenschutz) Zerebrale Arteriitis, anderenorts nicht klassifiziert

I67.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete zerebrovaskuläre Krankheiten

(46)

ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung

Z03.3 (Datenschutz) Beobachtung bei Verdacht auf neurologische Krankheit

(47)

- Prozeduren zu B-1.7

OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung

1-208.4 1270 Registrierung evozierter Potentiale: Motorisch

1-208.2 1162 Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch (SSEP) 8-547.2 940 Andere Immuntherapie: Mit Immunmodulatoren

1-208.6 839 Registrierung evozierter Potentiale: Visuell (VEP)

1-901.0 759 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik: Einfach 9-401.30 482 Psychosoziale Interventionen: Supportive Therapie: Mindestens

50 Minuten bis 2 Stunden

9-401.00 473 Psychosoziale Interventionen: Sozialrechtliche Beratung:

Mindestens 50 Minuten bis 2 Stunden

1-207.0 472 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden) 9-320 449 Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache,

des Sprechens, der Stimme und des Schluckens 3-300.0 440 Optische Kohärenztomographie (OCT): Retina

3-820 345 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 8-547.30 312 Andere Immuntherapie: Immunsuppression: Intravenös

8-559.40 306 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche

8-563.2 305 Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung: Mindestens 14 Behandlungstage

8-561.2 266 Funktionsorientierte physikalische Therapie: Kombinierte funktionsorientierte physikalische Therapie

3-823 241 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel

8-563.1 192 Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage

1-208.0 160 Registrierung evozierter Potentiale: Akustisch (AEP) 9-401.22 132 Psychosoziale Interventionen: Nachsorgeorganisation:

Mindestens 50 Minuten bis 2 Stunden

1-334.2 117 Urodynamische Untersuchung: Video-Urodynamik

(48)

1-206 115 Neurographie

8-561.1 111 Funktionsorientierte physikalische Therapie: Funktionsorientierte physikalische Monotherapie

9-410.14 111 Einzeltherapie: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie: An einem Tag

8-133.0 103 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters:

Wechsel

8-821.0 89 Immunadsorption: Mit nicht regenerierbarer Säule 9-200.1 89 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 72 bis 100

Aufwandspunkte

1-901.1 87 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik: Komplex 9-200.5 86 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129

Aufwandspunkte

9-200.0 77 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 43 bis 71 Aufwandspunkte

1-205 49 Elektromyographie (EMG)

9-401.23 47 Psychosoziale Interventionen: Nachsorgeorganisation: Mehr als 2 Stunden bis 4 Stunden

1-204.2 43 Untersuchung des Liquorsystems: Lumbale Liquorpunktion zur Liquorentnahme

(49)

8-982.1 39 Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage

3-900 37 Knochendichtemessung (alle Verfahren)

8-982.2 35 Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage

6-003.f0 34 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Natalizumab, parenteral:

300 mg bis unter 600 mg

8-547.0 28 Andere Immuntherapie: Mit nicht modifizierten Antikörpern 8-559.60 28 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 28

bis höchstens 34 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche

8-563.0 27 Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung: Bis zu 6 Behandlungstage

8-390.2 23 Lagerungsbehandlung: Lagerung im Schlingentisch

9-401.01 21 Psychosoziale Interventionen: Sozialrechtliche Beratung: Mehr als 2 Stunden bis 4 Stunden

1-774 18 Standardisiertes palliativmedizinisches Basisassessment (PBA) 9-200.9 17 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 217 bis 245

Aufwandspunkte

8-547.31 16 Andere Immuntherapie: Immunsuppression: Sonstige Applikationsform

8-982.3 16 Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage

9-401.25 16 Psychosoziale Interventionen: Nachsorgeorganisation: Mehr als 4 Stunden bis 6 Stunden

9-500.0 15 Patientenschulung: Basisschulung

(50)

9-401.10 13 Psychosoziale Interventionen: Familien-, Paar- und

Erziehungsberatung: Mindestens 50 Minuten bis 2 Stunden 1-204.7 11 Untersuchung des Liquorsystems: Pharmakologischer Test 8-011.2 11 Intrathekale und intraventrikuläre Applikation von Medikamenten

durch Medikamentenpumpen: Wiederbefüllung und Programmierung einer implantierten, programmierbaren

Medikamentenpumpe mit kontinuierlicher Abgabe bei variablem Tagesprofil

1-632 10 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie

1-661 10 Diagnostische Urethrozystoskopie

3-821 9 Magnetresonanztomographie des Halses mit Kontrastmittel 1-613 7 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop

1-650.2 7 Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie 8-011.32 7 Postoperative intrathekale und intraventrikuläre

Medikamentendosis-Anpassung nach Anlage der

Medikamentenpumpe: Bei einer implantierten programmierbaren Medikamentenpumpe mit kontinuierlicher Abgabe bei variablem Tagesprofil

8-541.0 7 Instillation von und lokoregionale Therapie mit zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren: Intrathekal

1-650.y 6 Diagnostische Koloskopie: N.n.bez.

8-191.5 6 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen: Hydrokolloidverband

9-200.a 6 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 246 bis 274 Aufwandspunkte

(51)

9-401.26 6 Psychosoziale Interventionen: Nachsorgeorganisation: Mehr als 6 Stunden

1-207.1 5 Elektroenzephalographie (EEG): Schlaf-EEG (10/20 Elektroden)

5-572.1 5 Zystostomie: Perkutan

8-831.5 5 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße:

Legen eines großlumigen Katheters zur extrakorporalen Blutzirkulation

1-440.a 4 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt

1-631 4 Diagnostische Ösophagogastroskopie

3-052 4 Transösophageale Echokardiographie [TEE]

3-200 4 Native Computertomographie des Schädels

3-203 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 8-559.71 4 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 35

bis höchstens 41 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche

9-200.b 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 275 bis 303 Aufwandspunkte

9-401.31 4 Psychosoziale Interventionen: Supportive Therapie: Mehr als 2 Stunden bis 4 Stunden

1-334.1 (Datenschutz) Urodynamische Untersuchung: Blasendruckmessung 1-444.6 (Datenschutz) Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt:

Stufenbiopsie

1-63a (Datenschutz) Kapselendoskopie des Dünndarms 1-650.0 (Datenschutz) Diagnostische Koloskopie: Partiell

1-650.1 (Datenschutz) Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum

1-654.0 (Datenschutz) Diagnostische Rektoskopie: Mit flexiblem Instrument 1-790 (Datenschutz) Kardiorespiratorische Polysomnographie

1-791 (Datenschutz) Kardiorespiratorische Polygraphie

1-900.0 (Datenschutz) Psychosomatische und psychotherapeutische Diagnostik:

Einfach

1-900.1 (Datenschutz) Psychosomatische und psychotherapeutische Diagnostik:

Komplex

1-902.0 (Datenschutz) Testpsychologische Diagnostik: Einfach

(52)

3-202 (Datenschutz) Native Computertomographie des Thorax 3-207 (Datenschutz) Native Computertomographie des Abdomens

3-220 (Datenschutz) Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 3-222 (Datenschutz) Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 3-225 (Datenschutz) Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 3-690 (Datenschutz) Angiographie am Auge

3-802 (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark

3-806 (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems 3-826 (Datenschutz) Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems mit

Kontrastmittel

5-431.2 (Datenschutz) Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG)

5-452.2x (Datenschutz) Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Sonstige

5-894.0b (Datenschutz) Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut:

Exzision, lokal, ohne primären Wundverschluss: Bauchregion 5-899 (Datenschutz) Andere Exzision an Haut und Unterhaut

6-001.01 (Datenschutz) Applikation von Medikamenten, Liste 1: Alemtuzumab, parenteral: 60 mg bis unter 90 mg

6-001.63 (Datenschutz) Applikation von Medikamenten, Liste 1: Rituximab, parenteral:

450 mg bis unter 550 mg

6-001.68 (Datenschutz) Applikation von Medikamenten, Liste 1: Rituximab, parenteral:

950 mg bis unter 1.050 mg

8-011.1 (Datenschutz) Intrathekale und intraventrikuläre Applikation von Medikamenten durch Medikamentenpumpen: Wiederbefüllung einer

implantierten Medikamentenpumpe mit konstanter Flussrate 8-011.31 (Datenschutz) Postoperative intrathekale und intraventrikuläre

Medikamentendosis-Anpassung nach Anlage der Medikamentenpumpe: Bei einer implantierten Medikamentenpumpe mit konstanter Flussrate

8-017.0 (Datenschutz) Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung:

Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 8-020.5 (Datenschutz) Therapeutische Injektion: Gelenk oder Schleimbeutel 8-133.1 (Datenschutz) Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters:

Entfernung

8-151.4 (Datenschutz) Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges: Lumbalpunktion