auch bei Frauen

INHALT *** INHALT *** INHALT *** -5-

Hipookrates Verlag GmbH Stuttgart 66. Jahrgang, Heft 30

Gastkommentar:

Allgemeinmediziner - Spezialisten für Ganzheit W. Kruse

819

Schwerpunkt

Das kardiale Ödem F. Saborowski

Konventionelle und

Farbdoppler-Echokardiographie K. Younossi

Doping M. Sehling

821

823

829

Therapeutische Erfahrungen

Die Rolle des Kalziums bei Demenzen 842 S. Hoyer

Serie

Naturheilverfahren in der Diskussion (10):

Segment und Reflexzonen...

R. Volkert

847

Magazin Pharma-News Kongreßberichte Quiz

Online Impressum

834 838 839 -23-

-8- -8-

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

PROSTAMED

Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,

auch bei Frauen

Zusammensetzung: 1 Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact.

ad. 0,5 g.

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Dosierung: 3x täglich 2-4 Tabletten ein­

nehmen.

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Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

-6-

»Prostatitis«-Syndrom Vegetatives

Urogenitalsyndrom Neuro-hormonale Reizblase

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Nomon® normalisiert einen überhöhten Muskeltonus. Es nimmt spastische Schmerzen und Tenesmen. Aber anders als herkömmliche Spasmo­

lytika verbessert Nomon®

z. B. die Tonuslage des De­

trusors. Die Erhöhung der Uroflowrate beweist es.^

Schönfelder, H.: Behandlung der Reizblase und des prostatitischen Syndroms. Ergebnisse einer prospektiven Feldstudie. ZfA. 61,569-570 (1985)

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bus Allii cepae spir. 23,015 mg, Extr. Rad. Echi- naceae purpur. spir. 24,659 mg, Extr. Sem. Cu­

curbitae spir. 4,931 mg, Extr. Gemmae Populi spir. 3,451 mg, Extr. Fol. Damianae spir. 2,301 mg, Extr. Rad. Pareirae bravae spir. 1,643 mg.

100 ml Liquidum enthalten: Tinct. Cepae 40 ml, Tinct. Echinaceae purpur. 20 ml, Tinct. Cucurbi­

tae 10 ml, Tinct. Populi 6 ml, Tinct. Damianae 2 ml, Tinct. Pareirae bravae 2 ml. Liqu. enth.

53 Vol.-% Ethanol. Anwendungsgebiete: Pro­

statitis-Syndrom; funktionelle und neuro-hormo­

nale Reizblase. Gegenanzeigen: Schwere Pan­

kreatitis. Nebenwirkungen: Bei Dauermedika­

tion in seltenen Fällen Magenunverträglichkeits­

erscheinungen.

Dosierungsanleitung: Im allgemeinen 3 mal täglich 1-2 Kapseln bzw. 30 Tropfen mit etwas Flüssigkeit nach den Mahlzeiten einnehmen über einen Zeitraum von mindestens 4 Wochen. Bei Prostatitis-Syndrom empfiehlt sich eine konse­

quente Medikation über 3 Monate, auch nach Besserung der subjektiven Beschwerden.

Handelsformen:

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INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT >k*5k INH

Wenn die Pumpe unter Wasser steht

I I

_ l

Das kardiale Ödem als Folge einer Herzinsuffizienz wird neben lokalen kapillaren und in­

terstitiellen Störun­

gen durch eine Fehlregulation des extrazellulären Flüssigkeitsvolu­

mens bestimmt.

Während bei den lokalen Störungs­

faktoren noch keine _____________________________________________

gesicherten Befunde am Menschen vorliegen, wirken offensichtlich afferente und efferente Mechanismen störend auf die extrazelluläre Regulation des Flüs­

sigkeitsvolumens. Das Herzzeitvolumen ist bei vielen Patienten erniedrigt - bei gleichzeitig erhöhtem Venendruck und Plasmavolumen, was zu einer erhöhten Vorlast des Herzens führt. Oft ist die Neigung zum Ödem durch die sym­

pathikusbedingt erhöhte Natriumresorption verstärkt. Das Ödem äußert sich, abhängig von Links- bzw. Rechtsherzinsuffizienz, in sehr unterschiedlichen

Krankheitsbildern.

Das kardiale Ödem 821

Mit neuen Methoden Dichtungsdefekte des Herzens aufspüren Die Beurteilung der

Aorten- und Mitral­

insuffizienz ist bis heute problematisch.

Am aussagefähigsten galt bisher die invasive Diagnostik. Mit der Echokardiographie ge­

lang es jedoch, auch die nicht-invasive Un­

tersuchungsmethode qualitativ der invasi­

ven anzunähern. Eine

über 17 Monate laufende Studie mit 153 Patienten berichtet über die Erfahrun­

gen und Ergebnisse der TM-2-D-Echokardiographie und Dopplersonographie.

Konventionelle und Farbdoppler-Echokardiographie 823

Titelbild: Jutta Buck, Weilheim/Teck.

INHALT *** INHALT INHALT *** INHALT *** IN

Gastkommentar

:ZFA

Waltraud Kruse

Allgemeinmediziner - Spezialisten für Ganzheitsmedizin

An Frau Prof. Dr. med. Waltraud Kruse wurde am 21. September 1990 die Hippokrates- Medaille für besondere Verdienste um die All­

gemeinmedizin verliehen. Anläßlich der Feier­

stunde formulierte sie die hier als Gastkom­

mentar abgedruckten Gedanken zur Zukunft der Allgemeinmedizin.

Kein anderes medizinisches Fachgebiet hat die Möglichkeiten einer Verbindung von For­

schung und Praxis wie die Allgemeinmedizin.

Unsere Erkenntnisse resultieren aus den täg­

lichen Begegnungen mit Patienten und aus der Behandlung eines breiten Krankheitsspek­

trums. Die Allgemeinmedizin ist nicht auf we­

nige, sehr spezifische Krankheitsbilder konzen­

triert, sondern sie beschäftigt sich notwendi­

gerweise mit zahlreichen Störungen vom Be­

finden bis zur schweren Erkrankung.

Durch die Zusammenarbeit mit anderen me­

dizinischen Disziplinen ist es möglich, Erkennt­

nisse über Ätiologie und Therapie von Krank­

heiten kontinuierlich zu erweitern. Die Umset­

zung dieser Erfahrungen in die Praxis ist eine bedeutende Aufgabe unseres Faches. Aus die­

sem Grunde ist in Forschung und Lehre eine Methode sinnvoll, die nicht das Spezialisten­

tum in den einzelnen Fächern anstrebt, son­

dern eine wissenschaftlich fundierte und prak­

tisch bewährte Umsetzung dieser Erkenntnisse in den Praxisalltag. In einer Zeit, in der 64 Fachgebiete bzw. Teilgebiete, Zusatzbezeich­

nungen und Zusatzbereiche sich etabliert ha­

ben, sind die Allgemeinärzte mehr denn je gefordert.

Aufgrund eines ganzheitlichen Arbeitsansat­

zes ergeben sich zahlreiche Möglichkeiten in­

terdisziplinärer Zusammenarbeit. Als Bei­

spiel möchte ich eine Arbeit zur ambulanten Rehabilitation von Schlaganfallpatienten nen­

nen, die - in enger Zusammenarbeit mit Neuro­

logen, Neuropsychologen, Mitarbeitern von So­

zialstationen und ambulanten Diensten - in unserer Praxis durchgeführt wurde. Diese

Arbeit hat gezeigt, daß der Hausarzt die Reha­

bilitation koordinieren kann, daß er aber gleichzeitig auf den Austausch und auf die Zu­

sammenarbeit mit Kollegen aus anderen Fach­

gebieten angewiesen ist. Die einzelnen wissen­

schaftlichen Disziplinen sind hochspezialisiert.

Ihre Kooperation - unter Leitung eines Arztes, der den Blick auf die Gesamtsituation des Pa­

tienten richtet - ist für die ambulante Behand­

lung unverzichtbar.

Auch die beste körperliche Diagnostik und Therapie eines in seiner Mobilität einge­

schränkten Patienten bleibt unvollständig, wenn nicht gefragt wird: Wie verarbeitet der Patient die Krankheit? - Welche Möglichkeiten der Unterstützung durch Familie, Freunde und Bekannte bieten sich ihm? - ln welchem Wohn- umfeld lebt er? - Wie sind seine finanzielle und seine familiäre Situation beschaffen? Gerade in der ambulanten Behandlung sind alle diese Fragestellungen von größter Bedeutung; das

Waltraud Kruse studierte in Danzig. Frank­

furt/M. und Bonn Medizin und ließ sich nach siebenjähriger Weiterbildung in verschiedenen Kliniken 1958 als praktische Ärztin in einer Gemeinschaftspraxis mit ihrem Mann Herbert Kruse nieder. Es folgten 12 Jahre hausärzt­

liche Praxis und ab 1970 eine Weiterbildung in Psychotherapie. Im Sommersemester 1976 erhielt Waltraut Kruse einen Lehrauftrag an der RWTH Aachen, ihre Lehrtätigkeit und ihre wissenschaftliche Arbeit wurde 1983 mit der Ernennung zur Honorarprofessorin gewürdigt.

Ein besonderer Markstein ihrer Arbeit ist die Einführung des Autogenen Trainings in der Kindertherapie. Ihre wissenschaftliche Arbeit ist belegt durch mehr als 100 Publikationen, die Mitgliedschaft bei 15 wissenschaftlichen Gesellschaften und nicht zuletzt durch die Organisation und Leitung der westdeutschen Psychotherapie-Seminare seit 1975 in Aachen.

Aus einem ganzheitlichen Arbeitsansatz ergibt sieb die Möglichkeit zur interdiszipli­

nären Zusam­

menarbeit

Zur Person

Z. Allg. Med. 1990; 66: 819-820. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1990

Gastkommentar

Der Student soll aus ver­

schiedenen Perspektiven die Situation des Patienten beurteilen

Das Alter bringt neben Einschrän­

kungen und Verlusten auch Chancen

Die biographi­

sche Perspek­

tive ist ein Vorteil des Hausarztes

betrifft nicht nur den alten und multimorbiden Patienten, sondern ebenso Kinder und Jugend­

liche, die als Indexpatient oder Symptomträger auf Probleme in ihrem familiären Umfeld hin- weisen.

Somit muß der Hausarzt über zahlreiche Kenntnisse hinsichtlich der Interventionsmög­

lichkeiten in diesen Bereichen verfügen, wenn er die Forderung nach einer ganzheitlichen Behandlung erfüllen möchte.

Konsequenzen für die Lehre an unseren Universitäten

Die Vermittlung eines umfassenden diagnosti­

schen und therapeutischen Ansatzes ist eine wichtige Aufgabe für die Lehre an den Univer­

sitäten. Es werden nicht die Erkenntnisse ein­

zelner Disziplinen unverbunden nebeneinan­

der gestellt, sondern der Student soll die Mög­

lichkeit erhalten, aus unterschiedlichen Per­

spektiven auf die Situation des Kranken zu blicken. Möglichst früh muß er dies lernen!

Gerade darin sehe ich eine zukünftige Aufgabe der Lehre; der Student soll nicht zum Spezia­

listen in einzelnen Fachgebieten werden, son­

dern sollte zunächst möglichst früh lernen, den Patienten in seinen zahlreichen Bezügen zu seiner Umwelt zu verstehen und zu erleben.

Unser Vorteil gegenüber anderen medizini­

schen Fachgebieten besteht darin, daß wir Patienten meist über einen langen Zeitraum - manchmal über mehrere Jahrzehnte - be­

treuen. Die biographische Perspektive - so betont z. B. Gerok (Freiburg) - ist also auch bei der Betrachtung von körperlichen Erkrankun­

gen einzunehmen. Durch die Begleitung des Patienten über viele Jahre kann der Allgemein­

mediziner seine Kenntnisse über die gegen­

wärtige Krankheit des Patienten sowie über Therapiemöglichkeiten erheblich erweitern.

Noch stärker ist dies im psychischen Bereich der Fall. Die Art der Auseinandersetzung mit Krankheiten sowie mit anderen Aufgaben und Belastungen ist auch von der Art und Weise beeinflußt, wie der Kranke schon immer mit Aufgaben und Belastungen umgegangen ist.

Durch die Begleitung des Patienten über einen langen Zeitraum gewinnen wir auch Kennt­

nisse über sein Erleben und Verhalten in An­

forderungssituationen. Es wird zwar immer wieder betont, daß diese biographische Per­

spektive einen bedeutenden Vorteil des haus­

ärztlichen Handelns darstellt, Hilfen zu syste­

matischen Untersuchungen sind aber kaum ge­

geben. Und gerade hier könnten die Erfahrun­

gen aus der Familienmedizin genutzt werden.

In vielen Arbeiten aus der Allgemeinmedizin wird hervorgehoben, daß der Hausarzt gleich­

zeitig Familienarzt ist. Dieser Gesichtspunkt sollte stärker in der aktuellen Diskussion über die familiäre Betreuung von chronisch erkrank­

ten Patienten beachtet werden. Wer könnte besser als der Hausarzt einschätzen, mit wel­

chen Problemen die Unterstützung von chro­

nisch kranken oder pflegebedürftigen Patien­

ten verbunden ist. Die Angehörigenberatung, die Koordination der ambulanten Dienste, stel­

len neben der Behandlung des Patienten be­

deutende Arbeitsgebiete des Arztes dar. Auf­

grund der großen sozialpolitischen Bedeutung von chronischer Krankheit und Pflegebedürf­

tigkeit ist auch von den wissenschaftlichen und praktisch arbeitenden Allgemeinmedizinern zu erwarten, daß sie sich dieser Aufgabe in ver­

mehrtem Maße annehmen und entsprechende Unterstützung erfahren. Wissenschaftsministe­

rien, Max-Planck-Institute, forschungsfreudige Sponsoren und Hochschulen unterstützen na­

turwissenschaftlich/klinisch orientierte For­

schungsprojekte sehr großzügig. Die Gewich­

tung unseres ärztlichen Denkens, Betrachtens und Handelns führt da - was Forschungsmittel betrifft - ein Mauerblümchendasein.

In diesem Zusammenhang möchte ich auch auf eine stärkere Beachtung der Aufgaben, die uns die Geriatrie stellt, hinweisen. Ein Großteil der älteren Bevölkerung wird von Allgemein­

medizinern behandelt. In den kommenden Jahren ist eine deutliche Zunahme der älteren Bevölkerung zu erwarten. Aus diesem Grunde ergeben sich auch hier neue Anforderungen an die Allgemeinmedizin. Bislang wurde das Alter in den verschiedenen medizinischen Fächern eher selten behandelt. Über die Anforderung, die der ältere Patient an uns stellt, wissen wir noch relativ wenig. Entwicklungsfähigkeit im Alter, Neuorientierung nach dem Ausscheiden aus dem Beruf, Kompetenz im Alter, aber auch Auseinandersetzung mit körperlichen Ein­

schränkungen und mit Verlusten von naheste­

henden Menschen, Bewußtwerden der be­

grenzten Lebenszeit, Multimorbidität, Rehabi­

litation und Intervention sind Stichworte, die schon heute in der gerontologischen und geria- trischen Forschung bedeutsam sind und die gerade auch für die allgemeinmedizinische Tätigkeit an Bedeutung gewinnen.

Prof. Dr. med. Waltraud Kruse Kirchberg 4

5100 Aachen-Walheim

31. Oktober 1990

Zeitschrift für

Ailgemeinmedizin

66. Jahrgang Heft 30

F. Saborowski

■ ■

Das kardiale Odem

Pathophysiologische und klinische Gesichtspunkte

Aus der Medizini­

schen Klinik des Krankenhauses Köln-Holweide

Die klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz bestehen in Luftnot, Ödemen, Tachykardie und Zyanose. Ursächlich liegt der Herzinsuffizienz das Unvermögen des Herzens zugrunde, alle Organe in den unterschiedlichen Funktionszu­

ständen ausreichend mit Sauerstoff zu versor­

gen. Als veränderter hämodynamischer Para­

meter wird ein erniedrigtes Herzzeitvolumen gemessen. Komplizierte hormonelle Systeme werden benutzt, um die Förderleistung des Herzens zu verbessern (Tab.I). Neben vaso- konstriktorischen sind vasodepressorische Systeme bekannt, die direkt am Herzmuskel und/oder am arteriellen und venösen Gefäß­

system wirksam werden. Neben hämodynami- schen Veränderungen kommt es im Verlauf einer Herzinsuffizienz zu einer Natrium- und Wasserretention.

Vasokonstriktorische Systeme:

- Katecholamine

- Renin-Angiotensin-Aldosteron-System - Antidiuretisches Hormon (Vasopressin) - Endothelin

Vasodepressorische Systeme:

- Atriales natriuretisches Peptid - Kallikrein-Kinin-System - Prostaglandine -EDRF

Tabelle 1: Wirksame hormonelle Systeme bei Herz­

insuffizienz

Physiologische Gesichtspunkte

Ein Ödem liegt vor, wenn es zu einer Zunahme der interstitiellen Flüssigkeit kommt, ln Ab­

hängigkeit von der Ätiologie kann es lokalisiert oder generalisiert sein (Tab. II). 30% des Ge­

samtkörperwassers befindet sich im extra­

zellulären Raum. Das Extrazellulärvolumen setzt sich aus dem Plasmavolumen und der interstitiellen Flüssigkeit zusammen. Dem hydrostatischen Druck im Gefäßsystem steht der interstitielle Flüssigkeitsdruck entgegen.

1. Kardiales ödem 2. Renales ödem 3. Eiweißmangel-Ödem 4. Hepatisches ödem

5. Medikamentös-induziertes ödem 6. Idiopathisches ödem

Tabelle 11: Einteilung des generalisierten Ödems unter ätiologischen Gesichtspunkten

Dieser ist negativ und liegt zwischen -5 und -7 mm Hg. Der kolloidosmotische Druck in den Kapillaren hat eine absorbierende Wirkung, die vom kolloidosmotischen Druck der intersti­

tiellen Flüssigkeit teilweise aufgehoben werden kann. Über Lymphbahnen gelangt interstitielle Flüssigkeit wieder zurück in das Gefäßsystem.

Pathophysiologische Überlegungen Die Pathogenese des kardialen Ödems ist auf der einen Seite durch Störungen lokaler Fak­

toren im Bereich der Kapillaren und des Inter- stitiums und andererseits durch Fehlregulatio­

nen des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens bestimmt. Klinisch wird ein Ödem erst mani­

fest, wenn 4 bis 5 Liter Flüssigkeit in das In- terstitium zusätzlich eingelagert sind. Steigt der Kapillardruck an, wird sich auch der inter­

stitielle Druck erhöhen. Nach Guyton (1) nimmt die interstitielle Flüssigkeit sprunghaft zu.

30% des Ge­

samt-Körper­

wassers befin­

det sich im Extrazellulär­

raum

Klinisch mani­

fest wird ein Ödem, wenn 4-5 Liter Flüs­

sigkeit zusätz­

lich im Intersti- tium eingela­

gert sind

Z. Allg. Med. 1990; 66: 821-822. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1990

Das kardiale Odem

^Fortbildung

Afferente und efferente Mechanismen sind an der gestör­

ten Flüssig­

keits­

regulation beteiligt

Bei kardialer Insuffizienz kann eine erhöhte Sym­

pathikusakti­

vität die Ödem­

neigung ver­

stärken

wenn der interstitielle Druck positive Werte (^0 mm Hg) erreicht.

Bei dekompensierter Herzinsuffizienz kön­

nen die Plasma-Proteine erniedrigt sein, wobei besonders die Albuminkonzentrationen be­

troffen sind. Die Ödemneigung wird durch den erniedrigten kolloidosmotischen Druck gestei­

gert. Bei den lokalen Faktoren werden in der Ödempathogenese außerdem eine gesteigerte Kapillarpermeabilität und ein gestörter Lymph- abfluß diskutiert. Gesicherte Befunde am Men­

schen liegen hierzu bisher nicht vor.

An der gestörten Regulation des extrazellu­

lären Flüssigkeitsvolumens sind afferente und efferente Mechanismen beteiligt. Bei den mei­

sten Patienten mit einer Herzinsuffizienz ist das Herzzeitvolumen erniedrigt, der Venen­

druck erhöht, das Plasmavolumen vermehrt und das Gesamtkörper-Natrium ebenfalls er­

höht. Die renale metabolische Clearancerate des Aldosterons kann durch eine herabgesetzte Leberdurchblutung verändert sein.

Eine gesteigerte Sympathikusaktivität kann bei kardialer Insuffizienz zu einer vermehrten tubulären Natriumresorption führen und die Ödemneigung verstärken. Außerdem wird das Renin-Angiotensin-System unmittelbar stimu­

liert. - Eine Erhöhung des Venentonus führt zu einer Umverteilung des Blutvolumens zugun­

sten des zentralvenösen Kompartiments und erhöht damit die Vorlast des Herzens.

Es ist bekannt, daß die Serumosmolarität die Regelgröße ist, die zu einer Freisetzung des antidiuretischen Hormons im Hypothalamus führt. Dieser Mechanismus ist bei der Herz­

insuffizienz von untergeordneter Bedeutung, da primäre Änderungen der Natriumkonzen­

trationen im Serum nicht vorliegen. Die ADH- Sekretion unterliegt jedoch auch der Volumen­

regulation. Durch die Vermittlung der Volu­

menrezeptoren im Niederdrucksystem und der Barorezeptoren im Hochdrucksystem kommt es zur Freisetzung von ADH. Die Folge ist eine Wasserretention mit Erhöhung der Vorlast des Herzens.

Klinische Gesichtspunkte

Unter klinischen Aspekten wird eine akute von einer chronischen Herzinsuffizienz und ande­

rerseits eine Linksherz- von einer Rechtsherz­

insuffizienz unterschieden. Symptome des Vor­

wärts- und Rückwärtsversagens des Herzens können dabei führend sein. Beim akuten Lun­

genödem kommt es zunächst zu einer deutli­

chen Zunahme der interstitiellen Flüssigkeit im Lungengewebe, gefolgt von einer Transsuda­

tion von Plasmaflüssigkeit in die Alveolen. Häu­

figste Ursachen sind die ischämische Herz­

erkrankung und die Hochdruckkrise. Auch die Mitralstenose führt über einen stenosierten Ventildefekt zu einer Lungenstauung mit un­

terschiedlicher Ausprägung.

Bei der Rechtsherzinsuffizienz werden regel­

mäßig Ödeme nachgewiesen, die bis zur Ana- sarka ausgebildet sein können. Ursächlich sind neben entzündlichen und ischämischen Herz­

erkrankungen Kardiomyopathien und Klap­

penerkrankungen zu nennen.

Literatur

1. Guyton. A. C.: Textbook of medical physiology. (5th ed). Saunders, Philadelphia 1976.

2. Hümmerich, W.: Hyponatriämie und Hypernatri- ämie. ln; Diagnostische Entscheidungsprozesse in der Inneren Medizin. S. 829, Kaufmann, W. (Hrsg.). Schat- tauer Verlag, Stuttgart 1986.

3. Kaufmann. W.: Die endokrine Funktion des Herzens.

Dtsch. Ärztebl. 1989; 86: 290-292.

4. Maisch, B.: Prognostische Determinanten bei Myo­

karditis und Perimyokarditis. Dtsch. Ärztebl. 1990; 87:

281-289.

5. Stumpe. K. 0.: Die Pathogenese des kardialen Ödems, ln: Handbuch der inneren Medizin, Bd IX: Herz und Kreislauf. Teil 4: Herzinsuffizienz, S. 477, Riecher, G.

(Hrsg.). Springer Verlag, Berlin 1984.

Prof. Dr. med. F. Saborowski Krankenhaus Holweide Neuenfelder Straße 32 5000 Köln 80

-11^-

Schmerz mit Verspannung balanciert therapiert

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sene Überempfindlichkeit gegen Flupirtinmoleot. Patienten mit dem Risiko einer hepatischen Enzephalopathie und Patienten mit Cholestase soll Katadolon nicht verabreicht werden, da das Auftreten/ eine Verschlechtemng einer Enzepholopathie bzw.

Ataxie möglich ist Wegen der muskelreloxierenden Wirkung

soltfen Patienten mit Myasthenia gravis nicht mit Katadolon behandelt werden. Obwohl es bisher keine Anhaltspunkte für eine fruchtschädigende Wirkung gibt, soll Katadolon bei Schwangeren nicht angewendet werden. Bisher liegen keine Erfahrungen bei Schwangeren vor. Falis Katadolon ous zwin­

gender Indikation einer Wächnerin verabreicht werden muß, sollte diese unter der Behandlung nicht stillen, da nicht be­

kannt ist, ob der Wirkstoff in die Muttermilch übergeht Neben­

wirkungen: Gelegentlich Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Magen­

beschwerden, Verstopfung, Durchfall. Selten Anstieg der Leber­

enzymwerte (Transaminasen). Sehr selten kännen Schwitzen, Mundtrockenheit, Houtreaktionen und Sehstörungen auftreten.

Diese Nebenwirkungen sind dosisabhängig und daher zu einem gewissen Grade steuerbar. In vielen Fällen verschwinden sie im

Veriaut der weiteren Behandlung. Beeinträchtigungen des Reaktionsvermägens sind möglich. Wechselwlrtcungen mit anderen Mitteln: Wirkungsverstärkung von Alkohol und MedF kamenten mit sedierenden Eigenschaften möglich. Wirkungsver- störkung gerinnungshemmenderMMedikamente möglich, daher sollten regelmäßige Kontrollen des Quickwertes durchgeführt werden. Gleichzeitige Gabe von Paracetamol nur unter ärzt­

licher Überwachung (Anstieg der Trqpsaminasen möglich).

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ASTA

PHARMA

Fortbildung

' Internist, Kardiologe 2 cand. med.

K. Younossi^ und Andreas Pawlik^

Konventionelle und

Farbdoppler-Echokardiographie

Klappenste­

nosen und Re­

gurgitationsjets können zu Fließgeschwin­

digkeiten von bis zu 600 cm/s führen

Zum Inhalt

Mit Hilfe der Echokardiographie gelang es ge­

nerell, den in den früheren Jahren bedeutsa­

men Abstand zwischen nicht-invasiver und in­

vasiver kardiologischer Diagnostik zu verklei­

nern. Das wichtigste Prinzip bei der Untersu­

chung mit der Doppler- bzw. Farbdoppler- Echokardiographie besteht darin, mit dem Ultraschall die zu untersuchende Blutströmung möglichst parallel zu ihrer eigenen Richtung anzuloten. Die hierbei registrierte optimale Kurve mit der größten Dopplerverschiebung ermöglicht die Berechnung der Strömungs­

geschwindigkeit des Blutes (v) nach der Glei­

chung:

V = f • c 2 fo • cos

Eine befriedigende Kontrolle des Neigungswin­

kels ist mit der gepulsten Dopplerechokardio­

graphie oder besser mit der 2-D-Farbdoppler- technik möglich.

Mit dem gepulsten Doppler werden Fließge­

schwindigkeiten im physiologischen Bereich von 10 bis etwa 200 cm/s gemessen. An kriti­

schen Klappenstenosen und durch Regurgitati­

onsjets treten jedoch viel höhere Geschwindig­

keiten (bis zu 600 cm/s) auf, die nur durch den kontinuierlichen Doppler erfaßt werden kön­

nen.

Mit der etwas vereinfachten Bernoulli-Glei­

chung: AP = 4 v^ kann dabei der max. Druck-

Mit Hilfe der Doppler-Echokardiographie kann die Diagnose und Schweregradbestimmung von Herzklappenfehlern nicht-invasiv durchge­

führt werden. Diese Methode spielt eine zuneh­

mende Rolle in der kardiologischen Diagnostik bei der Indikationsstellung für die präopera­

tive Herzkatheterisation und zur postoperati­

ven Verlaufskontrolle. Die Untersuchungser­

gebnisse aus einer internistisch-kardiologi- schen Praxis belegen dies und zeigen, wie die einzelnen Zahlenergebnisse zu verstehen und einzuordnen sind.

gradient AP aus der maximalen Strömungs­

geschwindigkeit (v) im poststenotischen Jet er­

rechnet werden.

Im folgenden berichten wir über Erfahrun­

gen eines kardiologischen Patientenkollektivs, das von Dezember 1987 bis April 1989 in un­

serer Praxis untersucht woirde.

Zur Dokumentation von Echokardiogram­

men, gepulsten und kontinuierlichen sowie farbkodierten Dopplerechokardiogrammen wurde das Gerät CMF 700 Vingmed (Fa. Sono- tron) benützt, mit einem 3,0-mHz-Schallkopf und einer Bleistiftsonde zur Ableitung des CW- Dopplers.

Patienten und

Untersuchungsmethoden

Von insgesamt 2273 untersuchten Patienten (1214 Männer, 1059 Frauen) wurden .153 Pa­

tienten (84 Männer, 69 Frauen) im Alter von 16 bis 75 Jahren in diese Studie aufgenommen, Patienten mit kongenitalen Vitien (u. a. ASD, VSD, Pulmonalstenose, Ductus arteriosus Bo- talli) wurden nicht berücksichtigt.

Die Mehrzahl der Kranken kam zur Klärung eines Herzgeräusches oder wegen folgender Beschwerden:

Ruhe- und Belastungsdyspnoe, Schwindel, Herzpalpitationen, Angina pectoris sowie Vor­

hof- und Kammerarrhythmien.

Folgende diagnostische Schritte wurden un­

ternommen: EKG in Ruhe und Belastung, Pho- nokardiogramm, Karotispulskurve, röntgeno­

logische Thoraxuntersuchung in zwei Ebenen, TM und 2-D-Echokardiogramm, gepulste und kontinuierliche sowie farbcodierte Doppler- Echokardiographie. Entsprechend dem Schwe­

regrad der Herzklappenerkrankung erfolgte auch eine diagnostische Herzkatheteruntersu­

chung. Für einige Patienten schließlich ergab sich auch eine herzklappenchirurgische Be­

handlung. Aus dem Patientenkollektiv, das hier besprochen werden soll, konnten fünf Gruppen gebildet werden:

Z. Allg. Med. 1990; 66: 823-828. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1990

Kardiographie Fortbildung

Aorteninsuffizienz

Die Jetmorphologie am Ausflußtrakt des linken Ventrikels wurde farbdopplersonographisch nach der Jetbreite, Jetlänge und Jetrichtung bestimmt. Dann wurde der CW-Strahl einge­

schaltet, Vnjax gemessen und die Intensität des Jets und der Slope der Kurve qualitativ beur­

teilt.

Je nach Ausdehnung des Refluxes ergaben sich drei Gruppen:

a) leicht-Jetbreite: <1,5 cm, Jetlänge <V2 des linken Ventrikels

b) mittel - Jetbreite: >1,5 cm, Jetlänge >V2

des linken Ventrikels

c) schwer - Jetbreite: >1,5 cm, Jetlänge >%

des linken Ventrikels bzw. füllt den gesam­

ten li. Ventrikel aus.

Mitralinsuffizienz

Eine ätiologische Differenzierung in fünf Grup­

pen wurde angestrebt. Die Ausdehnung und Topographie (konzentrisch, exzentrisch) des Regurgitationsjets mittels colour flow in den linken Vorhof wurde in den verschiedenen Ebenen gemessen und wie folgt eingestuft:

a) leicht: klappennaher Reflux

b) mittel: Jetbreite <1 cm, Jettiefe <V2 des linken Vorhofes

c) schwer: Jetbreite >1 cm, Jettiefe >% des linken Vorhofes.

Aortenstenose

Der Ejektionsjet wurde mittels Farbdoppler geortet, danach bzw. beginnend mit dem CW- Strahl eine saubere Ableitung von Vj^^x von apikal, rechtsparasternal und suprasternal an­

gestrebt; dann wurde Vn^gan errechnet und die Ergebnisse drei Gruppen zugeteilt:

leicht: Vn,ean 10-20 mm Hg mittel: 20-45 mm Hg schwer: V„,„. > 50 mm Hg.

Mitralstenose

Farbdopplersonographisch wurde die Jetrich­

tung in der Einflußbahn des linken Ventrikels gesichtet, dann die intrastenotische Geschwin­

digkeit V^iax mittels CW-Doppler bzw. HPRF- Verfahren gemessen.

Die Quantifizierung des maximalen und mitt­

leren Druckgradienten sowie der Druckhalb­

wertszeit und der daraus errechneten Mitral­

öffnungsflächen erfolgte aus der Analyse der Spektralkurve.

Zusätzlich wurde die Stenosefläche unter Kombination der 2-D- und der farbkodierten Doppler-Echokardiographie planimetriert und ermittelt.

Zwei Gruppen wurden gebildet:

leicht: Pfnean 2-6 mm Hg, MÖF >1,8 cm^

mittel: Pmean 7“11 mm Hg, MÖF 1,2-1,7 cm^.

Herzklappenprothesen

Die hämodynamischen Messungen an Mitral­

und Aortenprothesen erfolgten wie bei den na­

türlichen Herzklappen.

Die Berechnung der statistischen Parameter (Mittelwert, X Standardabweichung) erfolgte mit Hilfe des Rechners Casio fx-3600 P.

Aorteninsuffizienz (n = 55) 2-D-Echo: Einstellung der Aortenklappen von

apikal-parasternal 4»

FDE: Turbulenter Rückstrom in Ausflußtrakt des linken Ventrikels

CW-DE: Einstellung CW-Dopplerkurve (Vmax).

Analyse, Jetmorphologie (Jetbreite, Jettiefe)

i

Gruppen I (n = 28) II (n = 19) III (n = 8) Jetbreite < 1,5 cm 2: 1,5 cm > 1,5 cm Jettiefe (cm) < 1/2 LV > 1/2 LV > 3/4 LV X Vmax (m/s) 1,77 ± 0,49 2,66 ± 0,53 3,8 ± 0,44 FDE = Farbdopplerechokardiographie

CW-DE = Kontinuierlicher Doppler

Tabelle 1: Untersuchungsablauf mit statistischer Ana­

lyse (Mittelwert X, Standardabweichung) der maxima­

len Strömungsgeschwindigkeit (Vmax) in den Gruppen 1-111 nach Schweregradeinteilung der Aorteninsuffizienz und Jetmorphologie

Ergebnisse

Aorteninsuffizienz (Tab. I)

Es wurden 55 Patienten untersucht (35 Män­

ner, 20 Frauen, Durchschnittsalter 55,6 Jahre), ln der Gruppe mit leichter Aorteninsufflzienz (n=28) betrug der Mittelwert V^j^x 1,77 m/s

± 0,49, die Refluxdauer war kurz und die Steil­

heit der Refluxkurve flach. Ein diastolisches Geräusch fehlte.

Bei den Patienten mit mittelgradiger Aorten­

insuffizienz (n=19) war die mittlere Vj^^x 2,66 m/s ± 0,53, die Refluxdauer erstreckte sich über ein Drittel der Diastole und der Slope der Geschwindigkeitskurve nahm gegenüber der Gruppe 1 zu.

Tiefe und Breite des Regurgitations­

stroms wurden zur Beurteilung des Schwere­

grades gemes­

sen

Mit zunehmen­

der Stärke der Aorteninsuffi­

zienz wird die Refluxdauer größer

ZF

Diastolische Geräusche tre­

ten bei mittle­

rer und schwe­

rer Aortenin- suflizienz auf

Am häufigsten bei Patienten mit Mitralinsuf­

fizienz ist der Mitralsegel­

prolaps

Eine schwere Aorteninsuffizienz zeigten acht Patienten mit einer mittleren maximalen Re­

fluxgeschwindigkeit: 3,8 m/s ± 0,44. Als Ausdruck des schnellen Druckausgleichs zwi­

schen linkem Ventrikel und Aorta wies die Ge-‘

schwindigkeitskurve eine ausgeprägte Steilheit auf.

Alle Patienten der Gruppen 2 und 3 hatten auskultatorisch ein diastolisches Geräusch.

Mitralinsuffizienz (n = 37) 2-D-Echo: Einstellung der Mitralklappe von

apikal-parasternal 4»

FDE: Systolischer Rückstrom in linken Vorhof CW-DE: CW-Dopplerkurve (Vmax). Analyse,

Jetmorphologie (Jetbreite, Jettiefe)

Gruppen I (n = 17) II (n = 11) III (n = 9) Jetbreite klappen- < 1,0 cm > 1 cm Jettiefe (cm) naher Reflux < V2 LA > 1/2 LA X Vmax (m/s) 2,59 ± 0,53 3,79 ± 1.0 5,22 ± 0,83 Tabelle II: Untersuchungsablauf mit statistischer Ana­

lyse (Mittelwert X, Standardabweichung) der maxima­

len Strömungsgeschwindigkeit (Vmax) ln den Gruppen I-III nach Schweregradeinteilung und Beschreibung der Jetmorphologie

MitralinsufTizienz fTab. II)

Insgesamt kamen 37 Patienten mit Mitralinsuf­

fizienz mit unterschiedlicher Ätiologie in die Sprechstunde (18 Männer, 19 Frauen, Durch­

schnittsalter 59 Jahre).

Unabhängig von der Ätiologie ergab die Quantifizierung des Schweregrades nach der maximalen Refluxgeschwindigkeit fol­

gende Werte:

leicht X V^ax = 2,59 m/s ± 0,53 niax = 5,22 m/s ± 0,83.

schwer x V,

Die größte Gruppe bildeten Patienten mit ei­

nem Mitralsegelprolaps (n=17). Bei elf von die­

sen lag ein leichter bis mittelgradiger Reflux vor, der Jet war meistens an die laterale Wand des linken Vorhofes gerichtet. Sechs Patienten hatten deutliche Hinweise auf hämodynami- sche Auswirkungen. Die Refluxwolke war topo­

graphisch viermal exzentrisch, dreimal zur la­

teralen, einmal zur medialen Wand, zweimal zentral lokalisiert und füllte mindestens zwei Drittel des linken Vorhofes.

Es wurden 14 Patienten mit koronarer Herz­

krankheit untersucht, die eine ischämische Mitralinsuffizienz aufwiesen. Bei acht Patien­

ten mit Hinterwandinfarkt war der Regurgita­

tionsjet in aller Regel zur lateralen Wand des linken Vorhofes gerichtet, wobei sechs Patien­

ten eine leichte und zwei Patienten eine deut­

liche Mitralinsuffizienz zeigten.

Vier Probanden mit Vorderwandinfarkt hat­

ten einen zur medialen Wand orientierten Re­

fluxjet. Die Mitralinsuffizienz konnte als leicht bis mittel eingestuft werden. In der Gruppe mit größeren Myokardinfarkten bestand eine links­

ventrikuläre Dilatation, der Refluxjet war zen­

tral lokalisiert.

Unter den vier Patienten befanden sich auch vier mit kongestiver Kardiomyopathie und Mi­

tralinsuffizienz. Hier war der Regurgitationsjet nach zentral gerichtet, zeigte eine hohe Inten­

sität und füllte die Hälfte bis zwei Drittel des

Aortenstenose (n = 29)

2-D-Echo: Einstellung der Aortenklappe von apikal bzw. rechtsparasternal 4

FDE: Lokalisation der systolischen Strömung CW-DE: Einstellen der Dopplermeßlinie mit

maximalem Dopplershift (entsprechend der FDE 2-D-Echo-Information)

Gruppen I(n = 15) II(n = 9) III (n = 5) X Vmax

(m/s)

2,36 ± 0,45 3,43 ± 0,37 4.92 ± 0,67

X Pmean

(mm/Hg)

9,42 ± 3,76 24,7 ± 10,74 66,25 ± 12,03

N. B.: Im Einzelfall Bestimmung des Aortendiameters und der Geschwindigkeit in der Stenose und im links­

ventrikulären Ausflußtrakt mit Berechnung der Aorten­

klappenöffnungsfläche (Kontinuitätsgleichung) Tabelle III; Untersuchungsablauf mit statistischer Ana­

lyse (Mittelwert, Standardabweichung) der maximalen intrastenotischen Geschwindigkeit (Vmax) und der mitt­

leren transaortalen Druckgradienten (p ) in den Grup­

pen I-III

linken Vorhofes. Die Mitralinsuffizienz war mittel bis schwer.

Weiterhin wurden fünf Patienten mit hyper­

tensiver Herzerkrankung und Mitralinsuffi­

zienz untersucht. Die hypertensive Herzerkran­

kung befand sich im Stadium NYHA I-II. Die Größe des linken Vorhofes betrug im Durch­

schnitt 40 bis 50 mm. Im EKG war keine Flimmerarrhythmie nachweisbar. Die Reflux­

wolke füllte zwei Drittel des linken Vorhofes aus.

-12-

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Zus.: 1 Kapsel enth.: 75 mg Eukalyptusöl (DAB 9), 75 mg Anisöl (DAB 9), 75 mg Pfefferminzöl (DAB 9). Anw.: Katarrhe der Luftwege, wie z.B. Bronchitis, Sinusitis, Pharyngitis und Laryngitis. Gegenanz.: Allergie gegen Anis und Anethol; entzündliche Erkrankungen im Magen-Darm-Bereich und im Bereich der Gallenwege: Verschluß der Gallenwege; schwere Leber­

erkrankungen. Nebenw.: Gelegentlich allergische Reaktionen der Haut, der Atemwege und des Gastrointestinaltraktes: in seltenen Fällen können Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auftreten. Wechselw.: Keine bekannt geworden.

PLANTORGAN GmbH & Co. OHG, 2903 Bad Zwischenahn Packungsgrößen und Preise: OP mit 20 Kapseln DM 8,70; OP mit 50 Kapseln DM 20,00. Apothekenpflichtig.

Stand: September 1990

Fortbildung Kardiographie

Bei kritischer Aortenstenose ist ein deutlich höherer Druck­

gradient fest­

zustellen - An­

laß zu invasi­

ven Untersu­

chungen

Selbst mit inva­

siven Methoden ist die Beurtei­

lung von Aor­

ten- und Mitral­

insuffizienzen problematisch

V^ax betrug 5,3 bis 6,2 m/s. Die Mitralöff­

nungsfläche war reduziert (1,5 bis 2,3 cm^).

Die Mitralinsuffizienz wurde als mittel bis schwer eingestuft.

Aortenstenose (Tab. III)

29 Patienten wurden analysiert (15 Männer, 14 Frauen, Durchschnittsalter 65,7 Jahre).

Eine Begleitaorteninsuffizienz geringeren Gra­

des hatten zwölf Patienten.

ln der ersten Gruppe (n = 15) betrug der mittlere Druckgradient 9,42 mm Hg ± 3,76,

^max 2,36 m/s ± 0,45.

Die zweite Gruppe zeigte einen mittleren transaortalen Druckgradienten von 24,7 mm Hg ± 10,74, X Vn,ax 3,43 m/s ± 0,37. Bei der Gruppe mit kritischer Aortenstenose lag der mittlere Druckgradient deutlich höher, 66,25 mm Hg ± 12,03, X V^^ax 4,92 m/s ± 0,67. Die Patienten dieser Gruppe wurden weiter invasiv untersucht.

Mitralstenose (Tab. IV)

Zu dieser Gruppe zählten neun Patienten (vier Männer, fünf Frauen, Durchschnittsalter 51,4 Jahre). Eine Begleitmitral- oder Aorteninsuffi­

zienz geringeren Schweregrades hatten fünf Patienten. In der Gruppe mit leichter Mitral­

stenose betrug der Mittelwert und Standardab­

weichung des mittleren diastolischen Druck­

gradienten 2,95 mm Hg ± 1,47. Die mit der Dopplermethode ermittelte Mitralöffnungsflä­

che war X 2,72 cm^ ± 0,55 gegenüber X 2,65 cm^ ± 0,45 mit der 2-D-Echo-Methode.

Die Patienten mit mittelgradiger Stenose hat­

ten eine X V^jean von 7,24 mm Hg ± 1,66. Die Doppler-Mitralöffnungsfläche betrug 1,42 cm^

± 0,19 gegenüber 1,36 cm^ ± 0,25 mit der 2- D-Echokardiographie. Die Übereinstimmung beider Methoden kann als gut bezeichnet wer­

den.

Herzklappenprothesen (n = 18) Anloten der Mitral-Aorten- prothesen von apikal 2D-Echo:

FDE:

CW-DW:

Analyse des Flußprofils Einstellen des CW-Meßstrahles

Mitralprothesen Aortenprothesen (n = 9) (n = 9)

XVmax(m/s) 1,53 ± 0,27 2,31 ± 0,79

X Pmean (Uim Hg) 2,42 ± 1,15 8,70 ± 4,96 Tabelle V: Untersuchungsablauf mit statistischer Ana­

lyse (Mittelwert), Standardabweichung der maximalen Flußgeschwindigkeit (Vmax) und mittlerer Druckgradient

(Pmean) der Klappentypen

Herzklappenprothesen (Tab. V)

18 Patienten wurden untersucht (elf Männer, sieben Frauen, Durchschnittsalter 57 Jahre).

Neun Kranke hatten eine Aortenprothese im­

plantiert bekommen (drei Björk Shiley, eine Bioprothese, eine Omnicarbon und vier St.- Jude-Prothesen). V^ax war X 2,31 m/s ± 0,79 Pmean War X 8,7 mm Hg ± 4,96. Von neun eingesetzten Mitralprothesen waren fünf Björk- Shiley, eine Bioprothese und drei St.-Jude- Kunstklappen. Die maximale Flußgeschwindig­

keit war im Mittel 1,53 cm/s ±0,27, Pmean betrug 2,42 mm Hg ± 1,15.

Diskussion

Die Beurteilung des Schweregrades von Aor­

ten- und Mitralinsuffizienzen ist problematisch.

Auch invasive Verfahren, insbesondere die weitgeübte semiquantitative Einteilung nach Seilers, sind mangelhaft, besonders bei großen

2-D-Echo:

FDE:

Mitralstenose (n = 9) Einstellung der Mitralklappe von apikal

4»

Pathologisches diastolisches Einstrommuster

bzw. parasternal

i

CW-DE: Einstellung des CW-Meßstrahles

i

Gruppen Vmax (m/s) ^Pmean (mmHg) MÖF-Doppler (cm^) MÖF-2-D-Echo (cm^)

1 X 1,63 ± 0,14 2,95 ± 1,47 2,72 ± 0,55 2,65 ± 0,45

II X 2,21 ±0,11 7,24 ± 1,66 1,42 ± 0,19 1,36 ± 0,25

Tabelle ^IV: Untersuchungsablauf mit statistischer Analyse (Mittelwert ^X, Standardabweichung) der maximalen Strömungsgeschwindigkeit (Vmax). der mittleren diastolischen Gradienten (Pmean). Mitralöffnungsfläche (MÖF) mit der Druckhalbwertszeit und 2-D-Echo-Methode gemessen

Jnverwechs eibar

ammensetzung: 1 Film- jtte Ibol 200/lbol 400/

600 enthält: 200 mg/

mg/600mg Ibuprofen;

stardkapsel Ibol retard enthält: 400 mg Ibupro- Anwendungsgebiete:

200/lbol 400/Ibol 600/

retard 400: Akute und

>nische Arthritiden, ndylitis ankylosans, ent- Jlich-rheumatische Wir- äulenieiden, Reizzu- ide bei degenerativen }nk- und Wirbelsäulen- ankungen, Weichteil- jmatismus, schmerzhaf- Jchwellungen oder Ent- jungen nach Verletzun­

oder Operationen. Ibol /Ibol 400/lbol retard 400 itzlich: Schmerzen, z.B.

Zahn- und Regel­

merzen, Schmerzen und

»er bei katarrhalischen ktionen der oberen Luft- le. Gegenanzeigen:

rempfindlichkeit gegen

►rofen, ungekiärte Blut­

ungsstörungen, Magen- r Zwölffingerdarmge- a»üre, letztes Trimenon

Schwangerschaft. Ibol fibol 600/lbol retard 400:

Kr. Strenge Nutzen- ko-Abwägung bei indu- j|)aren Porphyrien, im bn und zweiten Trimenon

Schwangerschaft und

^end der Stillzeit; ibol

; Kinder unter 6 Jahren,

^fältige Überwachung Patienten mit Magen- ti-Beschwerden oder Hinweisen auf Magen-

» Darmgeschwüre bzw.

^entzündungen (Mor- Crohn, Colitis ulcerosa) kr Vorgeschichte, Leber-

*’ Nierenschäden, Blut- idruck und/oder Herzin- tienz sowie direkt nach

«ren chirurgischen Ein-

»n, bei älteren Patienten, unter bestimmten Vor- IsmaBnahmen (Notfall­

itschaft) anwenden bei inten, dieaufnichtsteroi- Entzündungshemmer Analgetika überemp- Ich reagiert haben. Pati- n, die an Asthma, Heu- iupfen, Nasenschleim- Bchweilung oder chroni-

»1 Atemwegsinfektionen n, sind durch Überemp- chkeitsreaktionen be- lers gefährdet. Neben- Ungen: Häufig Übel-

u keit, Durchfall, geringfügi- M ge Magen-Darm-Blutver- B luste. Gelegentlich Magen-

= Darm-Geschwüre, u.ü. mit o Blutung und Durchbruch;

2? Kopfschmerzen, Schwindel, O Schlaflosigkeit, Erregung, Reizbarkeit, Müdigkeit. Sel­

ten Überempfindlichkeits­

reaktionen mit Hautaus­

schlägen, Hautjucken, Asth­

maanfälle mit und ohne Biut- druckabfall, bei Patienten mit hohem Blutdruck Auftre­

ten von Ödemen. In Einzelfäl­

len schwere Verlaufsformen von Hautreaktionen, wie Erythema exsudativum mul- tiforme, Blutbiidungsstörun- gen. In diesen Fäilen und bei in seltenen Fällen auf­

tretenden Sehstörungen ist das Arzneimittel sofort abzu­

setzen. Bei Langzeitanwen­

dung in Einzelfällen Leber­

schäden. Leberwerte, Nie­

renfunktion, Blutbild sollten regelmäßig kontrolliert wer­

den. Schwere Überemp­

findlichkeitsreaktionen, wie Gesichtsödem, Zungen­

schwellung, innere Kehl­

kopfschwellung mit Ein­

engung der Luftwege, Luftnot, Herzjagen, Blut­

druckabfall bis hin zum bedrohlichen Schock, sind möglich. Hinweis: Reakti­

onsvermögen eingeschränkt, in verstärktem Maße im Zu­

sammenwirken mit Alkohol!

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Digoxin, Phenytoin, Lithium, Metho­

trexat, Diuretika und Antihy­

pertonika, Glukokortikoide oder nichtsteroidale Anti- phlogistika; Probenecid, Sul- finpyrazon. Darreichungs­

formen und Packungsgrö­

ßen: Filmtabletten Ibol 200:

20 (NI) 8,05 DM; 50 (N2) 1727 DM; 100 (N3) 30,75 DM.

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Fortbildung Kardiographie

Bei Beteiligung des Mitralidap­

penapparats nach einem In­

farkt erweitert sich das systoli­

sche Infarkt­

areal

Mittels TM-2-D- Echokardio- graphie kann zwischen orga­

nischer und funktioneller Mitralklappen- insuHizienz unterschieden werden

Herzhöhlen, niedriger HZV und schneller Herz­

frequenz. Bei der Schweregradbeurteilung der Aortenregurgitation wurde die Tiefe und die Breite des Stroms untersucht. Die Messung der Tiefe allein wäre ungenau, weil die Menge des Regurgitationsvolumens auch die Breite des Stroms beeinflußt.

Bei 28 Patienten mit Aorteninsuffizienz konnten wir kurzstreckige klappennahe Tur­

bulenzen ohne sichere Hinweise auf eine hä- modynamische Wirksamkeit der Klappendys­

funktion registrieren. Deshalb gehen wir davon aus, daß bei der Mehrzahl dieser Patienten ein sogenannter physiologischer aortenklappenna­

her Reflux besteht, der mit zunehmendem Al­

ter eine steigende Tendenz aufweist. Die Dauer der Klappeninsuffizienz muß über ein Drittel der Diastole gehen und die Ausmessung des Jets sollte möglichst an der Klappe direkt er­

folgen. Das präkordiale Fenster in der kurzen Achse eignet sich insbesondere, um die soge­

nannte V. contracta darzustellen.

Patienten mit Aorteninsuffizienz der Gruppe II hatten einen mäßig dilatierten volumenbela­

steten linken Ventrikel, ein diastolisches Ge­

räusch und eine hohe Blutdruckamplitude. Die Jet-Breite war größer als 1,5 cm, die Reflux­

wolke reichte bis zum Apex des linken Ventri­

kels. Als zusätzliches Kriterium wurde die Re­

fluxgeschwindigkeit (Vniax) ausgewertet. Bei Patienten mit fortgeschrittener Aorteninsuffi­

zienz bestand eine ausgeprägte Refluxwolke, die den gesamten linken Ventrikel ausfüllte, wie auch eine entsprechende Jet-Breite über 1,5 cm und hohe Intensität sowie ein steiler Slope der Geschwindigkeitskurve als Hinweis auf einen raschen Druckausgleich zwischen dem linken Ventrikel und der Aorta. Als semi­

quantitative Methode erlaubt die Analyse von Vmax eine Differenzierung der verschiedenen Gruppen, wobei die Steilheit und Schallinten­

sität der Geschwindigkeitskurve als weiteres qualitatives Kriterium gilt.

Die ätiologische Differenzierung der Mitral- klappeninsuffizienz erfolgt mittels TM-2-D- Echokardiographie. Die Unterscheidung zwi­

schen einer organischen Form und einer funk­

tioneilen Form ist möglich. In der ersteren sind morphologische Veränderungen am Klappen­

apparat nachweisbar, in der letzteren befinden sich lediglich Bewegungsanomalien. Die dop­

pelsonographische Sensitivität wird mit 92%

angegeben bzw. mit 100%, wenn das Vitium schwerergradig ist.

Die größte Gruppe mit Mitralinsuffizienz bildeten Patienten mit Mitralsegelprolaps. Von

17 Patienten hatten sechs eine hämodynami- sche Wirksamkeit.

Die Beteiligung des Mitralklappenapparates nach einem Myokardinfarkt führt zu einer systolischen Expansion des Infarktareals, einer Schrumpfung der Papillarmuskeln und zu einer Immobilisation der Mitralklappen. Diese Veränderungen können eine relevante Mitral­

insuffizienz auslösen, die chirurgische Konse­

quenzen in Form eines Mitralklappenersatzes bei gleichzeitigem aortokoronarem Venen­

bypass nach sich ziehen kann.

Wir haben 14 Patienten mit ischämischer Mitralinsuffizienz untersucht. Drei Patienten mit Hinterwandinfarkt zeigten eine bedeut­

same Mitralinkompetenz, die auch angiogra­

phisch belegt wurde.

Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie haben durch eine starke Erweiterung des lin­

ken Ventrikels eine relative Erweiterung des AV-Ringes und damit eine verzögerte Adap­

tation des Mitralklappenapparates, die zu einer Mitralinkompetenz unterschiedlichen Grades führen kann. Bei unseren Patienten war die Richtung des Regurgitationsstrahles zentral gerichtet.

Die untersuchten Patienten mit rheumatisch bedingter Mitralinsuffizienz hatten eine mittel- gradige Insuffizienz der Mitralklappe und eine gute Korrelation zum Angiokardiogramm. Die­

sen Patienten wurden engmaschige Kontroll- untersuchungen im sechsmonatigen Abstand bis zur eventuell notwendigen Operation emp­

fohlen.

Die valvuläre Aortenstenose ist angeboren oder erworben, letzteres meist rheumatisch- endokarditisch oder degenerativ entstanden.

Für die klinische Routine hat insbesondere die degenerative Form eine besondere Bedeutung, da sie erst im hohen Alter hämodynamisch wirksam werden kann. Die nicht-invasive Dia­

gnostik ist bei älteren Patienten besonders wichtig, um die Risiken der Herzkatheterisie­

rung zu ersparen. Davon profitieren vor allem die große Zahl der Patienten mit sklerotisch veränderten Aortenklappen ohne hämodyna- mische Bedeutung. Die Verlaufsbeobachtung und weitere Entwicklung können so gut ver­

folgt werden.

Die maximalen und die mittleren transaor­

talen Druckgradienten werden mit dem konti­

nuierlichen Doppler-Echokardiogramm sehr genau gemessen. Bei mittleren Druckgradien­

ten über 50 mm Hg bei normalem Schlagv'olu- men kann von einer kritischen Aortenstenose gesprochen werden. Bei dekompensierten

-14^-

Zusammensetzung: 1 Tablette Acerbon 2,5/5/

10/20 enthält 2,5/5/10/20 mg Lisinopril. Anwen­

dungsgebiet: Bluthochdruck. Qegenan- zeigen: Überempfindlichkeit gegen Lisinopril;

angioneurotisches ödem bei früherer ACE- Hemmer-Einnahme oder bei hereditärem C1- Inhibitormangel; Nierenarterienstenose beid­

seits oder bei Einzelniere bzw. nach Nieren­

transplantation; Niereninsuffizienz (mit Oligurie, Kreatinin-Clearance < 30 ml/min); Aorten- oder Mitralklappenstenose, hypertrophe Kardiomyo­

pathie mit Ausflußbehinderung, unbehandelte dekompensierte Herzinsuffizienz; primärer Myperaldosteronismus; Schwangerschaft, Still­

zeit, Kinder. Sorgfältige Nutzen-Risikoabwä­

gung bei gestörter Immunreaktion, bes. bei Niereninsuffizienz und bei immunsuppressiver Therapie empfohlen. Nebenwirkungen: Uner­

wünschte Reaktionen waren überwiegend leicht und vorübergehend. Berichtet wurden Schwindel, Kopfschmerz, Müdigkeit, Schwä­

chegefühl, Übelkeit, Durchfall, Husten, seltener Hautausschlag, Palpitationen, Impotenz, angio­

neurotisches Odem (hierbei sind Absetzen von Lisinopril und sorgfältige Veiiaufskontrolle erforderlich), gelegentlich Hyp>otonie (inkl.

orthostatische Hypotonie), evtl, mit Synkope, besonders bei Vorbehandlung mit Diuretika, Salz- und Flüssigkeitsverlusten, renovaskulärer Hypertonie oder Herzinsuffizienz, wodurch z.B.

bei Patienten mit Herzinsuffizienz eine Nieren­

funktionsverschlechterung, in Einzelfällen ein akutes Nierenversagen (üblicherweise rever­

sibel) eintreten kann. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder zerebralen Durchblutungs­

störungen kann ein starker Blutdruckabfall zu Komplikationen wie Herzinfarkt oder zerebralem Insult führen. Hyperkaliämie oder Anstiege von Harnstoff, Kreatinin, Leberenzymen und/oder Bilirubin waren im allgemeinen nach dem Absetzen reversibel, geringfügige Abfälle von Hämoglobin und Hämatokrit in der Regel klinisch nicht relevant. Vereinzelt ist eine ver­

mehrte Proteinurie, selten mit verringerter Nierenleistung zu erwarten. Nierenfunktions­

kontrollen sind vor Therapiebeginn und regel­

mäßig während der Therapie erforderlich. Boi anderen ACE-Hemmern traten sehr selten Blut­

bildveränderungen auf. Weitere mögliche Begleiterscheinungen ohne gesicherten Zusammenhang mit Usinopril waren Magen- Darm-Beschwerden, Brustschmerz, Pruritus, Fieber, Hitzewallung, Ohnmacht, Muskel­

krämpfe, Muskel- und Gelenkschmerzen, Benommenheit, Schlaflosigkeit, Depression.

Parästhesien oder Beschwerden in den Atem­

wegen wie Bronchitis, Atemnot, Nasenneben­

höhlenentzündung. Hinweis: Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen­

verkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und Präparate­

wechsel sowie im Zusammenwirken mit Alko­

hol. Wechselwirkungen: Gleichzeitige Gabe anderer Antihyp>ertensiva kann blutdrucksen­

kende Wirkung verstärken. Blutdrucksenkung kann vermindert werden durch hohe Kochsalz­

zufuhr, entzündungshemmende Mittel (Acetyl­

salicylsäure, Indometacin, andere nicht stero­

idale Antiphlogistika). Gleichzeitige Gabe von Lisinopril und Digoxin kann zu erhöhten Digo­

xin-Spiegeln führen. Gleichzeitige Gabe von Propranolol kann systemische Verfügbarkeit von Lisinopril reduzieren. Gleichzeitige Gabe von Kaliumzusätzen, -salzen, kaliumsparenden Diuretika kann zu unerwünschtem Anstieg des Serum-Kaliums führen; Einsatz dieser Mittel daher nur mit Vorsicht und unter häufiger Kon­

trolle des Serum-Kaliums. Bei Uthiumtherapie Kontrolle der Lithium-Serumkonzentration.

Gleichzeitige Gabe von Immunsuppressiva, Zytostatika, systemischen Kortikoiden, Allo­

purinol kann zur Verminderung der Zahl der weißen Blutkörperchen führen. Bei Allopurinol- Gabe Leukozyten kontrollieren. Vor chirur- gischen Eingriffen Anästhesisten informieren.

Dosierung: Anfangsdosis 5 mg 1 x täglich.

Patienten mit Diuretika-Vorbehandlung: Diure­

tika 2 bis 3 Tage vorher absetzen oder reduzie­

ren; wenn nicht möglich, Anfangsdosis 2,5 mg.

Übliche Erhaltungsdosis 10 bis 20 mg (10 mg meist ausreichend). Bei älteren Patienten Anfangsdosis 2,5 mg, Erhaltungsdosis bis 10 mg. Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosis reduzieren, bei Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min Patienten ausschließen. Handels­

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L Fortbildung Kardiographie

Kritische Aortenstenose, wenn der mitt­

lere Druck­

gradient bei normalem Schlagvolumen über 50 mm Hg steigt

Der Doppler­

druckgradient bei der Mitral­

stenose wird von den hämo- dynamischen Begleitparame­

tern (HZV, Herzfrequenz) beeinflußt.

Aortenstenosen kann der Druckgradient unter­

schätzt werden, deshalb müssen die Durch­

flußrate und die echokardiographisch be­

stimmten linksventrikulären Funktionspara­

meter berücksichtigt werden, damit die Öff­

nungsfläche nach der Kontinuitätsgleichung berechnet werden kann. Bei kombinierten Aortenvitien mit bedeutsamem Insuffizienzan­

teil kann durch die erhöhte Strömungsge­

schwindigkeit und den niedrigen diastolischen Aortendruck der Stenosegrad überschätzt wer­

den. Der im Katheterlabor angegebene peak- to-peak-Gradient kann dopplersonographisch nicht bestimmt werden. Vergleichbar sind je­

doch die mittleren Gradienten (r = 0,93). Von den untersuchten 29 Patienten hatten fünf Pa­

tienten eine kritische Aortenstenose, die Kor­

relation mit invasiv gemessenen Werten war in allen Fällen gut, abgesehen von einer Patientin mit dekompensierter Aortenstenose.

Die valvuläre Mitralstenose ist überwiegend rheumatischer Genese. Die Aussagekraft des gemessenen Dopplerdruckgradienten ist vom gesamten hämodynamischen Begleitparameter abhängig, insbesondere von HZV und Herzfre­

quenz. Deshalb sind die Verhältnisse bei die­

sen Vitien komplexer als bei der Aortenste­

nose. Eine schwere Mitralinsuffizienz führt über eine Erhöhung des transmitralen Flusses bei der Berechnung der Druckgradienten zu einer Überschätzung des Stenoseflusses. Der mittlere diastolische Druckgradient zeigt eine gute Korrelation (r = 0,93) mit invasiven Wer­

ten, jedoch nur bei Patienten mit vergleichba­

rer Herzfrequenz. Bei hoher Pulsfrequenz steigt der gemessene Dopplerdruckgradient unver­

hältnismäßig an.

Dagegen steht die über die 2-D-Echokardio- graphie von präkordial gemessene Mitralöff­

nungsfläche in guter Korrelation zu den invasiv

gemessenen Werten nach Gorlin. Bei unseren Patienten mit Mitralstenose korreliert die über die 2-D-Echokardiographie gemessene Mitral­

öffnungsfläche mit der dopplersonographi­

schen Methode (siehe Tab. TV).

Die Herzklappenprothesen sind künstliche Ventile, die wie natürliche Klappen untersucht werden. Dem Klappentyp entsprechend wur­

den erhöhte Strömungsgeschwindigkeiten, die mit invasiv normalen Druckgradienten über­

einstimmen, gemessen. Des weiteren konnte bei den Aortenprothesen bei fast allen Patien­

ten ein konstruktionsbedingter minimaler Re­

flux beobachtet werden. Paravalvuläre Lecks der Bioprothesen sind als pathologisch einzu­

stufen. Bei hohen Flußgeschwindigkeiten über 3 m/sec (physiologisch 0,9 bis 1,8 m/sec) und verlängerter Druckhalbwertszeit (>180 cm) liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Mitral­

prothesenfehlfunktion vor. Bei Aortenprothe­

sen liegt der physiologische mittlere Gradient zwischen 7,0 bis 22,5 mm Hg. Für die Nach­

untersuchungen solcher Patienten ist die Dopp­

lersonographie eine hervorragende Methode und der TM-2-D-Echokardiographie sicher überlegen. Farbdopplersonographisch sind klappenspezifische Flußmuster erkennbar, sie ergeben damit zusätzliche Kriterien. Sie haben vor allem auch bei Verlaufsuntersuchungen von Patienten mit Zuständen nach Mehrklappener­

satz Bedeutung, zumal hier die Prothesen nicht mehr prä- und postvalvulär routinemäßig bei der Herzkatheteruntersuchung sondiert wer­

den können.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. K. Younossi Internist - Kardiologe Neue Straße 91 7900 Ulm