Gesundheitsbezogene Lebensqualität, soziale Beziehungen, funktionale Gesundheit und Behinderung bei Patienten nach einem Polytrauma

Aus dem Institut und der Poliklinik für Medizinische Psychologie

des Zentrums für Psychosoziale Medizin

des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

Direktorin Prof. Dr. Monika Bullinger

Gesundheitsbezogene Lebensqualität, soziale Beziehungen,

funktionale Gesundheit und Behinderung

bei Patienten nach einem Polytrauma

Dissertation

zur

Erlangung des Grades eines Doktors der Humanmedizin

dem Fachbereich Medizin der Universität Hamburg vorgelegt von

Fabian Wahls

aus Seevetal

Angenommen von der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 18.08.2009

Veröffentlicht mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg

Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prof. Dr. Dr. Uwe Koch-Gromus Prüfungsausschuss: 2. Gutachter/in: Prof. Dr. Dirk Sommerfeldt Prüfungsausschuss: 3. Gutachter/in: PD Dr. Holger Schulz

Inhaltsverzeichnis

Seite

1

Einleitung……….……….... 1

2

Theoretische Grundlagen……….... 2

2.1

Polytrauma

……….………....….. 2

2.1.1 Definition, Epidemiologie und Risikofaktoren……….. 2

2.1.2 Pathophysiologie...……….... 4 2.1.3 Versorgung...……….. 4 2.1.3.1 Präklinische Versorgung...………...…….. 5 2.1.3.2 Klinische Versorgung...……….. 6 2.1.3.3 Rehabilitation...……….. 8 2.1.3.4 Versorgungsangebote in Hamburg...………..…………. 10

2.2

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

.………..…………. 13 2.2.1 Historischer Überblick...……….……… 13

2.2.2 Definition der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in der Medizin ... 15

2.2.3 Methoden zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität... 16

2.3

Stand der Forschung: Lebensqualität von Patienten nach einem

Polytrauma

.……...……….………..…. 17

3

Fragestellungen...………….……….………….... 24

3.1

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

……….……..….... 24

3.2

Soziale Beziehungen...

……….……..…... 25

3.3

Funktionale Gesundheit und Behinderung

………..……..….... 25

3.4

Inanspruchnahme von Nachsorgeangeboten bei Patienten nach

einem Polytrauma

…...………..….... 26

4

Methoden...……...…….………..…….... 27

4.1

Studiendesign...

……….………...….... 27

4.2

Stichprobenbeschreibung...

…………...……….…..…... 27

4.3

Durchführung...

……..………...….... 29

4.4

Erhebungsinstrumente...

………...…... 29

4.5

Statistische Auswertung...

………..…..….... 34

5

Ergebnisse...………....………...……….... 36

5.1

Soziodemographische Stichprobenmerkmale...

…………....…..….... 36

5.2

Klinische Stichprobenmerkmale...

………...…... 38

5.3

Gesundheitsbezogene Lebensqualität ...

………...…..….... 41

5.3.1 Fragestellung 1: Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität im Vergleich zur deutschen Normpopulation?………...………...…….. 41

5.3.2 Fragestellung 2: Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma unterschiedlichen Alters ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität?... 44

5.3.3 Fragestellung 3: Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma unterschiedlichen Geschlechts ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität?...………....…….. 48

5.3.4 Fragestellung 4: Welchen Einfluss hat die Verletzungsschwere auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten nach einem Polytrauma?………...…….. 50

5.3.5 Fragestellung 5: Welchen Einfluss haben Schädelhirntraumata bzw. Extremitätenverletzungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten nach einem Polytrauma?...………..…..….. 54

5.3.5.1 Extremitätenverletzungen...………....…….. 54

5.3.5.2 Schädelhirntraumata...……….………. 55

5.3.6 Fragestellung 6: In welchem Zusammenhang stehen die klinischen Parameter „Injury Severity Score“ (ISS) und „Dauer der Intensivbehandlung“ mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten nach einem Polytrauma?...……….…….. 59

5.4

Soziale Beziehungen...

……...………...….... 60

5.4.1 Fragestellung 7: Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma insgesamt, aber auch getrennt nach Geschlecht, ihre sozialen Beziehungen im Vergleich zur Normpopulation?………..…..……….….. 60

5.4.2 Fragestellung 8: Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma mit unterschiedlich ausgeprägten sozialen Beziehungen ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität?... 62

5.5

Funktionale Gesundheit und Behinderung.

……….……..….... 65

5.5.1 Fragestellung 9: Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma ihre funktionale Gesundheit und den Grad an Behinderung durch eine schwere Mehrfachverletzung im Vergleich zu Patienten anderer Erkrankungsgruppen? ………...………….….. 65

5.5.2 Fragestellung 10: Unter welchen körperlichen Problemen und Belastungen leiden Patienten nach einem Polytrauma speziell?... 70

5.6

Inanspruchnahme von Nachsorgeangeboten

………....….... 72

5.6.1 Fragestellung 11: In welchem Umfang sind Patienten nach einem Polytrauma bezüglich psychosozialer Unterstützungsangebote informiert, und welche Nachsorgeangebote werden von diesen Patienten genutzt?.... 72

6

Diskussion...………....………...…….... 73

6.1

Zusammenfassung der Ergebnisse und Vergleich mit der

Literatur...

…………....…..….... 73

6.2

Kritische Anmerkungen...

………....…..…... 88

6.3

Fazit für die Praxis...

………....………..….... 88

7

Zusammenfassung...………....………….……….... 91

8

Literaturverzeichnis...………....……….... 93

Anhang...………....………...…... 103

A: Informationsschreiben...………....……….…….... 103

B: Fragebogen für Patienten nach einem Polytrauma……….……... 105

C: Medizinische Dokumentation………....………... 128

Danksagung...………...………... 132

Lebenslauf...………....………... 133

1

Einleitung

Die Polytrauma-Behandlung stellt eine Herausforderung für die medizinische Versorgung dar, da der Genesungsprozess von Patienten mit einer schweren Mehrfachverletzung oftmals langwierig und durch eine Vielzahl von Komplikationen gekennzeichnet ist. Bisherige Forschungsansätze zielten insbesondere auf die Feststellung von traditionellen Behandlungsergebnissen wie Mortalität und Morbidität. Einige wenige Forschungsbestrebungen widmen sich bereits der Ermittlung von Langzeitfolgen nach einem Polytrauma mit Blick auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Die Ergebnisse dieser Studien weisen auf langfristige subjektiv empfundene Beeinträchtigungen in körperlicher und psychosozialer Hinsicht bei den Patienten hin (Soberg et al., 2007, Burghofer et al., 2005, Berger, 2005, Sluys et al., 2005, Zettl et al., 2004, Pirente et al., 2004 und Michaels et al., 2000). Da die gesundheitsbezogene Lebensqualität sowohl körperliche als auch psychosoziale Aspekte beinhaltet, hat sie als Zielkriterium zur Beurteilung von Behandlungserfolgen in der medizinischen Versorgung eines Polytraumas in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen.

Die vorliegende Studie wurde im Rahmen des Projekts „Psychosoziale Belastungen von PatientInnen mit einem Polytrauma: Entwicklung eines Beratungskonzepts“ durchgeführt und soll einen Beitrag zur Erstellung eines rehabilitativen Nachsorgeangebots leisten. Diese Arbeit gibt zunächst einen Überblick über den aktuellen Forschungsstand zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten nach einem Polytrauma.

Im Folgenden soll die von den Patienten subjektiv empfundene Lebensqualität nach einer schweren Mehrfachverletzung dargestellt und der Einfluss des Alters, des Geschlechts sowie medizinischer Parameter wie Verletzungsschwere und Verletzungsmuster untersucht werden. Einen Schwerpunkt bilden die sozialen Aspekte und deren Einfluss auf die Lebensqualität. Des Weiteren wird der von den Patienten empfundene Behinderungsgrad und die funktionale Gesundheit sowie spezielle Belastungsfaktoren nach einem Polytrauma herausgestellt.

2

Theoretische Grundlagen

2.1

Polytrauma

Im folgenden Kapitel wird beschrieben, worum es sich beim Polytrauma handelt. Nach einer Definition wird dargestellt, welche Bevölkerungsgruppe besonders betroffen ist, durch welche Unfallmechanismen ein Polytrauma häufig entsteht und welche Verletzungsmuster die Patienten1 dadurch erleiden. Neben der Pathophysiologie eines Polytraumas soll ebenfalls auf die präklinische, klinische und rehabilitative Versorgung vor allem in Hamburg eingegangen werden.

2.1.1 Definition, Epidemiologie und Risikofaktoren

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (2002) wird Polytrauma als eine Verletzung mehrerer Körperregionen oder von Organsystemen definiert, wobei mindestens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist. Somit ist das Polytrauma von einer nicht vital bedrohlichen Mehrfachverletzung und einer schweren, lebensbedrohlichen Einzelverletzung (Barytrauma) zu unterscheiden (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, 2002). Für die Diagnose Polytrauma muss darüber hinaus eine Verletzungsschwere nach Injury Severity Score (ISS) (Baker, 1974) ≥ 16 vorliegen. Die geschätzte Anzahl an polytraumatisierten Patienten, die jährlich in deutsche Kliniken aufgenommen werden, liegt bei ca. 8000 Fällen (Bernhard, Helm, Aul & Gries, 2004). Das Polytrauma stellt in der Altersgruppe der unter 40 jährigen die häufigste Todesursache dar. Der Anteil männlicher Patienten überwiegt mit 65 bis 80%, wobei die Gruppe der 20 bis 30 jährigen besonders häufig betroffen ist (Wick, Ekkernkamp & Muhr, 1997). Weil diese Altersgruppe auch oftmals berufstätig ist, spielt eine optimale Versorgung auch eine volkswirtschaftliche Rolle (Bernhard et al., 2004).

1 _{Um den Lesefluss nicht zu hemmen, weise ich darauf hin, dass im Folgenden alle personenbezogenen}

Einen wichtigen Beitrag zur Datenerfassung von schwer verletzten Patienten liefert das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU).Es wurde 1993 von der Arbeitsgemeinschaft „Polytrauma“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie“ (DGU) ins Leben gerufen und dient der multizentrischen Erhebung von Behandlungsdaten Schwerverletzter im deutschsprachigen Raum (Arbeitsgemeinschaft „Polytrauma“ der DGU, 1994). Informationen über die Abläufe in der Versorgung von schwerverletzten Patienten werden zentral gesammelt und können zur Analyse und Optimierung der Behandlungsabfolge, also im Sinne eines Qualitätsmanagements, genutzt werden (Ruchholtz & Arbeitsgemeinschaft „Polytrauma“ der DGU, 2000). Weitere Forschungsschwerpunkte, zu denen das Traumaregister herangezogen wird, sind Epidemiologie des Traumas, Prognosefaktoren, Untersuchung von operativen Behandlungsstrategien und die Erfassung von Langzeitergebnissen schwerstverletzter Patienten. Zu diesem Zweck wird zwei Jahre nach dem Trauma der körperliche und psychische Zustand des Patienten erfasst (Nast-Kolb, Ruchholtz, Oestern, Neugebauer & Arbeitsgemeinschaft Polytrauma der DGU, 2000).

In einer Analyse des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) an 2.069 polytraumatisierten Patienten erwies sich der Verkehrsunfall als häufigste Ursache eines Polytraumas (56,7%), wobei unterschiedliche Unfallmechanismen zu verschiedenen Verletzungsmustern führen. Die bei Polytraumapatienten am häufigsten vorkommenden Verletzungen sind das Schädel-Hirn-Trauma, das Thoraxtrauma und Extremitätenverletzungen (Wick, 1997). Das stumpfe Trauma überwiegt gegenüber dem penetrierenden Trauma (Bardenheuer, Obertacke, Waydhas & Nast-Kolb, 2000), wobei man unter stumpfen Trauma Auto-, Motorrad-, Haus- oder Sportunfälle, Schlägereien, Einklemmnungen, etc. und unter penetrierenden Trauma Stich-, Pfählungs- oder Schussverletzungen versteht. Die Letalität des Polytraumas wird je nach Studie mit 13-34% angegeben (Bernhard et al., 2004). Fortschritte in der Unfallchirurgie und Intensivmedizin haben zu einer Senkung der Letalität, besonders der Sofort- und Frühsterblichkeit geführt (Kinzl, 1996).

2.1.2 Pathophysiologie

Das Polytrauma ist durch schwere traumatisch bedingte Schäden an inneren Organen, größeren Blutgefäßen, der Muskulatur, der Haut und des Skelettsystems gekennzeichnet. Beim polytraumatisierten Patienten steht dabei der hypovolämische hämorrhagische Schock, bedingt durch einen akuten Blutverlust, im Vordergrund (Kuner & Schlosser, 1995). Es kommt dabei zu einer Minderperfusion des Gewebes mit folgender Hypoxie, welche letztendlich zu einem primären Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) führen kann.

Der Körper versucht durch Abwehrmechanismen den trauma-assoziierten Schaden zu begrenzen. Diese setzen sich aus neuroendokrinen Reaktionen, metabolischen Veränderungen und einer systemischen inflammatorischen Antwort zusammen. Diese Mechanismen werden in ihrer Gesamtheit als „host defense response“ bezeichnet (Rüter, Trentz & Wagner, 2004). Kann der Körper die durch die Verletzung der Organsysteme hervorgerufenen Entzündungsreaktion nicht mehr lokal begrenzen, werden Entzündungsmediatoren in den Körperkreislauf ausgeschwemmt, welche auch zu Entzündungsprozessen an verletzungsfernen Organen führen können. Es kommt zu einem generalisierten Entzündungsprozess, welcher Systemic Inflammatory Response

Syndrome (SIRS) genannt wird (Rose & Marzi, 1996). Es kommt beim SIRS zu einer

Permeabilitätsstörung mit einem interstitiellem Ödem, welches zu einem sekundären Multiorgan-Dysfunktionssyndrom führen kann, wobei besonders Lunge, Leber und Gehirn betroffen sind (Rüter, 2004). Das Wissen um die Pathophysiologie und die Folgen des Polytraumas stellen eine wichtige Voraussetzung für eine effektive präklinische, klinische und rehabilitative Versorgung dar.

2.1.3 Versorgung

Die Versorgung eines Polytraumas kann in verschiedene Phasen unterteilt werden. In der präklinischen Versorgungsphase steht die Stabilisierung des Kreislaufs durch den Notarzt und der schnelle Transport des Patienten in die Klinik im Vordergrund. In der sich anschließenden klinischen Phase wird der genauere Verletzungsgrad des Patienten schnellstmöglich erfasst und lebensnotwendige operative Eingriffe durchgeführt. Die

letzte Phase stellt die Rehabilitation dar, die den Patienten wieder in das alltägliche Leben integrieren soll. Entsprechende Versorgungsangebote, im speziellen für die Hansestadt Hamburg, werden am Ende dieses Kapitels aufgezeigt.

2.1.3.1 Präklinische Versorgung

Schon die Erstversorgung durch den Notarzt am Unfallort spielt eine wichtige Rolle, da bereits durch die notärztlichen Maßnahmen der weitere Verlauf entscheidend beeinflusst werden kann. So kann z.B. die nicht sachgerecht durchgeführte Primärversorgung die Wahrscheinlichkeit für Früh- und Spätkomplikationen stark erhöhen (Maghsudi & Nerlich, 1998). Um eine möglichst optimale und zeitsparende Versorgung eines Polytraumas durch den Notarzt zu gewährleisten, sollte diese anhand eines Algorithmus erfolgen (Kanz, Sturm, Mutschler & AG Notfall der DGU, 2002). Nachdem ein erster orientierter Blick erfolgt ist, stehen zunächst die Sicherstellung der Vitalfunktionen, die Stillung kontrollierbarer Blutungen und die Stabilisierung der HWS durch den Notarzt im Vordergrund (Bernhard, Helm, Aul & Gries, 2004). Je nach Zustand des Patienten muss eine Intubation in Erwägung gezogen werden. Dabei sollte der Notarzt die Indikation großzügig stellen, weil eine endotracheale Intubation eine optimale Ventilation bei sicherem Aspirationsschutz gewährleistet. Indikationen hierfür sind u.a. eine respiratorische Insuffizienz mit drohender Hypoxie, Sauerstoffsättigung unter 90%, Atemwegsverlegung, tracheale Blutung mit Aspirationsgefahr und Kreislaufinsuffizienz (Weigel & Nerlich, 2005). Außerdem muss eine Schocktherapie in Form einer Volumensubstitution über mindestens zwei großvolumige periphere Zugänge durchgeführt werden, um einem hypovolämisch hämorrhagischen Schock entgegenzuwirken (Hoitz & Lampl, 2004).

Ziel ist eine rasche Herstellung der Transportfähigkeit des Betroffenen. Eine Studie von Geldner und Schwarz (2003) konnte zeigen, dass eine Primärversorgung durch den Notarzt innerhalb von 30 Minuten und eine Aufnahme in ein Haus der Maximalversorgung binnen 90 Minuten die Letalität polytraumatisierter Patienten senkt.

2.1.3.2 Klinische Versorgung

Der Schockraum und primär operative Versorgung

Der Schockraum fungiert als Bindeglied zwischen präklinischer und klinischer Therapie. Das Basisschockraumteam sollte dabei aus mindestens einem Unfallchirurgen, einem Anästhesisten, einem Radiologen und dem Pflegepersonal der jeweiligen Fachrichtungen bestehen (Kühne, Ruchholtz, Sauerland, Waydas & Nast-Kolb, 2004). Es erfolgt zunächst eine weitere Stabilisierung der Vitalfunktionen und eine Erstdiagnostik, bevor der Patient der weiteren operativen Versorgung zugeführt wird (Weigel & Nerlich, 2005). Die Erstdiagnostik besteht aus einer systematischen Ganzkörperuntersuchung und bildgebenden Verfahren wie u.a. Röntgenaufnahmen des Thorax, des Beckens und der Halswirbelsäule, Abdomensonographie und Computertomographie des Schädels bei Hinweisen auf ein Schädelhirntrauma (Rüter, 2004). Der Faktor Zeit spielt eine ganz wesentliche Rolle. Basierend auf dem Prinzip der „golden hour of shock“ muss eine schnelle und effiziente Behandlung des Schocks innerhalb der ersten Stunde nach dem Unfall angestrebt werden, um die Überlebenschancen des Patienten zu verbessern (Magshudi & Nerlich, 1998). Um dieses umsetzen zu können, bieten die Algorithmen des „Advanced Trauma Life Support“ (ATLS) des “American College of Surgeons Committee on Trauma” dafür einen standardisierten Behandlungsrahmen (Bouillon, Kanz, Lackner, Mutschler & Sturm, 2004). Das von Stahel, Heyde, Wyrwich und Ertel (2005) vorgeschlagene Schockraummanagement bei der Polytraumaversorgung umfasst vier zeitlich gestaffelte Versorgungsphasen:

•„Primary survey“: In der ersten Phase erfolgt eine schnelle initiale Bestandsaufnahme

mit Beurteilung und Sicherstellung der Vitalfunktionen nach dem ABCDE-Algorithmus (A: „Airway maintenance with cervical spinal protection“ (Sicherung der Atemwege unter Schutz der HWS); B: „Breathing and ventilation“ (Sicherstellen der Ventilation); C: „Circulation with hemorrhage control“ (Schockbehandlung und Blutungskontrolle); D: „Disability – brief neurological evaluation“ (Neurostatus und GCS); E: „Exposure with environmental control“ (komplette Entkleidung unter Hypothermieschutz) im ATLS-Protokoll.

•„Life-saving surgery“: Wenn die Patienten nicht auf die initiale Schockbehandlung

ansprechen und weiter instabil bleiben, wird nach dem sogenannten „damage control“-Prinzip fortgefahren. Das heißt, es werden in dieser Phase nur akut lebensrettende chirurgische Eingriffe vorgenommen, um eine zusätzliche systemische Belastung des Patienten zu vermeiden. Diese operativen Interventionen bestehen z.B. aus chirurgischer Blutungskontrolle und Dekompression von Körperhöhlen.

•„Secondary survey“: Diese Phase der Zweitsichtung erfolgt erst, wenn die

Vitalfunktionen des Patienten sichergestellt sind und dieser hämodynamisch stabil ist. Es werden eine ausführliche Kopf-bis-Fuß-Untersuchung und erweiterte diagnostische Zusatzuntersuchungen durchgeführt.

•„Delayed primary surgery“: Diese Phase erfolgt nach dem „Secondary survey“ und

besteht aus operativen Eingriffen, die nach Sicherung der Vitalfunktionen akut, d.h. innerhalb des ersten Tages, durchgeführt werden müssen, weshalb man auch von „Day-1-Surgery“ spricht. Beispiele sind Druckentlastungen bei drohender Spinalkanalstenose oder subduralen Hämatomen, Laparotomie zur Versorgung von Hohlorganverletzungen, Stabilisierung von Wirbelkörperfrakturen oder langen Röhrenknochen oder Entfernung von kontaminierten und nekrotischem Gewebe.

Intensivstation

Nachdem die Vitalfunktionen gesichert wurden und die akuten operativen Eingriffe erfolgt sind, erfolgt die Verlegung auf die Intensivstation. Hier wird er hämodynamisch stabilisiert und die erfolgten operativen Eingriffe werden im Verlauf kontrolliert um Spätkomplikationen zu vermeiden (Reich, 2003). Der 2. bis 4. Tag nach dem Trauma stellt eine sehr labile Phase dar, in der sich die körpereigene Abwehr erholen muss und deswegen sehr anfällig gegenüber eines sog. „second hit“ ist (Stahel, Heyde & Ertel, 2005). Typische „second hits“ sind postraumatische Infektionen, respiratorische Insuffizienzen, wiederholte Phasen der Kreislaufinstabilität und größere operative Eingriffe in den ersten fünf Tagen nach dem Trauma (Rüter, 2004). In solch einer Situation kann es zu einer Dekompensation der körpereigenen Abwehr kommen, die schließlich zu einem Multiorganversagen führen kann. In einer Studie von Pape et al.

(1999) an über 4000 schwerverletzten Patienten konnte gezeigt werden, dass bei Patienten, die eine Sekundäroperation am 2.-4.Tag nach dem Trauma erhielten, ein Multiorganversagen hochsignifikant häufiger auftrat als bei Patienten bei denen die Sekundäroperation zwischen dem 6. und 8. Tag durchgeführt wurde.

2.1.3.3 Rehabilitation

Die zunehmende Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten nach schweren Unfällen durch verbesserte akutmedizinische Versorgungsmöglichkeiten haben zu einer Zunahme der Bedeutung und des Bedarfs der Rehabilitation geführt (Gutenbrunner, 2002). Laut Versorgungsleitlinien für Polytrauma der DGU (2002) umfassen die Rehabilitationsmöglichkeiten Physiotherapie, stationäre Reha-Maßnahmen, erweiterte ambulante Physiotherapie, Ergotherapie, psychosoziale Betreuung, Wiedereingliederung in den Beruf, Umschulungsmaßnahmen und Berufshilfe. Das Ziel der Rehabilitation besteht darin, mit den genannten Möglichkeiten jegliche vorhandene oder drohende Beeinträchtigungen zu verhindern oder zu mindern, die zu Nachteilen im beruflichen und gesellschaftlichen Leben führen können. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, neben den funktionellen Folgen auch die psychischen und psychosozialen Folgen ausreichend zu berücksichtigen (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, BAR, 2005). Dieser wichtige Aspekt wurde schon 1980 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in folgender Definition zum Begriff der Rehabilitation genannt:

„Die Rehabilitation ist der kombinierte Einsatz medizinischer, sozialer, pädagogischer und technischer Maßnahmen zur Funktionsverbesserung, Schulung und Umschulung sowie zur Anpassung der Betroffenen und ihrer Umwelt im Hinblick auf die Erlangung der bestmöglichen Funktionsfähigkeit und eines angemessenen Platzes in der Gesellschaft.“

In Anbetracht der meist jungen berufstätigen Patienten, die vorwiegend die betroffene Gruppe bei einem Polytrauma darstellen (Wick, Ekkernkamp & Muhr, 1997), ist es von hoher Bedeutung, einen schnellen unkomplizierten Übergang von der medizinischen zur beruflichen und sozialen Rehabilitation zu gewährleisten (Rüter, Wagner & Trentz, 2004).

Die Behandlung im Akutkrankenhaus konzentriert sich dabei primär auf das klinische Bild, welches eine Krankheit oder Schädigung zum Ausdruck bringt, und ist vor allem an der kausalen Behandlung orientiert. Ihr liegt das biomedizinische Krankheitsmodell der ICD (Internationale Klassifikationen der Krankheiten, WHO) zugrunde. Im Gegensatz dazu dient der medizinischen Rehabilitation das bio-psycho-soziale Modell der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO, 2001) als Grundlage (Leistner & Gibis, 2005). Das Konzept der ICF soll im folgenden etwas genauer erläutert werden, da es zum einen eine zentrale Rolle im Rahmen der Rehabilitation spielt, und es zum anderen auch als konzeptionelle Grundlage des WHODAS II (World Health Organisation Assessment Schedule II) dient. Der WHODAS II ist ein Instrument zur Erfassung funktionaler Gesundheit und Behinderung, welches im Rahmen dieser Arbeit zur Anwendung kommt. Das Modell der ICF eignet sich gut im rehabilitativen Bereich, da es den gesamten Lebenshintergrund der Betroffenen berücksichtigt (Schuntermann, 2003). Negative Folgen und Konsequenzen werden nicht nur als ein Resultat einer Erkrankung gesehen und erklärt, sondern auch das soziale Umfeld, materielle Komponenten und ihr Bezug zur Erkrankung der betroffenen Person werden berücksichtigt (Schliehe, 2006). Ein übergeordneter Begriff im ICF- Konzept ist die funktionale Gesundheit, der durch die untergeordneten Konzepte definiert wird. Nach Schuntermann (2005) gilt nach ICF eine Person dann als funktional gesund, wenn vor ihrem gesamten Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren)

- ihre körperliche Funktion (einschließlich des geistigen und seelischen Bereichs) und ihre Körperstrukturen allgemein anerkannten Normen entsprechen,

(Konzept der Körperfunktionen und –strukturen)

- sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem (Gesundheitsproblem im Sinne der ICD) erwartet wird (Konzept der Aktivität) und

- sie zu allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, Zugang hat und sich in diesen in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktion oder -strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird

Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit)

Körperfunktionen Aktivitäten Teilhabe und –strukturen

Umwelt- personenbezogene faktoren Faktoren

Abbildung 1: Das bio-psycho-soziale Modell der Komponenten der Gesundheit der ICF (nach Schuntermann, 2005)

Die Bedeutung der ICF besteht vor allem darin, eine Grundlage für eine gemeinsame Sprache zu bilden, mit der funktionale Beeinträchtigungen standardisiert beschrieben werden können. In der Rehabilitation kann so die Kommunikation und der Informationsaustausch zwischen den verschiedenen Berufsgruppen (Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Psychologen, Ärzte, Sozialarbeiter) verbessert werden (Grundmann, Keller & Bräuning-Edelmann, 2005), was besonders bei komplizierten Fällen, wie Patienten nach einem Polytrauma, wichtig ist.

2.1.3.4 Versorgungsangebote in Hamburg

In der Akutversorgung des Polytraumas können die beteiligten Kliniken in Krankenhäuser der Maximalversorgung, der Schwerpunktversorgung und der Grundversorgung unterteilt werden (Haas, 1997). In Hamburg nehmen dabei folgende Kliniken an der Versorgung von polytraumatisierten Patienten teil (Sturm, Kühne & Ruchholtz, 2006):

Krankenhäuser der Maximalversorgung:

- Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

- Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg (Boberg) - Asklepios Klinikum Nord Betriebsteil Heidberg Hamburg

- Asklepios Klinik Altona

Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung: - Asklepios Klinik Wandsbek - Asklepios Klinik St.Georg - Asklepios Klinik Barmbek

Krankenhäuser der Grundversorgung:

- Asklepios Klinik Hamburg-Harburg

- Wilhelmsburger Krankenhaus Groß Sand (Hamburg) - Asklepios Westklinikum Hamburg

Bezüglich der Rehabilitation nach einer schweren Mehrfachverletzung können in Hamburg zahlreiche stationäre und ambulante Einrichtungen unterschieden werden. Zur Koordination wurden in Hamburg die „Gemeinsamen Servicestellen für Rehabilitation“ etabliert. Sie liefern eine „zentrale, trägerübergreifende Beratung zu Rehabilitationsleistungen“ (Internetquelle: Stadt Hamburg [Stand 07.01.2008]). Darüber hinaus wird der Betroffene auch im Rehabilitationsverlauf unterstützt und beraten.

Im Folgenden wird das Versorgungsangebot im klinischen und ambulanten rehabilitativen Bereich in Hamburg mit dem Wissen um Unvollständigkeit an einigen Beispielen erläutert. Das Zentrum für Rehabilitationsmedizin Hamburg (ZRH) am Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus Hamburg (BUKH) liefert ein Beispiel für die klinische Rehabilitation u.a. nach einem Polytrauma. Zweck dieser Einrichtung ist es, einen möglichst reibungslosen Übergang von der stationären Frührehabilitation in der Akutphase eines Polytraumas aber auch anderer schwerer Erkrankungen über die tagesklinische Frührehabilitation weiter in die Anschlussbehandlung oder die ambulante Weiterbehandlung zu gewährleisten. Dazu arbeiten Ärzte und Therapeuten aus verschiedenen Fachgruppen eng miteinander zusammen. Ein weiteres Beispiel ist

die Abteilung für rehabilitative Medizin und Geriatrie des Klinikum Eilbeks. Hier erhalten Patienten nach einem Polytrauma im Anschluss an ihre Akutbehandlung eine weitere klinische rehabilitative Therapie. Auch die Rehabilitationsklinik der Rheumaklinik Bad Bramstedt, die eng mit den akutmedizinischen Einrichtungen zur Versorgung von Polytraumata in Hamburg zusammenarbeitet, bietet die Möglichkeit einer stationären Rehabilitation im Anschluss an die Akutbehandlung. Im Reha-Zentrum City Hamburg, einer Einrichtung des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg (BUKH), können Patienten z.B. nach einer schweren Mehrfachverletzung im Anschluss an die klinischen Rehabilitationsmaßnahmen ambulant weiterbehandelt werden. Auch das Reha-Zentrum Berliner Tor bietet hierfür die Möglichkeiten.

Im Folgenden werden weitere Einrichtungen genannt, die nicht speziell aber prinzipiell auch für Menschen nach einer schweren Mehrfachverletzung ausgerichtet sind und sich mit der Integration der Betroffenen in die Arbeitswelt und das soziale Leben beschäftigen. In der Hansestadt Hamburg gibt es dazu ein Integrationsamt, welches zur Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz gehört. Im Auftrag des Integrationsamtes ist der sogenannte Integrationsfachdienst Hamburg tätig (Marquardt 2001). Dieser arbeiten jedoch nicht nur im Auftrag des Integrationsamtes, sondern auch im Auftrag der Agentur für Arbeit in Hamburg, der team.arbeit.hamburg, der Deutschen Rentenversicherung und anderer Rehabilitationsträger. Der Integrationsfachdienst Hamburg hilft behinderten Menschen Arbeit zu bekommen und sich im Arbeitsleben wieder zurechtzufinden. Der Integrationsfachdienst Hamburg arbeitet dabei eng mit weiteren Integrationsfachdiensten zusammen. Zwei dienen, wie auch der Integrationsfachdienst Hamburg, der Arbeitsvermittlung. Dazu gehört die Firma ARINET, welche für Menschen mit psychischen und neurologischen Erkrankungen zuständig ist und die Hamburger Arbeitsassistenz, welche sich um Menschen mit geistigen Behinderungen kümmert. Des Weiteren gibt es zwei Dienste, die sich um behinderte Menschen kümmern, welche sich bereits in einem Arbeitsverhältnis befinden. Dazu gehört zum einen der Hamburger Fachdienst, als Ansprechpartner für psychische Probleme und Konflikte am Arbeitsplatz, und zum anderen die Beratungsinitiative Hamburg (BIHA), welche Arbeitgeber im Sinne des SGB IX berät.

2.2

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität stellt ein zunehmend wichtiges Zielkriterium in der Behandlung von polytraumatisierten Patienten dar, weil hierdurch nicht nur die körperlichen Funktionseinschränkungen, sondern auch die sozialen und psychischen Veränderungen berücksichtigt werden. Auf diese Weise ist eine ganzheitliche Betrachtung der Beeinträchtigungen von Patienten mit schwerer Mehrfachverletzung möglich. In diesem Kapitel wird dazu der Begriff „Gesundheitsbezogene Lebensqualität“ näher erläutert. Nach einem historischen Überblick werden verschiedene Definitionen zu diesem Begriff dargestellt und allgemeine Methoden zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erklärt. In diesem Kontext wird auch die Aufgabe der Lebensqualitätsforschung erläutert.

2.2.1 Historischer Überblick

Der Begriff Lebensqualität wurde zuerst in der Politik und in den Sozialwissenschaften verwendet. Er findet sich bereits in der amerikanischen Verfassung von 1776 unter dem Begriff „pursuit of happiness“ wieder (Spilker, 1996). In Deutschland wurde der Begriff erstmalig 1967 durch den damaligen SPD-Politiker Willy Brandt erwähnt, der die Lebensqualität der Bürger als wesentliches Ziel eines Sozialstaates nannte (Glatzer & Zapf, 1984). Im Rahmen der Sozialwissenschaften hatte der Begriff Lebensqualität schon in den 40er und 50er Jahren eine wichtige Bedeutung. Als Reaktion auf Ungleichheiten in der Verteilung der Ressourcen und des Wohlstandes in der Gesellschaft sowie auf Grund des Bevölkerungswachstums und der problematischen Entwicklung in den ärmeren Ländern (Albrecht & Fitzpatrick, 1994) begannen Soziologen, Philosophen und Politiker in den 60er und 70er Jahren Interesse am Konzept der Lebensqualität zu zeigen. Hierbei standen jedoch die sozioökonomischen Ressourcen und die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung im Vordergrund. Erst 1981 wurde in der Studie von Campell et al. „Quality of American Life“ verstärkt auf die Lebensqualität eines Individuums eingegangen (Bullinger, 1997). In der Medizin wurde der Begriff Lebensqualität sehr zögerlich aufgenommen. Mit der Einführung sollte der Versuch unternommen werden, die Lebensqualität der Patienten messbar zu

machen (Bullinger, 1997). Hier hat sich rasch der Terminus „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ etabliert, der nicht mehr lediglich die soziologischen, sondern noch mehr die medizinischen Gesichtspunkte sowie das Ziel der medizinischen Behandlung, nämlich die Gesundheit des Patienten, hervorhebt und den patientenzentrierten Ansatz dieses Begriffs in der Medizin verdeutlicht (Patrick & Erickson, 1992)2. Der Patient selbst und sein subjektives Empfinden über seinen Krankheitsprozess gewannen als Bewertungskriterium von Therapien an Bedeutung (Najman & Levine, 1981). Wo sonst Mortalität und Morbidität als Outcomeparameter einer Behandlungsstrategie dienten, wurde vermehrt die Lebensqualität des Patienten zur Beurteilung herangezogen (Baker, 1991). Nach Wasem und Hessel (2000) liegt der Vorteil in der Messung der Lebensqualität darin, „dass man oft mit dieser Messgröße näher am subjektiven Befinden der Patienten und am „tatsächlich“ empfundenen Gesundheitszustand ist, als mit der Bestimmung medizinischer Verlaufsparameter oder statistischen Größen wie Restlebenszeit“. Zuerst kam die Erhebung der Lebensqualität in der Onkologie zur Anwendung mit der Frage, wie sich eine verlängerte Überlebenszeit, bedingt durch Bestrahlung und Chemotherapie, auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität auswirkt (Katschnig, 1997). Ein weiterer Grund der Etablierung der Lebensqualitätsforschung in die Medizin war die stetige Zunahme älterer Menschen in der Gesamtbevölkerung und der damit verbundenen Verschiebung von akuten zu chronischen, längerandauernden und behandlungsbedürftigen Erkrankungen (Schölmerich & Thews, 1992).

Nach Bullinger, Ravens-Sieberer und Siegrist (2000) kann die Entwicklung der Lebensqualitätsforschung in vier Phasen untergliedert werden. Während der ersten Phase in den 70er Jahren wurde zunächst versucht, Definitionen zu formulieren um herauszustellen, was Lebensqualität überhaupt ist. In der nächsten Phase, die während den 80er Jahren verlief, wurden zunehmend Messinstrumente entwickelt und in diversen Studien geprüft. Die dritte Phase in den 90er Jahren war geprägt von der Anwendung bzw. Einbeziehung der Messinstrumente in zahlreiche Studien aus unterschiedlichen Forschungsfeldern, die sich mit dem Lebensqualitätskonzept beschäftigten. Im Moment befindet sich die Lebensqualitätforschung in der vierten Phase der Entwicklung, in der die Grundlagen in theoretischer und methodologischer Hinsicht wieder aufgegriffen werden und in der auch die Erfassung der Lebensqualität

2 _{In der vorliegenden Arbeit wird im Folgenden häufig der Begriff Lebensqualität verwendet, allerdings}

zunehmend in Bereiche der Gesundheitsversorgung eingebunden wird. Im Bereich Public Health kann die Lebensqualitätsforschung zum Beispiel Versorgungsangebote von medizinischen Leistungen und deren Nachfrage in der Bevölkerung ermitteln und so für die gesundheitspolitische Planung eingesetzt werden (Bullinger, 2000). In der Klinik besteht die Möglichkeit die Erhebung der Lebensqualität z.B. zur Bewertung von Therapien heranzuziehen (Bullinger, 1997). Sie kann aber auch genutzt werden, um verschiedene Therapieoptionen zu vergleichen und die Entscheidung für eine zu dem Patienten passende Behandlungsstrategie zu erleichtern (Wu & Cagney, 1996). Im Bereich der Gesundheitsökonomie spielt die Erfassung der Lebensqualität aufgrund der zunehmenden Einschränkungen der medizinischen Leistungen im Gesundheitssystem eine immer wichtigere Rolle, um eine hohe Qualität der Gesundheitsversorgung mit größt möglicher Effizienz zu erreichen (Greiner & Uber, 2000). Des Weiteren wird sie aber auch von der Pharmaindustrie eingesetzt, um die Wirkung eines Medikamentes bezogen auf die Lebensqualität des Patienten darzustellen. Es ist denkbar, dass positive Ergebnisse aus solchen Lebensqualitätsstudien Behörden eher dazu bewegen, ein Medikament schneller für den Gebrauch freizugeben (Spilker & Garbus, 1996).

2.2.2 Definition der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in der Medizin

Zum Begriff der gesundheitsbezogenen Lebensqualität existiert keine eindeutige, allgemeingültige Definition (Spilker, 1996). Vielmehr haben sich einige unterschiedliche Definitionsansätze herausgebildet (Katz, 1987), unter denen sich die Definition von Bullinger (1991) im internationalen Konsensus etabliert hat. Demnach ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität ein multidimensionales Konstrukt, welches körperliche, mentale, soziale, psychische und funktionale Komponenten des Wohlbefindens und Funktionsfähigkeit aus der subjektiven Sicht der Patienten beschreibt.

Ravens-Sieberer, Cieza und Bullinger (1999) beschreiben „4 Grundpfeiler der Lebensqualität“. Zu diesen zählen die körperliche Verfassung (z.B. körperliche Beschwerden, Mobilität, funktionale Ausdauer und Energie), die sozialen Beziehungen (z.B. Art und Anzahl sozialer Kontakte), das psychische Befinden (z.B.

Ausgeglichenheit, Verschontsein von Depression, Ängstlichkeit, Reizbarkeit) sowie die funktionale Kompetenz (z.B. Konzentration und Leistungsfähigkeit). Es können alle vier Dimensionen unabhängig voneinander erfasst und auf zwei Ebenen gemessen werden, zum einen auf der Ebene der biologisch-funktionalen Parameter und zum anderen auf der Ebene der Selbstauskunft. Beide Ebenen müssen unabhängig voneinander betrachtet werden, da ein Patient bei gutem Gesundheitszustand eine schlecht gesundheitsbezogene Lebensqualität aufweisen kann und umgekehrt.

Eine weitere Definition wurde von der WHO durch die WHOQOL-Arbeitsgruppe erarbeitet. Diese definiert Lebensqualität als persönliche Wahrnehmung der eigenen Stellung im Leben im Zusammenhang mit der Kultur und den Wertesystemen, in denen man lebt, und in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen (WHOQOL-Gruppe, 1994). Dabei wird die Lebensqualität durch die körperliche Gesundheit, den psychologischen Zustand, den Grad der Unabhängigkeit, die sozialen Beziehungen sowie durch ökologische Umweltmerkmale beeinflusst (WHOQOL-Gruppe, 1994).

2.2.3 Methoden zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

Die Erhebungsmethoden, die zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität dienen, können nach verschiedenen Aspekten untergliedert werden. Dabei können die Instrumente zum einen in krankheitsübergreifende, sogenannte generische, und zum anderen in krankheitsspezifische Verfahren unterteilt werden (Sprangers & Aaronson, 1991). Krankheitsübergreifende Methoden können bei verschiedenen Patientenpopulationen gleichermaßen Anwendung finden und ermöglichen einen Vergleich zwischen Patientengruppen mit ganz unterschiedlichen Erkrankungen (McHorney, Ware, Lu & Sherbourne, 1994). Dagegen werden krankheitsspezifische Instrumente dazu genutzt, die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patientengruppen mit ganz bestimmten Erkrankungen zu erheben. Sie können zum Beispiel dazu verwendet werden, verschiedene Behandlungsalternativen im Rahmen einer bestimmten Erkrankung zu evaluieren (Ravens-Sieberer, Cieza & Bullinger, 1999). Zudem ist es wichtig, wer die Lebensqualität beurteilt. Sie kann entweder durch den Patienten in Form einer Selbstbeurteilung oder von Außenstehenden, z.B.

Familienangehörigen oder dem Pflegepersonal in Form einer Fremdbeurteilung eingeschätzt werden (Ravens-Sieberer, Cieza & Bullinger, 1999).

2.3

Stand der Forschung: Lebensqualität von Patienten nach einem

Polytrauma

Zum Thema dieser Arbeit wurde eine systematische Suche der vorhandenen nationalen sowie internationalen Literatur durchgeführt. Für die Recherche wurden die Datenbanken MEDLINE, EMBASE, PsychINFO, Psyndex, SERFILE, Thieme connect und SpringerLink genutzt. In mehreren kombinierten Suchdurchgängen wurden die Schlagworte:

„multiple injur*“, „polytrauma“, „multiple trauma“, „major trauma“, „severe trauma“, „severe injur*“, „Trauma”, „quality of life“, „psychosocial outcome“ und “Lebensqualität” in die Datenbanken eingegeben. Um die Suche zu präzisieren,

wurden Suchbeschränkungen (Limits) festgelegt. Es wurden nur Artikel ausgewählt, in denen die Schlagworte im Titel oder Abstract vorhanden waren und deren Sprachen Deutsch oder Englisch waren. Zum Schluss fand eine Begutachtung der Zusammenfassungen der Artikel statt, um die relevante Literatur herauszufiltern. Im folgenden Abschnitt werden die wichtigsten Studienergebnisse zusammengefasst.

Soberg et al. (2007) untersuchten in einer prospektiven Studie Funktion und

Lebensqualität von 105 Patienten sechs Wochen nach Entlassung, sowie ein und zwei Jahre nach dem Trauma. Zur Erhebung der Daten wurde der SF-36, WHODAS II und eine „Cognitive Function Scale“ (COG) herangezogen. Der SF-36 zeigte niedrigere Werte der Patientenpopulation als die der Normbevölkerung. Die größten Unterschiede wurden in den Subskalen „Körperliche Funktionsfähigkeit“, „Soziale Funktionsfähigkeit“, „Körperliche Rollenfunktion“ und „Emotionale Rollenfunktion“ gemessen. Der WHODAS II zeigte schlechtere Werte zu allen drei

Messzeitpunkten verglichen mit der Normbevölkerung. Es konnte eine signifikante Verbesserung zwischen dem ersten Messzeitpunkt sechs Wochen nach Entlassung und dem zweiten Messzeitpunkt ein Jahr nach dem Trauma festgestellt werden. Die Veränderung ein bis zwei Jahre nach dem Trauma war klein und nicht signifikant.

Burghofer und Kollegen (2005) untersuchten die Lebensqualität fünf Jahre nach

schwerem stumpfem Trauma. Von 178 Patienten konnten fünf Jahre nach dem Trauma Daten zur Lebensqualität gewonnen werden. Die Lebensqualität wurde mit dem SF-36 erhoben. Daneben wurde das Schmerzbild ermittelt, der berufliche Status und der Status der Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma mittels des GOS (Glasgow Outcome Scale). Im SF-36 konnten im Vergleich zur Normbevölkerung deutliche Beeinträchtigungen in allen Dimensionen der Lebensqualität nachgewiesen werden. Es konnte gezeigt werden, dass sich die Verletzungsschwere auch noch fünf Jahre nach dem Unfall hochsignifikant auf die Lebensqualität auswirkt. 61,7% waren zum Zeitpunkt der Befragung wieder berufstätig. Ein Großteil der Patienten klagte über

Schmerzen. Dabei wurden vor allem Kopfschmerzen (bei 75,3%) und Schmerzen der

unteren Extremität (bei 43,8%) bei prätraumatisch unauffälliger Anamnese angegeben.

Berger und Kollegen (2005) untersuchten in einer prospektiven Studie die

Lebensqualität und berufliche Reintegration von 151 schwerverletzten Patienten sechs Monate bis sechs Jahre nach einem Unfalltrauma. Zur Datenerhebung wurden folgende Messinstrumente herangezogen: SF-36, Beck-Depression-Inventar (BDI), State-Trait-Angstinventar (STAI), die Symptom-Checklist-90-R nach Derogatis und die Kurzversion des Fragebogens zur sozialen Unterstützung (F-SOZU-K 22). Es konnte gezeigt werden, dass das „Outcome“ der Patientengruppe im SF-36 sechs Monate bis sechs Jahre nach einem Unfalltrauma insgesamt signifikant schlechter war als im Vergleich zur Normalbevölkerung. Im Verlauf kam es, mehr im psychischen als im körperlichen Bereich der Lebensqualität, zu Verbesserungen der Werte, die aber insgesamt unterhalb der Normwerte lagen. Besonders die körperlichen Aspekte und hier besonders „Körperlicher Schmerz“ beeinträchtigte die Patienten stark. In Bezug auf soziale Aspekte fühlen sich die Betroffenen gut sozial integriert. Die berufliche

Integration lag nach 12 Monaten bei durchschnittlich 50% und nach 4,6 Jahren bei

76,5%. Beruflich integrierte Personen wiesen in allen Bereichen der Lebensqualität, gemessen mit dem SF-36, bessere Werte in den Verlaufsuntersuchungen auf als nicht-beruflich integrierte Personen.

In einer Studie von Sluys et al. (2005) wurde die Lebensqualität fünf Jahre nach einem schweren Trauma untersucht und Faktoren identifiziert, die mit dem Outcome nach

einem schwerem Trauma assoziiert werden könnten. Es konnten Informationen von 250 Patienten gewonnen werden. Die Daten wurden mit dem SF-36 erhoben und mit einer an Alter und Geschlecht angepassten Referenzgruppe verglichen. Die durchschnittlichen SF-36-Werte der Traumagruppe waren signifikant niedriger als in der Referenzgruppe. Ein schlechtes Outcome wurde assoziiert mit höherem Alter, schweren Komplikationen während des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus, operativem Vorgehen, längerem Aufenthalt im Akutkrankenhaus, längerem Aufenthalt auf der Intensivstation, unzureichender Aufklärung und wiederauftretenden Verletzungen. 68% der Patienten gaben körperliche Probleme, v.a. körperliche Schmerzen und körperliche Beeinträchtigungen, und 41% psychische Probleme an. Hier handelte es sich insbesondere um Depressionen, Schlafstörungen und kognitive Beeinträchtigungen. 68% haben nach fünf Jahren wieder Vollzeit gearbeitet, 10% arbeiteten halbtags. Vom Schweregrad der Verletzung konnte nicht auf eine schlechte gesundheitsbezogene Lebensqualität fünf Jahre später geschlossen werden.

Zettl und Kollegen (2004) untersuchten die Lebensqualität von polytraumatisierten

Patienten zwei Jahre nach dem Unfall. 482 Patienten wurden in die Studie mit eingeschlossen, wobei nur 222 Patienten zur Untersuchung der Lebensqualität herangezogen werden konnten. Bei der Nachuntersuchung wurden der GOS (Glasgow Outcome Score), SF-36, sowie der EuroQuol genutzt. Von den überlebenden Patienten waren 68% nach GOS zwei Jahre nach dem Unfall voll rehabilitiert. Insgesamt konnte eine deutliche Abnahme der Lebensqualität bei den Patienten gezeigt werden. Es zeigte sich im SF-36 und EuroQuol das über 50% Schmerzen und Angstzustände haben. Bei

Aktivitäten im Alltag und bei der Mobilität wurden bei 40-50% der Patienten

Beeinträchtigungen registriert. Auch die berufliche Situation hatte sich stark verändert. So kam es unter den Patienten zu einem Anstieg der Arbeitslosigkeit und Arbeitsunfähigkeit, sowie zu Umschulungen und Arbeitsplatzwechsel. 30% mussten

finanzielle Einbußen aufgrund des Unfalls hinnehmen. Die familiäre Situation war

offentsichtlich nicht beeinflusst.

Auch Dimopoulou et al. (2004) untersuchte die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Beeinträchtigungen von 87 Polytraumapatienten ein Jahr nach Entlassung von der Intensivstation. Diese Forschungsgruppe nutzte den Nottingham Health Profile (NHP),

die Glasgow Outcome Scale und Rosser Disability Scale (RDS). 56% der Patienten hatten ein Problem in mindestens einer der sechs Domänen des NHP bezogen auf den subjektiven Gesundheitszustand. 55% gaben Probleme in mindestens einer ihrer

Alltagsaktivitäten an. 59% fühlten sich mäßig bis schwer behindert. Außerdem waren

ein hoher Injury Severity Score zusammen mit einem schweren SHT unabhängige Prädiktoren für eine schlechte gesundheitsbezogene Lebensqualität und Behinderung.

Pirente et al. (2001) untersuchte ein Jahr nach dem Trauma die Auswirkungen auf die

gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Die Gruppe der schwerstverletzten Patienten (n=43) wurde dabei einer gesunden Kontrollgruppe gegenübergestellt. Folgende Messinstrumente wurden zur Erhebung der Lebensqualität eingesetzt: Beck-Depressions- Inventar (BDI), SF-36 Health Survey, State-Trait-Angstinventar (STAI), Fragebogen zur Sozialen Unterstützung, Kurzversion (SOZU 22-K), Fragebogen zur Kontrollüberzeugung zu Krankheit und Gesundheit (KKG) und der Trauma-Outcome-Profile (TOP). Die Gruppe mit den traumatisierten Patienten schnitt dabei schlechter ab als die Kontrollgruppe, gab u.a. eine verminderte allgemeine Gesundheit, körperliche

Schmerzen, Ängste und depressive Symptome an und wies ein Jahr nach dem

Trauma schwere Beeinträchtigungen in der Lebensqualität auf.

Eine weitere Studie von Micheals et al. (2000) untersuchte den Zustand von Patienten am Tag der Aufnahme, sowie 6 und 12 Monate nach einem Trauma in Bezug auf Arbeit, allgemeine Gesundheit und Zufriedenheit. 247 Patienten waren in diese Studie involviert, wobei die Daten von 75% nach sechs Monaten und von 51% nach 12 Monaten erhoben werden konnten. Es kamen der SF-36 Health Survey, die Sickness Impact Profile work scale (SIP), das Brief Symptom Inventory (BSI) und die Civilian Mississippi Scale for Posttraumatic Stress Disorder zur Anwendung. Es konnte eine Verbesserung in allen Skalen des SF-36 zwischen dem 6-Monats- und 12-Monats- follow-up registriert werden. Patienten mit Verletzungen der unteren Extremitäten wiesen schlechtere Werte im SF-36 auf. 64% der Patienten befanden sich nach 12 Monaten wieder im Arbeitsleben. 47% gaben finanzielle Einbußen an.

In einer Studie von Erli & Fernandez et al. (2000) war es das Ziel Prädikatoren zu finden, die die erreichbare Lebensqualität von polytraumatisierten Patienten nach ihrer klinischen und rehabilitativen Therapie bestimmen. 173 Patienten waren an dieser

Studie beteiligt. Eingesetzte Messinstrumente waren der Nottingham Health Profile (NHP) und eine visuelle Analogskala (VAS). Es ließen sich drei hochsignifikante Determinanten der Lebensqualität nach Polytrauma identifizieren: Das Alter, die Beatmungsdauer und die Rehabilitationsdauer.

Holbrook et al. (1998 und 1999) untersuchte zum einen das körperliche „Outcome“

von schwerverletzten Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung sowie 6, 12 und 18 Monate nach dem Trauma, und zum anderen den Zusammenhang von mutmaßlichen Risikofaktoren mit dem körperlichen Outcome. Ausgehend von 1048 Patienten konnten Informationen von 826 Patienten nach sechs Monaten, von 806 Patienten nach 12 Monaten und von 780 Patienten nach 18 Monaten gewonnen werden. Zum Einsatz kamen die „Quality of Well-Being Scale“ (QWB) und der „Functional Disability Score“ (FDS) zur Erfassung des körperlichen Outcomes, die „Center for Epidemiologic Studies Depression Scale“ (CES-D) zur Messung von Depressionen, die „Impact of Events Scale“ (IES) zur Einschätzung eines Posttraumatischen Stress Syndroms und der „Social Support Questionnaire“ zur Messung der sozialen Unterstützung. Zum Zeitpunkt der Entlassung zeigten die QWB-Werte ein signifikantes Maß an

körperlicher Einschränkung. Dies hielt auch sechs Monate nach Entlassung an. Als

signifikante unabhängige Prädiktoren konnten posttraumatische Depressionen, schwere Extremitätenverletzungen und die Länge des Krankenhausaufenthaltes ermittelt werden. Sowohl nach 12 Monaten (82%) als auch nach 18 Monaten (80%) wiesen ein Großteil der Patienten immer noch ein hohes Maß an körperlicher Einschränkung auf.

Mata und Fernandez et al. (1996) analysierten die Lebensqualität von

polytraumatisierten Patienten bei Aufnahme sowie ein und zwei Jahre nach Entlassung von der Intensivstation. 351 Patienten nahmen an dieser Studie teil. Zur Feststellung der Lebensqualität wurden ein Fragebogen und die GOS (Glasgow Outcome Scale) verwendet. Die Lebensqualität hat sich im Vegleich zur Zeit vor dem Polytrauma ein und zwei Jahre nach Entlassung von der Intensivstation verschlechtert. Es konnte eine Verbesserung zwischen dem ersten und zweiten Jahr festgestellt werden. Alle Altersgruppen zeigten eine verschlechterte Lebensqualität nach zwei Jahren, wobei Patienten über 60 Jahre am schlechtesten abschnitten. Auch wurde gezeigt, dass Patienten mit einem ISS über 25 die größten Defizite in ihrer Lebensqualität aufwiesen.

Die Studie hat gezeigt, dass die Lebensqualität nach zwei Jahren vom Alter, vom Schweregrad der Verletzung und von der früheren Lebensqualität beeinflusst wird. 58% arbeiteten wieder zwei Jahre nach dem Trauma.

Ott et al. (1996) untersuchte die Lebensqualität von 73 Patienten 1-13 Jahre nach einem

Polytrauma. Dieses wurde anhand eines standardisierten dreiteiligen Fragebogens durchgeführt. Daneben wurde der Lebensqualitätsindex nach Spitzer (SI) und der Aachener Langzeit-Outcome-Score (ALOS) ermittelt. 67% bewerteten ihre aktuelle Gesundheit mit „gut“ bis „sehr gut“. Hauptbelastung war bei 48% die Einschränkung

der körperlichen Funktion, besonders der unteren Extremität, Schmerzen (14%) und Probleme in Beruf und Schule (7%). 69% der Patienten konnten wieder in das

Arbeitsleben zurückkehren. 80% der Betroffenen beurteilten Familie, Sexualität, gesellschaftliches Leben und Freizeit positiv. Es konnte auch ein Zusammenhang zwischen Lebensqualität und der Schwere der Verletzung dargestellt werden. Prognostische Faktoren, die die Lebensqualität negativ beeinflussten, waren Kopf- und Extremitätenverletzungen sowie die Gesamtverletzungsschwere und das Alter. Innerhalb der ersten vier Jahre nach dem Trauma kam es mit zunehmendem Abstand zum Unfall zu einer Verbesserung der Lebensqualität, während sie danach keine Veränderung mehr zeigte.

Zusammenfassend betrachtet ist die Lebensqualität von Patienten mit schweren Mehrfachverletzungen vermindert. Dabei konnte in einigen Studien ein negativer Zusammenhang mit der Verletzungsschwere festgestellt werden. Es ist vor allem der körperliche Bereich beeinträchtigt, und viele Patienten klagen über körperliche Schmerzen. Bei Patienten mit Verletzungen der unteren Extremitäten ist die Lebensqualität im besonderen Maße negativ beeinflusst. Aber auch psychische Aspekte sind betroffen. Hier wurden in einigen Studien von Depressionen und Ängsten der Betroffenen berichtet. Auch die berufliche Situation hat sich nach dem Trauma bei vielen verändert, so dass finanzielle Einbussen eine zusätzliche Belastung darstellten. Im Gegensatz dazu wurde die soziale Integration eher positiv bewertet.

Eine Zusammenfassung der Ergebnisse zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach Polytrauma ist in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1: Ergebnisse zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach Polytrauma Publikation Outcome-

Instrumente

Stichprobe Design Ergebnisse

Soberg et al. (2007)

SF-36, WHODAS II, COG

105 Patienten Längsschnittstudie Erhebung 6 Wochen, sowie ein und zwei Jahre nach Trauma. Niedrigere Werte der Traumagruppe im SF-36 als Normbevölkerung. Größte Unterschiede in Subskalen „Körperliche

Funktionsfähigkeit“, „Soziale Funktionsfähigkeit“, „Körperliche Rollenfunktion“ und „Emotionale Rollenfunktion“. Schlechtere Werte der Traumagruppe im WHODAS II zu allen drei Messzeitpunkten. Signifikante Verbesserung zwischen ersten (6 Wochen nach Trauma) und zweiten (1 Jahr nach Trauma) Messzeitpunkt.

Burghofer et al. (2005)

SF-36, GOS 178 Patienten Längsschnittstudie Erhebung 5 Jahre nach Trauma. Beeinträchtigungen in allen Dimensionen der LQ verglichen mit der Normbevölkerung. Hochsignifikante Auswirkung der Verletzungsschwere auf die LQ festgestellt. 61,7% waren wieder berufstätig. Großteil der Patienten klagte über Schmerzen, v.a. Kopfschmerzen (75,3%) und Schmerzen der unteren Extremitäten (43,8%).

Berger (2005) SF-36, BDI, STAI, Symptom-Checklist-90-R nach Derogatis, SOZU-K 22

151 Patienten Längsschnittstudie Erhebung bis 6 Jahre nach Trauma. Durchschnittlich signifikant niedrigere Werte im SF-36 in der Traumagruppe über den gesamten Zeitraum im Vergleich zur Normbevölkerung. Es kam im Verlauf zwar zur Verbesserung der Werte, die insgesamt aber unter der Norm blieben. Besonders „körperlicher Schmerz“ wurde als Belastung angegeben. Berufliche Integration nach 12 Monaten bei 50%, nach 4,6 Jahren 76,5%. Patienten fühlten sich gut sozial integriert. Bessere SF-36 Werte bei beruflich Integrierten als bei Nicht-beruflich Integrierten.

Sluys et al. (2005)

SF-36 205 Patienten Querschnittsstudie Erhebung 5 Jahre nach dem Polytrauma. Durchschnittlich signifikant niedrigere Werte im SF-36 in der Traumagruppe im Vergleich zur gematchten Referenzgruppe. Schlechteres Outcome assoziiert mit höherem Alter, Komplikationen im Akutkrankenhaus, längerer Aufenthalt auf Intensivstation, unzureichende Aufklärung, wiederauftretende Verletzungen. 68% voll berufstätig, 10% halbtags. Keine Auswirkung der Verletzungsschwere auf die Lebensqualität festgestellt. Zettl et al.

(2004)

SF-36, GOS, EuroQuol

222 Patienten Querschnittsstudie Insgesamte Verschlechterung der LQ 2 Jahre nach Trauma. Besonders körperliche Schmerzen und Angstzustände bei über 50% ausgeprägt. Beeinträchtigungen bei Alltagsaktivitäten und Mobilität. Anstieg der Arbeitslosigkeit. Finanzielle Einbußen bei 30% der Patienten.

Dimopoulou et al. (2004)

NHP3 , GOS4

,

RDS5 87 Patienten Querschnittsstudie Erhebung 1 Jahr nach Mehrfachverletzung. Beeinträchtigung des subjektiven Gesundheitszustandes, Probleme bei Alltagsaktivitäten, hoher ISS6

und schweres SHT7 unabhängige Prädiktoren für schlechte LQ.

Pirente et al. (2001) BDI8 , SF-369 , STAI10 , SOZU-K 2211_{, KKG}12_, TOP13

43 Patienten Querschnittsstudie Erhebung 1 Jahr nach dem Trauma. Schlechteres Abschneiden der Traumagruppe im Vergleich zur gematchten Referenzgruppe. Schwere Beeinträchtigungen der LQ14

. Verminderte allgemeine Gesundheit, körperliche Schmerzen, Ängste, depressive Symptome.

Michaels et al. (2000) SF-36, SIP15 , BSI16 , Civilian Mississippi Scale for PTSD17

247 Patienten Längsschnittstudie Insgesamt verschlechterte LQ 6 bzw. 12 Monate nach Entlassung. Verbesserung in allen Skalen zwischen 6-Monats und 12-Monats follow-up. Schlechtere Ergebnisse im SF-36 bei Patienten mit Verletzungen der unteren Extremitäten. 64% nach 12 Monaten berufstätig.

Erli et al. (2000) NHP, VAS18

173 Patienten Querschnittsstudie Es konnten drei hochsignifikante Determinanten der LQ nach Polytrauma identifiziert werden. Alter, Beatmungsdauer, Rehabilitationsdauer

Holbrook et al. (1998, 1999) QWB-Scale19_, FDS20 , CES-D21 , IES22 , Social Support Questionnaire

1048 Patienten Längsschnittstudie Bei Entlassung und nach 6 Monaten war ein signifikantes Maß an körperlicher Einschränkung zu verzeichnen, welches sich auch nach 12 Monaten (82%) und 18 Monaten (80%) nicht besserte. Als signifikante unabhängige Prädikatoren wurden Posttraumatische Depressionen, schwere Extremitätenverletzungen und die Länge des Krankenhausaufenthaltes ermittelt. Mata et al.

(1996)

Quality of Life Score, GOS

351 Patienten Längsschnittstudie Insgesamte Verschlechterung der LQ 1 bis 2 Jahre nach Entlassung mit einer Verbesserung zwischen dem ersten und dem zweiten Jahr. Patienten > 60 Jahre und Patienten mit ISS > 25 wiesen besonders schlechte Werte auf.

Ott et al. (1996) Fragebogen zur LQ, SI23

, ALOS24 73 Patienten Querschnittsstudie Erhebung 1 bis 13 Jahre nach Trauma. Bis zum 4. Jahr waren Hauptbelastungen Einschränkungen der körperlichen Funktionen, besonders der unteren Extremität, Schmerzen und Probleme in Beruf und Schule. 69% konnten wieder berufstätig werden. Ein Zusammenhang zwischen der Verletzungsschwere und der Lebensqualität konnte gezeigt werden. Als die LQ-negativ beeinflussende Faktoren konnten Kopf- und Extremitätenverletzungen, Verletzungsschwere und Alter identifiziert werden. Positiv bewertet wurde Familie, Sexualität, gesellschaftliches Leben und Freizeit. Die LQ verbesserte sich bis zum vierten Jahr nach Trauma. Danach keine Verbesserung mehr.

3 _{NHP: Nottingham Health Profile} 4 _{GOS: Glasgow Outcome Scale} 5 _{RDS: Rosser Disability Scale} 6 _{ISS: Injury Severity Score} 7

SHT: Schädel-Hirn-Trauma

8 _{BDI: Beck-Depressions-Inventar} 9 _{SF-36: Short Form 36 Health Survey} 10 _{STAI: State-Trait-Angstinventar} 11

SOZU 22-K: Fragebogen zur sozialen Unterstützung, Kurzversion

12 _{KKG: Fragebogen zur Kontrollüberzeugung zu Krankheit und Gesundheit} 13 _{TOP: Trauma-Outcome-Profile}

14 _{LQ: Lebensqualität}

15 _{SIP: Sickness Impact Profile work scale} 16 _{BSI: Brief Symptom Inventory} 17 _{PTSD: Posttraumatic Stress Disorder} 18 _{VAS: Visuelle Analogskala} 19 _{QWB: Quality of Well-Being Scale} 20 _{FDS: Functional Disability Score}

21 _{CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale} 22

IES: Impact of Events Scale

23 _{SI: Lebensqualitätsindex nach Spitzer} 24 _{ALOS: Aachener Langzeit Outcome Score}

3

Fragestellungen

Als Fazit der Literaturrecherche wurden die gesundheitsbezogene Lebensqualität, soziale Beziehungen sowie Beeinträchtigungen im alltäglichen Leben von Patienten ein bis vier Jahre nach überlebter schwerer Mehrfachverletzung untersucht. Dabei ist die Patientengruppe als ganzes, aber auch bezüglich des Alters und des Geschlechts mit der deutschen Normpopulation verglichen worden. Zudem wurde sowohl der Einfluss klinischer Parameter wie der Verletzungsschwere und Verletzungsmuster als auch die sozialen Beziehungen der Patienten und deren Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität untersucht. Eine Analyse der funktionalen Gesundheit und des durch die schweren Verletzungen verursachten Behinderungsgrades bildete die Grundlage für einen Vergleich mit anderen Erkrankungsgruppen. Darüber hinaus konnte festgestellt werden, unter welchen körperlichen Belastungen Patienten nach einem Polytrauma besonders leiden und welche Nachsorgeangebote von ihnen in Anspruch genommen wurden. Die neu erworbenen Erkenntnisse sollen dazu beitragen, die Behandlung dieser besonderen Patientengruppe zu optimieren. In diesem Zusammenhang wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit folgende Fragestellungen überprüft.

3.1

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Fragestellung 1:

Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität im Vergleich zur deutschen Normpopulation?

Fragestellung 2:

Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma unterschiedlichen Alters ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität?

Fragestellung 3:

Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma unterschiedlichen Geschlechts ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität?

Fragestellung 4:

Welchen Einfluss hat die Verletzungsschwere auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten nach einem Polytrauma?

Fragestellung 5:

Welchen Einfluss haben Schädelhirntraumata bzw. Extremitätenverletzungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten nach einem Polytrauma?

Fragestellung 6:

In welchem Zusammenhang stehen die klinischen Parameter „Injury Severity Score“ (ISS) und „Dauer der Intensivbehandlung“ mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten nach einem Polytrauma?

3.2

Soziale Beziehungen

Fragestellung 7:

Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma insgesamt, aber auch getrennt nach Geschlecht, ihre sozialen Beziehungen im Vergleich zur Normpopulation?

Fragestellung 8:

Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma mit unterschiedlich ausgeprägten sozialen Beziehungen ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität?

3.3

Funktionale Gesundheit und Behinderung

Fragestellung 9:

Wie beurteilen Patienten nach einem Polytrauma ihre funktionale Gesundheit und den Grad an Behinderung durch eine schwere Mehrfachverletzung im Vergleich zu Patienten anderer Erkrankungsgruppen?

Fragestellung 10:

Unter welchen körperlichen Problemen und Belastungen leiden Patienten nach einem Polytrauma speziell?

3.4

Inanspruchnahme von Nachsorgeangeboten bei Patienten nach

einem Polytrauma

Fragestellung 11:

In welchem Umfang sind Patienten nach einem Polytrauma bezüglich psychosozialer Unterstützungsangebote informiert, und welche Nachsorgeangebote werden von diesen Patienten genutzt?

4

Methode

4.1

Studiendesign

Bei der vorliegenden als retrospektiven Querschnittsstudie angelegten Untersuchung handelt es sich um ein Kooperationsprojekt zwischen dem Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, der Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie und der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf.

4.2

Stichprobenbeschreibung

Zielgruppe der Untersuchung waren Patienten, die wegen eines Polytraumas am UKE behandelt worden sind. Einschlusskriterien für eine Teilnahme waren:

· Behandlung eines Polytraumas im Jahr 2002, im ersten Quartal des Jahres 2003, sowie in den Jahren 2004 und 2005,

· Alter zum Behandlungszeitpunkt zwischen 16 und 66 Jahre und

· Versorgung des Patienten auf der Intensiv- bzw. der Intermediate Care (IMC)- Station

Patienten wurden aus der Studie ausgeschlossen, wenn stark beeinträchtigende psychiatrischen Diagnosen vorlagen.

Die Rekrutierung der Patienten erfolgte in Kooperation mit dem Zentralen Case Management und dem Rechenzentrum des UKE. Zunächst wurden die oben genannten Einschlusskriterien festgelegt. Die Identifikation der Polytraumadiagnosen stellte sich kompliziert dar. Da im Kodierleitfaden für Orthopädie/Unfallchirurgie (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, 2003) von der Vergabe der Kodierung T07 (nicht näher bezeichnete multiple Verletzungen) aus Gründen der Unspezifität abgeraten wurde, war nicht davon auszugehen, dass eine alleinige Suche nach dieser Verschlüsselung zu einem umfassenden Ergebnis führte. Daher wurde zusätzlich eine