Knapp 3 Monate nach Inkrafttreten der Neuordnungsgesetze haben die Spit- zenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine gemeinsame Empfehlung ausgespro- chen, an welchen Kriterien sich die re- gional zu verhandelnden Richtgrößen- vereinbarungen orientieren sollten. Die Empfehlung ist nicht verbindlich. Ange- sichts der überregionalen Verflechtun- gen in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln ist jedoch eine einheitli- che Grundstruktur wünschenswert.
Das neue Richtgrößeninstrument bietet die Option einer versorgungsori- entierten Feinsteuerung anstelle der bis- herigen undifferenzierten Ausgabenbe- grenzung:
– das Morbiditätsrisiko wird zumin- dest teilweise an die Krankenkassen zurückgegeben;
– Richtgrößen können flexibel an veränderte Versorgungsstrukturen ange- paßt werden;
– für den Arzt besteht kein wirt- schaftliches Risiko durch die Sozial- struktur seiner Patienten.
Höhe der Richtgrößen
Die Richtgrößen werden für jede Fachgruppe als Fallwert in DM, getrennt für Arznei- und Heilmittel, vertraglich vereinbart. Damit im laufenden Jahr eine Information und Beratung des Arztes gewährleistet ist, werden die Richtgrößen je Quartal, entsprechend einem Viertel der vereinbarten Jahresrichtgröße, mitge- teilt. Quartalsbezogene Überschreitun- gen können innerhalb des laufenden Ka- lenderjahres durch Unterschreitungen in anderen Quartalen kompensiert werden.
Diese Saldierungsmöglichkeit wird auch zwischen den getrennt ausgewiesenen Arznei- und Heilmittelrichtgrößen einge- räumt. Eine abschließende Richtgrößen- prüfung findet insofern nur einmal nach Abschluß eines Kalenderjahres statt.
Wirkstoffe außerhalb der Wirtschaftlichkeitsverantwortung
Fachgruppenspezifische Richtgrößen beschreiben statistische Durchschnitts-
kosten, die den einzelnen Arzt unter Umständen einem Rechtfertigungsdruck aussetzen, wenn er schwerkranke, ko- stenintensive Patienten betreut. Aus die- sem Grund empfehlen die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen, bestimmte Wirkstoffgruppen nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsverantwortung des Arztes zu unterstellen.
– Die Anlage 2 der Empfehlung be- nennt Wirkstoffe, die aufgrund ihrer Stoffcharakteristik ausschließen, daß sie außerhalb zugelassener Indikationen und in unwirtschaftlichen Mengen einge- setzt werden können. Diese Arzneimit- tel sollen routinemäßig, unabhängig von Arztfachgruppe und Behandlungsfall, aus der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung ausgeblendet werden.
– Die Anlage 4 der Empfehlung be- nennt darüber hinaus kostenintensive Praxisbesonderheiten. Die Vertragspart- ner auf Landesebene müssen sich darauf verständigen, ob einzelne Ärzte auf- grund ihrer Praxisschwerpunkte ggf.
grundsätzlich von einer Prüfung freige- stellt werden.
Abkehr von der
„Rentnergewichtung“
Wesentlich erscheint der KBV und den Spitzenverbänden der Kranken- kassen auch die Abkehr von der bislang praktizierten, viel zu groben
„Rentnergewichtung“ der Kosten. Viel- mehr erscheinen altersbezogene Ko- stengewichtungsfaktoren angemessen.
Bereits seit Jahren sind aus Statistiken typische, altersabhängige Spitzen in den Arzneimittelkosten bekannt, die im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch entsprechende Faktoren elimi- niert werden können (Anlage 5). Dieses altersabhängige Morbiditätsprofil ist ein typisches Versicherungsrisiko, für das der behandelnde Arzt nicht zu haf- ten hat.
Berechnung eventueller Regresse
Überschreitet ein Arzt trotz Berück- sichtigung sämtlicher Praxisbesonder-
heiten seine fachgruppenspezifische Richtgröße um mehr als 25 Prozent, wird eine Regreßzahlung festgelegt. Aller- dings kann der Arzt beantragen, die Zahlung auszusetzen, um Gelegenheit zu erhalten, die Regreßsumme durch entsprechende Einsparungen im Folge- jahr auszugleichen.
Im Falle eines Regresses haftet der Arzt im übrigen keinesfalls auf der Basis einer Richtgrößenüberschreitung nach Apothekenverkaufspreisen. Vielmehr wird die nach Bruttowerten festgestellte Überschreitungsquote um Rabatte und die theoretische Zuzahlungshöhe berei- nigt.
Auf diese Weise wird sichergestellt, daß ein eventueller Regreßbetrag für ei- nen Arzt nicht davon beeinflußt wird, ob er überwiegend sozial schwache, von Zu- zahlungen befreite Patienten betreut oder nicht. Kosten, die einer Kranken- kasse dadurch entstehen, daß Patienten von der Zuzahlung befreit sind, sind ein typisches Versicherungsrisiko, für das der behandelnde Arzt nicht zu haften hat.
Probleme bei der Umsetzung
Wie bereits während der Laufzeit der Budgets besteht auch bei der Umsetzung des Richtgrößenkonzepts das Problem, daß alle wesentlichen Arzneimitteldaten zwar im Rahmen der Abrechnungswege erfaßt werden, jedoch keine Auswer- tungssoftware vorliegt. Im Jahr 1998 kann aus diesem Grund die routi- nemäßige Ausblendung der Arzneimit- tel der Anlage 2 sowie die Altersgewich- tung vermutlich noch nicht zum Zuge kommen.
Jedoch haben die Krankenkassen be- reits signalisiert, daß als Kompensation ein entsprechend flexibler Umgang mit den Praxisbesonderheiten angestrebt wird.
Fazit
Mit der Ablösung der KV-bezoge- nen Budgethaftung geht die Individua- lisierung des Haftungsrisikos einher.
Damit entsteht ein unmittelbarer An- reiz für jeden einzelnen Arzt, möglichst sparsam zu verordnen. Allerdings tra- gen nun auch die Krankenkassen wie- der Verantwortung für die Weiterent- wicklung der Versorgung, indem sie über die Höhe der fachgruppenspezifi- schen Richtgrößen auch die Leistungs- ansprüche ihrer Versicherten direkt be- einflussen.
A-3033
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 45, 7. November 1997 (89) K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G