Archiv "Isolierte Noncompaction-Kardiomyopathie" (26.03.2010)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Isolierte Noncompaction-Kardiomyopathie

Rolf Engberding, Claudia Stöllberger, Peter Ong, Talat M. Yelbuz, Birgit J. Gerecke, Günter Breithardt

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Isolierte Noncompaction-Kardiomyopathie (NCCM) wurde erstmals 1984 beschrieben. Sie gewinnt heute als primäre genetische Kardiomyopathie zunehmen- de Bedeutung.

Methoden: Anhand eigener Erfahrungen und selektiver Li- teraturrecherchen in der Datenbank Medline werden Epi- demiologie, Pathogenese, Pathophysiologie, Symptomatik, Diagnostik, Therapie und Prognose dargestellt.

Ergebnisse: Pathogenetisch wird bei der NCCM eine ge - netisch bedingte Störung im myokardialen Verdichtungs- prozess der embryonalen endomyokardialen Morphogene- se angenommen. Weitere kardiale Anomalien sind nicht vorhanden. Bisher gilt für die Diagnose der NCCM die Echokardiographie als Methode der Wahl. Die echokardiographischen Kriterien umfassen den Nachweis von mindestens vier prominenten Trabekeln und Rezessus, den Nachweis von Blutfluss zwischen Ventrikelkavum und den Rezessus sowie eine typische zweilagige Struktur des betroffenen linksventrikulären Myokards. Die Diagnose kann auch durch kardiale Magnetresonanztomographie erfolgen. Das klinische Erscheinungsbild der Patienten mit NCCM ist je nach Schweregrad durch die Symptome einer Herzinsuffizienz, durch thrombembolische Ereignisse und durch Arrhythmien charakterisiert. Die Therapie ist symp- tomatisch. Die Prognose der symptomatischen Patienten ist ernst.

Schlussfolgerung: Die NCCM ist eine vor 25 Jahren erst- malig beschriebene Kardiomyopathie. Ihre molekulargene- tischen Grundlagen sind ebenso wie Diagnostik, Therapie und Prognose noch nicht vollständig geklärt und bedürfen weiterer Studien.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(12): 206–13 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0206

D

ie Isolierte Noncompaction-Kardiomyopathie (NCCM) mit ihrem typischen echokardiographischen Erscheinungsbild wurde erstmals 1984 von Eng- berding und Bender (1) beschrieben. Bis dahin waren Erkrankungen mit diesem Erscheinungsbild des Myo- kards lediglich in Fällen kongenitaler Vitien mit intak- tem Ventrikelseptum und Atresie der Semilunarklappen bekannt (2–4). Während Engberding und Bender die Bezeichnung „persistence of isolated myocardial sinusoids“ unter Annahme einer „Störung der Regression embryonaler Sinusoide“ für das Krankheitsbild ver- wendeten, schlugen Chin et al. (5) in Kenntnis neuer entwicklungsphysiologischer Daten 1990 die Bezeich- nung „isolated noncompaction of left ventricular myocardium“ vor. Dabei unterstellten sie eine Störung im Verdichtungsprozess („compaction“) während der embryonalen endomyokardialen Morphogenese.

Die NCCM ist eine in der Ärzteschaft noch wenig bekannte Herzmuskelerkrankung. Es ist das Ziel dieses Beitrags, einen Überblick über den gegenwärtigen Stand der Kenntnisse von Epidemiologie, Pathogenese, Pathophysiologie, Symptomatik, Diagnostik, Therapie und Prognose dieser Kardiomyopathie zu geben. Hier- zu wurden die wissenschaftliche Literatur der Jahre 1984 bis 2009 zu diesem Thema analysiert und die we- nigen Empfehlungen der kardiologischen Fachgesell- schaften zur NCCM angeführt.

Klinischer Phänotyp

Die NCCM kann bei Kindern und Erwachsenen auftreten, wobei das Alter bei Beschwerdebeginn sehr vari- iert (Tabelle 1 und 2). In Einzelfällen wurde eine NCCM auch bei Hochbetagten diagnostiziert. So wurde ein 94-jähriger Patient beschrieben, der mit den Symptomen einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) auffällig wurde (6).

Das führende klinische Erscheinungsbild ist in Ab- hängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung die Symptomatik einer Herzinsuffizienz (7). Thrombembo- lische Ereignisse sind besonders bei Patienten mit NCCM und Vorhofflimmern häufig zu finden (8, 9).

Auch intraventrikuläre Thromben konnten nachgewiesen werden. Sie erklären sich durch die reduzierte linksventrikuläre Funktion und die Blutstase in den tiefen Rezessus (Abbildung 1).

Das EKG zeigt unspezifische Auffälligkeiten und multiple Arrhythmien: unspezifische ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen, Schenkelblockbilder, Vor- hofflimmern, aber auch ventrikuläre Tachyarrhyth- mien, sowohl anhaltende als auch selbstterminierende.

I. Medizinische Klinik, Lehrkrankenhaus der MHH, Klinikum der Stadt Wolfsburg: Prof. Dr. med. Engberding, Dr. med. Gerecke 2. Medizinische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien:

Prof. Dr. med Stöllberger

Innere Medizin 3, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart: Dr. med. Ong Abteilung für Pädiatrische Kardiologie und Intensivmedizin, Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. med. Yelbuz

Medizinische Klinik und Poliklinik C, Universitätsklinikum Münster:

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Breithardt

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Insbesondere bei Kindern wurde ein Wolff-Parkinson- White (WPW)-Syndrom beschrieben (8, 10, 11). Auch andere supraventrikuläre Tachykardien (AVNRT) wurden berichtet (12).

Die kardialen Laborparameter sind bei Patienten mit NCCM im Allgemeinen normal. In einer Untersuchung fand man Troponin-T-Erhöhungen bei Patienten mit NCCM und begleitenden neuromuskulären Erkrankun- gen in den Fällen mit schlechter Prognose (13).

Bei 49 Patienten mit NCCM zeigten fachärztliche neurologische Untersuchungen in 82 % der Fälle neuro- muskuläre Auffälligkeiten (14). In anderen Studien wurden neurologische Anomalien nicht berichtet (15–17).

Eine erworbene Form einer NCCM wurde bei einem Patienten mit Muskeldystrophie Typ Duchenne beschrieben (18).

Epidemiologie

In Untersuchungen bei Kindern wurde die NCCM in 9,2 % aller Fälle mit primären Kardiomyopathien beob- achtet. Sie war damit die dritthäufigste Kardiomyopa- thie nach der dilatativen (DCM) und der hypertrophen Kardiomyopathie (HCM) (19).

Bei Erwachsenen ist die Prävalenz der Erkrankung bisher noch unklar. In Observationsstudien wurde die NCCM bei 0,014 % bis 0,26 % aller Erwachsenen be-

obachtet, die einem Echokardiographielabor zugewie- sen wurden (15, 20). Die Inzidenz der NCCM in der Bevölkerung wurde auf 0,05 % bis 0,25 % pro Jahr ge- schätzt (21, 22). Vermutlich wird die Erkrankung wegen mangelnder Kenntnisse ihres Erscheinungsbildes zur Zeit noch häufig übersehen.

Kardiale Embryologie und Pathogenese Die Entwicklung des Herzens ist ein komplexer Vor- gang, der auf molekularer Ebene durch spezielle Sig- nalmoleküle und gewebespezifische Transskriptions- faktoren gesteuert wird (23, 24).

Untersuchungen zeigen, dass die Herzmuskelzellen zu verschiedenen Zeitpunkten der Embryogenese eine de-novo-Addition von Zellen zunächst aus dem „pri- mären Herzfeld“ (Herzmuskelvorläuferzellen in der an- terior-lateralen Region des Embryos), später aus dem

„sekundären oder anterioren Herzfeld“ (Mesodermzel- len im Bereich des distalen Ausflusstraktes) erfahren (25, e1). Das Myokard entwickelt sich aus zwei unter- schiedlichen Schichten, einer trabekulären Schicht und einer kompakten Schicht. Das Endokard bildet die zel- luläre Basis der trabekulären Schicht, während sich die kompakte Schicht subepikardial ausbildet (e2). Vor der Entwicklung der Koronargefäße besteht das embryona- le Myokard aus einem „spongiösen“ Maschenwerk von TABELLE 1

Klinische Befunde bei erwachsenen Patienten mit Isolierter Noncompaction-Kardiomyopathie Erwachsene Patienten

Anzahl der Patienten

Alter bei Diagnosestellung (Median) Anteil männlich

familiäre Häufung Beobachtungsdauer Klinische Symptome Herzinsuffizienz

arterielle embolische Ereignisse Lungenembolien

ventrikuläre Thromben Gesichtsdysmorphien neuromuskuläre Störungen Todesfälle

Herztransplantationen EKG

Blockbild WPW-Syndrom ventrikuläre Tachykardien Linksherzhypertrophie

Oechslin et al. (15) 34

40 Jahre 74 % 18 % bis zu 11 Jahre

68 % 21 % 9 % 9 % 0 %

35 % 12 %

56 % 0 % 41 %

Sengupta et al. (16) 32

49 Jahre 53 %

62,5 %

6 %

Murphy et al. (17) 45

37 Jahre (Mittel) 62 % bis zu 15 Jahre

62 % 4 %

2 %

29 % 20 %

Lofiego et al. (e52) 65

47 Jahre (Mittel) 37 % 15 %

61 %

9 %

32 %

Stöllberger et al. (22) 86

52 Jahre 76 % bis zu 8 Jahre 70 %

1 %

38 % 22 % 1 % 26 % 2 %

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trabekulären Muskelfasern, umgeben von tiefen inter- trabekulären Recessūs mit Verbindung zum Ventrikel- kavum zur Blutversorgung (e2–e4). In der 5. bis 8. Wo- che der embryonalen Entwicklung des menschlichen Myokards kommt es dann zu einer schrittweisen Ver- dichtung des Ventrikelmyokards mit Umwandlung der relativ großen intertrabekulären Zwischenräume in Ka- pillaren, während sich die kleineren zurückbilden. Die- ser Verdichtungsprozess verläuft vom Epikard zum En- dokard und von der Herzbasis zur Herzspitze. Parallel hierzu entwickeln sich die epikardialen Koronargefäße (e2–e4). Als pathogenetischer Mechanismus für die NCCM wird ein Arrest in diesem komplexen embryonalen Prozess der endomyokardialen Morphogenese angenommen (7, e4, e5).

In anderen Publikationen wurden auch pathogeneti- sche Prozesse wie Dissektion des Myokards, myokar- diale Einrisse durch Dilatation, metabolische Defekte oder kompensatorische Hypervaskularisation als Erklä- rung des Krankheitsbildes diskutiert (14).

Genetik

Bei der NCCM wurden sowohl sporadische Fälle als auch familiäre Häufungen von bis zu 44 % beschrieben (10, e6, e7). Dabei konnte in einem Fall eines familiä- ren Auftretens eine Mutation im Gen G4.5 auf dem

Chromosom Xq28 nachgewiesen werden, dem Gen, das Tafazzin, ein Enzym des Cardiolipin-Metabolis- mus, codiert (8). Weitere Details und eine Aufstellung der beschriebenen Genmutationen finden sich als Anla- ge im Internet Supplement.

Pathologie

Die pathologisch-anatomischen Untersuchungen bei NCCM zeigen ein ausgeprägtes trabekuläres Maschen- werk mit zahlreichen intertrabekulären Recessūs in den betroffenen Wandabschnitten des ventrikulären Myo- kards (Abbildung 1) (e17–e19).

Die mit Endothel ausgekleideten Recessūs (5) enden blind an der äußeren kompakten Schicht und haben keine Verbindung zur koronaren Zirkulation (e17). Die Verdichtung des Myokards ist bereits im Normalfall in der linksventrikulären Wand ausgeprägter als im Myo- kard des rechten Ventrikels. Deshalb ist es schwierig, im rechtsventrikulären Myokard Normvarianten von pathologischer „Noncompaction“ zu unterscheiden (15, e20). Daher wurde empfohlen, auf die Beschreibung von „Noncompaction-Arealen“ im Bereich der rechts- ventrikulären Wand ganz zu verzichten (e20).

In Autopsiestudien von Herzgesunden wurden in bis zu 70 % prominente Trabekel im linken Ventrikel ge- funden (e21). Aber nur 4 % dieser Fälle wiesen mehr TABELLE 2

Klinische Befunde bei pädiatrischen Patienten mit Isolierter Noncompaction-Kardiomyopathie Pädiatrische Patienten

Anzahl der Patienten

Alter bei Diagnosestellung (Median)

Anteil männlich familiäre Häufung Beobachtungsdauer Klinische Symptome Herzinsuffizienz

arterielle embolische Ereignisse Lungenembolien

ventrikuläre Thromben Gesichtsdysmorphien neuromuskuläre Störungen Todesfälle

Herztransplantationen EKG

Blockbild WPW-Syndrom ventrikuläre Tachykardien Linksherzhypertrophie

Chin et al. (5) 8

7 Jahre

63 % 50 % bis zu 5 Jahre

63 % 38 % 0 % 25 % 38 %

38 % 0 %

25 % 13 % 38 %

Ichida et al. (10) 27

5 Jahre

30 % 0 % 7 % 0 % 33 %

7 % 4 %

15 % 15 % 0 % 4 %

Alehan et al. (e53) 9

9 Jahre

55 % 0 % 0 % 0 %

0 % 22 % 0 %

0 % 0 % 0 % 66 %

Wald et al. (e54) 22

3,9 Jahre

54 % 0 % 0 % 0 % 10 % 5 % 14 % 9 %

5 % 5 % 15 % 0 %

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als drei Trabekel auf. Auf Basis dieser Daten definier- ten Stöllberger et al. eine pathologische linksventriku- läre Trabekularisierung, wenn echokardiographisch mehr als drei Trabekel apikal der Papillarmuskeln nachweisbar waren (e22).

Pathophysiologie

Obwohl sich koronarangiographisch bei Patienten mit NCCM keine Auffälligkeiten zeigten (1, 5, e23), konnten in PET(Positronenemissionstomographie)-Untersu- chungen eine verminderte koronare Flussreserve in den kompakten und in den nicht kompakten Myokardseg- menten des linken Ventrikels nachgewiesen werden, sodass Mikrozirkulationsstörungen angenommen werden müssen. Dies zeigte sich auch in SPECT(Single Photon Emission Computertomographie)-Untersu- chungen (e24). Die Mikrozirkulationsstörungen kön- nen zu Kontraktionsstörungen des linken Ventrikels führen und stellen eine Erklärung für die histologisch nachweisbare subendokardiale Fibrose dar (11, e20, e23, e25). Außerdem kann es durch abnorme Relaxati- on und restriktives Füllungsverhalten in Fällen mit aus- geprägter Trabekularisierung zu diastolischen Funkti- onsstörungen des linken Ventrikels kommen (e3). Die systolischen und diastolischen linksventrikulären Funktionsstörungen können je nach Ausprägung zu den Symptomen einer Herzinsuffizienz führen, die bei vie- len Patienten mit NCCM vorhanden sind.

Diagnostik

Für die Diagnostik der NCCM gilt die Echokardiogra- phie als Methode der Wahl (Abbildung 2 und 3) (1, 5, 7, 16, e18, e20, e26). Die diagnostischen Kriterien von Jenni und Stöllberger sind in Kasten 1 dargestellt (9, 14). Die Diagnose einer NCCM wird zur Zeit vermutlich noch häufig übersehen. So wurde über einen zeitli- chen Verzug von 3,5 Jahren von Symptombeginn bis zur Stellung der korrekten Diagnose berichtet (e19).

Andererseits besteht die Gefahr, falsch positive Befun- de einer NCCM zu erheben. Deshalb ist bei der echokardiographischen Diagnosestellung von nicht kompakten Myokardarealen strikt auf eine Abgrenzung von aberranten Sehnenfäden, Papillarmuskeln und Muskel- bändern zu achten. Hier kann die transösophageale Echokardiographie hilfreich sein.

Auch neue echokardiographische Techniken kön- nen in Einzelfällen die Diagnostik verbessern. So scheint die Real-time-3D-Echokardiographie die Iden- tifikation von Trabekeln zu erleichtern (e27, e28). In einem Fall von NCCM konnte man mit Gewebedopp- ler und „strain rate“ (Geschwindigkeitsdifferenzen zweier benachbarter Myokardpunkte) eine ventriku - läre Dyssynchronisation nachweisen (e29). Mittels

„speckle tracking“ (Erkennungsverfahren charakteris- tischer Muster in der Myokardtextur) konnte man zeigen, dass bei Patienten mit NCCM die Rotation des linken Ventrikels im Gegensatz zu Herzgesunden apikal und basal die gleiche Richtung aufwies (e30), was für die linksventrikuläre Funktion von großer Bedeu- tung ist.

Abbildung 1:

Pathologisch-anato- misches Obdukti- onspräparat eines Patienten mit Isolierter Noncom- paction-Kardiomyo- pathie; ausgedehn- te Trabekelbildung in der linksventri - kulären Wand.

Pfeil – Thrombus im trabekulären Maschenwerk

Abbildung 2:

TEE-Darstellung einer kurzen Achse des linken Ventri- kels bei transgas- traler Anschallung;

Farbdoppler-echo- kardiographischer Nachweis von Blut- fluss zwischen den ausgedehnten Trabekeln bei einem Patienten mit Isolierter Noncompaction Kardiomyopathie

Abbildung 3:

Transthorakale echokardiogra - phische lange Achse bei einem Patienten mit Isolierter Noncom- paction-Kardiomyo- pathie mit Darstel- lung der kompakten und nichtkompakten Schicht des linken Ventrikels;

k, kompakte Schicht;

nk, nichtkompakte Schicht.

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Mit der kardialen Magnet-Resonanz-Tomographie (Kardio-MRT) steht eine weitere Methode für eine akku- rate Diagnosestellung der NCCM zur Verfügung (Abbil- dung 4). Allerdings sind hier Artefakte durch Atembewe- gungen oder Arrhythmien möglich. Die Kriterien für die Diagnosestellung einer 2-schichtigen Wandstruktur sind beim Kardio-MRT mit einem diastolischen Quotienten

> 2,3 zwischen der nicht kompakten und der kompakten Schicht anzusetzen (e31). Mit wachsenden Kenntnissen dieser Erkrankung bei den Untersuchern ist von einer zu- nehmenden Bedeutung der Kardio-MRT-Untersuchung für die Diagnose der NCCM auszugehen (e23, e32–e34).

Zur Quantifizierung der Trabekularisierung durch Kar- dio-MRT und ihre Korrelation mit dem klinischen Schweregrad gibt es erste Untersuchungen (e35).

Auch durch Multislice-Computertomographie kön- nen nicht kompakte Areale des linken Ventrikels identi- fiziert werden, allerdings existieren hierfür noch keine allgemein akzeptierten Kriterien (e36).

Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf NCCM und reduzierter linksventrikulärer Funktion ist in aller Regel die Indikation zur invasiven Untersuchung gege- ben, um eine koronare Herzerkrankung oder andere Ur- sachen für eine linksventrikuläre Funktionsstörung aus- zuschließen. In diesen Fällen kann die NCCM auch durch Laevokardiographie diagnostiziert werden (Ab- bildung 5) (1, 7).

Differenzialdiagnosen

Nicht selten wird die NCCM initial als apikale HCM fehlgedeutet. Hier kann durch Anwendung der typischen echokardiographischen Kriterien die richtige Dia gnose gestellt werden. Von besonderer differenzial- diagnostischer Bedeutung im fortgeschrittenen Stadi- um einer NCCM ist die Abgrenzung zur DCM. Einen Vergleich der echokardiographischen Daten von 32 Patienten mit NCCM und 20 Patienten mit DCM zeigt Tabelle 3 (16).

Die übrigen Differenzialdiagnosen ergeben sich aus einer Übersichtsarbeit bereits publizierter Fälle, in der die Patienten, bei denen die korrekte Diagnose einer NCCM nicht bei der ersten echokardiographischen Un- tersuchung gestellt worden war, analysiert wurden (e37). Die Ergebnisse sind in Kasten 2 dargestellt.

Therapie

Im Vordergrund der klinischen Behandlung von Patien- ten mit NCCM steht die Therapie der Herzinsuffizienz, der Arrhythmien sowie die Prävention thrombembolischer Ereignisse. Die Behandlung der Herzinsuffizienz bei NCCM sollte den üblichen Leitlinien der Herzin- suffizienztherapie folgen (7, e38). In den Fällen mit Linksschenkelblock und schwerer linksventrikulärer Funktionsstörung kann eine Resynchronisationsthera- pie zur Anwendung kommen. Bei Herzinsuffizienz im Endstadium wurden erfolgreiche Herztransplantationen beschrieben (11, e39, e40).

Für Patienten mit anhaltenden ventrikulären Tachy- kardien oder überlebtem Herzstillstand ist als Sekundär- prophylaxe eine ICD(Implantierbarer Cardioverter-De- KASTEN 1

Echokardiographische Kriterien für die Diagnostik der Isolierten Noncompaction-Kardiomyopathie

●

Darstellung von mindestens vier prominenten Trabekeln und tiefen intertrabekulären Recessūs.

●

Nachweis von Blutfluss zwischen dem linksventrikulären Kavum und den Recessūs im Farbdoppler (Abbildung 2) oder mit Echokontrastmittel.

●

Die Segmente der nichtkompakten Wandabschnitte weisen typischerweise eine zweilagige Struktur mit einem systolischen Verhältnis > 2 zwischen nichtkompakter subendokardialer Schicht und kompakter subepikardialer Schicht auf (Abbildung 3). Sie umfassen hauptsächlich die Herzspitze und die inferioren mittleren und lateralen Anteile der linksventrikulären Wand.

●

Fehlen anderer kardialer Anomalien.

Abbildung 4: Magnetresonanztomographie des Herzens (Kardio MR) eines Patienten mit Isolierter Noncompaction-Kardiomyopathie; Cine-SSFP-Aufnahmen in langer (links) und kurzer Achse; Pfeil: verstärkte Trabekularisierung

Abbildung 5:

Laevokardiographie einer Patientin mit Isolierter Noncom- paction-Kardiomyo- pathie mit Darstel- lung der verstärkten

Trabekularisierung

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fibrillator)-Implantation indiziert. Die neuen Leitlinien zur ICD-Implantation der American Heart Association erlauben bei Patienten mit NCCM eine primärprophy- laktische Implantation (Evidenzklasse II b) (e41).

Bei Patienten mit WPW-Syndrom oder anderen su- praventrikulären Tachykardien ist die Indikation zur Ablation zu prüfen (12, e42).

Insbesondere bei Patienten mit Vorhofflimmern, ein- geschränkter linksventrikulärer Funktion oder nachge- wiesenen Thromben ist eine langfristige orale Antikoagu- lation indiziert (15, 17, e5). In einer Studie mit NCCM- Patienten, die eine hohe Antikoagulationsrate von 60 % aufwiesen, lag die Häufigkeit von thrombembolischen Komplikationen lediglich bei 4 % (17), während andere Studien Ereignisraten von bis zu 38 % berichten (5, 15).

Wegen der familiären Häufung der Erkrankung sollten in den betroffenen Familien Screeninguntersuchun- gen erfolgen (14, 16, 17). Eine fachärztlich neurologische Untersuchung zum Ausschluss begleitender neu- romuskulärer Anomalien ist zu empfehlen (10, 14).

Prognose

Die Prognose der Patienten mit NCCM wird bestimmt vom Ausmaß und Fortschreiten der Herzinsuffizienz, von dem Schweregrad der Arrhythmien und dem Auftreten von thrombembolischen Ereignissen. Oechslin et al. fanden bei 34 Patienten mit NCCM während einer mittleren Beobachtungsdauer von 44 Monaten in 53 % die Ent- wicklung einer Herzinsuffizienz, in 41 % das Auftreten ventrikulärer Tachykardien und in 24 % thrombembolische Ereignisse (Tabelle 1) (15). Sechs Patienten erlitten einen plötzlichen Herztod und vier starben an Herzversa- gen. Bei vier Patienten erfolgte eine Herztransplantation.

Vier weitere erhielten eine ICD-Implantation. In Studien bei Kindern mit NCCM wiesen bei Diagnosestellung nur 30 % der Erkrankten die Symptome einer Herzinsuffi- zienz auf. Allerdings entwickelten 90 % der Kinder im Verlauf der nächsten zehn Jahre eine Herzinsuffizienz (10). Kürzlich präsentierte Daten aus dem NCCM-Regis- ter der „Italian Society of Echocardiography“ sprechen dafür, dass die Prognose bei symptomatischen Patienten mit NCCM ernst ist, während sie sich bei asymptomatischen Patienten als günstig darstellt (e43).

Eine besonders schlechte Prognose fand man bei Pa- tienten mit folgenden Risikomarkern: vergrößerter end- diastolischer linksventrikulärer Durchmesser bei der Erstuntersuchung, Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse III und IV, permanentes Vorhofflimmern, Schenkel- blockbild im EKG (9, e44).

Bezüglich rhythmogener Komplikationen sind die bisher publizierten Ergebnisse nicht einheitlich (15, 17, e45). Deshalb erscheint eine generelle Empfehlung zur primärprophylaktischen ICD-Implantation bei Patien- ten mit NCCM derzeit nicht gerechtfertigt.

Ob zukünftig eine Prognosebestimmung durch Gen- analyse möglich sein wird, bleibt abzuwarten.

Murphy et al. fanden, dass mindestens halbjährliche kardiologische Kontrollen die Prognose bei NCCM im Vergleich zu anderen Studien deutlich verbesserten (Tabelle 1) (17).

GRAFIK

Klassifizierung der primären Kardiomyopathien entsprechend der American Heart Association (e48); HCM, hypertrophe Kardiomyopathie; DCM, dilatative Kardiomyopathie;

ARVC, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie; NCCM, isolierte Noncompaction- Kardiomyopathie

KASTEN 2

Differenzialdiagnosen der Isolierten Noncompaction-Kardiomyopathie (e37)

●

hypertrophe Kardiomyopathie

●

lokalisierte linksventrikuläre Hypertrophie

●

dilatative Kardiomyopathie

●

endokardiale Fibroelastose

●

Myo-, Perikarditis

●

restriktive Kardiomyopathie

●

linksventrikuläre Thromben

●

aberrierende Sehnenfäden

●

intramyokardiale Hämatome/Abszesse

●

kardiale Metastasen TABELLE 3

Vergleich der echokardiographischen Daten von Isolierter Noncompaction-Kardiomyopathie (NCCM) und dilatativer Kardiomyopathie (DCM) (nach 16)

linker Vorhof (Durchmesser) enddiastolisches LV-Volumen endsystolisches LV-Volumen Ejektionsfraktion (%) diastolische Funktion mit gestörter Relaxation

NCCM normal (↑)

↑↑

↓↓ (↓) in 50 % der Fälle

DCM

↑

↑↑↑

↓↓↓

in 30 % der Fälle

(7)

Während bei Risikopatienten eine aggressive Thera- piestrategie unter Einschluss von ICD-Implantationen und frühzeitiger Listung zur Herztransplantation ver- folgt werden sollte (15, e46), ist bei asymptomatischen Patienten mit NCCM und bei Patienten, die keine Herz- rhythmusstörungen und keine linksventrikuläre Funkti- onsstörung aufweisen, eine Therapie nicht erforderlich.

In diesen Fällen geht es nach jetzigem Kenntnisstand darum, die Patienten über die Erkrankung und die mög- licherweise entstehenden Symptome aufzuklären, sie zu beruhigen und auf die Notwendigkeit jährlicher kar- diologischer Kontrollen hinzuweisen. Bei symptomatischen Patienten mit NCCM und Risikopatienten sind kardiologische Verlaufsuntersuchungen in mindestens halbjährlichen Abständen indiziert.

Ausblick

Während die NCCM 1995 von der WHO als unklassifi- zierte Kardiomyopathie eingeordnet wurde (e47), mach- te die American Heart Association kürzlich den Vor- schlag, die NCCM als primäre genetische Kardiomyo- pathie zu klassifizieren (Grafik) (e48). In den meisten der bisher publizierten Fälle mit NCCM handelt es sich um Kasuistiken oder Studien mit relativ kleiner Fall- zahl, die noch keine allgemeingültigen Empfehlungen zum Management dieser Erkrankung zulassen. Um Da- ten an einem größeren Patientenkollektiv zu gewinnen, wurde von der „Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardio- logische Krankenhausärzte (ALKK)“ ein NCCM-Re- gister initiiert. Das Register erlaubt den retrospektiven und prospektiven Einschluss von Patienten. Eine Reihe von Zentren sind bereits beteiligt (Appendix). Weitere Zentren sind willkommen. Case-report-forms können unter www.alkk.org herunter geladen oder beim Erstau- tor angefordert werden (med1@klinikum.wolfsburg.de).

Auch unklare Kasuistiken und Diskussionsfälle können zur Mitbeurteilung eingesandt werden .

Fazit

Die NCCM ist eine noch wenig bekannte Herzmuskel- erkrankung. Nach heutiger Kenntnis liegt ihr eine Stö- rung der embryonalen endomyokardialen Morphogene- se zugrunde. Sie ist eine genetisch heterogene Er - krankung mit familiären Häufungen. Von der American Heart Association wurde die NCCM als primäre genetische Kardiomyopathie klassifiziert.

Ihre Diagnosestellung kann bevorzugt durch Echo- kardiographie oder Kardio-MRT erfolgen. Das klinische Erscheinungsbild umfasst in erster Linie die Symptome einer Herzinsuffizienz, das Auftreten von thrombembolischen Ereignissen und Arrhythmien.

Die Prognose ist bei fortgeschrittenem Schweregrad der Erkrankung ernst. Sie kann möglicherweise durch eine frühzeitige Diagnosestellung, Screeninguntersuchun- gen betroffener Familien und ein besseres Management mit engmaschigen Kontrollen und aggressiven Therapie- strategien bei Risikopatienten verbessert werden.

Vom NCCM-Register der ALKK sind zukünftig wichtige Daten zur Diagnostik, Risikostratifizierung und zum Management der Erkrankung zu erwarten.

Appendix

Zurzeit aktiv teilnehmende Zentren am NCCM-Register der ALKK in alphabeti- scher Reihenfolge sind:

Charité Berlin Mitte (PD Dr. Borges, Dr. Gromann), Deutsches Herzzentrum Ber- lin (Prof. Dr. Fleck, Dr. Li), Klinikum Braunschweig (Prof. Dr. Heintzen, Dr. Gra- daus), Kardiologisch-Angiologisches Zentrum Frankfurt (PD Dr. Schmermund), Praxis Dr. Krug, Frankfurt, Universitätsklinik Greifswald (Prof. Dr. Felix, Dr.

Hummel), Kreiskrankenhaus Helmstedt (Dr. Nguyen), Klinikum Idar-Ober stein (Prof. Dr. Klein, Dr. Toepel), Klinikum Ingolstadt (Prof. Dr. Pfafferott, Dr. Schö- pflin), St. Vinzenz Hospital Köln (PD Dr. Fehske), Praxis Dr. Fritsch, Köln, Klini- kum Ludwigsburg (Prof. Dr. Liebau, Dr. Nothnagel), Sana Kliniken Lübeck (Dr.

Schneider), Universitätsklinik Münster (Prof. Dr. Breithardt, Dr. Zellerhoff), Klini- kum Rotenburg/Wümme (Dr. Andresen), Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart (Prof. Dr. Sechtem, Dr. Ong), Krankenanstalt Rudolfstiftung Wien (Prof. Dr. Stöll- berger), Klinikum Wolfsburg (Prof. Dr. Engberding, Dr. Gerecke)

Danksagung

Für das pathologisch-anatomische Präparat danken wir Herrn Dr. med. A.

Reinecke-Lüthge, Chefarzt des Pathologischen Institutes des Klinikums Wolfs- burg.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 5. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen: 21. 7. 2009

LITERATUR

1. Engberding R, Bender F: Identification of a rare congenital anomaly of the myocardium by two-dimensional echocardiography: persistence of isolated myocardial sinusoids. Am J Cardiol 1984; 53:

1733–4.

2. Bellet S, Gouley BA: Congenital heart disease with multiple cardiac anomalies. Report of a case showing aortic atresia, fibrous scar in myocardium and embryonal sinusoidal remains. Am J med Sci 1932; 183: 458–65.

3. Dusek J, Ostádal B, Duskova M: Postnatal persistence of spongy myocardium with embryonic blood supply. Arch Pathol 1975; 99:

312–7.

4. Lauer RM, Fink HP, Petry EL, Dunn MI, Diehl AM: Angiographic de- monstration of intramyocardial sinusoids in pulmonary-valve atresia with intact ventricular septum and hypoplastic right ventricle. N Engl J Med 1964; 271: 68–72.

KERNAUSSAGEN

●

Die NCCM wurde als primäre genetische Kardiomyopa- thie klassifiziert und stellt eine bisher wenig beachtete Differenzialdiagnose der chronischen Herzinsuffizienz dar.

●

Das klinische Erscheinungsbild umfasst in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung die Symptomatik einer Herzinsuffizienz, das Auftreten thrombembolischer Ereignisse und Arrhythmien.

●

Die Diagnose erfolgt bevorzugt durch Echokardiogra- phie oder Kardio-MRT.

●

Die Therapie umfasst je nach Schweregrad die übliche Behandlung der Herzinsuffizienz, die Antikoagulation und die Behandlung von Arrhythmien unter Einschluss einer ICD-Implantation bei Risikopatienten.

●

Die Prognose der symptomatischen Patienten ist ernst.

Diese Patienten sollten in mindestens halbjährlichen Abständen kardiologisch kontrolliert werden.

(8)

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Rolf Engberding I. Medizinische Klinik Lehrkrankenhaus der MHH Klinikum der Stadt Wolfsburg Sauerbruchstraße 7 38440 Wolfsburg

E-Mail: med1@klinikum.wolfsburg.de

SUMMARY

Isolated Non-Compaction Cardiomyopathy

Background: Isolated non-compaction cardiomyopathy (NCCM) was first described in 1984. This disorder, a primary genetic cardiomyopathy, is now attracting increased attention.

Method: The current state of the epidemiology, pathogenesis, patho - phys iology, clinical features, diagnosis, treatment, and prognosis of NCCM are discussed on the basis of a review of selected literature as well as the authors’ personal experience.

Results: The pathogenesis of NCCM is thought to involve a genetically determined disturbance of the myocardial compaction process during fetal endomyocardial morphogenesis. It is not accompanied by any other cardiac anomalies. Echocardiography is the diagnostic method of choice. The diagnosis is based on the following echocardiographic cri- teria: the presence of at least 4 prominent trabeculations and deep in- tertrabecular recesses, blood flow from the ventricular cavity into the in- tertrabecular recesses, and a typical bilaminar structure of the affected portion of the left ventricular myocardium. NCCM can also be diagnos - ed with magnetic resonance imaging of the heart. The clinical severity of NCCM is variable; its manifestations include heart failure, thrombo- embolic events, and arrhythmias. The treatment is symptom-based.

Patients with symptomatic NCCM have a poor prognosis.

Conclusion: NCCM is a type of cardiomyopathy that was first described 25 years ago. Its molecular genetic basis is not yet fully clear, and the same is true of its diagnosis, treatment, and prognosis. Further study of these matters is needed.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(12): 206–13 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0206

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

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ÜBERSICHTSARBEIT

Isolierte Noncompaction-Kardiomyopathie

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