Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2019 BG Klinik Tübingen

(1)

Qualitätsbericht

gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2019

BG Klinik Tübingen

(2)

Qualitätsbericht

zum Berichtsjahr 2019

BG Klinik Tübingen

erstellt am: 24.11.2020

(3)

Die BG Klinik Tübingen – Spitzenmedizin menschlich

Die BG Klinik Tübingen ist eine von neun Akutkliniken der Unternehmensgruppe BG Kliniken. Als Schwerpunktklinik der Maximalversorgung stellt die BG Klinik Tübingen die Behandlung von Unfallverletzten im gesamten württembergischen Raum sicher. Darüber hinaus erfüllt sie einen gesetzlichen Versorgungsauftrag. Behandelt werden daher nicht nur Notfallpatienten, es werden auch geplante Eingriffe durchgeführt. Unabhängig davon, ob es sich um Unfälle und Erkrankungen aus dem beruflichen oder privaten Bereich handelt: Die BG Klinik Tübingen ist durchgängig für Patienten aller Krankenkassen geöffnet.

Zu den Kernkompetenzen zählen die Unfall- und Wiederherstellungschirurgie sowie die Hand-, Plastische,

Rekonstruktive- und Verbrennungschirurgie. Behandelt werden auch Sportverletzungen und Gelenkschäden bis hin zu komplexen Rückenmarkverletzungen auf Spitzenniveau. Zudem verfügt die Klinik über hohe Kompetenz in den Bereichen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie Intensivmedizin und Schmerztherapie. Durch integrierte Rehabilitationsverfahren können Patienten vom Unfallort bis zur möglichst vollständigen Genesung begleitet werden.

Gemeinsam mit dem Universitätsklinikum Tübingen bildet die BG Klinik Tübingen das überregionale Traumazentrum im TraumaNetzwerk Südwürttemberg

Pro Jahr werden in der BG Klinik Tübingen rund 10.000 Patienten stationär und rund 46.000 Patienten ambulant behandelt. Die chirurgischen Teams führen jährlich etwa 11.000 operative Eingriffe durch. Die Klinik steht gleichermaßen für Arbeitsunfallverletzte, Kassenpatienten und Selbstzahler offen.

Unternehmensgegenstand ist insbesondere:

besonders qualifizierte Einrichtungen zur umfassenden und nachhaltigen Versorgung schwerverletzter Menschen bereitzustellen,

die Wissenschaft und Forschung auf dem Gebiet der Unfallmedizin zu fördern und

durch die Aus-, Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, unter anderem durch die

Wahrnehmung der Aufgaben der Unfall-, der Hand-, Plastischen und Verbrennungsmedizin für die Universitäten Tübingen, den anvertrauten Patienten ein Optimum an medizinischer und therapeutischer Versorgung anbieten zu können.

Qualität ist oberstes Gebot

Dies betrifft sowohl die medizinische und pflegerische Versorgung als auch die räumlichen und ausstattungstechnischen Details.

Die durchgeführten Behandlungsverfahren unterliegen einer ständigen Kontrolle durch Auswertung der Behandlungs- ergebnisse mit kritischem Vergleich mit alternativ zur Verfügung stehenden Verfahren. Der Qualitätssicherung dienen darüber hinaus regelmäßig stattfindende abteilungsinterne als auch abteilungsübergreifende Sitzungen des Qualitäts- management-Teams der BG Klinik Tübingen, in dem verschiedene Berufsgruppen mitarbeiten.

Überprüfung des Qualitätsmanagements

Im Rahmen der externen Überprüfung des erreichten Standes unseres Qualitätsmanagements sind wir im Juli 2015 nach den Kriterien der "Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen" (KTQ®) zertifiziert worden. Die externen Visitoren haben festgestellt, dass alle Qualitätsanforderungen z. B. in den Bereichen Patientenorientierung und Mitarbeiterorientierung in sehr guter Art und Weise erfüllt wurden. Unsere Behandlungs- und Versorgungsqualität wird darüber hinaus regelmäßig durch weitere unabhängige Qualitätsprüfungen überprüft und durch folgende Qualitäts- zertifikate bestätigt: Überregionales TraumaZentrum (DGU®), AltersTraumaZentrum (DGU®), EndoProthetikZentrum der Maximalversorgung (EndoCert®), Akutschmerztherapie (TÜV Rheinland), AEMP (DIN EN ISO 9001:2015), Kopf-Hals- Tumor-Zentrum (DKG®).

Qualität messen und Ergebnisse vergleichen

Zur externen Qualitätssicherung melden wir alle Schwerverletzten dem Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Der bundesweite Vergleich anonymisierter Daten deutscher Kliniken zeigt, dass die Versorgungsqualität der BG Klinik Tübingen oberhalb des deutschlandweiten Mittelwerts liegt.

(4)

Beispiel auch Komplikationen erfasst, wie Infektionen nach Operationen. Bei Abweichungen dieser Zahlen im negativen Sinne, erfolgt der strukturierte Dialog der BQS mit den Kliniken. Auf diese Art und Weise wird das eigene Vorgehen immer wieder kritisch hinterfragt.

Risikomanagement

Klinisches Risikomanagement ist ein fester Bestandteil modernen Qualitätsmanagements, mit dem Ziel die Patientensicherheit zu erhöhen.

Dazu gehört neben den Patientenidentifikationsbändern, der OP-Sicherheitscheckliste und der Mitarbeiterschulung auch das CIRS (Critical Incident Reporting System).

(5)

Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

Einleitung 5

Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 6

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 7

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 11

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 12

A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung 12

A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit 12

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 13

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 15

A-10 Gesamtfallzahlen 15

A-11 Personal des Krankenhauses 15

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 15

A-11.2 Pflegepersonal 16

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 20

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 22

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 24

A-12.1 Qualitätsmanagement 24

A-12.2 Klinisches Risikomanagement 25

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 28

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 31

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit 33

A-13 Besondere apparative Ausstattung 35

A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4 SGB V 38 14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe / 14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung 38

14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung 38

14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß § 6 Abs. 3 der Regelungen zu den

Notfallstrukturen) 38

Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 39 B-[1].1 Abteilung für Querschnittgelähmte, Technische Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie 39

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 39

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 40

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 41

B-[1].6 Diagnosen nach ICD 41

(6)

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 58 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 58

B-[1].11 Personelle Ausstattung 58

B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 58

B-11.2 Pflegepersonal 59

B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und

Psychosomatik 62

B-[2].1 Klinik für Hand-, Plastische, Rekonstruktive und Verbrennungschirurgie 64

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 65

B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 80

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 140

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 141

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 147

Psychosomatik 152

B-[3].1 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie 155

B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 155 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 155

Psychosomatik 269

B-[4].1 Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 272

(7)

Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

Psychosomatik 315

B-[5].1 Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie 317 B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 317 B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 318

Psychosomatik 364

Teil C - Qualitätssicherung 367

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 367 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V367 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 367 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 370

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr 370

C-5.2 Leistungsberechtigung für das Prognosejahr 370

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

("Strukturqualitätsvereinbarung") 370

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V371

C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 371

(8)

Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person

Name Frau Yasmin Werner

Position Qualitäts- und Risikomanagement

Telefon 07071 / 606 - 3408

Fax

E-Mail ywerner@bgu-tuebingen.de

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person

Name Herr Marcus Herbst

Position Geschäftsführer

Telefon. 07071 / 606 - 1601

Fax

E-Mail gf@bgu-tuebingen.de

Weiterführende Links

URL zur Homepage https://www.bg-kliniken.de/klinik-tuebingen/

Weitere Links https://www.bg-kliniken.de/

(9)

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

I. Angaben zum Krankenhaus

Name BG Klinik Tübingen

Institutionskennzeichen 260840131

Standortnummer 00

Hausanschrift Schnarrenbergstr. 95

72076 Tübingen

Postanschrift Schnarrenbergstr. 95

72076 Tübingen

Telefon 07071 / 606 - 0

Internet https://www.bg-kliniken.de/klinik-tuebingen/

Ärztliche Leitung des Krankenhauses

Name Position Telefon Fax E-Mail

PD Dr. med.

Andreas Badke

Kommissarischer Ärztlicher Direktor, Chefarzt der Abteilung für

Querschnittgelähmte/

Technische Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie

07071 / 606 - 1046 SKrauss@bgu-

tuebingen.de

Pflegedienstleitung des Krankenhauses

Frau Doris Dietmann

Pflegedirektorin 07071 / 606 - 1401 pflegedirektion@bgu- tuebingen.de

Verwaltungsleitung des Krankenhauses

Herr Marcus Herbst Geschäftsführer 07071 / 606 - 1601 gf@bgu- tuebingen.de

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name BG Kliniken Ludwigshafen und Tübingen gGmbH

Art Sonstiges: gemeinnützig

(10)

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus

Universität ◦ Die BG Klinik Tübingen ist akademisches Lehrkrankenhaus der Eberhard Karls Universität Tübingen. Sie nimmt die Aufgaben der Unfallchirurgie, der Hand-, Plastischen, Rekonstruktiven und Verbrennungschirurgie sowie der Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie in Forschung und Lehre für die Universität Tübingen wahr.

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

trifft nicht zu / entfällt

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP02 Akupunktur

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Das Pflegepersonal der Pflegestationen und des

ambulanten OPs stehen unseren Patienten und deren Angehörigen gerne zur Verfügung

MP04 Atemgymnastik/-therapie Wird von der Physiotherapie täglich, indikationsspezifisch auch an Samstagen, Sonn- und Feiertagen angeboten

MP06 Basale Stimulation Förderung von körperlich und

geistig beeinträchtigten Menschen, Aktivierung von

Wahrnehmungsbereichen (Körper- und Bewegungserfahrungen) bei Menschen mit eingeschränkter Eigenaktivität (z. B.

Halbseitenlähmung nach einem Schlaganfall)

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Informationen über

Wiedereingliederungsmöglichkeiten in den Beruf oder das Alltagsleben nach einer Erkrankung

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Bewegungstherapie im Wasser für Patienten mit eingeschränkten Bewegungsmöglichkeiten oder Schmerzen wird von der

Physiotherapie auch an Samstagen angeboten

(11)

Physiotherapie/Sporttherapie wochentags als medizinisches Aufbautraining angeboten.

Sportgruppen mit indikationsspezifischen

Schwerpunkten erfolgen auch an Samstagen

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Einzelne Mitarbeiter der

Physiotherapie verfügen über diese Zusatzqualifikation "Bobath

Erwachsene"

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen

Spezielles Leistungsangebot für Patienten mit Zuckerkrankheit (Diabetes-Stoffwechselstörungen) MP14 Diät- und Ernährungsberatung Diät- und Ernährungsberatung (z.

B. Kostaufbau nach Operationen oder bei Diabetes mellitus) MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Wird von der Ergotherapie vor allem mit dem Kontext der

berufsspezifischen Rehabilitation in allen klinischen Bereichen

eingesetzt MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary

Nursing/Bezugspflege

Management- und/oder Pflegekonzepte zur individuell abgestimmten und kontinuierlichen Pflege von Patienten durch einen Fallmanager und/oder einen Gesundheits- und Krankenpfleger während eines stationären Aufenthalts

MP18 Fußreflexzonenmassage Einzelne Mitarbeiter der

Physiotherapie verfügen über diese Zusatzqualifikation

MP21 Kinästhetik Handlungskonzept, das die

körpereigenen Bewegungen von Patienten schonend unterstützt (z.

B. ohne Heben und Tragen beim Umlagern/Umbetten von Patienten) MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Übungen und Beratung zur

Verminderung bzw. zum Umgang mit einer vorliegenden

Blasenschwäche und/oder eines ungewollten Stuhlabganges

(12)

Physiotherapie und Massage verfügen über die

Zusatzqualifikation

MP25 Massage Wird überwiegend von den

Mitarbeitern des Massagebereiches angeboten

MP26 Medizinische Fußpflege Fußpflege zur Vermeidung und/oder

Therapie von Wunden im Fuß- und Zehenbereich (z. B. bei Diabetes mellitus)

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Zahlreiche Mitarbeiter der Physiotherapie verfügen über die Zusatzqualifikation "Manuelle Therapie", vereinzelt auch über Osteopathie

MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Therapiebegleitendes Betreuungs- und Erziehungsangebot

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Stangerbäder, Vierzellenbäder, Hydrotherapie, Kneipanwendungen und

Unterwasserdruckstrahlmassagen werden vom Bereich Massage angeboten

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

Erfolgt in der Regel mit vielfältigen Konzepten als Einzeltherapie.

Unterstützend werden

Gruppenbehandlungen angeboten.

Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP)

MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Z.B. präklinische Beratung zur Sturzprophylaxe. Physio- und Sporttherapie bieten Hüft- und Kniesportgruppen an

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst

Psychologische Therapieformen (z.

B. Gesprächstherapie) bei psychosomatischen und

psychiatrischen Erkrankungen (inkl.

Seelsorge)

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Erfolgt in Gruppen- und Einzelbehandlungen durch die Physiotherapie

MP37 Schmerztherapie/-management Fachrichtungsübergreifendes

Verfahren zur Behandlung komplexer Schmerzsyndrome

(13)

Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Beratungsangebote für Patienten und Angehörige zum Umgang mit der Erkrankung sowie zur

Vermeidung von Komplikationen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Training und

Progressive Muskelentspannung werden als Gruppenbehandlungen von der Ergotherapie und

Physiotherapie angeboten MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegerische Betreuung durch

besonders ausgebildete

Pflegekräfte (z. B. Pflegevisiten, Pflegeexperten oder

Pflegeexpertinnen) MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stimm-, Sprach- und

Schlucktherapie zur verbesserten Kommunikationsfähigkeit

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Erfolgt in Abstimmung mit Arzt und Therapeuten, es gibt

orthopädietechnische Sprechstunden

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Warmpackungen, "Heiße Rolle" und unterschiedliche Eisanwendungen werden von der Physiotherapie und Massage erbracht

MP51 Wundmanagement Diagnostik chronischer Wunden,

fachgerechte Wundversorgung, Wundprophylaxe

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen u.a. mit dem Rollstuhlsportverein für Querschnittgelähmte

MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Erfolgt durch die Ergotherapie innerhalb der komplexen stationären Rehabilitation (KSR) und der tätigkeitsorientierten Rehabilitation (TOR)

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Zahlreiche Mitarbeiter der Physiotherapie verfügen über die Zusatzqualifikation "P N F "

MP63 Sozialdienst Soziale Beratung und Betreuung

von Patienten und ihren Angehörigen (z. B. Hilfe bei der Krankheitsbewältigung, Vermittlung von Selbsthilfegruppen,

Koordinierung und Organisation von Sozialleistungen)

(14)

Endoprothetik durch Arzt und Physiotherapie

MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Mitarbeiter der Physiotherapie verfügen über die

Zusatzqualifikation "Vojta Erwachsene"

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patientinnen und Patienten sowie Besucherinnen und Besuchern durch ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

NM42 Seelsorge/spirituelle Begleitung Seelsorger unterschiedlicher Konfessionen (evangelisch, katholisch, muslimisch) bieten ihre Begleitung an und stehen für Patienten/ Patientinnen und deren Angehörige zum Gespräch zur Verfügung.

NM49 Informationsveranstaltungen für Patientinnen und Patienten

Die Klinik bietet diverse

Veranstaltungen u.a. im Rahmen von Tagen der offenen Tür oder Gesundheitsausstellungen zur Information der Patienten an.

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Die Klinik arbeitet eng mit dem Sozialforum Tübingen e. V.

zusammen. Dieses führt eine Kartei über Selbsthilfegruppen in Stadt und Kreis Tübingen sowie über bundesweite

Selbsthilfevereinigungen und Kontaktstellen.

NM63 Schule im Krankenhaus Die Klinik verfügt über einen

eigenen Unterrichtsraum, in dem bei Bedarf Unterricht durchgeführt werden kann.

NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsbedarfen NM69 Information zu weiteren nicht-medizinischen

Leistungsangeboten des Krankenhauses (z. B. Fernseher, WLAN, Tresor, Telefon, Schwimmbad, Aufenthaltsraum)

(15)

A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung

Name Frau Christina Langer

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Leitung des Sozialdienstes

Telefon 07071 / 606 - 3283

Fax

E-Mail clanger@bgu-tuebingen.de

A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung

BF02 Aufzug mit Sprachansage und/oder Beschriftung in

erhabener Profilschrift und/oder Blindenschrift/Brailleschrift BF04 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und

kontrastreicher Beschriftung

BF05 Leitsysteme und/oder personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen

Für Menschen mit einer Sehbehinderung und blinde Patientinnen und Patienten, steht personelle Unterstützung zur Verfügung (u.a. FSJ-ler, Ehrenamtliche).

BF06 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen) BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und

Besucher

BF11 Besondere personelle Unterstützung Für Menschen mit einer

Gehbehinderung steht personelle Unterstützung zur Verfügung (u.a.

FSJ-ler, Ehrenamtliche).

BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF18 OP-Einrichtungen für Patientinnen und Patienten mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF19 Röntgeneinrichtungen für Patientinnen und Patienten mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

(16)

Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für

Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF22 Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF24 Diätische Angebote BF25 Dolmetscherdienste

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

BF29 Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus

Es liegen Informationsbroschüren in englischer Sprache vor.

BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung Er steht Patienten aller Religionen und Konfessionen zur Verfügung.

BF33 Barrierefreie Erreichbarkeit für Menschen mit Mobilitätseinschränkungen

BF34 Barrierefreie Erschließung des Zugangs- und Eingangsbereichs für Menschen mit

Mobilitätseinschränkungen BF37 Aufzug mit visueller Anzeige

BF41 Barrierefreie Zugriffsmöglichkeiten auf Notrufsysteme

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar / Erläuterung

FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Lehrstühle für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Hand-, Plastische-, Rekonstruktive und Verbrennungschirurgie und Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie an der Eberhard Karls Universität Tübingen.

FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Hochschule Reutlingen FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Studiengänge "BWL

Gesundheitsmanagement - Bachelor of Arts (B.A.)",

"Physiotherapie - Bachelor of Science (B.Sc.)"

(17)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Studiengang "BWL

Gesundheitsmanagement" (B.A.) mit der DHBW Stuttgart, MD/PhD- UKT; BS & Masterstudiengang Medizin Technik (UKT), BS Biotechnologie Universität Reutlingen, Masterlehrstuhl Biochemie (UKT). Kooperation mit der Knowledge Foundation der Hochschule Reutlingen

(Physiotherapie B. Sc.).

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-

wissenschaftlichen Studien

KIKS, Nutrition, Pseudarthrose, AO Studien, DGUV Studien (PSA Murnau, PIK ukb, FAUST, etc.) FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher

Journale/Lehrbücher

Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie

FL09 Doktorandenbetreuung SWI und Klinik ca. 30

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und

Krankenpflegerin

Die Ausbildung erfolgt in

Kooperation mit dem Kliniverbund- Südwest und dem

Universitätsklinikum Tübingen (UKT)

HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Die Ausbildung erfolgt an der PT- Akademie - Schule Physiotherapie der BG Klinik Tübingen

HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)

Es besteht die Möglichkeit von Schülern im Praktikum in Kooperation mit dem

Universitätsklinikum Tübingen (UKT)

HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Schüler können über eine Kooperation mit der Schule für Ergotherapie Tübingen ein Praktikum absolvieren.

HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Die Ausbildung erfolgt in Kooperation mit dem

Universitätsklinikum Tübingen (UKT).

(18)

Assistentin (ATA) Kooperation mit dem

Universitätsklinikum Tübingen (UKT).

HB18 Notfallsanitäterinnen und -sanitäter (Ausbildungsdauer drei Jahre)

Es besteht die Möglichkeit für Auszubildende Notfallsanitäter von Mobile Medic in Kirchheim ihren Praxiseinsatz über eine

Kooperation im Haus zu absolvieren.

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Anzahl der Betten 340

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 9124

Teilstationäre Fallzahl 0

Ambulante Fallzahl 45423

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 143,16

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

138,06

Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis

5,1

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 143,16 davon Fachärzte und Fachärztinnen

Anzahl Vollkräfte (gesamt) 74,31 Personal mit direktem

Beschäftigungsverhältnis

71,36

2,95

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 74,31

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 42,00

(19)

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind

Anzahl Vollkräfte 0

0

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen

0

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0

A-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 259,85

252,42

7,43

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 259,85 davon ohne Fachabteilungszuordnung

0

(20)

0

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 davon ohne Fachabteilungszuordnung

0

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen

Anzahl Vollkräfte (gesamt) 25,75 Personal mit direktem

25,75

0

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0

0

(21)

0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4,29

4,29

0

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0 Personal mit direktem

0

(22)

0

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Beleghebammen und

Belegentbindungspfleger

0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 21,64

21,64

0

(23)

8,57

0,92

0

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom Psychologen

0

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Klinische Neuropsychologen

0

(24)

0

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Kinder Jugendpsychotherapeuten

0

Psychotherapeuten in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit

0

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Ergotherapeuten

0

Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Physiotherapeuten

0

(25)

0

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Spezielles therapeutisches Personal Diätassistentin und Diätassistent (SP04)

Anzahl Vollkräfte 1,8

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,8 Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

Ambulante Versorgung 0

Stationäre Versorgung 1,8

Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeutin und Ergotherapeut (SP05)

Spezielles therapeutisches Personal Logopädin und Logopäde/Klinische Linguistin und Klinischer Linguist/Sprechwissenschaftlerin und Sprechwissenschaftler/Phonetikerin und Phonetiker (SP14)

Spezielles therapeutisches Personal Masseurin/Medizinische Bademeisterin und Masseur/Medizinischer Bademeister (SP15)

Ambulante Versorgung 1,2

(26)

Stationäre Versorgung 35

Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe (SP23)

Spezielles therapeutisches Personal Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter (SP25)

Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement (SP28)

Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta (SP32)

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10 Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0

Spezielles therapeutisches Personal Heilpraktikerin und Heilpraktiker (SP39)

(27)

Manualtherapie (SP42)

Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technische

Laboratoriumsassistentin und Medizinisch- technischer Laboratoriumsassistent (MTLA) (SP55)

Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technische Radiologieassistentin und Medizinisch- technischer

Radiologieassistent (MTRA) (SP56)

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Name Frau Yasmin Werner

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Qualitäts- und Risikomanagement

Telefon 07071 606 3408

Fax

E-Mail ywerner@bgu-tuebingen.de

A-12.1.2 Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche

interdisziplinäre Qualitätskommissionen

Tagungsfrequenz des Gremiums andere Frequenz

(28)

A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement

entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht?

ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche CIRS-Kommission mit Risikomanagementbeauftragten sowie CIRS-Beauftragten

Tagungsfrequenz des Gremiums halbjährlich

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor

Es liegt ein Qualitätsmanagement-Handbuch vor. Themenspezifisch existieren zusätzlich Dokumente, die das Risikomanagement betreffen (Bsp. CIRS-Konzept).

2019-01-01

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement Regelungen zum klinischen

Notfallmanagement finden sich in der Prozessbeschreibung "Medizinisches Notfallmanagement" im QM-Handbuch.

Ferner liegen diverse Checklisten vor.

2018-08-01

RM05 Schmerzmanagement Die Klinik verfügt über ein durch den TÜV zertifiziertes Schmerzmanagement. Ein Handbuch liegt vor.

2018-03-01

RM06 Sturzprophylaxe Eine hausinterne Leitlinie zur

Sturzprophylaxe liegt vor. Diese orientiert sich an dem nationalen Expertenstandard der Pflege.

2019-08-01

(29)

Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Dekubitusmanagement sowie zur

Dekubitusvisite liegen vor. Diese orientieren sich an dem nationalen Expertenstandard der Pflege.

2019-08-01

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Patientensicherheit ist umfassend geregelt.

Konzept "Freiheitsentziehende Maßnahmen".

2019-08-01

RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

VA "Vorkommnisse mit Medizinprodukten"

2019-08-01

RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen

☑ Tumorkonferenzen

☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen

☑ Qualitätszirkel

☑ Andere Die Klinik nimmt an

Tumorkonferenzen der Uni-Klinik Tübingen teil. UWCH: 1x monatlich

Komplikationsbesprechung, 1x jährlich EPZ- Qualitätszirkel, 1x wöchentlich

Komplikationsbesprechung EPZ, 1x jährlich Mgnt.-Bwertung QM, 1x jährlich ATZ Leitungskonferenz, wö. ATZ

Fallbesprechung.

RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM13 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten

RM14 Präoperative Zusammenfassung

vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP- Zeit und erwartetem Blutverlust

OP- Indikationsbesprechungen 2019-07-01

RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

OP- Indikationsbesprechungen 2019-07-01

RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

OP-Sicherheitscheckliste, PB Patientenidentifikationsband 2018-07-01

RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

LL "Übergabe/Übernahme eines Patienten aus dem Aufwachraum/OP", LL Allgemeine postoperative Pflege

2019-08-01

RM18 Entlassungsmanagement PB "Entlassungsmanagement"

2019-09-01

(30)

Existiert ein einrichtungsinternes

Fehlermeldesystem? ☑ Ja

Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?

☑ Ja

Tagungsfrequenz halbjährlich

Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw.

sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit

Patientenidentifikationsarmband, Kennzeichnug der Extremitäten zur Prophylaxe von Seitenverwechslung, Erweiterte Maßnahmen zur Sicherung der Patienten-ID und des OP-Gebietes vor Einschleusung, 4-Augen-Prinzip der Medikamentengabe, Abteilungsinterne

Komplikationskonferenzen

Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

2019-10-01

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

jährlich

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem

Fehlermeldesystem

quartalsweise

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem ☑ Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? ☑ Ja

Tagungsfrequenz halbjährlich

Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme

Nummer Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem EF00 Sonstiges CIRSmedical9

(31)

A-12.3.1 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen

1 Beratender Krankenhaushygieniker

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen

5 1 / je Fachabteilung

Hygienefachkräfte (HFK) 3 Hygienebeauftragte in der Pflege

8 Pflege/ Funktionsbereiche

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet ☑ Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission halbjährlich

Vorsitzender der Hygienekommission

Name Dr. med. Ingo Flesch

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Krankenhaushygieniker in Weiterbildung (Abschluss 2020), Facharzt für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, spezielle Unfallchirurgie, Notfallmedizin, spezielle chirurgische Intensivmedizin

Telefon 07071 606 3019

E-Mail iflesch@bgu-tuebingen.de

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Kein Einsatz von zentralen Venenverweilkathetern? ☒ Nein

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ☑ ja

Der Standard thematisiert insbesondere

Hygienische Händedesinfektion ☑ ja

Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum ☑ ja

Beachtung der Einwirkzeit ☑ ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ☑ ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ☑ ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ☑ ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ☑ ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ☑ ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ☑ ja

(32)

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ☑ ja

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ☑ ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ☑ ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die

Hygienekommission autorisiert?

☑ ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ☑ ja

Der Standard thematisiert insbesondere

Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ☑ ja

Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage)

☑ ja

Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ☑ ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?

☑ ja

Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft?

☑ ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ☑ ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere

Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem

Verbandwechsel) ☑ ja

Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken

(No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) ☑ ja

Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ☑ ja

Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ☑ ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative

Wundinfektion

☑ ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ☑ ja

(33)

erhoben?

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 53,00 ml/

Patiententag

Ist eine Intensivstation vorhanden? ☑ Ja

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Berichtsjahr

erhoben? ☑ Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 174,00 ml/

Patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ☑ ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten

Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?

☑ ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass

strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).

☑ ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI- Empfehlungen?

☑ ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen

zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ☑ ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM02 Teilnahme am Krankenhaus-

Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen

Referenzzentrums für

Surveillance von nosokomialen Infektionen

☑ CDAD-KISS

☑ HAND-KISS

☑ ITS-KISS

☑ MRSA-KISS

☑ OP-KISS

☑ STATIONS-KISS

AVS-RKI

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

Hygieneforum Stuttgart, MRE Netzwerk Tübingen, GeQuik

(34)

„Aktion Saubere Hände“ (ASH) HM05 Jährliche Überprüfung der

Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

Frequenz: Validierung jährlich;

Überprüfung 2x jährlich;

Protein-Checks 1x pro Monat und anlassbezogen; Wash- Checks 1x wöchtl; tägl.

Routinetests (RDGs;

Sterilisatoren) HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu

hygienebezogenen Themen

Pflichtschulung und anlassbezogen

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob-

und Beschwerdemanagement eingeführt. ☑ Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,

verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

☑ Ja In der BG Klinik Tübingen existiert ein schriftlich niedergelegtes

Beschwerdemanagementkonzept. Dieses enthält Begriffsdefinitionen, die

implementierten Beschwerdewege sowie den Beschwerdemanagement-Prozess von der Beschwerdeannahme bis zur Auswertung der Ergebnisse.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

☑ Ja Zur Artikulation mündlicher Beschwerden wurde eine Beschwerde-Hotline mit eigener Nummer eingerichtet. Diese ist in einem definierten Zeitraum von einem

Beschwerdemanager kontinuierlich besetzt.

Weiterhin haben die Beschwerdeführer die Möglichkeit, ihre Beschwerden in einem persönlichen Gespräch vorzutragen.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

☑ Ja Zur Artikulation schriftlicher Beschwerden stehen digitale sowie papiergebundene Möglichkeiten zur Verfügung (E-Mail Adresse, Beschwerdemanagement, Online- Formular auf der Klinikhomepage sowie ein Meldebogen in Papierform).

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder

Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

☑ Ja Die Zeitziele für den

Beschwerdemanagement-Prozess sind im Beschwerdemanagementkonzept schriftlich definiert (z.B. Annahme der Beschwerde bis zur Eingangsbestätigung, Abschluss des Falls).

(35)

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

☑ Ja

Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren ☑ Ja ^◦ Die Beschwerdeführer haben die Möglichkeit, ihre Meldung anonym und kontaktlos vorzubringen (z.B. Briefkästen für Papierbögen).

◦ https://www.bg-kliniken.de/klinik- tuebingen/ihre-meinung-zaehlt/

Patientenbefragungen ☑ Ja ^◦ Eine Patientenbefragung wird

kontinuiertlich durchgeführt und halbjährlich ausgewertet. Bei Bedarf finden zusätzlich Stichtagsbefragungen für bestimmte Fach- bereiche statt (z.B. Patientenbefragung Endoprothetikzentrum). Alle drei Jahre findet eine konzernübergreifende Patientenstichtagsbefragung statt.

◦ https://www.bg-kliniken.de/klinik- tuebingen/ihre-meinung-zaehlt/

Einweiserbefragungen ☑ Ja ^◦ Eine Einweiserbefragung wird regelhaft alle vier Jahre durchgeführt. Ziel der Befragung ist es, Potentiale zu erkennen und

Synergien zu nutzen.

◦ https://www.bg-kliniken.de/klinik- tuebingen/zuweiser/

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon E-Mail Frau Marie-

Christine Widmann

Beschwerdemanagementbeauftragte 07071 606 3686 meinung@bgu-tuebingen.de

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon E-Mail Herr Peter

Häußer

Klinikseelsorger i. R. 07071 606 3690 patientenberatung-tue@gmx.de

Frau Leonore Hansen

Pflegedienstleitung und Krankenschwester i. R.

07071 606 3690 patientenberatung-tue@gmx.de

(36)

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der

Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und

multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

A-12.5.1 Verantwortliches Gremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe oder ein zentrales Gremium, die oder das sich regelmäßig zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht?

ja – Arzneimittelkommission

A-12.5.2 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für die Arzneimitteltherapiesicherheit

eigenständige Position für Arzneimitteltherapiesicherheit

Name PD Dr. med. Andreas Badke

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Komm. Ärztlicher Direktor

Telefon 07071 606 1046

Fax

E-Mail SKrauss@bgu-tuebingen.de

A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal

Anzahl Apotheker 0

Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal 0

Kommentar/ Erläuterung Kooperation mit der Apotheke des

UKT

A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.

(37)

zu AMTS bezogenen Themen

AS02 Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zur AMTS z. B. für chronische Erkrankungen, für

Hochrisikoarzneimittel, für Kinder

AS03 Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

Optiplan 2019-09-01

AS05 Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation –

Arzneimittelabgabe –Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)

u.a. VA Patientendokumentation,

Dokumentationschecklisten, Handzeichenliste, Umgang mit Betäubungsmitteln,

Geschäftsordnung Transfusionsmedizin, Regelungen zum Transfusionswesen und Blutprodukten, Anforderung und Transport von Blutprodukten, Formulare zu Transfusionen 2019-08-01

AS06 SOP zur guten Verordnungspraxis SOP Medikamentenmanagement 2018-08-01

AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer

elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe, ifap klinikCenter, Gelbe Liste, Fachinfo-Service)

AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien

Zubereitung von Arzneimitteln ☑ Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung

☑ Zubereitung durch pharmazeutisches Personal

☑ Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen

☑ Sonstige

u.a. Anwendung und Zubereitung von Antibiotika, Aufbrauchfristen für

Dermatika/Ophthalmika/Tropfenlösungen/Säften nach Anbruch

AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

☑ Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung

☑ Spezielle AMTS-Visiten (z. B.

pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)

☑ Teilnahme an einem einrichtungsüber- greifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap.

12.2.3.2)

(38)

lückenlosen Arzneimitteltherapie nach

Entlassung Informationen für die Weiterbehandlung und

Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs

☑ Aushändigung des Medikationsplans

☑ bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h Kommentar / Erläuterung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja Gerät zur

Gefäßdarstellung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im

Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographiegerät

(EEG)

Hirnstrommessung Ja Hirnstrommessung. Es besteht eine

Kooperation mit der Neurologie des UKT.

AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

Ja Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/

-unterstützung

Ja Es besteht eine Kooperation mit der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie des UKT.

AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Ja Stoßwellen-

Steinzerstörung. Es besteht eine Kooperation mit der Urologie des UKT.

AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)

Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder

Ja Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die

weibliche Brustdrüse

Nein Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse.

Es besteht eine Kooperation mit der Gynäkologie des UKT.

(39)

AA26 Positronenemissionstomograph (PET)/PET-CT

Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich

Nein Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomografie möglich. Es besteht eine Kooperation mit der Radiologie des UKT.

AA30 Single-Photon-

Emissionscomputertomograph (SPECT)

Schnittbildverfahren unter Nutzung eines

Strahlenkörperchens

Nein Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens.

Es besteht eine Kooperation mit der Nuklearmedizin des UKT.

AA32 Szintigraphiescanner/

Gammasonde

Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.B. Lymphknoten

Nein Nuklearmedizinisches Verfahren zur

Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.B. Lymphknoten. Es besteht eine

Kooperation mit der Nuklearmedizin des UKT.

AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Uro dynamischer Messplatz

Harnflussmessung Ja Harnflussmessung

AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen

Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem

Beatmungsdruck

Ja Maskenbeatmung mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck. Es besteht eine

Kooperation mit der Kinderklinik/Neonatolog ie des UKT.

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer

Potenziale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden

Ja Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden.

Es besteht eine Kooperation mit der Neurologie des UKT.

(40)

AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten)

Ja Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten). Es besteht eine Kooperation mit der Kinderklinik/Neonatolog ie des UKT.

AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung

Nein Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung. Es besteht eine

Kooperation mit der Endoskopie des UKT.

AA56 Protonentherapie Bestrahlungen mit Wasserstoff-Ionen

Nein Bestrahlung mit Wasserstoff-Ionen. Es besteht eine

Kooperation mit der Nuklearmedizin des UKT.

AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere

Thermoablationsverfahren

Gerät zur Gewebezerstörung mittels

Hochtemperaturtechnik

Ja Gerät zur

Gewebezerstörung mittels

Hochtemperaturtechnik.

Es besteht eine Kooperation mit der Radiologie des UKT.

AA69 Linksherzkatheterlabor Gerät zur Darstellung der linken Herzkammer und der Herzkranzgefäße

Ja Gerät zur Darstellung der linken Herzkammer und der

Herzkranzgefäße. Es besteht eine

Kooperation mit der Kardiologie des UKT.

AA70 Behandlungsplatz für

mechanische Thrombektomie bei Schlaganfall

Verfahren zur Eröffnung von Hirngefäßen bei

Schlaganfällen

Ja Verfahren zur Eröffnung von Hirngefäßen bei Schlaganfällen. Es besteht eine Kooperation mit der Neurochirurgie/

Neuroradiologie des UKT.

AA71 Roboterassistiertes Chirurgie- System

Operationsroboter Nein Es besteht eine Kooperation mit der AVT-Chirurgie bzw.

Urologie des UKT.

(41)

AA72 3D-Laparoskopie-System Kamerasystem für eine dreidimensionale Darstellung der Organe während der Operation

Ja Es besteht eine Kooperation mit der AVT-Chirurgie bzw.

Gynäkologie des UKT.

A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4 SGB V

Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von drei Notfallstufen erfüllen, durch Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser, die die Anforderungen an eine der drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle Notfallversorgung, sieht der Gesetzgeber Abschläge vor.

14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe / 14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung Notfallstufe des

Krankenhauses

Umstand der Zuordnung des Krankenhauses zur jeweiligen Notfallstufe

Modul der speziellen Notfallversorgung Stufe 2 Erfüllung der Voraussetzungen eines Moduls der

speziellen Notfallversorgung

SN04 - Modul

Schwerverletztenversorgung

Module der Speziellen Notfallversorgung können nur angegeben werden wenn „Erfüllung der Voraus- setzungen eines Moduls der speziellen Notfallversorgung“ als Grund der Zuordnung zu einer Notfallstufe angegeben wurde

14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung Tatbestand zur Erfüllung der Voraussetzungen für das Modul Spezialversorgung nach §26

Besondere Einrichtung gemäß § 17b Absatz 1 Satz 10 KHG, sofern sie im Landeskrankenhausplan als besondere Einrichtungen in der Notfallversorgung ausgewiesen sind und zu jeder Zeit an der Notfallversorgung teilnehmen

14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß § 6 Abs. 3 der Regelungen zu den Notfallstrukturen)

Das Krankenhaus verfügt über eine Notdienstpraxis, die von der Kassenärztlichen Vereinigung in oder an dem Krankenhaus eingerichtet wurde.

Nein

Die Notfallambulanz des Krankenhauses ist gemäß § 75 Absatz 1 b Satz 2 Halbsatz 2 Alternative 2 SGB V in den vertragsärztlichen Notdienst durch eine

Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung eingebunden.

Nein

(42)

Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B-[1].1 Abteilung für Querschnittgelähmte, Technische Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie

Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Abteilung für Querschnittgelähmte,

Technische Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie Fachabteilungsschlüssel 2300

Art der Abteilung Hauptabteilung

Chefärztinnen/-ärzte

Name PD Dr. med. Andreas Badke

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt der Abteilung für Querschnittgelähmte, Technische Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie

Telefon 07071 / 606 - 1046

Fax

E-Mail skrauss@bgu-tuebingen.de

Strasse / Hausnummer Schnarrenbergstraße 95

PLZ / Ort 72076 Tübingen

URL https://www.bg-kliniken.de/klinik-

tuebingen/fachbereiche/detail/querschnittzentrum/

https://www.bg-kliniken.de/klinik-

tuebingen/fachbereiche/detail/technische-orthopaedie/

https://www.bg-kliniken.de/klinik-

tuebingen/fachbereiche/detail/wirbelsaeulenchirurgie/

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach

§ 135c SGB V

☑ Ja