Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr m&i-fachklinik Enzensberg

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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß

§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2019

m&i-Fachklinik Enzensberg

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung 4

Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 6

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 6

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 6

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8

A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung 8

A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit 8

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 9

A-10 Gesamtfallzahlen 9

A-11 Personal des Krankenhauses 10

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 10

A-11.2 Pflegepersonal 10

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 11

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 14

A-12.1 Qualitätsmanagement 14

A-12.2 Klinisches Risikomanagement 14

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 15

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 17

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit 17

A-13 Besondere apparative Ausstattung 19

A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4 SGB V 19 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 20

B-[1].1 Schmerz 20

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 20

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 21

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 21

B-[1].6 Diagnosen nach ICD 21

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 22

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 22

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 22

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 22

B-[1].11 Personelle Ausstattung 23

B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 23

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B-11.2 Pflegepersonal 23

B-[2].1 Orthopädie 25

B-[3].1 Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten 31

Teil C - Qualitätssicherung 38

C-1 Teilnahme an der datengestützen einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1

Nummer 1 SGB V 38

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate 38

C-1.2 Ergebnisse der Qualitätssicherung aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Auswertungseinheit] 40

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 45

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 45 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 45 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 45 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

("Strukturqualitätsvereinbarung") 45

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 45

C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 45

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Einleitung

Bild der Einrichtung / Organisationseinheit

Einleitungstext

Die m&i-Fachklinik Enzensberg in Hopfen am See bei Füssen stellt sich seit über 35 Jahren den Herausforderungen in der konservativen Akutmedizin und der stationären und ambulanten medizinischen Rehabilitation.

Die Krankenhausbetten der m&i-Fachklinik Enzensberg sind im Krankenhausplan des Freistaates Bayern verankert und auf die Fachbereiche Konservative Akut-Orthopädie, Neurologische Frührehabilitation /Phase B und das

Interdisziplinäre Schmerzzentrum verteilt.

Das Behandlungsspektrum mit den Fachbereichen Orthopädie/Unfallchirurgie, Neurologie/Neuropsychologie inklusive Frührehabilitation, Innere Medizin, Geriatrie und Psychosomatik, ergänzt die Klinik mit einem bundesweit anerkannten interdisziplinären Schmerzzentrum mit integriertem Kopfschmerzzentrum für chronische Schmerzpatienten und einer viel beachteten konservativen Akut-Orthopädie, dem Kompetenzzentrum für akuten Rückenschmerz, als schonende Alternative zu schweren Operationen am Bewegungsapparat.

Die medizinische Versorgung und innovative Therapie beruht auf der Zusammenarbeit interdisziplinär arbeitender Teams. So gründet sich der Erfolg der m&i-Fachklinik Enzensberg im Wesentlichen auf die qualifizierte und engagierte Arbeit ihrer Beschäftigten.

Ihre

m&i-Fachklinik Enzensberg Hans Achatz

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Kaufmännischer Direktor

Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person

Name Gisela Schwank

Position Beauftragte für Qualitätsmanagement

Telefon 08362 / 12 - 1971

Fax 08362 / 12 - 1980

E-Mail gisela.schwank@enzensberg.de

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person

Name Hans Achatz

Position Kaufmännischer Direktor

Telefon. 08362 / 12 - 1050

Fax 08362 / 12 - 3030

E-Mail hans.achatz@fachklinik-enzensberg.de

Weiterführende Links

URL zur Homepage http://www.fachklinik-enzensberg.de URL für weitere Informationen http://www.enzensberg.de

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Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

I. Angaben zum Krankenhaus

Name Fachklinik Enzensberg

Institutionskennzeichen 260970914

Standortnummer 00

Hausanschrift Höhenstraße 56

87629 Hopfen am See

Postanschrift Höhenstraße 56

87629 Hopfen am See

Telefon 08362 / 120

Internet http://www.fachklinik-enzensberg.de

Ärztliche Leitung des Krankenhauses

Name Position Telefon Fax E-Mail

Dr. med. Klaus

Klimczyk Chefarzt

Interdisziplinäres Schmerzzentrum

08362 / 12 - 3552 08362 / 12 - 3548 klaus.klimczyk@fach klinik.enzensberg.de Dr. med. Christian

Kranemann Chefarzt

Orthopädie/Unfallchir urgie

08362 / 12 - 2234 08362 / 12 - 2216 christian.kranemann@

fachklinik- enzensberg.de Dr. med. Ulrich Steller Chefarzt Neurologie 08362 / 12 - 3146 08362 / 12 - 3137 ulrich.steller@fachkli

nik-enzensberg.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses

Silvia Standfest Pflegedienstleitung 08362 / 12 - 1040 08362 / 12 - 3030 silvia.standfest@fachk linik-enzensberg.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses

Hans Achatz Kaufmännischer Direktor

08362 / 12 - 1050 08362 / 12 - 3030 hans.achatz@fachklini k-enzensberg.de Stefan Linder Personalleiter/stv.

Kfm. Direktor

08362 / 12 - 1055 08362 / 12 - 3030 stefan.linder@fachklin ik-enzensberg.de

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name m&i-Klinikbetriebsgesellschaft GmbH

Art privat

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? trifft nicht zu

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

trifft nicht zu / entfällt

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A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP01 Akupressur

MP02 Akupunktur

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie

MP06 Basale Stimulation

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege MP27 Musiktherapie

MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie/-management

MP38 Sehschule/Orthoptik

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP57 Biofeedback-Therapie

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot

ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot URL Kommentar / Erläuterung

NM02 Ein-Bett-Zimmer

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM09 Unterbringung Begleitperson

(grundsätzlich möglich) NM10 Zwei-Bett-Zimmer

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM40 Empfangs- und Begleitdienst für

Patientinnen und Patienten sowie Besucherinnen und Besuchern durch ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

NM42 Seelsorge/spirituelle Begleitung NM49 Informationsveranstaltungen für

Patientinnen und Patienten NM60 Zusammenarbeit mit

Selbsthilfeorganisationen

NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsbedarfen

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung

Name Birgit Fischbach

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Schwerbehindertenbeauftragte

Telefon 08362 / 12 - 4001

Fax

E-Mail birgit.fischbach@fachklinik-enzensberg.de

A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung

BF02 Aufzug mit Sprachansage und/oder Beschriftung in erhabener Profilschrift und/oder Blindenschrift/Brailleschrift

BF04 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und kontrastreicher Beschriftung

BF05 Leitsysteme und/oder personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen

BF06 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und Besucher

BF11 Besondere personelle Unterstützung Hol- und Bringedienst

BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz

oder geistiger Behinderung Hol- und Bringedienst

BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße max. 130 kg BF20 Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen und

Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

max. 130 kg

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Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen und

Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

max. 130 kg

BF22 Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

max. 130 kg BF24 Diätische Angebote

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung Raum der Stille

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte

wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Anzahl der Betten 148

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 2793 Teilstationäre Fallzahl 0

Ambulante Fallzahl 0

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A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 21,7

Personal mit direktem

Beschäftigungsverhältnis 21,7 Personal ohne direktes

Beschäftigungsverhältnis 0

Ambulante Versorgung 0

Stationäre Versorgung 21,7

davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 13,5 Personal mit direktem

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

Anzahl Personen 0

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind

Anzahl Vollkräfte 0

Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktes

Stationäre Versorgung 0

davon Fachärzte und Fachärztinnen

A-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 44,8

(11)

davon ohne Fachabteilungszuordnung

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

0 Personal ohne direktes

Beschäftigungsverhältnis

0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 5,7

0

Medizinische Fachangestellte

Anzahl Vollkräfte (gesamt) 9,4 Personal mit direktem

davon ohne Fachabteilungszuordnung

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Spezielles therapeutisches Personal Diätassistentin und Diätassistent (SP04)

Anzahl Vollkräfte 0,10

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,10 Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,00

Ambulante Versorgung 0,00

Kommentar/ Erläuterung

Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeutin und Ergotherapeut (SP05)

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,60

(12)

Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,00

Spezielles therapeutisches Personal Logopädin und Logopäde/Klinische Linguistin und Klinischer Linguist/Sprechwissenschaftlerin und Sprechwissenschaftler/Phonetikerin und Phonetiker (SP14)

Spezielles therapeutisches Personal Masseurin/Medizinische Bademeisterin und Masseur/

Medizinischer Bademeister (SP15)

Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeutin und Physiotherapeut (SP21)

Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe (SP23)

Spezielles therapeutisches Personal Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter (SP25)

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,40

(13)

Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,00

Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technische Assistentin für

Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik (MTAF) (SP43)

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A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Name Wiedhopf Katja

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Leitung QM

Telefon 08362 12 4860

Fax 08362 12 3030

E-Mail katja.wiedhopf@fachklinik-enzensberg.de

A-12.1.2 Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen /

Funktionsbereiche Chefärzte, Klinikdirektion, Personalleitung, QM-Team aus den Bereichen Therapie, Pflegedienst, Verwaltung

Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement

entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht?

ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor

QM-Handbuch 2020-03-26 RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und

Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch

2020-03-26

RM05 Schmerzmanagement QM-Handbuch

2020-03-26

RM06 Sturzprophylaxe QM-Handbuch

2020-03-26 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur

Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

QM-Handbuch 2020-03-26 RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden

Maßnahmen QM-Handbuch

2020-03-26

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Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden

Fehlfunktionen von Geräten

QM-Handbuch 2020-03-26 RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären

Fallbesprechungen/-konferenzen

Andere Fallbesprechungen,

☑ Andere Fallbesprechungen,

Röntgenbesprechungen, Patientenkonferenzen RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM18 Entlassungsmanagement QM-Handbuch

2020-03-26

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes

Fehlermeldesystem? ☑ Andere Fallbesprechungen, Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten

Ereignisse regelmäßig bewertet? ☑ Andere Fallbesprechungen, Ja

Tagungsfrequenz monatlich

Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw.

sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit

Installierung von Vorzugsschlössern für Notfalltransporte in allen Aufzügen

Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit

dem Fehlermeldesystem liegen vor 2020-03-26

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

bei Bedarf

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem ☒ Nein Nein

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen

1 Curriculare Fortbildung Hygienebeauftragte Ärzte und

hygienebeauftragte Ärztinnen 1

Hygienefachkräfte (HFK) 2 davon 1 in Ausbildung Hygienebeauftragte in der Pflege 4

Eine Hygienekommission wurde

eingerichtet ☑ Andere Fallbesprechungen, Ja Tagungsfrequenz der

Hygienekommission andere Frequenz

Vorsitzender der Hygienekommission

Name Dr. med. Jürgen Lembke

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Krankenhaushygiene

Telefon 08362 12 4847

Fax 08362 12 3123

E-Mail juergen.lembke@fachklinik.enzensberg.de

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A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Kein Einsatz von zentralen Venenverweilkathetern? ☑ Andere Fallbesprechungen, ja A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ☑ Andere Fallbesprechungen, ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ☑ Andere Fallbesprechungen, ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?

ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ☑ Andere Fallbesprechungen, ja Der interne Standard thematisiert insbesondere

Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem

Verbandwechsel) ☑ Andere Fallbesprechungen, ja

Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

ja

☑ Andere Fallbesprechungen, Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ☑ Andere Fallbesprechungen, ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ☑ Andere Fallbesprechungen, ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine

postoperative Wundinfektion

ja

☑ Andere Fallbesprechungen, Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission

autorisiert? ☑ Andere Fallbesprechungen, ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das

Berichtsjahr erhoben? ☑ Andere Fallbesprechungen, Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 28 ml/Patiententag

Ist eine Intensivstation vorhanden? ☒ Nein Nein

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ☒ Nein nein A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)

?

ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen

RKI-Empfehlungen? teilweise

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

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Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM05 Jährliche Überprüfung der

Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und

Beschwerdemanagement eingeführt. ☑ Andere Fallbesprechungen, ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,

verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement

(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden ☑ Andere Fallbesprechungen, ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

ja

☑ Andere Fallbesprechungen, Die Zeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

ja

☑ Andere Fallbesprechungen, Eine Ansprechperson für das

Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

Ja

☑ Andere Fallbesprechungen, _◦ Herr Hans Achatz

Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

Nein

☒ Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren ☑ Andere Fallbesprechungen, ja Patientenbefragungen ☑ Andere Fallbesprechungen, ja

Einweiserbefragungen ☒ Nein nein

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Name Funktion /

Arbeitsschwerpunkt

Telefon Fax E-Mail

Barbara Greschner Sekretariat Kaufmännische Direktion

08362 12 1048 08362 12 3030 barbara.greschner@fa chklinik-

enzensberg.de

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

A-12.5.1 Verantwortliches Gremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe oder ein zentrales Gremium, die oder das sich regelmäßig zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht?

ja – andere Arbeitsgruppe

A-12.5.2 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für die

Arzneimitteltherapiesicherheit eigenständige Position für Arzneimitteltherapiesicherheit

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Name Hans Achatz

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Kaufmännischer Direktor

Telefon 08362 121050

Fax 08362 123030

E-Mail hans.achatz@fachklinik.enzensberg.de

A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal

Anzahl Apotheker 0

Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal 1

A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des

Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.

Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben Erläuterung

AS04 Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von

Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

AS07 Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer

Arzneimittelinformationssysteme (z.

B. Lauer-Taxe, ifap klinikCenter, Gelbe Liste, Fachinfo-Service) AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer

fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Bereitstellung einer geeigneten

Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung

Anwendung von gebrauchsfertigen

Arzneimitteln bzw. Zubereitungen AS11 Elektronische Dokumentation der

Verabreichung von Arzneimitteln AS12 Maßnahmen zur Minimierung von

Medikationsfehlern

Maßnahmen zur Vermeidung von

Arzneimittelverwechslung andere Maßnahme

tägliches Richten, 4-Augen-Prinzip, Kontrolle durch Gegenschicht, jährliche Fehlererfassung

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Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben Erläuterung AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer

lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von

arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs

Aushändigung des

Medikationsplans

bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe

oder Ausstellung von Entlassrezepten

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche

Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung

AA01 Angiographiegerät/

DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja in Kooperation

AA08 Computertomograph (CT)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja in Kooperation

AA10 Elektroenzephalograp

hiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja

AA22 Magnetresonanztomog raph (MRT)

Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro- magnetischer Wechselfelder

Ja in Kooperation

AA43 Elektrophysiologische r Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potenziale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden

Ja

AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere

Thermoablationsverfa hren

Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik

keine Angabe erforderlic h

in Kooperation

A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4 SGB V

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Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B-[1].1 Schmerz

Name der Organisationseinheit /

Fachabteilung Schmerz

Fachabteilungsschlüssel 3753

Art der Abteilung Hauptabteilung

Chefärztinnen/-ärzte

Name Dr. med. Klaus Klimczyk

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Schmerzzentrum

Telefon 08362 / 12 - 3552

Fax 08362 / 12 - 3548

E-Mail klaus.klimczyk@fachklinik-enzensberg.de

Strasse / Hausnummer Höhenstraße 56

PLZ / Ort 87629 Hopfen am See

URL

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V

Ja

☑ Andere Fallbesprechungen, Kommentar/Erläuterung

(21)

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems

VN23 Schmerztherapie

VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien

VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien

VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens

VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln

VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen

VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes

VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-

Skelett-Systems und des Bindegewebes VO13 Spezialsprechstunde

VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl 967 Teilstationäre Fallzahl 0

B-[1].6 Diagnosen nach ICD

ICD-10-GM-

Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung

F45.41 868 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren F45.40 75 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

F33.1 8 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode

M54.16 6 Radikulopathie: Lumbalbereich

M79.70 < 4 Fibromyalgie: Mehrere Lokalisationen F41.0 < 4 Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]

G43.0 < 4 Migräne ohne Aura [Gewöhnliche Migräne]

G44.2 < 4 Spannungskopfschmerz

M25.56 < 4 Gelenkschmerz: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]

M51.2 < 4 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung

M54.4 < 4 Lumboischialgie

R07.3 < 4 Sonstige Brustschmerzen

(22)

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-301 Ziffer

Anzahl Offizielle Bezeichnung

8-918.22 868 Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie: Mindestens 21 Behandlungstage:

Mindestens 84 Therapieeinheiten, davon mindestens 21 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

8-918.14 15 Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 56 Therapieeinheiten, davon mindestens 14 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

8-918.00 13 Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Bis zu 20 Therapieeinheiten

8-918.11 5 Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 42 bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon weniger als 10 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

1-910 4 Interdisziplinäre algesiologische Diagnostik

8-918.02 < 4 Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Mindestens 21 Therapieeinheiten, davon mindestens 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

8-91b < 4 Interdisziplinäre multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung

8-914.12 < 4 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Lendenwirbelsäule

3-13x < 4 Andere Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren 6-005.2 < 4 Applikation von Medikamenten, Liste 5: Golimumab, parenteral

8-918.01 < 4 Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Mindestens 21 Therapieeinheiten, davon weniger als 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

8-918.12 < 4 Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 42 bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon mindestens 10 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

8-919 < 4 Komplexe Akutschmerzbehandlung

8-930 < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 9-984.7 < 4 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

(23)

B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

Beschäftigungsverhältnis 0,00

Fälle je VK/Person 88,71559

0,00

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

Kommentar / Erläuterung

AQ01 Anästhesiologie

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie

AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin

Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung

ZF15 Intensivmedizin

ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie

ZF28 Notfallmedizin

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie

ZF40 Sozialmedizin

ZF42 Spezielle Schmerztherapie

ZF44 Sportmedizin

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

B-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

13,80 Personal ohne direktes

0,00

(24)

0,00

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss

Kommentar / Erläuterung PQ05 Leitung einer Stationen / eines Bereichs

(25)

B-[2].1 Orthopädie

Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Orthopädie Fachabteilungsschlüssel 2300

Name Dr. med. Christian Kranemann

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt

Telefon 08362 / 12 - 2234

Fax 08362 / 12 - 2116

E-Mail christian.kranemann@fachklinik-enzensberg.de

URL

B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Ja

(26)

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien

VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien

VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens

VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln

VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen

VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes

VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-

Skelett-Systems und des Bindegewebes VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie

B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

B-[2].6 Diagnosen nach ICD

ICD-10-GM-

M51.1 981 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie M50.1 216 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie

M48.06 149 Spinal(kanal)stenose: Lumbalbereich M47.86 76 Sonstige Spondylose: Lumbalbereich

M53.1 33 Zervikobrachial-Syndrom

M47.26 29 Sonstige Spondylose mit Radikulopathie: Lumbalbereich

M54.4 22 Lumboischialgie

M51.2 14 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung M47.82 11 Sonstige Spondylose: Zervikalbereich

M50.2 8 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung

M43.16 7 Spondylolisthesis: Lumbalbereich

M51.3 7 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneration M48.02 6 Spinal(kanal)stenose: Zervikalbereich

M43.17 5 Spondylolisthesis: Lumbosakralbereich

M47.22 5 Sonstige Spondylose mit Radikulopathie: Zervikalbereich

M54.16 5 Radikulopathie: Lumbalbereich

M53.0 < 4 Zervikozephales Syndrom

M54.14 < 4 Radikulopathie: Thorakalbereich

M54.2 < 4 Zervikalneuralgie

M54.99 < 4 Rückenschmerzen, nicht näher bezeichnet: Nicht näher bezeichnete Lokalisation G90.61 < 4 Komplexes regionales Schmerzsyndrom der unteren Extremität, Typ II

M25.61 < 4 Gelenksteife, anderenorts nicht klassifiziert: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-, Sternoklavikulargelenk]

M42.17 < 4 Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen: Lumbosakralbereich M47.84 < 4 Sonstige Spondylose: Thorakalbereich

M48.09 < 4 Spinal(kanal)stenose: Nicht näher bezeichnete Lokalisation M96.1 < 4 Postlaminektomie-Syndrom, anderenorts nicht klassifiziert C50.1 < 4 Bösartige Neubildung: Zentraler Drüsenkörper der Brustdrüse

(27)

ICD-10-GM-

G90.51 < 4 Komplexes regionales Schmerzsyndrom der unteren Extremität, Typ I G90.60 < 4 Komplexes regionales Schmerzsyndrom der oberen Extremität, Typ II

M25.51 < 4 Gelenkschmerz: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-, Schulter-, Sternoklavikulargelenk]

M42.94 < 4 Osteochondrose der Wirbelsäule, nicht näher bezeichnet: Thorakalbereich M42.96 < 4 Osteochondrose der Wirbelsäule, nicht näher bezeichnet: Lumbalbereich M47.27 < 4 Sonstige Spondylose mit Radikulopathie: Lumbosakralbereich

M47.87 < 4 Sonstige Spondylose: Lumbosakralbereich

M47.90 < 4 Spondylose, nicht näher bezeichnet: Mehrere Lokalisationen der Wirbelsäule M48.05 < 4 Spinal(kanal)stenose: Thorakolumbalbereich

M48.86 < 4 Sonstige näher bezeichnete Spondylopathien: Lumbalbereich M50.0 < 4 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie

M50.9 < 4 Zervikaler Bandscheibenschaden, nicht näher bezeichnet M51.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenschäden M54.15 < 4 Radikulopathie: Thorakolumbalbereich

M54.3 < 4 Ischialgie

M54.5 < 4 Kreuzschmerz

M75.0 < 4 Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel

T87.6 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Komplikationen am Amputationsstumpf

B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-301 Ziffer

Anzahl Offizielle Bezeichnung

8-910 1037 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie

8-914.12 387 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Lendenwirbelsäule

8-917.13 289 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenken der Lendenwirbelsäule

8-914.10 231 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Halswirbelsäule

8-020.5 55 Therapeutische Injektion: Gelenk oder Schleimbeutel

8-917.11 33 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenken der Halswirbelsäule

8-977 29 Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems 9-984.8 12 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3

8-917.03 10 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie:

Ohne bildgebende Verfahren: An den Gelenken der Lendenwirbelsäule

8-917.12 9 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenken der Brustwirbelsäule

8-020.4 4 Therapeutische Injektion: Bänder, Sehnen oder Bindegewebe

8-914.11 4 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Brustwirbelsäule

8-930 < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 9-984.9 < 4 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4

8-917.10 < 4 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Kopfgelenken

8-918.20 < 4 Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie: Mindestens 21 Behandlungstage:

Bis zu 83 Therapieeinheiten

8-158.g < 4 Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Hüftgelenk

(28)

OPS-301

Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung

8-178.e < 4 Therapeutische Spülung eines Gelenkes: Iliosakralgelenk

8-202.0 < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Gelenkluxation an der Wirbelsäule ohne Osteosynthese: Geschlossene Reposition

8-559.80 < 4 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 42 Behandlungstage:

Durchschnittlicher Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche

9-200.5 < 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129 Aufwandspunkte 9-984.6 < 4 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 1

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

(29)

B-[2].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen

0,00

Kommentar / Erläuterung

AQ01 Anästhesiologie

AQ06 Allgemeinchirurgie

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie

AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin

ZF02 Akupunktur

ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie ZF27 Naturheilverfahren

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF37 Rehabilitationswesen

ZF40 Sozialmedizin

ZF44 Sportmedizin

B-11.2 Pflegepersonal

(30)

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

0,00

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher

akademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung PQ05 Leitung einer Stationen / eines Bereichs

(31)

B-[3].1 Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten

Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten Fachabteilungsschlüssel 2800

Name Dr. med. Ulrich Steller

Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Neurologie

Telefon 08362 / 12 - 3146

Fax 08362 / 12 - 3137

E-Mail ulrich.steller@fachklinik-enzensberg.de

URL

B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Ja

(32)

B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären

Erkrankungen

VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen

Erkrankungen

VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns

VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN09 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren

zur Hirnstimulation

VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen

VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen

VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems

VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems

VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems

VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels

VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen

VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin

VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN20 Spezialsprechstunde

VN21 Neurologische Frührehabilitation

B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

B-[3].6 Diagnosen nach ICD

ICD-10-GM- Ziffer

Fallzahl Offizielle Bezeichnung

I63.4 50 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien G62.80 31 Critical-illness-Polyneuropathie

I61.0 17 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal

I63.5 15 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien

I63.3 14 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien I63.1 6 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien G36.0 4 Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit]

G82.59 4 Tetraparese und Tetraplegie, nicht näher bezeichnet: Nicht näher bezeichnet G93.1 4 Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziert

S06.5 4 Traumatische subdurale Blutung

(33)

ICD-10-GM-

S06.6 4 Traumatische subarachnoidale Blutung

S06.9 4 Intrakranielle Verletzung, nicht näher bezeichnet

S34.11 4 Inkomplette Querschnittverletzung des lumbalen Rückenmarkes

G61.0 < 4 Guillain-Barré-Syndrom

I63.8 < 4 Sonstiger Hirninfarkt

G12.2 < 4 Motoneuron-Krankheit

G82.43 < 4 Spastische Tetraparese und Tetraplegie: Chronische inkomplette Querschnittlähmung

G95.18 < 4 Sonstige vaskuläre Myelopathien

I61.1 < 4 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal I61.3 < 4 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm

I61.4 < 4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn I61.9 < 4 Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet

R13.0 < 4 Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme

S06.0 < 4 Gehirnerschütterung

S14.12 < 4 Zentrale Halsmarkverletzung (inkomplette Querschnittverletzung) C71.9 < 4 Bösartige Neubildung: Gehirn, nicht näher bezeichnet

D33.3 < 4 Gutartige Neubildung: Hirnnerven G00.8 < 4 Sonstige bakterielle Meningitis

G35.31 < 4 Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf: Mit Angabe einer akuten Exazerbation oder Progression

G40.3 < 4 Generalisierte idiopathische Epilepsie und epileptische Syndrome

G70.0 < 4 Myasthenia gravis

G72.80 < 4 Critical-illness-Myopathie

G81.1 < 4 Spastische Hemiparese und Hemiplegie

G82.01 < 4 Schlaffe Paraparese und Paraplegie: Akute inkomplette Querschnittlähmung nichttraumatischer Genese

G82.03 < 4 Schlaffe Paraparese und Paraplegie: Chronische inkomplette Querschnittlähmung G82.13 < 4 Spastische Paraparese und Paraplegie: Chronische inkomplette Querschnittlähmung G82.49 < 4 Spastische Tetraparese und Tetraplegie: Nicht näher bezeichnet

G93.4 < 4 Enzephalopathie, nicht näher bezeichnet

I60.1 < 4 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend

I61.2 < 4 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet I65.1 < 4 Verschluss und Stenose der A. basilaris

I67.3 < 4 Progressive subkortikale vaskuläre Enzephalopathie I67.88 < 4 Sonstige näher bezeichnete zerebrovaskuläre Krankheiten

S06.30 < 4 Umschriebene Hirn- und Kleinhirnverletzung, nicht näher bezeichnet S06.31 < 4 Umschriebene Hirnkontusion

S06.38 < 4 Sonstige umschriebene Hirn- und Kleinhirnverletzungen S14.0 < 4 Kontusion und Ödem des zervikalen Rückenmarkes

B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-301

3-134 109 Pharyngographie

9-200.e 58 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 362 oder mehr Aufwandspunkte 1-207.0 56 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden)

8-552.9 40 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 56 Behandlungstage 8-552.7 31 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 28 bis höchstens 41

Behandlungstage

8-552.8 29 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage

8-930 21 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes

(34)

OPS-301

9-200.6 14 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 130 bis 158 Aufwandspunkte 9-200.7 13 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187 Aufwandspunkte 9-200.1 11 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 72 bis 100 Aufwandspunkte

9-200.01 10 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71 Aufwandspunkte: 43 bis 56 Aufwandspunkte

9-200.5 10 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129 Aufwandspunkte 9-200.8 10 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 188 bis 216 Aufwandspunkte 9-984.8 10 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3

1-208.2 9 Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch [SSEP]

9-200.9 9 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 217 bis 245 Aufwandspunkte 9-200.d 9 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 333 bis 361 Aufwandspunkte 9-984.9 9 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4

5-431.20 7 Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): Durch Fadendurchzugsmethode 1-208.0 6 Registrierung evozierter Potentiale: Akustisch [AEP]

8-976.11 6 Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung: Behandlung aufgrund direkter oder assoziierter Folgen: Mindestens 18 bis höchstens 49 Behandlungstage

9-200.02 6 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71 Aufwandspunkte: 57 bis 71 Aufwandspunkte

9-200.a 6 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 246 bis 274 Aufwandspunkte 9-200.c 6 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 304 bis 332 Aufwandspunkte 1-208.6 4 Registrierung evozierter Potentiale: Visuell [VEP]

8-976.10 4 Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung: Behandlung aufgrund direkter oder assoziierter Folgen: Bis 17 Behandlungstage

9-200.b 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 275 bis 303 Aufwandspunkte 9-984.7 4 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2

9-200.00 < 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71 Aufwandspunkte: 37 bis 42 Aufwandspunkte

5-572.1 < 4 Zystostomie: Perkutan

8-98g.10 < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit: Bis zu 4 Behandlungstage

9-984.b < 4 Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad

1-205 < 4 Elektromyographie (EMG)

1-208.4 < 4 Registrierung evozierter Potentiale: Motorisch [MEP]

3-052 < 4 Transösophageale Echokardiographie [TEE]

8-152.1 < 4 Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax: Pleurahöhle

8-559.60 < 4 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 28 bis höchstens 34 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche

8-559.70 < 4 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 35 bis höchstens 41 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche

8-976.13 < 4 Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung: Behandlung aufgrund direkter oder assoziierter Folgen: Mindestens 100 Behandlungstage

9-984.a < 4 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 5

B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

(35)

B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

(36)

B-[3].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen

0,00

Kommentar / Erläuterung AQ28 Innere Medizin und Kardiologie

AQ42 Neurologie

AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie

ZF09 Geriatrie

ZF13 Homöopathie

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF37 Rehabilitationswesen

ZF40 Sozialmedizin

B-11.2 Pflegepersonal

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

(37)

Anzahl Vollkräfte 4,20 Personal mit direktem

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher

akademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung PQ05 Leitung einer Stationen / eines Bereichs

(38)

Teil C - Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der datengestützen einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung Herzschrittmacherversorgung:

Herzschrittmacher-Implantation [09/1] 0 In diesem Leistungsbereich

wurde keine

dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittm

acher-Aggregatwechsel [09/2] 0 In diesem Leistungsbereich

wurde keine

Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittm acher-Revision/-Systemwechsel/-

Explantation [09/3]

0 In diesem Leistungsbereich

wurde keine

Implantierbare Defibrillatoren –

Implantation [09/4] 0 In diesem Leistungsbereich

wurde keine

Implantierbare Defibrillatoren – Aggregatwechsel [09/5]

wurde keine

Implantierbare Defibrillatoren - Revision/Systemwechsel/Explantation [09/6]

wurde keine

Karotis-Revaskularisation [10/2] 0 In diesem Leistungsbereich

wurde keine

Gynäkologische Operationen (ohne

Hysterektomien) [15/1] 0 In diesem Leistungsbereich

wurde keine

Geburtshilfe [16/1] 0 In diesem Leistungsbereich

wurde keine

Hüftgelenknahe Femurfraktur mit

osteosynthetischer Versorgung [17/1] 0 In diesem Leistungsbereich

wurde keine

Mammachirurgie [18/1] 0 In diesem Leistungsbereich

wurde keine

Pflege: Dekubitusprophylaxe [DEK] 13 100,0