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Patientenanmeldung Uni-Magdeburg Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Direktor Prof. Dr. med. A.E. Canbay Fax an 0391-67 13105 ⃝ Ambulant ⃝ Stationär Abteilung: ⃝ Endoskopie ⃝ Infektiologie ⃝ Hepatologie

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Patientenanmeldung

Uni-Magdeburg Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie

Direktor Prof. Dr. med. A.E. Canbay

Fax an 0391-67 13105

⃝ Ambulant ⃝ Stationär

Abteilung:

⃝ Endoskopie ⃝ Infektiologie ⃝ Hepatologie ⃝ CED ⃝ Reflux

⃝ Onkologie ⃝ HCC ⃝ Seltene Erkrankungen

Anamnese:

Konsiliarische Fragestellung:

Beigefügte Voruntersuchungen:

Stempel Arztpraxis / Rückrufmöglichkeit

Patientendaten:

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Datum Unterschrift Arzt__________________________________________

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