Chronische Lebererkrankungen

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Zeitschrift für Allgemeinmedizin

711. Jahrgang • Heft 15*5. August 1995

Chronische Lebererkrankungen

HlIPPOKRATES VERLAG GMBH . STUTTGART

15/95

Merkblatt: Rationelles Vorgehen nach einer Nadelstichverletzung

Wie die Standard­

behandlung der Hepa­

titis C heutzutage aus­

sieht

Primäre biliäre Zirrho­

se und sklerosierende Cholangitis - was tun?

Chronische Hepatitis:

wir brauchen eine an- tifibrotische Therapie!

Möglichkeiten und Grenzen der Behand­

lung mit Interferon alpha

G■|V^'S EthZT

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Hippokrates Verlag GmbH ■ Postfach 300504 • 70445 Stuttgart

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Effekte. Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung. Wirkungsabschwächung von Heparin. DosVAnw.: 1 bis 3 Spraygaben ggf. unter RR-Kontrolle wiederholt sublin güal. Vor erstem Gebrauch und nach längerer Nichtbenutzung 1 x emsprühen.-Weiteies-siehe Fachinfo. Minw.: Inhalt.und.Vorfalldatum beachleo. Sp.-^ay rechtzeitic ersetzen. Nach Gebrauch nicht gewaltsam öffnen oder verbrennen. Nicht gegen Flammen oder auf glühende Körper sprühen.

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Glosse

Leberforschung durch die Jahrtausende:

vom Mythos zum Logos?

Prometheus entwendete den Göttern das Feuer und schenkte es den Men­

schen. Zur Strafe für diesen Frevel wurde er an einen einsamen Felsen ge­

schmiedet und Adler fraßen von seiner ihm ständig nachwachsenden Leber.

Mit ihm wird Atlas dargestellt, der mit anderen Titanen in der Titanenschlacht auf der gegnerischen Seite kämpfte, die Last, das Himmelsgewölbe zu tra­

gen, wurde seine Strafe.

Unsere Last bleiben die chronischen Lebererkrankungen - ihre Therapie wird mit gedämpftem Optimismus von den Autoren dieses Heftes gesehen.

Glücklicherweise ist die Leber ein regenerationsfähiges Organ - erst diese Fähigkeit macht die langjährigen Krankheitsverläufe möglich. Antifibrotisch wirkende Substanzen sind überwiegend noch Gegenstand experimenteller Forschung mit spannenden Ergebnissen. Entscheidend für den Therapie­

erfolg mit Interferon alpha bei der chronischen B- und C-Hepatitis sind die korrekte Auswahl der Patienten und der richtige Zeitpunkt des Therapie­

beginns. Dennoch gibt es eine hohe Versager- und Relapse-Quote. Präven­

tionen und Impfungen, soweit sie bislang möglich sind, müssen schwerpunkt­

mäßig im Praxis- und Klinikalltag sowie in der Forschung unterstützt wer­

den.

Die primär-biliäre Zirrhose und die primär-sklerosierende Cholangitis sind nur bei einer sehr frühzeitigen Diagnosestellung befriedigend zu behandeln.

Bis heute steht - trotz der großen Fortschritte der Leberforschung - für die Vielzahl der Therapieversager oder der fortgeschrittenen Erkrankten am Ende nur die Lebertransplantation. Zum Ausgang des 20. Jahrhunderts sind die Entwicklungen weiterer kausaler, bezahlbarer Therapieformen chro­

nischer Lebererkrankungen auch beispielsweise in Form von Hepatozyten- transplantationen notwendig.

Ihre

U . Pr

Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula Marsch-Ziegler St.-Gertrauden-Krankenhaus Innere Abteilung/

Schwerpunkt Gastroenterologie Paretzer Str. 11

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hat den

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verordnen können

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be s 0 n d e r e R a n it id in

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 71. Jahrgang, Heft 15

Schwerpunkt

Standardbehandlung der Hepatitis C

R. M. Hoffmann

1129 Primäre biliäre Zirrhose und sklerosierende Cholangitis

P. A. Berg, R. Klein

1133 Chronische Hepatitis: Probleme der

antifibrotischen Therapie

D.Schuppan

1144 Chronische Hepatitis: Antifibrotische

Therapieansätze

D.Schuppan

1153 Behandlung der chronischen Hepatitis B

mit Interferon alpha

U. Hopf, V. König

1158 Merkblatt: Nadelstichverletzungen bei

medizinischem Personal 1175

Service Box 1132

Fallbericht

Cisaprid bei diabetischer Gastroparese 1167

A. Probst-Eggert

Online Magazin Kongreß Extra Buchbesprechungen Impressum

1125 1165 1169 1143, 1164, 1168 1126

1123

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verlangsamt die zu frequente Schlagfolge, dämpft eine erhöhte Erregbarkeit im Reizleitungs­

system des Herzens.

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1124

Die Virushepatitis C wird immer noch unterschätzt, über den natürlichen Verlauf liegen zu wenige Daten vor. Wir wissen jedoch zumindest, daß mit einer hohen Rate an Viruspersistenz gerechnet werden

muß...

Standardbehandlung der Hepatitis C

Seite 1129

Für chronische Lebererkrankungen wird relativ wenig Geld ausgegeben. Wird zu oft Selbstverschulden assoziiert? Oder liegt es daran, daß die Kenntnisse über die mole­

kularen Mechanismen der Organfibrosierung bis vor kurzem noch unzureichend waren?

Die Fortschritte in diesem Bereich sind er­

staunlich!

Chronische Hepatitis: Antifibrotische Therapieansätze

Seite 1153

Was tun nach einer Nadelstichverletzung im Rah­

men einer Blutentnahme an einem Patienten mit Hepatitis-B-Verdacht? Und wie ist es, wenn HIV- Verdacht besteht? Wie wahrscheinlich ist eigentlich eine Übertragung bei sicher positiven Nadeln?

Merkblatt: Nadelstichverletzungen bei medizinischem Personal

Seite 1175

Abbildungsnachweise:

Titel und Seite 1124 oben: R. Stockinger, S. 1124 Mitte und unten: H.-J. Klemann.

online online online online online online ¹¹²⁵

Feedback kann die Zahl von unnötigen Untersuchungen reduzieren!

Feedback stellt eine Methode dar, um das Verhalten von Ärzten hinsichtlich ihrer Anordnung von Untersuchungen zu be­

einflussen.

Lassen sich so unnötige Untersuchungen vermeiden, die Gesamtzahl verringern und damit Kosten einsparen?

Die Wirksamkeit des Feedbacks wird je­

doch kontrovers diskutiert, ln einer Un­

tersuchung mit insgesamt 79 Hausärz­

ten wurden die angeforderten Unter­

suchungen in zwei Gruppen eingeteilt:

Gruppe A: EKG, Endoskopie, Allergietest, Zervixabstrich; Gruppe B: Röntgenunter­

suchungen (z. B. des Thorax, der Hals­

wirbelsäule, von Becken, Knie und Nasennebenhöhlen), Ultraschallunter­

suchungen von Nieren und Leber. Jeder teilnehmende Arzt erhielt einen Kom­

mentar zu den angeforderten Unter­

suchungen. Bei einer nicht angemesse­

nen Untersuchungsanordnung wurden Alternativen und Empfehlungen aus­

gesprochen.

Die angeforderten Untersuchungen ver­

ringerten sich in Gruppe A nach einem Jahr um 1%, nach zwei Jahren um 7%.

ln der Kontrollgruppe kam es zu einer Zunahme um 14% bzw. 13%. ln der Grup­

pe B ließ sich eine Reduktion um 4% be­

obachten, die Kontrollgruppe wies eben­

falls eine verringerte Zahl der Unter­

suchungsanforderungen auf, so daß die Unterschiede nicht mehr signifikant waren.

Das Instrument des Feedbacks ist geeig­

net, um sowohl die Zahl von Unter­

suchungen zu verringern als auch die An­

gemessenheit zu verbessern. (ebsj Winkens RAG et al: Randomised control­

led trial of routine individual feedback to improve rationality and reduce num­

bers of test requests. Lancet 1995; 345:

498-502.

Natriumcromoglykat gegen Husten durch ACE-Hemmer

Zu den unerwünschten Wirkungen unter einer Therapie mit ACE-Hemmern ge­

hörtauch der trockene Husten. Rund ein Viertel aller Patienten sind davon betrof­

fen. Die Ursachen dieses Hustens sind noch nicht genügend bekannt.

Natriumcromoglykat scheint beim ACE- Hemmer-vermittelten Husten wirksam zu sein, wie einer britischen Studie zu entnehmen ist. ln einer doppelblinden Crossover-Studie an zehn Patienten konnte nämlich gezeigt werden, daß eine

Inhalation dieses Antiallergikums die Hustenstärke und -häufigkeit im Ver­

gleich zu Plazebo signifikant verringer­

te. Im Durchschnitt wurde eine Husten­

reduktion um 53% verzeichnet. Außer­

dem erhöhte sich bei den Patienten unter der Cromoglykat-Therapie die Schwelle bis zum Auslösen eines Capsaicin-indu- zierten Hustens signifikant gegenüber Plazebo. Der positive Effekt war um so ausgeprägter, je schwerer der Husten vor der Behandlung mit dem Antiallergikum war. Warum das Antiallergikum jedoch nicht in der Lage war, den Husten voll­

ständig zu unterbinden, bleibt nach wie vor offen. Die Autoren der Studie ver­

muten unter den Auslösern des Hustens einen zusätzlichen neuralen Mechanis­

mus, der nicht auf Cromoglykat an­

spricht. (ufl

Hargreaves MR and Benson MK: Inha­

led sodium cromoglycate in angiotensin­

converting enzyme inhibitor cough. The Lancet 1995; 345: 13-16.

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geimpften Kinder versehentlich bei der Grundimpfung mit einem niedriger do­

sierten Booster-Präparat für Erwachse­

ne immunisiert worden, was nur einen unzureichenden Impfschutz gewährlei­

stete. Weitaus problematischer ist aller­

dings, daß die regelmäßigen Auffrisch­

impfungen bei Jugendlichen und Er­

wachsenen vernachlässigt wurden. Eine beträchtliche Zahl der dortigen Bevölke­

rung ist demnach wieder infektionsanfal- lig geworden für neue oder wiederauf­

getauchte toxische Stämme von Coryne- bacterium diphtheriae. Das rasche Fort­

schreiten der Epidemie wurde zudem be­

günstigt durch sehr spät eingeführte Maßnahmen, wie rigorose Massenimp­

fungen, während der frühen Phasen der Epidemie.

Die WHO hat nun in Zusammenarbeit mit UNICEF, dem Internationalen Roten Kreuz und weiteren Verbänden einen Plan ausgearbeitet, um die Epidemie er­

folgreicher kontrollieren zu können. Die

PerenteroF forte

THIEMANN

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Diphtherie-Epidemie in der GUS und Ukraine

Seit dem Zusammenbruch der UdSSR hat sich in den Nachfolgestaaten eine Diph­

therie-Epidemie ausgebreitet, wie man sie in diesem Ausmaß nicht vermutet hätte, ln den meisten Staaten der GUS hat sich zwischen 1990 und 1994 die In­

zidenz der gemeldeten Fälle um das Zwei- bis Zehnfache erhöht. Seit 1989 ist die Zahl der gemeldeten Diphtherieinfek­

tionen von 839 auf47.802 im Jahre 1994 angestiegen, mit inzwischen 1746 Todes­

fällen. 70% der Fälle traten bei Personen über 15 Jahren auf ln einem auf WHO- Daten basierenden Bericht wird die hohe Erkrankungsrate zum einen damit er­

klärt, daß trotz flächendeckender Grund­

immunisierungen bei Kleinkindern le­

diglich etwa 80% der Kinder nach der ersten Impfung auch eine Booster-Injek­

tion erhielten. Überdies waren viele der

betroffenen Länder stimmten im Febru­

ar 1995 den Richtlinien zu. ln erster Linie sieht der Plan vor, die Routine-Schutz­

impfungen für Kinder bis zum dritten Le­

bensjahr zur Pflicht zu machen (vier Dosen des DTP-lmpfstoffes). ln allen be­

troffenen Staaten soll überdies möglichst rasch eine mehr als 90%ige Impfrate bei Jugendlichen und Erwachsenen erreicht werden. Um die Diphtherie-spezifischen Immunitätsraten zu verbessern, emp­

fiehlt der Plan zusätzlich, daß die aktive Tetanus-Impfung im Rahmen der Wund­

versorgung auch den Diphtherie-Impf­

stoff enthalten sollte. (uß Diphtheria epidemic - New Independent States of the former Soviet Union, 1990-1994. Diphtheria acquired by US Citizens in the Russian federation and Ukraine - 1994. JAMA 1995; 273:

1250-1252.

1126

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals:

Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hochschullehrer und Lehrbeauftragten für All­

gemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin).

Schriftleitung: Dr. med. Heinz-Harald Abholz, Ce- ciliengärten 1, 12159 Berlin. Prof. Dr. med. Win­

fried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln, AG Ge­

sundheitswissenschaften Universität, 49069 Os­

nabrück. Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP, Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen. Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelz- torstr. 42, 73728 Esslingen. Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Kranken- haus, ParetzerStr. 12,10713 Berlin. Dr. med. Ger­

trud Volkert, Traubergstr 16, 70186 Stuttgart.

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gart, Tel. (0711) 89 31-0, Telefax (0711) 89 31- 453.

(ieschäftsluhrung: Dipl.-Kaufmann Andre Caro, Dipl.-Kaufmann Albrecht Hauff.

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redakteur), Tel. (07 11) 89 31-446. Ruth Auschra (Stellv. Red.-Ltg.), Tel. (07 11) 8931-442. DipL- Wirt.-lng. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel.

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Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. Printed in Germany 1995.

© 1995 Hippokrates Verlag GmbH.

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Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2.

1 left der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen bei­

geheftet. Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschriften des ln- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Prei­

se und Versandspesen enthalten 7% Mehrwert­

steuer Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fäl­

lig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint un­

regelmäßig. 15. Jahrgang 1995.

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senschaft, Goethestraße 49, 80336 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmodalitäten zu er­

fragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli­

nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamen­

töse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent­

spricht. Für Angaben über Dosierungsanweisun­

gen und Applikationsformen kann vom Verlag je­

doch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Speziali­

sten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh­

lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kon­

traindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine solche Prüfung ist be­

sonders wichtig bei selten verwendeten Präpara­

ten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation er­

folgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzutei­

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hält 2,61 mg, 1 Filmtablette Dynorm 5,0 enthält 5,22 mg Cilazapril 1 H2O. Anwendungsgebiet: Essentielle Hypertonie Gegenanzei­

gen: Überempfindlichkeit gegen Cilazapril. Angioneurotisches Ödem (auch in der Anamnese). Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere). Zustand nach Nierentransplantation. Hämody- namisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw. hyper­

trophe Kardiomyopathie. Primärer Hyperaldosteronismus. Schwan­

gerschaft, Stillzeit. Mangels Therapieerfahrungen: renale Hyperto­

nie, schwere Nierenfunktionsstönjngen (Kreatinin-Clearance

< 40 ml/min), Dialyse, primäre Lebererkrankung oder Leberinsuffi­

zienz, unbehandelte, dekompensierte Herzinsuffizienz, obstniktive Atemwegserkrankungen, Kinder. Kritische Nutzen-Risiko-Abwä- gung bei Proteinurie (> 1 g/Tag), klinisch relevanten Elektrolytstö- nrngen, gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheiten und bei gleichzeitiger immunsuppressiver Therapie. Hinweis: Zu Therapie­

beginn intensive Überwachung von Blutdruck und/oder repräsen­

tativen Laborparametem bei Patienten mit Salz- und/oder Rüssig- keitsmangel, bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Do­

sisreduktion!), bei Patienten mit schwerer Hypertonie, bei Patienten mit gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz, bei älteren Patienten (> 65 Jahre). Während Therapie keine Dialyse oder Hämofiltration mit PDlyacrylnitril-methallylsulfonat-high-flux-Membranen. Ne­

benwirkungen: Herz, Kreislauf: Gelegentlich zu Therapiebeginn sowie bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel (z. B. Diuretika- \torbe- handlung), Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie und bei Erhöhung der Diuretika- und/oder Cilazapril-Dosierung, zu starker Blutdruck­

abfall (incl. orthostatische Hypotonie), mit Schwindel, Schwächege­

fühl, Sehstörungen, selten mit Synkope. Einzelfälle: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Myokardin­

farkt, TIA, cerebraler Insult. Niere: Geiegentlich Auftreten oder Ver­

stärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen akutes Nie­

renversagen. Setten Proteinurie. Atemwege: Gelegentlich Husten, Bronchitis; selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Broncho­

spasmus, Glossitis, Mundtrockenheit. Für ACE-Hemmer in Einzelfäl­

len beschrieben: angioneurotisches ödem mit Beteiligung von Kehl­

kopf, Rachen und/oder Zunge. (5astrointestinaltrakt: Gelegenöich gastrointestinale Störungen; selten Erbrechen, Durchfall, Verstop­

fung, Appetitlosikeit. Für ACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben:

(^lolestalischer Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis, Heus. Haut, Gefäße.

Gelegentlich allergische Hautreaktionen, selten Urtikaria, Pmritus oder angioneurotisches ödem. In Einzelfällen schwere Hautreaktio­

nen (z. B. Erythema multiforme). Hautverändemngen mit Fieber, My­

algien, Arthralgien, Vaskuiitiden, Eosinophilie, Leukopenie und/oder erhöhten ANA-Titem. Für ACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben:

psoriasiforme Hautverändemngen, Photosensibilität, Alopezie, öny- cholyse, Verstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Nervensystem:

Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, De­

pressionen, Schlafstömngen, Impotenz, Parästhesien, Gleichge- wichtsstömngen, Verwirrtheit, Dhrensausen, Geschmacksverände- rnngenZ-veriust. Labor: Gelegentlich Abfail von Hämoglobin, Häma­

tokrit, Leukozyten- oder Thrombozytenzahl. Selten Anämie, Throm­

bozytopenie, Neutropenie, Eosinophilie. Einzelfälle: Agranulozy- tose/Panzytopenie; Hämolyse/hämolytische Anämie (Zusammen­

hang mit ACE-Hemmer nicht gesichert). Selten Anstieg von Harn­

stoff, Kreatinin oder Kalium (Diabetiker!), Abfall von Natrium i. S. In Ein­

zelfällen Erhöhung von Bilimbin und Leberenzymen. Wechselwir­

kungen: Anaigetika. Antiphlogistika (z.B. Acetylsalicylsäure, Indo­

metacin), Kochsalz (Blutdmcksenkung vermindert). Antihyperten­

siva (insb. Diuretika), Narkotika, Anästhetika (Blutdmcksenkung ver­

stärkt). Kalium, kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton, Ami­

lorid, Triamteren) sowie andere Arzneimittel (z. B. Heparin) (Kalium­

spiegel erhöht). Alkohol (Wirkungsverstärkung von Alkohol). Lithium (Lithiumausscheidung verlängert. Regelmäßige Kontrolle der Li- thium-Semmkonzentration). Allopurinol, Zytostatika, Immunsup- pressiva, systemische Corticoide, Procainamid (Leukopenie, Blut- bildverändemngen verstärkt). Vorsichtsmaßnahmen für die An­

wendung: Bei notfallmäßiger Dialyse/Hämodialyse mit Polyacrylni- tril-methallyl-sulfonat-high-flux-Membranen während Therapie mit Cilazapril. Gefahr anaphylaktoider Reaktionen bis hin zum le­

bensbedrohlichen Schock. Durch individuell auftretende unter­

schiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teiinahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt im verstärkten Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Dosie- mng und Art der Anwendung: Empfohlene Anfangsdosis morgens 1/2 Tabl. Dynorm 2.5. Dosiserhöhung erst nach > 3 Wochen emp­

fohlen. Empfohlene Erhaltungsdosis morgens 1 Tabl. Dynorm 2.5.

Maximaldosis Dynorm 5.0. Patienten mit eingeschränkter Nieren­

funktion (Kreatinin-Ciearance 40-60 ml/min. bzw. Serum-Kreati­

nin > 1.2-< 1.8 mg/dl) oder ältere Patienten (> 65 Jahre) empfoh­

lene Anfangsdosis morgens 1/2 Tabl. Dynorm 1.0. Empfohlene Er­

haltungsdosis morgens 1 Tabl. Dynorm 1.0. Maximaldosis Dynorm 2.5. Durch Zugabe eines Diuretikums kann der blutdrucksenkende Effekt von Cilazapril verstärkt werden. Handelsformen und Pak- kungsgröBen: Dynorm 0,5: 30 Filmtabletten DM 32,95; 50 Film­

tabletten DM 51,20; 100 Filmtabletten DM 93,12. Dynorm 1,0: 30 Filmtabletten DM 40,08; 50 Filmtabletten DM 62,27; 100 Filmtablet­

ten DM 113,25. Dynorm 2,5; 30 Rimtabletten DM 51,92; 50 Filmta­

bletten DM 80,68; 100 Filmtabletten DM 146,69. Dynorm 5,0: 30 Filmtabletten DM 53,30; 50 Filmtabletten DM 81,58; 100 Filmtablet­

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Dynorm.

So vielseitig

kann ein

ACE-Hemmer

sein.

Wenn das Wetter wechselt und der Kreislauf streikt...

Carnigen^ forte

Wopfen/Dragees

Carnigen® Mono / Carnigen® forte Mono Zusammensetzung: Carnigen Mono: 1 ml Lösung enthält 20 mg Oxilofrinhydrochlorid.

Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Ethanol, Glycerol und als Konservierungsmittel Methyl-4- hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat (Parabene); 1 Dragee enthält 16 mg Oxilofrin. Soi stige Bestandteile: Maisstärke, Lactulose, Macro- gol 4000, Magnesiumstearat, Saccharose, Gelatine Arabisches Gummi, Glucosesirup, Calciumcarbonat Talkum, Glycerol 85%, Eisenoxidrot (El72), Eisenoxic gelb (E172), Eisenoxidschwarz (E172), Erythrosin (E12 Macrogol 6000. Carnigen forte Mono: 1 ml Lösung ( hält 40 mg Oxilofrinhydrochlorid. Sonstige Bestandteil«

Natriumchlorid, Ethanol, Glycerol und als Konservierunj mittel Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybei zoat (Parabene). 1 Dragee enthält 32 mg Oxilofrinhydro­

chlorid. Sonstige Bestandteile: Maisstärke, Lactulose, Mac gol 4000, Magnesiumstearat, Calciumcarbonat, Glukosesi­

rup, Gelatine, Saccharose, Arabisches Gummi, Talkum, Glycerol, Ponceau 4R (E124), Macrogol 6000. Indikationen Hypotonie und orthostatische Kreislaufregulationsstörungen sowie die hierdurch verursachten Beschwerden wie z.B.

Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Neigung zu Ohn­

mächten, morgendliche Antriebsschwäche, rasche Ermüdbar­

keit, Wetterfühligkeit (z.B. bei Föhn), Kopfschmerzen und Nei­

gung zu Herzklopfen. Kreislaufschwäche oder -labilität auch bei Jugendlichen, während der Schwangerschaft, in den Wechsel­

jahren sowie nach Operationen, Infektionen oder längerer Bettlä- gerigkeit. Kontraindikationen: Schwere organische Herzerkran­

kungen, Herzrhythmusstörungen, Thyreotoxikose, Phäochromozy­

tom, Engwinkelglaukom, Überempfindlichkeit gegen Oxilofrin.

Zusätzlich für Lösungen (Tropfen): Überempfindlichkeit gegen Methy 4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat (Parabene). Neben­

wirkungen: In seltenen Fällen unter höheren Dosen Herzklopfen, bei vereinzelten gastrointestinalen Beschwerden Einnahme nach den Mahl Zeiten, bei Unruhe oder Schlaflosigkeit letzte Tagesdosis am frühen Nachmittag.

Handelsformen und Preise: Carnigen Mono Dragees: P mit 20 Dragee;

(NI) DM 9,14; P mit 50 Dragees (N2) DM 20,85; P mit 100 Dragees (N3) DM 36,87; Carnigen Mono Tropfen: P. mit 20 ml (NI) DM 10,86; P. mit 50 ml (N2) DM 25,21; P. mit 100 ml (N3) DM 44,25; Krankenhauspackungen. Carn gen forte Mono Dragees: P mit 20 Dragees (NI) DM 14,95; P mit 50 Dragees (N2) DM 32,51; P mit 100 Dragees (N3) DM 61,03; Carnigen forte Mono Tropf P mit 20 ml (NI) DM 16,38; P mit 50 ml (N2) DM 36,39;

P mit 100 ml (N3) DM 66,07. (Stand. Dezember 1994) Albert-Roussel Pharma GmbH,

Abraham-LIncoln-StraBe 38-42, 65189 Wiesbaden

Fortbildung ZXA. 1129

R.M. Hoffmann

Standardbehandlung der Hepatitis C

Einleitung

Die Virushepatitis C wird noch immer unter­

schätzt. Über den natürlichen Verlauf liegen zu wenige Daten vor. Immerhin wissen wir, daß wegen der enormen Fähigkeit des Hepatitis-C- Virus zu Mutationen unter immunologischem Druck und wegen des Fehlens neutralisieren­

der Antikörper im Wirtsorganismus mit einer hohen Rate an Virusper­

sistenz gerechnet werden muß.

Mißt man Viruspersistenz an dau­

erhaft erhöhten Transaminasen, so ist in 50% der Fälle mit einem chro­

nischen Verlauf zu rechnen. Mit der Polymerasekettenreaktion ergeben sich jedoch in Serum und Leber Persistenzraten von 80 bis 90%. Bei den chronisch infizierten Patienten muß in etwa 20% mit einer Leber­

zirrhose gerechnet werden, das Risiko eines he­

patozellulären Karzinoms (HCC) ist um ein viel­

faches gesteigert.

Ziel der Behandlung

Das Ziel besteht letztlich in der Elimination des Virus aus dem Organismus. Untersuchungen mit der PCR-Methode zeigen jedoch, daß dies Boi Hepatitis C

muß mit einer hohen Rate an Viruspersistenz gerechnet wer­

den

---1--- Kontraindikationen: Interferon-Therapie absolut

• dekompensierte Leberzirrhose (Child C)

• Autoimmunhepatitis und andere Autoimmuner­

krankungen

• Psychose

• Depressionen in der Anamnese

• Schwangerschaft

• schwere extrahepatische Erkrankungen relativ

• dekompensierte Leberzirrhose (Child B)

• Leukopenie (200Ü/1)

• Thrombopenie (50000/1)

• Immunsuppression (HIV, chronische Nierenin­

suffizienz, Medikamente)

auch bei klinisch erfolgreich behandelten Pa­

tienten nicht in jedem Fall erreicht wird, mög­

licherweise ist dies auch gar nicht Vorausset­

zung für den klinischen Erfolg. Das Nahziel der Therapie besteht in einer dauerhaften Hem­

mung der Replikation des HCV Damit wird die Infektiosität beseitigt, die entzündliche Aktivi­

tät im Lebergewebe geht zurück, Transamina­

sen und histologischer Befund normalisieren sich, Beschwerden werden gebessert. Die Fern­

ziele der Behandlung bestehen in der Verhin­

derung der Ausbildung einer Leberzirrhose oder dem Stillstand einer vorhandenen Zirrho­

se sowie der Verhioderung eines UCC.

Differentialdiagnose

Vor Einleitung einer Therapie müssen andere chronische Viruserkrankungen (Hepatitis B und D), Formen der autoimmunen Hepatitis (Typ 1-lV), medikamenteninduzierte und alko­

holtoxische Schädigungen sowie Stoffwechsel­

erkrankungen (M. Wilson, Hämochromatose und alphal-Antitrypsinmangel) sicher aus­

geschlossen sein. Alle diese Formen der chro­

nischen Hepatitis erfordern ein unterschiedli­

ches therapeutisches Vorgehen.

Therapie

Von den bisher durchgeführten Therapien hat sich nur der Einsatz von rekombinantem In­

terferon alpha bewährt. Interferon alpha wirkt antiviral, immunmodulatorisch und antiproli­

ferativ. Bei der chronischen Hepatitis B liegen viele Daten vor, die dem immunmodulatori- schen Effekt die Hauptbedeutung in der The­

rapie zubilligen lassen, der Wirkungsmecha­

nismus in der Behandlung der chronischen HCV-lnfektion ist noch nicht eindeutig geklärt.

Bestimmte Erkrankungen stellen absolute oder relative Kontraindikationen für eine Thera­

pie mit Interferon alpha dar (siehe Kasten 1):

Schwere Allgemeinerkrankungen, Psychose,

Z. Allg. Mod. 1995; 71: 1129-1132. © Hippokratos Verlag GmbH, Stuttgart 1995

1130

Vorliegen einer Autoimmunerkrankung (ins­

besondere auch autoimmune Hepatitiden!), Schwangerschaft, dekompensierte Zirrhosen, Vorliegen von Leuko- bzw. Thrombopenie.

Eine unabdingbare Voraussetzung vor Thera­

piebeginn ist die Aufklärung des Patienten über mögliche Nebenwirkungen des Interferon alpha (siehe Kasten 2). Fast alle Patienten geben in der Frühphase grippeähnliche Sym­

ptome an; diese verlieren sich nach 2-3 Wo­

chen jedoch oder nehmen an Intensität deut­

lich ab. Die späten Nebenwirkungen sind sel­

tener. Bei nur wenigen Patienten muß die The­

rapie wegen der unerwünschten Wirkungen abgebrochen oder die Dosis reduziert werden.

Nebenwirkungen der Interferontherapie Frühe Nebenwirkungen:

Grippeähnliche Symptome Späte Nebenwirkungen:

Allgemein: Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Ge­

wichtsabnahme, Schlafstörungen, Haarausfall, Durchfall

llämatologisch: Knochenmarkdepression (Leuko-, Thrombozytopenie)

Infektiös: bakterielle Harn wegsinfektion, Bronchi­

tiden, Sinusitiden

Psychiatrisch: Depression, Reizbarkeit, Affektin­

kontinenz

/lMto/mw«^. Autoantikörper, selten Autoimmuner­

krankungen

Indikation zur Therapie mit Interferon alpha

ln den bisher durchgeführten größeren kli­

nischen Studien wurden Patienten behandelt, die klinisch eine kompensierte Lebererkran­

kung aufwiesen, deren Transaminasen auf mindestens das Doppelte der Norm erhöht waren, die histologisch das Bild einer chro­

nischen Hepatitis oder einer Leberzirrhose (kli­

nisch kompensiert) boten und bei denen Anti­

körper gegen das HCV oder eine positive HCV- PCR im Serum nachweisbar waren, ln retro­

spektiven Analysen dieser Studien wurden ver­

schiedene Faktoren ermittelt, die mit einem dauerhaften Ansprechen auf eine Therapie mit Interferon alpha korreliert waren. Danach läßt sich ein »Idealpatient« für eine solche Thera­

pie definieren [Kasten 4).

Genotypen werden aufgrund von Sequenzun­

terschieden im HCV Genom (in der Einteilung nach Simmonds im sog. NS5-Bereich) einge­

3 Die »milde« Form behandeln?

Erhebliche Schwierigkeiten in der Therapieindi­

kation bereiten Patienten, die eine »milde« Form der chronischen Hepatitis C aufweisen. Die Er­

krankung wird oft zufällig diagnostiziert, viele Pa­

tienten sind beschwerdefrei, zeigen nur geringe Transaminasenerhöhungen und histologisch eine nur mäßig aktive chronische Hepatitis.

Gegen eine Behandlung sprechen der vielfach be­

schriebene langjährige gutartige Verlauf, mögliche Nebenwirkungen und die Therapiekosten.

Für eine Therapie sprechen die im Einzelfall un­

klare Prognose, die höhere Ansprechrate bei Jün­

geren Patienten mit kürzerem Verlauf, milderer Verlaufsform und noch nicht ausgebildeter Zir­

rhose. An unserem Zentrum tendieren wir des­

halb bei solchen Patienten dazu, nach ausführ­

licher Aufklärung eine Therapieempfehlung aus­

zusprechen.

teilt. Die Bestimmung der quantitativen HCV- RNA im Serum ist methodisch nicht einfach und fehleranfällig. Deshalb, und weil möglicherwei­

se verschiedene der genannten Faktoren von­

einander abhängen, sollten weitere Studien mit Multivarianzanalysen abgewartet werden, bevor diese Ergebnisse als gesicherte Empfeh­

lungen angesehen werden können.

Therapiedurchführung

Die Therapie wird - idealerweise nach Abspra­

che mit einem Zentrum - ambulant durch­

geführt. Der Patient wird in die sub­

kutane Injektionstechnik eingewie­

sen und appliziert sich selbst drei­

mal wöchentlich drei bis sechs Mil­

lionen lE Interferon alpha. Kontroll- untersuchungen sollten in den er­

sten 8 Wochen in zweiwöchentli­

chem Abstand erfolgen, dabei sind

das Blutbild, Thrombozyten und Transamina­

sen zu kontrollieren sowie eine gründliche kli­

nische Untersuchung durchzuführen.

Idealerweise wird die Thera­

pie ambulant nach Absprache mit einem Zen­

trum durch­

geführt

»Idealpatienten« für eine Interferontherapie bei chronischer Hepatitis C

• keine Zirrhose

• Alter < 50 .Jahre

• Normale y-GT

• HCV-RNA niedrig* *

• HCV-Genotyp: 2a, 2b, 3* (nach Simmonds)

• Bedeutung für die praktische Anwendung noch ungewiß

Fortbildung: Hepatitis C

ZFA 1131

Nach drei Monaten sollte man die HCV- RNA erneut bestimmen!

Nach drei Monaten sollte die HCV-RNA erneut bestimmt werden; wenn zu diesem Zeitpunkt noch kein Ansprechen (normale oder fast normale Transaminasen, negative HCV-RNA) zu verzeichnen ist, sollte die Therapie beendet wer­

den. Bei positivem Ansprechen soll­

te die Therapie mindestens für drei weitere Monate fortgesetzt werden.

Sogenannte »Responder« zeigen im Allgemei­

nen innerhalb von 2-6 Wochen eine rasche Nor­

malisierung der Transaminasen.

Der Verlauf ist damit ganz anders als bei der Hepatitis B, wo typischerweise später in der Be­

handlung ein sogenannter »llair«, also ein Transaminasenanstieg, auftritt, idealerweise gefolgt von der Elimination des Virus und der Normalisierung der Transaminasen.

ln einigen kleineren, z. T. unkontrollierten Stu­

dien wurde der Einfluß von höheren Dosen und einer längeren Therapiedauer untersucht. Die Studien zeigten einen Trend zu höheren, lang anhaltenden Ansprechraten. Die Ergebnisse erscheinen für eine generelle Empfehlung aber noch zu präliminär.

Eine gesicherte therapeutische Alternative zur Therapie mit Interferon alpha existiert derzeit nicht. Bei einer Untergruppe von Patienten mit erhöhtem Lebereisen scheint eine Phleboto­

mie zu Besserung der Transaminasen und zu besserem Ansprechen zu führen. Kombinati­

onstherapien von Interferon alpha mit dem Vi­

rostatikum Ribaverin oder mit Ursodeoxy- cholsäure sind derzeit noch Gegenstand von Studien.

Therapieergebnisse

Die meisten großen kontrollierten Studien mit Interferon alpha bei der chronischen Hepatitis C zeigen sehr ähnliche Ergebnisse.

ln etwa 50% der behandelten Fälle kommt es im Vergleich zu Plazebo zu einer Normalisierung der Transaminasen, zumeist vergesellschaftet mit einer Negativierung der HCV-RNA im Serum, ln 50% und mehr kommt es nach Beendigung der Therapie aber - anders als bei der Hepatitis B - zu einem Rückfall mit Wiederanstieg der Trans­

aminasen und Rückkehr der HCV-RNA im In jedem 2. Fall

kommt cs nach Ende der Thera­

pie zu einem Rückfall

--- 5 --- Interlerontherapie derchronischen Hepatitis C:

Handhabung .Auswahlkrilerien:

keine Kontraindikationen GPT-Erhöhung: 6 Monate

HCV-Marker: Anti- HCV positiv und HCV-RNA po­

sitiv

Leber Histologie: sehr empfohlen Durchführung:

Medikament: Interferon-alpha

Dosis: dreimal 3-6 Mio. H pro Woche subkutan Dauer: 3 Monate, dann Evaluation

Verlaufsüberwachung:

klinische Untersuchung: zweiwöchentlich wäh­

rend der

ersten 6-8 Wochen

Blutbild, GPT: zweiwöchentlich während der er­

sten 6-8 Wochen

UGV-RNA: dreimonatlich Therapieziel:

CiPT-Normalisierung

Serokonversion HCY-ßNA-positiv zu -negativ.

Die Rate der Dauerresponder liegt nur bei etwa 20 %!

Serum. Somit liegt die Rate der Dauerrespon­

der bei nur etwa 20%. Aus diesem Grunde wür­

den wir auch empfehlen, die ambu­

lante Therapie mit Interferon-alpha in Absprache mit einem Zentrum durchzuführen, um die Patienten weiterhin dokumentieren zu können und um Patienten rechtzeitig in Stu­

dien, z. B. mit Kombinationstherapien, ein zuschließen.

Problem Patienten

Für eine ganze Reihe von Patienten mit Hepa­

titis C kann im Rahmen dieser Kurzübersicht keine Empfehlung gegeben werden. Dazu ge­

hören

• Patienten mit weiter fortgeschrittener Zir­

rhose,

• HlV-koinfizierte Patienten,

• Hämophile mit Hepatitis C,

• reinfizierte Patienten nach Lebertransplan­

tation,

• asymptomatische Carrier (normale Trans­

aminasen, positive HCV-RNA).

• Patienten mit Hepatitis-C-assoziierter Kryo- globulinämie, membranöser Glomerulo­

nephritis und Porphyria cutanea tarda.

1132

Die Behandlung von Patienten mit akuter He­

patitis C mit Interferon alpha scheint angesichts der hohen Chronifizierungsrate eine Über­

legungwert. Bisher liegen nur Ergebnisse klei­

nerer Studien vor, die noch keine definitiven Rückschlüsse erlauben. Die Therapieentschei­

dung ist daher individuell, wegen der ungenü­

genden Erfahrung in jedem Falle gemeinsam mit einem Zentrum, zu fällen.

Literatur beim Verfasser.

Autor: Dr. med. Robert M. Hoffmann, Me­

dizinische Klinik II, Klinikum Großhadern, Universität München, Marchioninistraße 15, 80366 München.

Zur Person

Ausbildung: Studium der Medizin 1976 - 1983, Ap­

probation und Promotion 1983.

Beruflicher Werdegang: 1983/84 Städtisches Kran­

kenhaus München-Schwabing, 1984-86 Assistent am Institut für Immunologie der LMU München. Seit 1987 Wissenschaftlicher Assistent an der Med. Klinik II. Kli­

nikum Großhadern der Universität München.

.Arbeitsschwerpunkte: Immunpathogenese der He­

patitis C, Therapie chronischer Hepatitiden, Leber­

transplantationen.

ri Service Box

Anschriften

Deutsche Leberhilfe e. V.

Postfach 242 49303 Melle

Tel.: 054 22/4 44 09 90

Die Deutsche Leberhilfe gibt u.a.

mehr als 20 Patientenbroschüren und eine Patientenzeitschrift (»Lebenszeichen«) zum Thema Lebererkrankungen heraus. Au­

ßerdem wird eine telefonische Be­

ratung angeboten.

Patientenratgeber

Leber - Galle - Bauchspeichel­

drüse H. Liehr

Funktionsweise und Krankheiten dieser Organe werden beschrie­

ben, wobei auch notwendige Un­

tersuchungen und Behandlungs­

möglichkeiten dargestellt werden.

Am Schluß gibt der Autor noch Hinweise für die Patienten, denen der Arzt zu diätetischen Ein­

schränkungen geraten hat.

TRIAS. 151S.. IGAbb.. 19.80DM.

Was der Leber gut tut E. Kretschmar/N. Gretz

Zur »richtigen« Ernährung bei Hepatitis, Fettleber und Leber­

zirrhose werden z. B. gebeizte Fo­

relle mit Meerrettich, Pastete mit Hühnerfleisch oder Artischocken mit Kräuterdip vorgeschlagen.

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nischer Lebererkrankungen K.-P. Maier

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heitsbildern vorgestellt. Die sono­

graphischen Charakteristika wer­

den herausgearbeitet und diffe­

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Fortbildung ZEßL 1133

Peter A. Berg, Reinhild Klein

Primäre biliäre Zirrhose und sklerosierende Cholangitis

Diagnose und Therapie

Die primäre biliäre Zirrhose (PBC) und die pri- mär-sklerosierende Cholangitis (PSC) sind chronisch entzündliche cholestatische Erkran­

kungen unklarer Ätiologie. Sie gehen mit einer Destruktion der Gallengänge einher und gehö­

ren zur Gruppe der »vanishing bile duct disea­

ses« (8). Bei der PBC sind in den Frühstadien die mittleren und kleinen Gallengänge invol­

viert, aber vorwiegend nur fokal, bei der PSC kann das gesamte Gallengangssystem, d. h. so­

wohl die intra- wie die extrahepatischen Gal­

lengänge, betroffen sein. Beide Erkrankungen führen über das Stadium der Fibrose 7\\x Zir­

rhose. PBC und PSC unterscheiden sich in ihrem klinischen Verlauf. Bei der PBC gibt es zwei For­

men: eine gutartige, bei der sich die Über­

lebenszeitwahrscheinlich nicht wesentlich von der einer Normalbevölkerung unterscheidet, und eine progrediente mit einem relativ ra-

Zum Inhalt

Zu den sichersten Kriterien für die Diagnose der primär-biliären Zirrhose (PBC) gehört der Nachweis spezifischer antimi­

tochondrialer Antikörper, die sich im ELISA unter Verwendung des M2-Antigens oder der Pyruvatdehydrogena­

se erfassen lassen. Dies gilt auch dann, wenn andere laborchemische Parameter wie Cho­

lestase-Enzyme, Transaminasen und Im­

munglobuline noch unauffällig sind. Die Dia­

gnose der primär-sklerosierenden Cholangi­

tis (PSC) stützt sich auf den Nachweis erhöh­

ter Cholestase-Enzyme, pathologischer Bili­

rubinwerte (in 50% der Fälle), einen positi­

ven Immunfluoreszenztest mit humanen Gra­

nulozyten (pANCA) und vor allem die Darstel­

lung von Gallengangsveränderungen in der endoskopischen retrograden Cholangiogra­

phie (Kaliberschwankungen). Die Behand­

lung der PBC und der PSC erfolgt heute be­

vorzugt mit Ursodesoxycholsäurc. Eine Kom­

bination mit Steroiden oder Methotrexat ist in gesonderten Fällen indiziert.

Die Prognose der primären biliären Zirrhose ist doch besser, als früher ange­

nommen wurde sehen Fortschreiten zur Leberzirrhose. Auch bei dieser progressiven Form beträgtjedoch die Überlebenszeit meist 10-20 Jahre,

wenn sie im Frühstadium diagnosti­

ziert wird. Die früher angegebene durchschnittliche Überlebenszeit von bis zu 5-7 Jahren gilt nur dann, wenn sich die Erkrankung erstmals im Spätstadium manifestiert. Die

Prognose der PSC ist wesentlich schlechter und das Zirrhosestadium ist meist innerhalb von 10 Jahren erreicht. Ob sich symptomatische und asymptomalischu Patienten in ihrer Pro­

gnose unterscheiden, ist nicht ganz gesichert, obwohl es einigen Studien zufolge Hinweise dafür gibt.

Die primäre biliäre Zirrhose (PBC)

Die PBC kommt weltweit und bei allen Rassen vor. Ihre Prävalenz (Anzahl der an PBC- Erkrankten) liegt in Nordeuropa bei 100-150 Fällen pro 10^’ Einwohner und ihre Inzidenz (Neuerkrankungsrate) bei 6-11 Fällen pro 10^’

Einwohner im Jahr (7,20). Die PBC tritt überwiegend bei Frauen auf, meist im Alter zwischen 35 und 65 Jahren. In einem von uns analysierten Kollektiv von 3.000 Patienten er- rechnete sich das Verhältnis Frauen zu Män­

ner mit 7,5:1, das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung mit 56,88 Jahren; die jüngste Patientin war 17, die älteste 91 Jahre.

Eine familiäre Häufung der PBC ist zwar sel­

ten, in der Literatur jedoch gut dokumentiert.

Eine genetische Disposition wurde daher po­

stuliert, eine eindeutige Assoziation mit einem bestimmten HLA-Lokus wurde jedoch bisher nicht gefunden (9, 20).

Diagnose

Zu den typischen Merkmalen der PBC (Taö. 1) gehören die Erhöhung der Cholestase- Enzyme und der IgM-Globuline (2, 3). Seit dem Nachweis spezifischer antimitochondrialer An-

Z. Allg. Med. 1995; 71: 1133-1143. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1995

1134 Z£A.

läbelle 1: Analyse biochemischer Parameter bei PBC und PSC Analyse der biochemischen Parameter bei 3000 PBC-Patienten*

Parameter % pathologisch Mittelwert Standard­

abweichung

Bereich

AP (> 200 lU) 86 563,29 420,62 93-3377

GPT (> 20 lU) 70 52,22 65,54 1-1368

Bilirubin (> l,5mg%) 27 2,24 4,42 0,1-44

Immunglobuline:

IgG (> 1800mg%) 28 1597,48 588,79 122-6150

IgM (> 280mg%) 72 469,65 321,19 72<-2460

IgA (> 445mg%) 15 303,47 183,68 15-2460

* Eigene Untersuchungen

Analyse der biochemischen Parameter bei 30 PSC-Patienten (nach Bef. 18)

Parameter % pathologisch Mittelwert Standard­

abweichung

Bereich

AP (> 200 lU) 97 778 361 156-1330

GPT (> 20 lU) 93 64 53 12-239

Bilirubin (> 1,5mg%) 50 2.4 2.8 0,4-12

Immunglobuline:

IgG (> 1800mg7o) 43 1770 742 608-3230

IgM (> 280mg%) 20 276 256 72-1390

IgA (> 445m^/o) 3 241 140 91-771

tikörper (Anti-M2) kann die Krankheit in einem Stadium diagnostiziert werden, in dem die ty­

pischen Laborparameter und auch die charak­

teristischen histologischen Veränderungen noch fehlen können. Man muß daher unter­

scheiden zwischen Befunden und Symptomen bei Früh- und bei Spätformen der PBC.

Frühformen der PBC

Immer häufiger wird die Diagnose zufällig im Rahmen von Routineuntersuchungen gestellt, wenn z. B. eine erhöhte alkalische Phosphata­

se (AP) den Arzt veranlaßt, auf antimitochon­

driale Antikörper zu testen. Das Bilirubin ist in diesen Fällen immer normal. Bereits bei Früh­

formen kann eine deutliche Hypercholesterin- ämie bestehen. Eine Eosinophilie kann gele­

gentlich beobachtet werden. Meist sind die Pa­

tienten asymptomatisch oder sie klagen über Müdigkeit, Leistungsabfall, Oberbauchbe­

schwerden, Pruritus oder eine Sicca-Sympto- matologie.

Spätformen der PBC

Mit Zunahme der Krankheitsaktivität und Pro­

gression der Erkrankung verschlechtern sich

auch die Laborparameter. Ein Anstieg der AP über 700 lU oder der IgM-Globuline über 600mg% ist verdächtig auf eine aktivere Ver­

laufsform, auch dann, wenn histologisch noch ein Frühstadium vorliegt. Obwohl die Erhö­

hung der IgM-Globuline als typisches Merkmal für die PBC gilt, kann dieser Wert selbst bei Patienten im Spätstadium noch im Norm­

bereich liegen. Einen wichtigen Hin­

weis für die immunologische Ak­

tivität geben die IgG-Globuline, wenn sie über 2000mg% ansteigen.

Erhöhte Bilirubinwerte weisen fast immer auf ein Spätstadium hin. Stei­

gen sie kontinuierlich innerhalb von

6-12 Monaten an, ist von einem Endstadium auszugehen. Klinisch findet man bei den Spät­

formen die typischen Kennzeichen chronischer Leber-erkrankungen bzw. einer Leberzirrhose.

Haut- und Sklerenikterus und eine Hyperpig- mentation sind häufig zu beobachten. Fast immer findet sich eine Hepatosplenomegalie.

Die Osteoporose, die sich bei manchen Patien­

ten sehr ausgeprägt und relativ früh manifestie­

ren kann, stellt eine ernstzunehmende Kom­

plikation dar und ist manchmal eine Indikati- Erhöhte Biliru­

binwerte weisen fast immer auf ein Spätstadium der PBC hin!