1566 FMHJunge Alterstraumatologie nützt älteren Unfallpatienten!

Schweizerische Ärztezeitung

SÄZ – BMS Bulletin des médecins suisses – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

47 2 2. 1 1. 2 01 7

1561 Editorial

Wie die Politik das Rationieren an den Arzt delegieren möchte

1562 FMH

Globalbudgets – eine Scheinlösung?

1594 «Zu guter Letzt»

von Hans Stalder

Richtig essen (und trinken)

1566 FMH

Junge Alterstraumatologie

nützt älteren Unfallpatienten!

INHALTSVERZEICHNIS 1559

Redaktion

Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli, Mitglied FMH (Chefredaktor);

Dipl.-Biol. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Dr. med. vet. Matthias Scholer (Redaktor Print und Online);

Isabel Zwyssig, M.A. (koordinierende Redaktorin);

Dr. med. Werner Bauer, Mitglied FMH; Prof. Dr. med. Samia Hurst;

Dr. med. Jean Martin, Mitglied FMH; Anna Sax, lic. oec. publ., MHA;

Dr. med. Jürg Schlup, Präsident FMH; Prof. Dr. med. Hans Stalder, Mitglied FMH; Dr. med. Erhard Taverna, Mitglied FMH;

Redaktion Ethik

PD Dr. theol. Christina Aus der Au; Prof. Dr. med. Lazare Benaroyo, Mitglied FMH; PD Dr. phil., dipl. biol. Rouven Porz

Redaktion Medizingeschichte

Prof. Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann; PD Dr. rer. soc. Eberhard Wolff Redaktion Ökonomie

Anna Sax, lic. oec. publ., MHA Redaktion Recht

Hanspeter Kuhn, Leiter Rechtsdienst der FMH

FMH

EDITORIAL: Jürg Schlup

1561 Wie die Politik das Rationieren an den Arzt delegieren möchte AKTUELL: Bruno Kesseli

1562 Globalbudgets – eine Scheinlösung? Umfassende Globalbudgets werden auf nationaler Ebene zunehmend diskutiert.

Vor diesem Hintergrund veranstalteten die FMH und weitere Akteure des Gesundheitswesens in Bern das Seminar «Auswirkungen von Globalbudgets auf die Patienten – Auslandberichte, Inlanderfahrungen und juristische Aspekte».

AKTUELL: Norbert Suhm, Franziska Saxer

1566 Junge Alterstraumatologie nützt älteren Unfallpatienten! Was wünscht sich ein betagter Patient mit Oberschenkelhalsbruch für seine Zukunft? Was ist es uns wert, wenn Angehörige in die eigene Wohnung zurückkehren können und nicht ins Pflegeheim müssen? Der Nutzen einer der Demographie angepassten Unfallchirurgie ist für Patienten und deren Umfeld gleichermassen spürbar.

TARIFFRAGEN: Thomas Kessler, Patrick Müller 1568 Zweiter bundesrätlicher Eingriff in den TARMED

REMED: Mirjam Tanner, Peter Christen 1572 «Keiner will meine Praxis»

1574 Personalien

Briefe / Mitteilungen

1576 Briefe an die SÄZ

FMH Services

1580 Stellen und Praxen (nicht online)

INHALTSVERZEICHNIS 1560

Impressum

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Fax +41 (0)61 467 85 56,

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ISSN: Printversion: 0036-7486 / elektronische Ausgabe: 1424-4004 Erscheint jeden Mittwoch

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Herstellung: Schwabe AG, Muttenz, www.schwabe.ch

Tribüne

THEMA: Andrea Eichmüller, Thomas Helbling, Sabina Heuss, Susan Göldi

1589 Patienteninformation und Krankenhausreputation Die Digitalisierung macht auch vor Patientinnen und Patienten nicht halt. 2017 zählt das Internet zu den meistgenutzten Informationsquellen bei der Recherche zu Gesundheitsthemen. Bei der Kranken- hauswahl sind nach wie vor die Empfehlungen der Zuweisenden, die Reputation und die Mundpropaganda entscheidend, wobei sich diese zunehmend in die digitale Welt verlagern.

Horizonte

FILM: Erhard Taverna 1592 Kinder machen

Zu guter Letzt

Hans Stalder

1594 Richtig essen (und trinken)

HUBER

Wie die Politik das Rationieren an den Arzt delegieren möchte

Jürg Schlup

Dr. med., Präsident der FMH

Erst vor wenigen Monaten schnitt unser Gesundheits­

system in einem internationalen Ranking erneut als eine s der besten ab: In Bezug auf Qualität und Zugäng­

lichkeit der Versorgung erreichte die Schweiz unter 195  Ländern den dritten Platz [1]¹. Die Krankenkassen­

prämien, die der Schweizer Durchschnittshaushalt für diesen allgemeinen Zugang zu hochqualitativen Be­

handlungen bezahlt, betragen 5,8% seines Brutto­

einkommens [2]. Und obwohl Schweizer Haushalte wachsende Beträge für die Gesundheit aufwenden müssen, bleibt ihnen nach dem Bezahlen der Prä­

mien immer mehr Geld für Konsum und Ersparnisse übrig [3, S. 10]. Mehr als drei von vier Stimmberechtigten sind zufrieden mit dem Gesundheitswesen und erachten Qualität und Quantität der Gesundheitsleistungen für wichtiger als den Preis [4].

Angesichts hoher Zufriedenheit und volkswirtschaft­

lich gut tragbarer Kosten [3, S. 10] sollten prioritär die 11% der Bevölkerung unterstützt werden, denen die

Krankenkassenprämien dauerhaft Probleme bereiten [4]. Auch die Entlastung des Prämienzahlers durch die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen sollte prioritär sein, da sich so jährlich mil­

liardenhohe Effizienzpotentiale realisieren liessen [5].

Stattdessen kündigte das EDI bereits 2016 an, einen radi­

kalen Systemwechsel prüfen zu wollen: nämlich Bud­

gets als Steuerungsinstrumente einzusetzen [6]. Inso­

fern überrascht es wenig, dass die zur Unterstützung dieser Arbeiten eingesetzte Expertengruppe nun auch

«die Festlegung einer verbindlichen Zielvorgabe für das OKP­Kostenwachstum […] als übergeordnete Massnahme zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen» [7, S. 24]

vorschlägt. Steigenden Anforderungen an das Gesund­

heitswesen soll ein begrenztes Budget gegenüberge­

stellt werden. Vorgegebene «Globalziele» würden auf einzelne Versorgungsbereiche verteilt, wobei die Exper­

ten ausdrücklich auch «eine Einführung von Globalzie­

len ohne Detailkenntnisse des Effizienzsteigerungs­

potenzials» [5, S. 30] vorschlagen. Überschreitungen des politisch vorgegebenen Budgets sollen Ärzte durch we­

niger Leistungen vermeiden. Geht der Behandlungsbe­

darf der Patienten jedoch über das Planbudget hinaus, bleibt dem Arzt nur Leistungen vorzuenthalten – oder

Sanktionen wie «automatische Tarifreduktionen» [7, S. 29] zu erdulden. Die Therapiefreiheit wird somit zum Loyalitätskonflikt zwischen Plansoll und Patienten.

Gemäss Expertenbericht hätte der Patient hingegen keinen Nachteil, da ja ohnehin 20% der Leistungen un­

nütz seien: Es gelte «den erforderlichen Druck auf die verschiedenen Akteure auszuüben» [7, S. 27], das Effizi­

enzpotential voll auszuschöpfen. «Auch der Blick ins Ausland» zeige, «dass im Interesse der Bevölkerung ein stärkeres Eingreifen erforderlich ist, um die nötigen Ef­

fizienzsteigerungen und Einsparungen anzustossen»

[7, S. 5]. Dies erstaunt angesichts der Zweiklassenmedi­

zin in Deutschland, wo 87% der Bevölkerung als Grund­

versicherte von der Budgetierung betroffen sind. In Nordrhein­Westfalen müssen Grundversicherte auf Termine beim Augenarzt oder Radiologen 38 bzw.

42 Tage warten – Privatpatienten nur fünf [8]. Ähnlich zeigte eine Untersuchung der AOK Rheinland/Ham­

burg, dass Grundversicherte dort 71 Tage auf einen Kardiologentermin warten mussten – 52 Tage länger als Privatversicherte [9].

Es sind somit Zweifel angebracht, ob Eingriffe und Pla­

nungsvorgaben eines – für die Umsetzung des Global­

budgets zwangsläufig deutlich aufgerüsteten – Verwal­

tungsapparats die Gesundheitsversorgung verbessern.

Die Budgetierungsvorbilder Niederlande, Frankreich und Deutschland belegen im oben genannten Länder­

ranking deutlich hinter der Schweiz die Plätze 9, 15 und 20. Für diese Gesundheitsversorgung auf Platz 20 bezah len die deutschen Prämienzahler 14,6% ihres Brutto lohns an die Krankenversicherung.

1 Die Literatur findet sich unter www.saez.ch

→ Aktuelle Ausgabe oder

→ Archiv → 2017 → 47.

Steigenden Anforderungen an das Gesund- heitswesen soll ein begrenztes Budget gegen- übergestellt werden.

Benötigen die Patienten mehr als die Politik vorgibt, muss der Arzt entweder Leistungen vorenthalten oder wird finanziell sanktioniert.

FMH Editorial 1561

Seminar der FMH und weiterer Akteure des Gesundheitswesens am 12. September in Bern

Globalbudgets –

eine  Scheinlösung?

Bruno Kesseli

Dr. med. et lic. phil., Chefredaktor

Umfassende Globalbudgets werden auf nationaler Ebene zunehmend diskutiert.

Vor diesem Hintergrund veranstalteten die FMH und weitere Akteure des Gesund- heitswesens

in Bern das Seminar «Auswirkungen von Globalbudgets auf die Patienten – Auslandberichte, Inlanderfahrungen und juristische Aspekte».

Die Veranstaltung sollte mit dem Thema befassten Ex- perten des Gesundheitswesens die Möglichkeit bieten, sich ein realitätsnahes Bild von den Vor- und Nach- teilen von Globalbudgets im Gesundheitswesen zu ma- chen. Auf praktische Erfahrungen der eingeladenen Referenten wurde deshalb seitens der Organisatoren grosses Gewicht gelegt, wie Gesundheitsökonom Willy Oggier, der die Tagung moderierte, in seiner Eröff- nungsansprache betonte. Diese Voraussetzung war so-

wohl bei den Schweizer Referenten als auch bei den- jenigen aus Deutschland in hohem Mass erfüllt.

Un eingeschränkt galt dies für den ersten Redner, den Juristen Rainer Hess. Bis 2005 war er Hauptgeschäfts- führer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Deutschland und übernahm danach den Vorsitz des gemeinsamen Bundesausschusses, deren Trägerorgani- sationen Spitzenverbände der gesetzlichen Kranken- kassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Deut- sche Krankenhausgesellschaft sind. In diesen Funk- tionen hatte er reichlich Gelegenheit, aus erster Hand Erfahrungen mit Globalbudgets zu sammeln.

Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik

Allerdings, so stellte Hess gleich klar, kennt Deutsch- land in der Gesundheitsversorgung kein Globalbudget im Sinn einer «festen Ausgabenbegrenzung über alle Versorgungsbereiche hinweg». Ein entsprechender ge- setzgeberischer Ansatz scheiterte am deutschen Bun- desrat, der Kammer der Bundesländer. Geblieben ist indessen der «Grundsatz der Beitragssatzstabilität».

Wie der Ökonom Volker Ulrich erläuterte, ist darunter eine «einnahmenorientierte Ausgabenpolitik» zu ver- stehen. Sie ist dadurch charakterisiert, dass «pro Kalen- derjahr in einem bestimmten Ausgabenbereich für alle Versicherten der Gesetzlichen Krankenversiche- rung nur eine Geldmenge ausgegeben werden darf, die derjenigen des Vorjahres entspricht und um den Pro- zentsatz der Grundlohnsummensteigerung angepasst werden kann». Damit soll verhindert werden, dass der für die Krankenversicherung benötigte Lohnanteil überproportional zunimmt.

Was insbesondere für Politikerohren verlockend klin- gen mag, führt in der Umsetzung zu diversen Proble- men, wie die Ausführungen der deutschen Referenten

1 H+, interpharma, pharmaSuisse, spo Patientenschutz, santésuisse.

Willy Oggier

FMH Ak tuell 1562

Hess und Ulrich deutlich machten. Diese rufen wie- der um nach Korrekturmechanismen, die weit von der einleuchtenden Einfachheit des ursprünglichen Mo- dells wegführen. Rainer Hess wunderte sich auch aus einem anderen Grund darüber, dass die Schweiz «auf dieses Thema einsteigt». Während die Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland nach dem Sach- leistungsprinzip funktioniert, gilt in der Schweiz das  Kostenerstattungsprinzip. Dies bedeutet, dass in Deutschland Vertragsärztinnen und -ärzte ihre Be- handlungen als Sachleistung erbringen und keinen Anspruch auf eine feste Vergütung ihrer Leistungen haben, sondern lediglich einen Anspruch auf Teil- nahme an der Honorarverteilung. Unter solchen Vor- aussetzungen, so Hess, lasse sich durchaus budge- tieren, während in der Schweiz das System «total umgekrempelt» werden müsste, da hier jede ärztliche Leistung mit einem fixen Betrag abgegolten wird.

Negative Gesamtbilanz der deutschen  Experten

Ein Grundproblem des deutschen Systems besteht dar in, dass die Höhe der Gesamtvergütung (des «Glo- balbudgets») nicht von Faktoren wie demographische Entwicklung, Veränderung der Morbidität, medi- zinischer Fortschritt oder Entwicklung der Anzahl Ärzte beeinflusst wird. Massgeblich ist lediglich die Steigerung der Grundlohnsumme, also ein sachfrem- der Parameter. In der Gesamtbilanz der deutschen Ex- perten überwogen die Contras gegenüber den Pros für Globalbudgets denn auch deutlich. Letztere erschöpf- ten sich laut Hess und Ulrich im Wesentlichen darin, dass Globalbudgets tatsächlich eine Möglichkeit dar- stellten, um in einer gesetzlichen Krankenversiche- rung eine Ausgabenobergrenze festzusetzen. Bereits bei der Frage, nach welchen Kriterien ein Globalbudget festzulegen sei, begännen aber die Probleme. Klar sei, dass in einem Globalbudget derjenige wirtschaftlich arbeite, der es schaffe, sich von der Versorgung kranker Menschen fernzuhalten. Da sich das Budget – zumin- dest in Deutschland – nicht am Behandlungsbedarf orientiere, seien Einschnitte in der Gesundheitsversor- gung unvermeidlich. Die Rationierung medizinischer Leistungen nehme zu, und eine Zweiklassenmedizin mit Wartelisten und Patientenselektion sei die Folge.

Globalbudget in der Versicherung

« wesensfremd»

Eine umfassende juristische Sicht auf das Thema Globalbudget bot der St. Galler Rechtswissenschaftler Ulrich Kieser. Er erinnerte daran, dass «sich die Versi- Volker Ulrich

Rainer Hess

FMH Ak tuell 1563

cherung auszeichnet durch die zugesicherte Leistung beim Eintritt des befürchteten Ereignisses». Der Finan- zierungsbedarf wird dabei durch eine «Gegenleis- tung», in der Regel in Form einer Prämie, gedeckt. Im Schweizerischen Krankenversicherungsgesetz KVG ist festgehalten, dass eine qualitativ hochwertige medizi- nische Versorgung zu möglichst günstigen Preisen er- folgen muss. Welche Kosten insgesamt entstehen, führte Kieser aus, sei gewissermassen zweitrangig. Ein Globalbudget könne den Leistungsanspruch nicht beschrän ken und sei in der Versicherung «wesens- fremd». Es gebe denn auch keinen Zweig der schweize- rischen Sozialversicherung (AHV, IV, Unfallversiche- rung, berufliche Vorsorge), in dem ein Globalbudget bestehe. Kieser stimmte mit seinen deutschen Vorred- nern dar in überein, dass die Anbindung eines Global- budgets an eine Grösse wie die Nominallohnentwick- lung sachfremd wäre. Knifflige juristische Probleme ergäben sich auch beim Erreichen der Globalbudget- grenze. Da der Leistungsanspruch nicht begrenzt wer- den könnte, müsste eine Korrektur über die Entschädi- gung der Leistungserbringenden erfolgen. Dabei müssten das Rechtsgleichheitsgebot und das Willkür- verbot beachtet werden. Wenn Leistungserbringende zuvor keine übermässigen Leistungen erbracht hätten, wäre es gemäss Kieser nicht zulässig, sie darauf zu ver- pflichten, dieselben Leistungen zu tieferen Tarifen oder Preisen zu erbringen.

In seinem Fazit hielt Kieser fest, dass ein Globalbudget das heutige Versicherungssystem aushebeln würde, weshalb die umfassende Einführung eines Globalbud- gets verfassungsrechtlich kritisch zu würdigen wäre.

Dazu komme, dass bei einem rigiden Globalbudget schwierigste Durchführungsfragen entstünden.

Erfahrungen aus den Kantonen Waadt und Tessin

Über konkrete Erfahrungen aus Kantonen, die im Be- reich der stationären Versorgung bereits mit Global- budgets arbeiten, berichteten Oliver Peters, Directeur général adjoint am Universitätsspital Lausanne (CHUV), und Christian Camponovo, Direktor der Cli- nica Luganese, Lugano. In ihren Kantonen wird für jede Institution ein Globalbudget ausgehandelt. Ulrich Kieser hatte in seinem Referat bereits darauf hingewie- sen, dass Spitäler und Pflegeheime bedarfsgesteuert sind, so dass es in diesen Fällen einfacher oder über- haupt möglich sei, ein realistisches Budget zu berech- nen. Dieser Vorgang könne aber nicht einfach auf den ambulanten Bereich übertragen werden. Tatsächlich kam der Kanton Waadt Ende 2006 von Globalbudgets ab, die den stationären und ambulanten Bereich von Ulrich Kieser

Oliver Peters

FMH Ak tuell 1564

Globalbudget ein nützliches Instrument, um die Men- genausweitung zu kontrollieren. Um wirksam zu sein, müsse es allerdings umfassend und differenziert aus- gestaltet werden. Rationierungseffekte liessen sich durch eine Leistungskorrektur und einen Aufnahme- zwang verhindern. Christian Camponovo führte die positive Beurteilung seines Vorredners teilweise dar- auf zurück, dass ein Universitätsspital bei der Aus- handlung des Budgets im Vergleich zum Privatspital, dem er vorsteht, wahrscheinlich bessere Karten habe.

Jedenfalls konnte er Peters’ Sichtweise nicht teilen.

Nach seiner Erfahrung lösen Globalbudgets die anvi- sierten Probleme nicht oder nur scheinbar. Die Kosten würden bestenfalls kurzfristig sinken, und ein posi- tiver Effekt auf die Hospitalisierungsraten sei nicht sichtbar. Dagegen ergäben sich viele praktische Pro- bleme für die Patienten und Leistungserbringer. Nicht zuletzt leisteten Globalbudgets falschen Anreizen Vor- schub. Als Beispiele für negative Auswirkungen nannte Camponovo die Verringerung des Wettbewerbs, tiefere Investitionen in die Qualität und budgetbedingte Schwierigkeiten bei der raschen Verpflichtung hoch- qualifizierter Arbeitskräfte.

Unter dem Strich grosse Skepsis

Fazit: Die referierenden Experten der Tagung konnten flächendeckenden Globalbudgets grossmehrheitlich kaum Positives abgewinnen und sehen darin keine Lösung für die (Finanzierungs-)Probleme des schwei- zerischen Gesundheitssystems. Ob die Politik zu ähn- lichen Schlüssen kommt, bleibt abzuwarten.

Bildnachweis Fotos Bruno Kesseli Christian Camponovo

Spitälern abdeckten. Seit 2007 betreffen die Globalbud- gets nur noch die stationär erbrachten Leistungen.

Die Bilanz der beiden Spitalmanager fiel sehr unter- schiedlich aus. Aus der Sicht von Olivier Peters ist ein

bkesseli[at]emh.ch

FMH Ak tuell 1565

Der wachsende Nutzen in der Medizin: Was erhält die Bevölkerung für die Gesundheitskosten?

Junge Alterstraumatologie nützt älteren Unfallpatienten!

Norbert Suhm^a, Franziska Saxer^b

a Prof. Dr. med., Universitätsspital Basel, Klinik für Orthopädie und Traumatologie; ^b Dr. med., Universitätsspital Basel, Klinik für Orthopädie und Traumatologie

Was wünscht sich ein betagter Patient mit Oberschenkelhalsbruch für seine Zu- kunft? Was ist es uns wert, wenn Angehörige in die eigene Wohnung zurückkehren können und nicht ins Pflegeheim müssen? Der Nutzen einer der Demographie ange- passten Unfallchirurgie ist für Patienten und deren Umfeld gleichermassen spürbar.

Mission possible!

Gebrechlichen Patienten mit Verletzung eine Rück- kehr in die gewohnte Umgebung zu erlauben – so könnte das «Mission-Statement» einer Abteilung für Alterstraumatologie lauten. In den letzten zehn Jahren haben sich derartig spezialisierte Einrichtungen in unterschiedlichsten Gesundheitssystemen weltweit etabliert – und kommen damit einem Bedürfnis der Gesellschaft nach: Sturzverletzungen bei Patienten mit alterstypischen Nebenerkrankungen und funktio- nellen Defiziten sind nämlich zu einem der häufigsten Gründe für Spitaleinweisungen geworden.

Altersfrakturen – eine Herausforderung

Altersfrakturen fordern das Gesundheitssystem auf- grund ihrer hohen Inzidenz und der damit verbunde- nen Behandlungskosten heraus. Im Alter über 65 stürzt jeder Dritte mindestens einmal jährlich. In Kombina- tion mit dem im Alter häufigen Knochenschwund (Osteoporose) führte das 2010 in der Schweiz zu etwa 74 000 neuen Frakturen bei den über 50-Jährigen [1].

Die Behandlungskosten dafür wurden auf über zwei Milliarden Franken geschätzt [2].

Die Herausforderung für den individuellen Patienten ergibt sich aus den altersbedingt reduzierten physio- logischen Reserven: Seine körperlichen und geistigen Möglichkeiten, auf eine veränderte Situation und die damit verbundenen Anforderungen adäquat zu rea-

gieren, sind beschränkt. Die Betroffenen befinden sich bereits vor dem Unfall auf einem schmalen Grat zwi- schen Selbständigkeit und Abhängigkeit. Selbst ge- ringfügige Verletzungen drohen dieses fragile Gleich- gewicht zu zerstören – und das Ziel der so sehr gewünschten Rückkehr in die gewohnte Umgebung rückt in weite Ferne. Auf die Konsequenzen einer – dann frakturbedingten – Unterbringung im Pflege- heim wurde bereits in einem zuvor in dieser Reihe erschienen Artikel eingegangen [3].

Bewegung ist Leben – Leben ist Bewegung

Oberstes Behandlungsziel ist es also, Mobilität und Un- abhängigkeit zu erhalten. Der Verlust an Muskelmasse, der bei Behandlungen ohne Operation durch längere Ruhigstellung im Gips oder mit Schienen oder infolge verordneter Bettruhe entsteht, ist bei betagten Patien- ten jedoch häufig irreversibel. Durch Fortschritte der chirurgischen Technik, mit neuen Implantaten und vor allem auch aufgrund von schonenden Narkosever- fahren können wir heute aber selbst höchstbetagten Patienten eine operative Behandlungsalternative an- bieten, die keine längere Phase der Immobilität erfor- dert. Aus dieser Perspektive kann der Trend zu mehr unfallbedingten Operationen eben auch gesehen wer- den!

Beispiel 1: Die Behandlung der impaktierten Schen- kelhalsfraktur eignet sich besonders gut zur Veran- schaulichung dieser modernen Behandlungsphiloso- phie. Noch vor 20 Jahren wurde dieser Verletzungstyp konservativ behandelt, also ohne Operation, mit einer Woche Bettruhe und anschliessender Mobilisation un- ter Teilbelastung. Damals war es Lehrmeinung, dass diese Brüche bei drei Vierteln der Patienten unter die-

Moderne Chirurgie für betagte Patienten verhindert lange Phasen ohne Bewegung – und damit einen irreversiblen Verlust von Muskel- masse.

FMH Ak tuell 1566

sem Therapieregime ausheilten – und ihnen somit eine unnötige Operation erspart bliebe. Die Studien [4]

bezogen sich allerdings auf Patienten mit einem Durchschnittsalter von 70 Jahren und ohne relevante Begleiterkrankungen. Heute sind Patienten mit hüft- gelenksnaher Fraktur durchschnittlich 82 Jahre alt, lei- den an drei Nebenerkrankungen und lassen eine ärzt- lich verordnete Teilbelastung zur Wunschvorstellung werden. Deshalb behandeln wir die impaktierte Schen- kelhalsfraktur heute grundsätzlich mit einem Gelenk- ersatz und Mobilisation unter voller Belastung ab dem ersten postoperativen Tag.

Beispiel 2: Die Behandlung des Beckenbruchs – und der gleichzeitig bestehenden Osteoporose – ist ein zweites Beispiel dafür, dass eine auf betagte Patienten abgestimmte Diagnostik und Therapie schneller zu mehr Mobilität führt. Aufgrund der früher üblichen Beckenübersichtsaufnahmen lautete die Diagnose häufig «obere und untere Schambeinastfraktur» [5].

Die Therapie beschränkte sich dann auf Schmerz- behandlung und Entlastung der verletzten Seite soweit möglich – und andernfalls eben auf 4- bis 8-wöchige Bettruhe.

Heute führen wir regelhaft eine Computertomogra- phie des Beckens durch – und teilen auf dieser Grund- lage knöcherne Verletzungen des des vorderen und hinteren Beckenrings in vier Hauptgruppen mit diffe- renzierten Therapieoptionen ein [6]. Die bildgeführte, minimalinvasive Verschraubung des hinteren Becken- rings in weniger als 60 Minuten Operationszeit ist bei- spielsweise eine davon. Diesen Eingriff können wir guten Gewissens Patienten bis ins höchste Lebensalter vorschlagen – unsere älteste Pa tientin war zum Opera- tionszeitpunkt 93-jährig! Die Patienten sind schon am ersten Tag nach der Operation deutlich weniger schmerzgeplagt, mobilisierbar und damit der Rück- kehr nach Hause einen wichtigen Schritt näher.

Operieren allein genügt nicht

Aufgrund von Begleiterkrankungen und verminderten physiologischen Reserven weisen betagte Frak tur- patienten nach einer OP deutlich häufiger Kom pli-

kationen auf. Die soeben beschriebenen Operations- techniken entfalten ihr volles Potential erst, wenn sie in ein umfassendes, auf diese Patientengruppe ab- gestimmtes Konzept eingebettet sind. Ein Element davon kann z.B. ein Behandlungspfad sein, mit dem der Weg des betagten Unfallpatienten von der Auf- nahme in der Notfallstation bis zur Entlassung aus der Rehabilitation in Protokollen beschrieben und defi- niert ist. Durch die praktische Umsetzung unter Ein- bezug aller beteiligten Disziplinen (Notfallmedizin, Anästhesie, Geriatrie und Rehabilitation sowie Trau- matologie) und Berufsgruppen (Pflege, Physiotherapie, Sozialdienst, Ernährungsberatung, ärztlicher Dienst) konnten wir die Komplikationshäufigkeit in dieser speziellen Patientengruppe von 73% auf 59% senken [7].

Zusammenfassung

Der Wunsch, auch nach einer sturzbedingten Verlet- zung selbstbestimmt und unabhängig zu leben, hat für betagte Patienten höchste Priorität. Eine möglichst kurze Phase der Ruhigstellung und eine schnellstmög- liche Mobilisation werden deshalb zur medizinischen Notwendigkeit. Durch operative Behandlungsoptio- nen, die sicher, schnell und komplikationsarm aus- geführt werden, ist es uns heute möglich, betroffene Patienten und deren Umfeld beim Erreichen ihrer Ziel- setzung eines möglichst autonomen Lebens bestmög- lich zu unterstützen. Eingebettet in einen alterstrau- matologisch ausgerichteten Patientenpfad sind davon die besten Resultate zu erwarten.

Literatur

1 Lippuner K, Johansson H, Kanis JA, Rizzoli R. Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Osteoporos Int. 2009;20:1131–40.

2 Svedbom A, Ivergård M, Hernlund E, Rizzoli R, Kanis JA. Epidemio- logy and economic burden of osteoporosis in Switzerland. Arch Osteoporos. 2014;9:187. DOI: 10.1007/s11657-014-0187-y.

3 Brandenberg JE. Endoprothesen kosten viel – und nützen noch mehr. Schweizerische Ärztezeitung. 2017;98(33):1024–5.

4 Raaymakers EL, Marti RK. Non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. A prospective study of 170 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(6):950–4.

5 Studer P, Suhm N, Zappe B, Bless N, Jakob M. Pubic rami fractures in the elderly – a neglected injury? Swiss Med Wkly. 2013;143(19):

w13859.

6 Rommens PM, Hofmann A. Comprehensive classification of fra- gility fractures of hte pelvic ring: Recommendations for surgical treatment. Injury Int J Care Injured. 2013;44:1733–44.

7 Suhm N, Kaelin R, Studer P, Wang Q, Kressig RW, Rikli D, Jakob M, Pretto M. Orthogeriatric care pathway: a prospective survey of im- pact on length of stay, mortality and institutionalisation. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(9):1261–9.

Korrespondenz:

Prof. Dr. Norbert Suhm Leitender Arzt Orthopädie und Traumatologie / Orthopedic Osteology Spitalstrasse 21 CH-4031 Basel norbert.suhm[at]usb.ch

Das oberste Behandlungsziel ist, Mobilität und Unabhängigkeit zu erhalten – und dem Patien- ten eine Rückkehr nach Hause zu ermöglichen.

FMH Ak tuell 1567

Die Verordnung zum zweiten Tarifeingriff wird per 1. 1. 2018 in Kraft treten und weitereichende Konsequenzen auf die ambulante Leistungserbringung mit sich bringen

Zweiter bundesrätlicher Eingriff in den TARMED

Thomas Kessler^a, Patrick Müller^b

a Experte Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife, FMH; ^b Leiter Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife, FMH

Der Bundesrat nimmt seine gesetzliche subsidiäre Kompetenz in Form eines zwei- ten Eingriffes in die national-einheitliche Tarifstruktur TARMED erneut wahr.

Dieser zweite Eingriff führt zu zahlreichen und umfassenden Änderungen der Tarifstruktur TARMED, wovon sämtliche Ärztinnen und Ärzte direkt betroffen sind. Die definitive Verordnung mit sämtlichen Details liegt nun vor und tritt per 1. 1. 2018 in Kraft. Im folgenden Artikel werden dazu die wichtigsten Punkte auf- gezeigt.

Zahlreiche Ärzteorganisationen und auch einzelne Ärzte haben die Gelegenheit sich zur dreimonatigen Vernehmlassung des zweiten subsidiären Eingriffs des Bundesrates in den TARMED genutzt und eine Stel- lungnahme zuhanden des BAG eingereicht. Die FMH hat am 20. Juni 2017 in Bern in einer Medienkonferenz zum zweiten Tarifeingriff Stellung genommen und hat die in enger Zusammenarbeit mit vielen Dach- und Fachgesellschaften erarbeitete Stellungnahme vor- gestellt. Ein Auszug der Stellungnahme wurde in der Schweizerischen Ärztezeitung 28/29 vom 12.07.2017 publiziert und ist auf der Webseite der FMH zu finden.

Das Departement Ambulante Versorgung und Tarife der FMH hat umfassende Analysen und Simulationen der Massnahmen des zweiten Tarifeingriffes gemein- sam mit den Fachgesellschaften und den kantonalen Ärztegesellschaften durchgeführt. Die Analysen zeigen, dass das umfangreiche Sparpaket des zweiten Tarif- eingriffes die ambulante Versorgung (Einschränkung von Leistungen über Limitationen) und damit die Ziele der bundesrätlichen Strategie «Gesundheit 2020» ein- schränkt und erheblich gefährdet. Zudem werden die freie Praxis und die Spitalambulatorien durch den Ein- griff teilweise ganz empfindlich finan ziell getroffen.

Mit der nun vorliegenden definitiven Verordnung des Bundesrates werden die Massnahmen insgesamt zu ei- ner deutlichen Schwächung der ambulanten Medizin führen, setzen keine Anreize für die Erbringung der Leis- tungen im deutlich günstigeren und effizienteren ambu- lanten Bereich und gefährden damit die jetzt schon pro- blematische ambulante Versorgung der Bevölkerung in der Peripherie, ausserhalb der Ballungszentren.

Auswirkungen auf den UVG-Bereich

Die Verordnung des Bundesrates betrifft explizit nur die soziale Krankenversicherung KVG. Die MTK hat am 18. September 2017 entschieden, den bisherigen Tarif TARMED 01.08.00_BR bis zum 31. März 2018 unverän- dert gültig zu belassen und erst ab 1. April 2018 den ver- änderten Tarif 01.09.00_BR mit zusätzlichen UVG-Po- sitionen sowie gewisse Leistungen mit einer höheren Abgeltung (z.B. Gutachten) in Kraft zu setzen. Die De- tails dazu liegen derzeit noch nicht vor. Dies bedeutet, dass mindestens für das erste Quartal 2018 zwei unter- schiedliche ambulante TARMED-Tarifstrukturen par- allel eingesetzt werden müssen (Unterscheidung nach angewendetem Gesetz KVG oder UVG). Auch dieser Umstand der gleichzeitigen Anwendung von 2 paralle- len unterschiedlichen Tarifstrukturen, führt zu erheb- lichen Umsetzungsschwierigkeiten.

Einzelne Massnahmen des zweiten Tarifeingriffes des Bundesrates in die Tarifstruktur TARMED per 01.01.2018

Im Folgenden werden die wichtigsten Massnahmen des zweiten Tarifeingriffes des Bundesrates in die Tarif struktur TARMED per 1. 1. 2018 kurz vorgestellt:

Wichtig!

Bitte Aktualisieren Sie Ihre Arztpraxissoftware mit der neuen Tarif struktur TARMED Version 1.09.00_BR, sodass Sie ab dem 01.01.2018 Ihre Leistungen im Rahmen der sozialen Krankenver- sicherung KVG korrekt erfassen und abrechnen können. Ihr Soft- ware-Anbieter ist Ihnen dabei gerne behilflich.

FMH Tarif fragen 1568

1. Einheitlicher Dignitätsfaktor für alle Leistungen

Die «Quantitativen Dignitäten» werden vereinheit- licht. Sämtlichen «Quantitativen Dignitäten» (FMH05 bis FMH12) wird neu ein einheitlicher Dignitätsfaktor von 0.985 zugewiesen. Die Taxpunkte für die ärztliche Leistung mit der «Quantitativen Dignität» FMH5 (z.B.

00.0010 Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation) erhöhen sich (ursprünglicher Faktor = 0.905); die Tax- punkte der ärztlichen Leistung für alle Tarifpositionen mit einer höheren «Quantitativen Dignität» (FMH06 bis FMH12) reduzieren sich auf den Dignitätsfaktor 0.985. Für den praktischen Arzt wird die ärztliche Leis- tung AL um den Skalierungsfaktor 0.93 reduziert (Basis neuer AL Taxpunkte).

2. Erhöhung der ärztlichen Produktivität in den OP-Sparten (OP-Sparten)

Die Produktivität in den OP-Sparten (OPI bis OPIII) wird angehoben. Die Produktivität der Sparte OP I er- höht sich von 45% auf 55% (OPII von 50% auf 60% und OPIII von 55% auf 65%). Dadurch reduzieren sich die Kostensätze der technischen Leistungen (TL). Die ärzt- liche Produktivität ist neben dem Referenzeinkom- men, der Jahresarbeitszeit und der «Quantitativen Dignität» entscheidend für die Anzahl Taxpunkte der ärztlichen Leistung.

3. Senkung der Kostensätze in gewissen Sparten

Die Kostensätze von Sparten mit Investitionskosten für Anlagen, Geräte und Apparate über CHF 750 000 werden um 10% abgesenkt. Diese Massnahme betrifft 25 Sparten wie zum Beispiel die Sparten Praxis-OP und OP I. Von dieser Massnahme ausgeschlossen sind die Sparten-Kostensätze aller Untersuchungs- und Behand- lungsräume (UBR) wie zum Beispiel UBR Grundversor- ger, UBR Chirurgie und Kinderchirurgie, UBR Ophthal- mologie, UBR ORL, UBR Urologie, UBR Dermatologie und UBR Angiologie sowie die Sparte Gastroenterolo- gische Endoskopie gross.

4. Anpassung Minutage für die Leistung im engeren Sinn bei CT und MRI-Untersuchungen Bei den Tarifpositionen für die CT- und MRI-Untersu- chungen wird die ärztliche Leistung im engeren Sinne gestrichen. Dafür gibt es neu für die ärztlichen Leis- tungen im engeren Sinne eine separate Tarifposition für den Fall, dass der Facharzt für Radiologie bei der Durchführung einer CT- oder MRI-Untersuchung für eine gewisse Zeit anwesend sein muss. Diese Tarifposi- tion ist als Handlungsleistung mit einer Leistung im engeren Sinne von 5 Minuten tarifiert. Zudem wird die

Minutage für die Berichterstellung auf bei CT- bzw.

MRI-Untersuchungen auf 20 bzw. 25 Minuten verein- heitlicht.

5. Senkung der Minutagen bei ausgewählten Tarifpositionen

Bei folgenden Leistungen werden die Minutagen der Leistung im engeren Sinne und der Raumbelegungs- zeit gesenkt: Kataraktoperation, Glaskörperbiopsie (u/o Intra vitreale Injektion), Belastungs- und Holter- EKG, Koloskopie und Stereotaktische Radiotherapie.

6. Änderung des Leistungstyps bei

« Untersuchung durch den Facharzt»

von Handlungs- in Zeitleistungen

Bei den Tarifpositionen «Untersuchung durch den Facharzt …» wird der Leistungstyp von Handlungs- in Zeitleistungen geändert. Diese Tarifpositionen werden zukünftig nach Zeitaufwand pro 5 Minuten abgerech- net. Dies betrifft 10 Tarifpositionen wie zum Beispiel:

Die Tarifposition 00.0410 Kleine Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung (15  Min.) wird er- setzt durch die Tarifposition 00.0415 Kleine Untersu- chung durch den Facharzt für Grundversorgung, pro 5 Min. und die Tarifposition 00.0420 Umfassende Un- tersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung (25 Min.) wird ersetzt durch die Tarifposition 00.0425 Umfassende Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung, pro 5 Min.

7. Anwendung von Abrechnungslimitationen auch für elektronisch abrechnende Fachärzte Der Vermerk «Diese Limitierung entfällt für elek- tronisch abrechnende Fachärzte» wird bei aktuell 20  Tarifpositionen ersatzlos gelöscht. Diese Mass- nahme betrifft zum Beispiel 00.0020 + Konsultation, jede weiteren 5 Min. (Konsultationszuschlag), 00.0070

Simulieren Sie die Auswirkungen auf Ihr Leistungsspektrum!

Was bedeuten der Tarifeingriff des Bundesrates und die Mass- nahmen für die eigene Praxis? Muss ich mit Einbussen rechnen?

Diese und ähnliche Fragen erreichen das Departement Ambu- lante Versorgung und Tarife aktuell täglich.

Die Simulationen mit dem Tool Volumis Online unterstützen alle FMH-Mitglieder bei der Beantwortung dieser Fragen und ermög- lichen jeder Ärztin / jedem Arzt, die Auswirkungen des Tarifein- griffs bezogen auf sein individuelles Leistungsspektrum zu simu- lieren.

Mehr Informationen finden Sie auf myFMH und unserer Web- seite: www.fmh.ch → Ambulante Tarife → TARMED Tarif → TARMED Änderungen ab 1. 1. 2018

FMH Tarif fragen 1569

+ Besuch, jede weiteren 5 Min. (Besuchszuschlag) oder 00.0120 + Telefonische Konsultation durch den Fach- arzt, jede weiteren 5 Min. Die zeitlichen Limitationen werden für Kinder <6 Jahren und Personen >75 Jahren verdoppelt. Bei Patienten mit erhöhtem Behandlungs- bedarf werden die Limitationen ebenfalls verdoppelt.

Für Kinder <6 Jahren und Personen >75 Jahren sowie die Patienten mit erhöhtem Behandlungsbedarf werden neu jeweils separate Positionen geführt. Die Gründe für den erhöhten Behandlungsbedarf eines Patienten müssen in der Patientenakte aufgeführt werden und der erhöhte Behandlungsbedarf eines Patienten ist ge- genüber dem Versicherer zu begründen.

8. Differenzierung bei der «Leistungen in Abwesenheit des Patienten»

Die Tarifposition 00.0140 Ärztliche Leistung in Abwe- senheit des Patienten (inkl. Aktenstudium), pro 5 Min.

wird aufgehoben zugunsten folgender neuer Tarifposi- tionen:

– 00.0141 Aktenstudium in Abwesenheit des Patien- ten, pro 1 Min

– 00.0142 Erkundigungen bei Dritten in Abwesenheit des Patienten, pro 1 Min.

– 00.0143 Auskünfte an Angehörige oder andere Be- zugspersonen des Patienten in Abwesenheit des Pa- tienten, pro 1 Min.

– 00.0144 Besprechungen mit Therapeuten und Be- treuern des Patienten in Abwesenheit des Patien- ten, pro 1 Min.

– 00.0145 Überweisungen an Konsiliarärzte in Abwe- senheit des Patienten, pro 1 Min.

– 00.0146 Ausstellen von Rezepten oder Verordnun- gen ausserhalb von Konsultation, Besuch und tele- fonischer Konsultation in Abwesenheit des Patien- ten, pro 1 Min.

– 00.0147 Diagnostische Leistung am Institut für Pa- thologie in Abwesenheit des Patienten, pro 1 Min.

– 00.0148 Tumorboard in Abwesenheit des Patienten bei Personen über 6 Jahren und unter 75 Jahren, pro 1 Min.

Die heute hinterlegte Limitation der Tarifposition wird halbiert. Limitationen für Kinder <6 Jahren und Personen >75 Jahren werden nicht halbiert. Bei Pati- enten mit erhöhtem Behandlungsbedarf werden die Limitationen ebenfalls verdoppelt. Für Kinder <6 Jahren und Personen >75 Jahren sowie die Patienten mit er- höhtem Behandlungsbedarf werden neu jeweils sepa- rate Positionen geführt. Die Gründe für den erhöhten Behandlungsbedarf eines Patienten müssen in der Pa- tientenakte aufgeführt werden und der erhöhte Be- handlungsbedarf eines Patienten ist gegenüber dem Versicherer zu begründen.

Nebst den bereits jetzt aufgeführten Leistungen in der Interpretation der Tarifposition 00.0140 wird auch eine Position «Tumorboard in Abwesenheit des Patien- ten» für die Teilnahme an Tumorboards geschaffen.

Die gleiche Ausdifferenzierung gilt auch für die Tarif- positionen 02.0070 Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (inkl. Aktenstudium) durch den Facharzt für Psychiatrie, pro 5 Min. und 02.0160 Leistung in Ab- wesenheit des Patienten durch behandelnden Psycho- logen/Psychotherapeuten, pro 5 Min.

9. Zuschläge für Notfall-Inkonvenienz- pauschale

Die Interpretation bei den Tarifpositionen mit der Be- zeichnung «Notfall-Inkonvenienzpauschale» wird prä- zisiert. Die Notfallkriterien für Notfälle während des Tages werden schärfer umschrieben, so dass klarer wird, in welchen Fällen diese Notfall-Inkonvenienz- pauschale abgerechnet werden kann. Die Notfall-In- konvenienzpauschalen können sowohl vom Arzt als auch von ambulanten Einrichtungen nach Artikel 36a KVG abgerechnet werden.

Die bis anhin geltenden Notfallkriterien für die Not- fall-Inkonvenienzpauschale A (Mo–Fr 7–19, Sa 7–12) werden um einen Punkt ergänzt. Neu als Notfall-Krite- rium aufgenommen wird, dass bei einem direkten Arzt-Patientenkontakt eine Störung der vitalen Funk- tio nen vorhanden, zu befürchten bzw. nicht auszu- schliessen sein müssen. Die Position ist auch abrechen- bar bei Patienten, bei denen eine akute Erkrankung, ein Trauma oder eine Vergiftung eine Organschädi- gung hervorrufen oder zu Folge haben können. Im Bereich der Psychiatrie ist von einem Notfall auszuge- hen bei Erregungszuständen, Selbst- und Fremdgefähr- dung, Bewusstseinsstörungen, kataton-stuporösen Zu- ständen. In Fällen ohne direkten Arzt-Patientenkontakt (z.B. Telefon) gelten nach wie vor die bisherigen Not- fallkriterien.

Bei den Notfall-Inkonvenienzpauschalen B und C (Mo–

So 19–22, Sa 12–19, So 7–19 und Mo–So 22–7) werden die Notfallkriterien so ergänzt, dass bei einem direkten Arzt-Patientenkontakt der Facharzt die sofortige Be- handlung als medizinisch notwendig erachtet. In Fäl- len  ohne direkten Arzt-Patientenkontakt (z.B. Telefon) gilt nach wie vor, dass die sofortige Behandlung medi zi- nisch notwendig ist und/oder vom Patienten, An- gehörigen oder Dritten als offensichtlich notwendig er- achtet wird. Weiter wird das Zeitfenster für die Dring lichkeits-Inkonvenienzpauschale F bei dringli- chen Konsultationen/Besuchen ausserhalb der regu- lären Sprechstundenzeiten, sowie Mo–Fr 19–22, Sa 12–19, sowie So 7–19 auf den Samstagvormittag 7–12 erweitert.

FMH Tarif fragen 1570

10. Anpassungen der Interpretation bei Punk- tion und Blutentnahme durch nicht ärztliches Personal (00.0715 und 00.0716) Bei den Tarifpositionen 00.0715 Punktion, venös, zwecks Blutentnahme, jede Lokalisation durch nicht- ärztliches Personal und 00.0716 Blutentnahme kapil- lär, jede Lokalisation durch nichtärztliches Personal wird die Limitierung gelöscht, wonach diese nur durch das ärztliche Praxislabor im Rahmen der Präsenzdia- gnostik anwendbar ist. Die nichtärztliche Blutent- nahme kann auch dann abgerechnet werden, wenn die Analyse in einem externen Labor und nicht in der Arztpraxis erfolgt.

11. Instruktion von Selbstmessung etc.

Die Tarifposition 00.0610 Instruktion von Selbstmes- sungen, Selbstbehandlungen durch den Facharzt, pro 5 Min. ist neu in der Sparte Sprechzimmer und nicht mehr in der Sparte UBR Grundversorger tarifiert.

12. Elimination des Zuschlags von 10% auf Verbrauchsmaterialien und Implantaten Der Zuschlag von 10% auf den Einstandspreis von Ver- brauchsmaterialien und Implantaten gemäß der Gene- rellen Interpretation GI-20 Verbrauchsmaterialien und Implantate wird gestrichen.

13. Zusätzliche Änderungen

Die Tarifposition 00.2205 Formalisierter Arztbericht wird von einer Handlungsleistung in eine Zeitleistung

mit Limitation (maximal 2 Mal pro Sitzung) umgewan- delt und neu nummeriert (00.2206).

Es wird eine neue Tarifposition 02.0015 + Wegentschä- digung für den Facharzt für Psychiatrie und Psycho- therapie, pro 5 Min. eingefügt. Tarifiert ist die Position gleich wie die Psychiatrische Diagnostik und Therapie.

Die Phytotherapie wird gleich tarifiert wie die andere Komplementärmedizin.

Die FMH unterstützt Sie bei den  Vorbereitungen

Weitere Informationen zum zweiten Tarifeingriff des Bundesrates in die Tarifstruktur TARMED per 1. 1. 2018 finden Sie auf der Internetseite der FMH unter www.

fmh.ch → TARMED → TARMED Änderungen ab 1. 1. 2018. Auf der Internetseite der FMH werden unter anderem die Verordnung und die dazugehörige Unter- lagen, ein Tarifbrowser inkl. Anleitung und Datenbank sowie diverse weitere Publikationen wie zum Beispiel FAQ und Fact-Sheet aufgeschaltet.

Die FMH bleibt auch weiterhin bei ihrer Position, dass nur eine umfassende Gesamtrevision des TARMED, gemeinsam mit allen Ärzteorganisationen und Tarif- partnern, der richtige Weg ist, damit eine sachge- rechte und betriebswirtschaftliche Tarifstruktur wie- der hergestellt werden kann, und verfolgt das Projekt TARCO deshalb mit grossem Einsatz weiter.

FMH / Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife Baslerstrasse 47 CH-4600 Olten Tel. 031 359 12 30 Fax 031 359 12 38 tarife.ambulant[at]fmh.ch

FMH Tarif fragen 1571

ReMed unterstützt, wenn die Pensionierung unerreichbar scheint

«Keiner will meine Praxis»

Mirjam Tanner^a, Peter Christen^b

a Dr. med., Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie;^b Dr.med., Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, MAS systemische Therapie ZFH, Leitungsausschuss ReMed

Viele Hausärztinnen und Hausärzte im Pensionsalter finden keine Nachfolger und führen ihre Praxen wohl oder übel weiter. Entsprechend kräfteraubend kann die Nachfolgersuche werden, wie der folgende Bericht

zeigt. Die Autoren sind Mitglied des Leitungsausschusses von ReMed, dem Unterstützungsnetzwerk für Ärztinnen und Ärzte, das in solch schwierigen Prozessen wertvolle Orientierung bieten kann.

Der 67-jährige Kollege wendet sich an ReMed mit der Frage, ob wir ihn unterstützen können bei der Suche nach einem Nachfolger für seine ländliche Hausarzt- Einzelpraxis. Nachdem er sich nun schon fünf Jahre lang erfolglos um eine Nachfolge bemüht hat, ist er am Ende seines Lateins angekommen. Am Telefon berich- tet er, was er dafür alles schon unternommen hat:

Suche im Kollegenkreis, an Spitalfortbildungen, im Ärztenetzwerk, bei früheren Ausbildungsassistenten, mit Inseraten in der Schweizerischen Ärztezeitung – nichts, was er unversucht gelassen hätte. Da ReMed über keine Plattform zur Vermittlung von Arztpraxen verfügt, haben auch wir keine einfache, pragmatische Lösung bereit.

Ganz nebenbei erwähnt der Kollege, dass er auch an gesundheitlichen Problemen leide, und eine grosse Verzweiflung ist für einen kurzen Moment deutlich zu spüren. Die ReMed-Beraterin versucht, ihr Verständnis für diese Verzweiflung auszudrücken und auch dem Ohnmachtsgefühl, mit dem er zu kämpfen scheint, sorg fältig mehr Raum zu geben. Nach und nach wird die prekäre Lage des Kollegen immer deutlicher. Sie ist kein Einzelschicksal, sondern gegenwärtig eine häufige Herausforderung für Hausärzte, die ihre Praxen – manchmal mit Elan und Freude, manchmal aber auch gezwungenermassen – noch im Pensionsalter weiter führen.

Knackpunkt Kulturwandel

Wie viele andere Hausärzte in vergleichbarer Situation hat der Kollege bald einsehen müssen, dass seine Ein- zelpraxis kaum in derselben unternehmerischen Weise und mit dem gleichen Herzblut weitergeführt werden würde wie durch ihn. Er hatte verschiedene Varianten in Erwägung gezogen. Mit einem jüngeren Kollegen, der eine Gruppenpraxis vorsah, hatte er eine fliessende

Übergabe geplant. Doch der nötige Kulturwandel mit einer ganz anderen Einstellung zum Arztberuf, die Um- strukturierung in eine AG, eine Anstellung im Teilzeit- pensum und der Wechsel auf eine elektronisch geführte Krankengeschichte waren Diskussionspunkte, an denen dieses Projekt schliesslich scheiterte. Der Kollege sieht

Wenn die erfolglose Suche nach einer Praxisnachfolgerin, einem Praxisnachfolger zur Belastung wird, kann das Team von ReMed zuhören. Auf Wunsch vermittelt das Unter­

stützungsnetzwerk für Ärztinnen und Ärzte auch weitere Beratung und Begleitung (Symbolbild).

1 anonymisiert

FMH ReMed 1572

sich nun einem finanziellen Engpass gegenüber, ohne genügende berufliche Vorsorge und mit der Befürch- tung, seine Praxis keinem Nachfolger verkaufen zu können. Zunehmend machen sich Existenzängste und depressive Symptome bemerkbar. Er behilft sich mit Selbstmedikation und vermehrtem Alkoholkonsum und vermeidet dadurch eine gezielte Auseinanderset- zung mit seiner inneren Not.

Mit ReMed zur richtigen Unterstützung

Mit wem sollte er seine Sorgen auch teilen? Verzweifelt muss er feststellen, dass er ein typischer Einzelkämpfer geworden ist, ohne Freundschaftsnetz und Hobbys. Der ausserdem seit sieben Jahren in einer belastenden und ausweglos erscheinenden Ehekrise steckt. Wie soll er unter solchen Umständen sein Lebenswerk nun ein- fach beenden und ein neues Leben ohne Verantwortung für Praxis und Patienten beginnen? Worin soll er plötz- lich einen neuen Lebenssinn finden? Seine Frau hat ihm geraten, einen befreundeten Psychiater aufzusuchen.

Er, der sich ein Berufsleben lang für seine Patienten ein- setzte, Rat wusste, allseits respektiert wurde, er soll zum Psychiater gehen? Für ihn ist dies unvorstellbar.

ReMed kann versuchen, Kollegen in dieser Situation nicht allein zu lassen. Gemeinsam lässt sich erörtern,

Korrespondenz mirjam.tanner[at]hin.ch peterchristen[at]hin.ch 2 Weitere Informationen

zu den Coaching-Gruppen von ReMed siehe www.swiss-remed.ch → Unterstützung → Coaching-Gruppen;

in der Westschweiz und im Tessin existieren zurzeit noch keine Coaching-Gruppen.

ReMed: Hilfe in Krisensituationen

ReMed meldet sich bei jeder Kontaktaufnahme innerhalb von 72 Stunden und bespricht unverbindlich und vertraulich die per­

sönliche Situation und individuellen Handlungsmöglichkeiten.

ReMed ist an das Arztgeheimnis gebunden. Benötigen Sie Unter­

stützung? Oder eine Ärztin, ein Arzt aus Ihrem Umfeld? Dann kon­

taktieren Sie ReMed: 24­Stunden­Hotline 0800 0 73633, info[at]

swiss­remed.ch, www.swiss­remed.ch

welche Form von Unterstützung hilfreich sein kann.

ReMed bietet kostenlos eine zweistündige Beratung an. Falls erwünscht und nötig, kann ReMed einen ver- trauenswürdigen Hausarzt, einen Coach oder einen Psychiater ausserhalb des Einzugsgebiets vermitteln.

Neu bietet ReMed auch regionale Coachinggruppen² in den Räumen Bern, Zürich und St. Gallen an. In den Coachinggruppen kommen Ärztinnen und Ärzte un- ter fachlich kompetenter Anleitung in ein kollegiales und unterstützendes Gespräch und bestärken sich ge- genseitig für den herausfordernden Berufsalltag und seine spezifischen Belastungen.

Bildnachweis

© Bialasiewicz | Dreamstime.com

Unterstützungsnetzwerk für Ärztinnen und Ärzte

Plötzlich selbst betroffen.

Krisen treffen auch Ärztinnen und Ärzte.

Lassen Sie sich helfen. Kontaktieren Sie ReMed.

24-Stunden-Hotline

0800 0 73633 help@swiss-remed.ch 0800 0 ReMed www.swiss-remed.ch

FMH ReMed 1573

Todesfälle / Décès / Decessi Guido Savoldelli (1945), † 27.9.2017,

Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, 8702 Zollikon

Enrico Frey (1928), † 30.10.2017,

Facharzt für Nuklearmedizin und Facharzt für Radiologie, 3005 Bern

Praxiseröffnung /

Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

GE

Laurence Marie Sabouret,

Spécialiste en gynécologie et obstétrique, route de Chancy 59C, 1213 Petit-Lancy

Eléonore Julie Dupraz,

Spécialiste en pédiatrie, rue John-Grasset 9, 1205 Genève

JU

Nikola Miriam Passiouk, Spécialiste en pédiatrie,

route de Rosse maison 48, 2800 Delémont VS

Ruben Corrales Arevalo,

Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, avenue de Pratifori 24B, 1950 Sion

Aargauischer Ärzteverband

Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärztever- band als ordentlich praktizierende Mitglieder haben sich angemeldet:

Judith Bischof, 5400 Baden, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psycho- therapie, Praxiseröffnung in Praxisgemein- schaft in Brugg seit 1. November 2017

Akewit Chanwangpong, 8049 Zürich,Facharzt für Dermatologie und Venerologie, angestellt in Praxisgemeinschaft in Aarau seit 1. Okto- ber 2017

Carolina de Bakker, 4123 Allschwil, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Gastro- enterologie, Praxiseröffnung in Praxisge- meinschaft in Baden seit 1. September 2017

Rike Fleischmann, 5000 Aarau, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, angestellt in Praxisgemeinschaft in Aarau seit 1. April 2016

Sanda Galjer, 5737 Menziken, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Praxiseröff- nung in Praxisgemeinschaft in Hunzensch- wil per 1. Januar 2018

Dilek Gugelmann, 5600 Lenzburg, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, FMH, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Brugg per 1. Januar 2017

Bogumila Kielbasa-Nizol, 5405 Baden, Fachärz- tin für Allgemeine Innere Medizin, angestellt in Praxisgemeinschaft in Spreitenbach seit 1. Februar 2016

Sonja Latinovic Golic, 5210 Windisch, Fach- ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxiseröffnung in Rheinfelden per 1. Januar 2018

Rita Philipp, 5608 Stetten, angestellt in Pra- xisgemeinschaft in Aarau Rohr seit 1. Novem- ber 2017

Simin Rahimi, 4600 Olten, Fachärztin für Radiologie, angestellt in Praxisgemeinschaft in Rothrist seit 1. November 2017

Carola Ramazzina, 4414 Füllinsdorf, Fachärz- tin für Innere Medizin und Kardiologie, FMH, Belegärztin in der Hirslanden Klinik Aarau seit 1. Oktober 2017

Martin Spahn, 3006 Bern, Facharzt für Uro- logie, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Berikon per 1. Dezember 2017

Dominik Weber, 5033 Buchs, angestellt in Pra- xisgemeinschaft in Buchs per 1. Januar 2018 Zur Aufnahme als Chef- und Leitende Ärzte/

Ärztinnen haben sich angemeldet:

Thomas Lüddeckens, 8050 Zürich, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Chefarzt in der Klinik im Hasel AG in Lenzburg seit 1. Januar 2005

Felix Schulte, D-79618 Rheinfelden, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Gas tro- enterologie, Chefarzt im Gesundheits zen- trum Fricktal in Rheinfelden seit 2. Novem- ber 2017

Zur Aufnahme als Assistenz- und Oberarzt- mitglieder haben sich angemeldet:

Rachel Groebli Bolleter, 5405 Ennetbaden, Fachärztin für Urologie, FMH, Oberärztin im Kantonsspital Baden AG seit 1. März 2013 Diese Kandidaturen werden in Anwendung von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzteverbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen innert 14 Tagen seit der Bekannt- machung schriftlich und begründet der Geschäftsleitung des Aargauischen Ärzte- verbandes eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet die Ge- schäftsleitung über Gesuch und allfällige Einsprachen.

FMH Personalien 1574

Personalien

Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:

Gerhard Gutscher, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, FMH, Worbstrasse 312b, 3073 Gümligen

Sarah Schwab-Müller, Fachärztin für All- gemeine Innere Medizin, FMH, Rodtmatt- strasse 83, 3014 Bern

Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt hat sich gemeldet:

Carmen Elena Bucher, Fachärztin für Allge- meine Innere Medizin, FMH, Amlehnpraxis AG, Amlehnstrasse 23, 6010 Kriens

Brigitta Schönhofer-Böhler, Fachärztin für Ophthalmologie, FMH, Augenarztpraxis Dr. med. J. Weber-Bianda, Pilatusstrasse 24, 6003 Luzern

Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern

Ärztegesellschaft Thurgau

Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau hat sich gemeldet:

Daniel Mattle, Gartenstrasse 3b, 8280 Kreuz- lingen, Facharzt für Kardiologie, FMH

Unterwaldner Ärztegesellschaft Zur Aufnahme in die Unterwaldner Ärzte- gesellschaft hat sich angemeldet:

Sibylle Kessler, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Praxistätigkeit ab 1.2.2018: Praxis am Bürgen, Kreuzmatte 2, 6373 Ennetbürgen

Einsprachen gegen diese Aufnahme sind mit Begründung innert 20 Tagen an die Präsiden- tin der Unterwaldner Ärztegesellschaft, Dagmar Becker, Mondmattli 3, 6375 Becken- ried, zu richten.

FMH Personalien 1575

Überzeugen Sie sich anhand des Dienstleistungskatalogs vom breiten Serviceangebot der FMH.

Wir engagieren uns

für Sie. Die Mitgliedschaft in der FMH.

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Äusserer Wohlstand, innere Armut?

Brief zu: Bracher D. Mit vielem einverstanden, aber nicht mit allem. Schweiz Ärztezeitung. 2017;98(43):1411.

Auch als Ex-Freisinnigem müsste D. Bracher – z.B. indem er die trotz eigentlich weiterhin zu- nehmendem Wohlstand in der Schweiz auf- fallend wenig verfügbare, ja «verarmende»

Bereitschaft der Gesellschaft zu Rücksicht- nahme auf Kranke sowie zu Respekt gegen- über ärztlichen Bemühungen einbezöge – be- wusst werden, dass es vielleicht doch nicht das Beste wäre, sich als Mediziner gegenüber der Bevölkerung – in der inzwischen angeb- lich jeder 20. Erwachsene Millionär ist – für jede diagnostische und therapeutische Mass- nahme (wenn nicht gratis zu haben) quasi entschuldigen, jedenfalls rechtfertigen zu sol- len und womöglich auch noch den «Nach- weis» erbringen zu müssen, Kranken wirklich nur das Allernötigste, das absolute «Minimal- programm» hinsichtlich ärztlicher Aufmerk- samkeit, Sorgfalt, Diagnostik und Therapie gegönnt zu haben (und am Ende der Konsulta- tion jederzeit beweisbar auch nicht eine ein- zige Minute für eine fast schon freundlich, menschlich oder den Patienten etwas zuver- sichtlich stimmend zu nennende Verabschie- dung «vergeudet» zu haben). Fast müsste man davon ausgehen, dass solches Rechenschaft- Ablegen gegenüber einer «Wohlstands»-Bevöl- kerung – deren Rücksichtnahme auf einfache Gegebenheiten wie die legitimen Wünsche und Hoffnungen Kranker auf Gesundheit (dank ärztlicher Beistandleistung mit Beach- tung von Sorgfaltspflicht und von eindringli- chen Empfehlungen und Mahnungen Hippo- krates’) gleichzeitig ebenso zunehmend prekär zu werden scheint – den Respekt vor dem Arzt und damit auch die «Compliance»

betreffend seine der gesundheitlichen Erho- lung dienenden und diese ermöglichenden Anordnungen (damit sie gesund und einsatz- fähig werden) wenig aufrechterhalten helfe.

D. Bracher, der sich einerseits für die freie Arztwahl, anderseits gerade für deren Ein- schränkung durch freien wirtschaftlichen Wettbewerb der Krankenkassen (Hausarzt-, Telemedizin-, Erstberatung durch Apotheker-

«Modelle») ausspricht, denkt vielleicht etwas

«spärlich» an die Kollegialität, indem er für Med.kolleginnen bzw. für deren Position ge- genüber derzeitigen Themen im Gesundheits- wesen und zum ärztlichen Stand teilweise nur

«Qualifikationen» (?) aus der Geologie («Gra- nit») und Attribute wie «un-einsichtig» oder

«gehässig» übrig hat und Kollegen, die nie- mandem Applaus spendeten, unterstellt, sie

hätten applaudiert (nämlich denjenigen, die sich aus menschlichen Gründen noch etwas Idealismus zu bewahren versuchen, also den

«Uneinsichtigen»?).

Auf wessen Seite steht der Arzt? Aufseiten der Sorgfalt gegenüber den sich ihm anvertrauen- den Patienten (und der «hippokratischen»

Ratschläge, der «Alma mater», der wertvollen Lehrmeinungen, der «Evidence-based Medi- cine», der Vorsicht, niemandem, der ihn kon- sultiert, einen Schaden zuzufügen) – oder ist er für die Brieftasche von mehr oder weniger gutbetuchten Gesunden zuständig, die nicht wahrhaben möchten, dass in einer gesunden, vitalen Gesellschaft nicht Kranke betreffend gesundheitliche Ansprüche Rücksicht auf Ge- sunde, sondern diese auf erstere zu nehmen in der Lage sind, z.B. gemäss Schweizer Recht und Bundesverfassung (Die Stärke des Volks misst sich am Wohl der Schwachen).

Med. pract. Peter Süsstrunk, Seewis

Gute Medizin erfordert Zeit

In meinen Ferien im Bündnerland las ich in der dortigen Zeitung: «Die Ärzte lesen die Berichte jetzt ... besser als früher. Darum ver- rechnen sie jetzt häufiger die Position 00.0140.»

Frage: Haben wir im Land noch Sympathi- santen?

Ich erinnere mich: Vor vielen Jahren, im Work- shop, bei Prof. Tumulty, einem weisen, väter- lichen Internisten an der Johns-Hopkins-Uni- versität in Baltimore, sagte dieser: «Gute Medizin erfordert Zeit. Ein unumstössliches Axiom. Wir Jungärzte werden im Leben im- mer wieder sehen, dass, wo Fehler passieren, es sich meist um einen Verstoss gegen dieses Prinzip handelt.»

Deshalb sollte die bezahlte Konsultationszeit besser entlohnt und nicht limitiert werden.

Oder nicht?

Dr. med. Bernhard Blum, Bellmund

Eiseninfusionen

Seit 1998 werden in der Schweiz die Eisenin- fusionen problemlos aus der Grundversiche- rung bezahlt. Aus nun auch eigener Erfah- rung darf ich schliessen, dass dabei in 80%

medizinisch deutliche Erfolge auch bis zur Symptomfreiheit zu verzeichnen sind in tau- senden von Fällen. Inzwischen schiessen drei Krankenkassen quer: Atupri, Sanitas Compact und neustens Helsana, die mit 1,9 Mio. Versi- cherten eine besondere Verantwortung inne- hat. Neustens verlangt Helsana eine Kosten- gutsprache vor jeder Eiseninfusion, als ob der front-ferne Vertrauensarzt aus den Angaben auch nur annähernd abschätzen könnte, ob diese Patientin nun wirklich den Lebens- grundstoff Eisen braucht oder nicht. Zudem ist eine erschütternde Unkenntnis über das Eisenthema und die moderne Therapie bei einigen Kollegen auszumachen, wenn Patien- tinnen z.B. anklagen, ihr Arzt hätte Eisen als Gift oder Droge bezeichnet, vor dem man sich hüten müsse. Wir sind hier angehalten, die ärztliche Therapiefreiheit einzufordern, um den so geplagten Frauen ihren monatlichen Eisenverlust, der hoch krankheitswertige Sym- ptome verursacht, ersetzen zu dürfen. Die WZW-Kriterien sind dabei mehr als erfüllt.

Kleines Beispiel: Restless legs braucht nach Eisenauffüllen über 100 μg/l Ferritin kein Madopar mehr. Was spricht gegen diese ur- sächlichere, medizinisch richtigere und billi- gere Behandlung? Wer möchte dazu Stellung nehmen? Weder das BAG noch swissmedic haben zu Recht je Grenzwerte für Ferritin definiert, weil diese individuell sind. Da kön- nen die Frauen ja nichts dafür, sie dürfen von uns aber erwarten, dass wir darauf eingehen und helfen.

Ich möchte dem sparwut-getriebenen, willkür- lichen Sturm, den die ignorante Helsana hier vom Zaume reisst, ärztliche Kompetenz und Interesse fürs Wohl der Patienten gegenüber- stellen und hoffe auf ebenfalls stürmische Resonanz in der SÄZ. Angeblich sollen die Eiseninfusionen ab 1.1.2018 voll aus der Kas- senpflicht fallen. Das dürfen wir uns nicht gefal len lassen, weil vielleicht dann bald bei- spielsweise das Magnesium usw. dran ist.

Manchmal überholt die Absurdität unseres Alltags die verrücktesten Albträume. Ich freue mich auf eine landesweit breite Diskussion zugunsten unserer besseren Volks-Hälfte, der Frauen.

Dr. med. Peter Meyer, Zürich

BRIEFE redak tion.saez@emh.ch 1576

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