Anschrift der zuständigen Bezügestelle Eingangsstempel
Finanzamt Dessau-Roßlau Bezügestelle
Kühnauer Str. 161 06846 Dessau-Roßlau
Antrag auf Kostenerstattung für eine Familienheimfahrt
nach § 11 Tarifvertrag für Auszubildende der Länder in Ausbildungsberufen nach dem Berufsbildungsgesetz (TVA-L BBiG)
1. Angaben zur Person
Beantragende Person (Name, Vorname)
Personalnummer (bitte unbedingt angeben!) Telefon (Angabe freiwillig) Geburtsdatum
Ausbildungsstätte und Ausbildungsort
Unterkunft aufgrund der Einstellung/Teilnahme am Berufsschulunterricht Anschrift (Ort/Straße) Wohnanschrift
ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft gleichen Geschlechts Familienstand
geschieden getrenntlebend
eingestellt Ich bin
ab/seit Ausbildungsvertrag Nr.
(Bitte legen Sie beim erstmaligen Antrag eine Kopie vor.)
2. Familienheimfahrt
Die letzte Kostenerstattung für eine Familienheimfahrt erfolgte für den
Bisher erfolgte noch keine Kostenerstattung
3. Bankverbindung
Ich bitte um Überweisung auf folgendes Konto Geldinstitut
IBAN BIC
Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben, und zwar einschließlich der Erläuterungen auf der folgenden Seite
Ort, Datum, Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
Bitte folgende Seite beachten!
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035 050 PDF 07.2017 (Version 1)
Zentrale Vordruckstelle - electronic-formular-design
4. Erläuterungen zum Antrag (vom Antragsteller auszufüllen!)
Hinreise
4.1 Die Heimfahrt wurde durchgeführt mit
Rückreise
Bahn Kraftfahrzeug sonstiges Beförderungsmittel
am Abfahrt Uhr
von (Dienstort) nach (Wohnort)
am Abfahrt Uhr
von (Wohnort) nach (Dienstort)
Fahrt zur Wohnung der Eltern/
Erziehungsberechtigen
Fahrt zur Wohnung des/der Ehegatten/Ehegattin oder des/der eingetragenen Lebenspartners/Lebenspartnerin
sonstige Fahrt
4.2 Fahrkosten eines regelmäßigen Beförderungsmittels (bitte unbedingt angeben, auch bei tatsächlicher Nutzung eines Kfz.)
Hinfahrt (2. Klasse) Euro
Rückfahrt (2. Klasse) Euro
zusammen Euro
4.3 Angaben zur Bahncard
Ich besitze eine Jugend BahnCard.
Ich besitze eine MyBahnCard 25.
BahnCard 25 ohne Ermäßigung.
MyBahnCard 50.
BahnCard 50 ohne Ermäßigung.
Bitte immer angeben: Gültigkeitszeitraum von bis
Ich besitze keine BahnCard
Die Anschaffungskosten wurden mir bereits erstattet.
(TT.MM.JJ) (TT.MM.JJ)
Hin-oder Rückreise b) bei Mitnahme in einem Kraftfahrzeug auf der
gezahltes Entgelt an den Mitnehmenden:
Hin-und Rückreise
Euro pro Fahrt 4.4 Bei Benutzung eines anderen Beförderungsmittels
a) Entfernung zwischen Dienstort und bisherigem Wohnort km
4.5 Sonstige Erläuterungen
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