118 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 110|
Heft 7|
15. Februar 2013M E D I Z I N
Schlusswort
Ziel jeder qualitätssichernden Versorgungssteuerung muss eine qualitativ hochwertige, überregional homo- gene Versorgungssituation sein. Liegen keine Quali- tätsdaten vor, dann ist die Vereinbarung einer Mindest- menge zumindest ein Schutz gegen die Risiken einer nur episodisch erfolgenden Versorgung, die in kriti- schen Situationen weder über die nötige Erfahrung und Routine, noch über die notwendigen Strukturen und Prozesse verfügt. Das belegt das signifikant bessere Qualitätsniveau größerer Abteilungen. Wo aber Quali- tätsdaten aufgrund verpflichtender Dokumentationen wie der Neonatalerhebung vorliegen, ist nicht verständ- lich, warum man sich auf das Fallvolumen alleine ver- lassen sollte. Die Ergebnisse zeigen, wie differenziert oberhalb einer Mindestmenge die Ergebnisqualität am Beispiel der Mortalität zu bewerten ist. Konzentration alleine scheint kein schlüssiges Konzept zu sein. Dabei gewährt eine Einbeziehung der Ergebnisse über drei Jahre eine gegen zufällige Schwankungen stabilisierte Einstufung der Versorgungsqualität einzelner Einrich- tungen.
Sowohl Pfeifer als auch Vogtmann et al. (1) ist zuzu- stimmen, dass die dabei zu verwendende Risikoadjus- tierung nicht auf die Parameter Gestationsalter und schwere Missbildungen beschränkt bleiben kann. Un- sere Analysen ergaben neun Risikofaktoren, die für das Adjustierungsmodell von Bedeutung sind. Dazu zählen nach reiflicher medizinischer Überlegung auch die FiO2-Gabe und das Basendefizit bei Aufnahme – Parameter, die zu diesem frühen Stadium mehr noch den Gesundheitszustand der Frühgeborenen als die Ver- sorgung durch die Einrichtung widerspiegeln und daher als Risikofaktoren gelten können.
Die Verwendung eines logistischen Regressionsmo- dells in der vorliegenden, nichthierarchischen Form hatte zum Ziel, für Faktoren zu adjustieren, die aus- schließlich das Risikoprofil der Frühgeborenen abbil- den und von der Versorgung durch die Krankenhäuser weitgehend unbeeinflusst sind. Durch die Berücksichti-
gung der Krankenhausebene in einem Mehrebenenmo- dell hätten wir aber zusätzlich für den – zwar unspezifi- schen aber dennoch vorhandenen – Versorgungsein- fluss der Krankenhäuser korrigiert. Ein solches Vorge- hen wäre dem Ziel der Studie, einen risikoadjustierten Vergleich zwischen den Krankenhäusern durchzufüh- ren, zuwidergelaufen. Zweifelsohne wäre es interessant zu untersuchen, auf welche Weise Faktoren wie die Personalstruktur, die Ausstattung, die Organisation, das Prozess- und interne Qualitätsmanagement sowie die Qualitätskultur die Mortalität der Frühgeborenen be- einflussen und wie diese mit der Fallzahl korrelieren.
Diese Informationen standen uns aber nicht zur Verfü- gung. Es sollte vielmehr für die gegebene Datenlage die potenzielle Nutzung der Neonataldaten evaluiert werden. Die Suche nach einem Schwellenwert würde andererseits nur Sinn machen, wenn man eine geforder- te Mindestqualität festlegen würde und bei der bisheri- gen theoretischen Modellbildung einen monoton fal- lenden oder steigenden Einfluss auf das Ergebnis unter- stellen kann. Dagegen erscheint die direkte Bewertung einzelner Einrichtungen nach der tatsächlich erreichten Ergebnisqualität anhand der vorliegenden Neonatalda- ten der pragmatischere Weg. Inwieweit hierfür die Da- ten des Jahres 2010 als Erstjahr der neuen Neonataler- hebung bereits ausreichende Vollständigkeit besitzen, entzieht sich derzeit mangels Datenzugriff unserer Kenntnis. Dies müsste in den folgenden Jahren unter Berücksichtigung der Geburtenregister geklärt werden.
Der Ausschluss von zu- und weiterverlegten Frühge- borenen war unvermeidlich, weil zuverlegte Kinder vermutlich neonatologisch vorbehandelt wurden und eine Zuordnung der Behandlungsqualität damit nicht mehr eindeutig möglich ist. Eine Berücksichtigung der zuverlegten Kinder hätte eher zum Vorwurf geführt, durch diese risikoreicheren Kinder die Mortalität der großen Einrichtungen künstlich zu erhöhen. Bei weiter- verlegten Kindern ist dagegen die Berechnung der Mortalität nicht möglich. Der risikoadjustierte Ver- gleich der ausschließlich in einer Klinik behandelten Kinder ist daher aus unserer Sicht der am klarsten defi- nierte und damit der gerechteste.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0118
LITERATUR
1. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A: Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants – to- wards quality assurance between neonatal units. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31–32): 527–33.
2. Kutschmann M, Bungard S, Kötting J, Trümner A, Fusch C, Veit C:
The care of preterm infants with birth weight below 1 250 g: risk-ad- justed quality benchmarking as part of validating a caseload-based management system. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31–32): 519–26.
Dr. rer. medic. Marcus Kutschmann, Dipl.-Stat., Dr. med. Christof Veit BQS Institut für Qualität und Patientensicherheit,
m.kutschmann@bqs-institut.de
Interessenkonflikt
Das BQS Institut für Qualität & Patientensicherheit erhielt für die Analyse, die diesem Schlusswort zugrunde liegt, finanzielle Unterstützung von der Deut- schen Krankenhausgesellschaft (DKG e.V.). Dr. Kutschmann und Dr. Veit sind Angestellte des BQS Instituts für Qualität & Patientensicherheit. Die Autoren erklären, dass darüber hinaus kein weiterer Interessenkonflikt besteht.
LITERATUR
1. Kutschmann M, Bungard S, Kötting J, Trümner A, Fusch C, Veit C:
The care of preterm infants with birth weight below 1 250 g: risk-ad- justed quality benchmarking as part of validating a caseload-based management system. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31–32): 519–26.
2. Bartels DB, Wypij D, Wenzlaff P, Dammann O, Poets CF: Hospital volume and neonatal mortality among very low birth weight infants.
Pediatrics 2006; 117: 2206–14.
3. Hummler HD, Poets C: Mortalität sehr unreifer Frühgeborener – Er- hebliche Diskrepanz zwischen Neonatalerhebung und amtlicher Ge- burten-/Sterbestatistik. Z Geburtshilfe Neonatol 2011; 215: 10–7.
4. The EXPRESS Group: One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden. JAMA 2009; 301: 2225–33.
Prof. Dr. med. Helmut Hummler
Sektion Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm helmut.hummler@uniklinik-ulm.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
