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Archiv "Arzneimitteltherapie: Von gesichertem Wissen häufig weit entfernt" (03.12.1999)

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ie Ärzte sind bemüht, ihre Pa- tienten nach bestem Wissen und Gewissen zu behandeln.

Dies bedeutet jedoch nicht zwingend, daß die Therapie auf der Basis von ,belegbaren‘ Kenntnissen erfolgt. Ge- rade auf dem Gebiet der Arzneimit- teltherapie haben wir den Patienten in einigen Fällen eher geschadet als ge- holfen“, erklärte Prof. Martin Sig- mund auf dem Seminar „Qualitätssi- cherung in der Arzneimitteltherapie“, das gemeinsam vom Deutschen Ärz- teblatt und der Pharmazeutischen Zeitung anläßlich der Medica in Düsseldorf veranstaltet worden ist.

Der kardiologische Chefarzt der Dr.

Horst Schmidt Kliniken GmbH in Wiesbaden führte als einen Beleg für seine Aussage die Therapie mit Anti- arrhythmika der Klasse 1c an, die in der CAST-Studie überprüft worden waren. In dieser großangelegten Un- tersuchung war die Letalität der Ve- rumgruppe höher gewesen als in der nichtantiarrhythmisch behandel- ten Kontrollgruppe.

Der Terminus „evidenz-basierte Medizin“ als eine Methode zur Qua- litätssicherung der Arzneimittelthera- pie rufe bei den meisten Ärzten inzwi- schen nur noch Desinteresse hervor.

„Von der Gesundheitspolitik arg stra- paziert und konfrontiert mit mehr als 700 Therapieleitlinien, fühlt sich man- cher Mediziner arg gegängelt“, so Sig- mund. Bei der evidenz-basierten The- rapie gehe es jedoch nicht allein um die Umsetzung von Ergebnissen aus Studien mit wohldefinierten Grup- pen, sondern vielmehr um die optima- le Behandlung des einzelnen Patien- ten. Welches Medikament braucht er, welche Dosis in Abhängigkeit von

seiner Komedikation und wie lange?

„Das ist evidenz-basierte Medizin, aber häufig sind wir von diesem Ziel weit entfernt“, erklärte Sigmund.

Ein „Paradebeispiel“ für eine Arzneimitteltherapie nach nicht gesi- cherten Kenntnissen ist für Sigmund die Behandlung mit Herzglykosiden:

Seit 1792 stehe Digitalis in dem Ruf, das Herz zu „stärken“. So war es – vor allem in Deutschland – zeitweise un- denkbar, einem herzinsuffizienten Pa- tienten kein Glykosid zu verordnen.

Doch erst 200 Jahre später, so Sig- mund, wurde durch die Digitalis In- vestigation Group erstmals überprüft, ob die Patienten durch die Glyko- sidtherapie tatsächlich einen Überle-

bensvorteil erfahren. Das Ergebnis der Mortalitätsstudie mit 6 800 Pati- enten war überraschend: Die Thera- pie mit Herzglykosiden vermittelt den Patienten zwar eine Symptomver- besserung, aber keinen Überlebens- vorteil.

Dennoch bleiben die Ärzte die- sem Therapieregime nach wie vor treu, wie die Verordnungszahlen bele- gen. „Mehr als 80 Prozent der Ärzte verschreiben ihren herzinsuffizienten Patienten nach wie vor ein Glykosid“, berichtete Sigmund. Im Gegensatz dazu würden Betablocker, die den

Herzinsuffizienten einen eindeutigen Überlebensvorteil bringen, bisher nur in 20 Prozent der Fälle verordnet.

Dieses Beispiel zeige, daß nicht nur das Verordnungsverhalten, sondern auch die damit verbundene Ergeb- nisqualität untersucht werden müß- ten. Wie kann es zu derartigen Irratio- nalitäten kommen?

Zum einen habe sich das patho- physiologische Verständnis der Herz- insuffizienz verändert, erklärte der In- ternist. „Das hämodynamische Mo- dell wurde zugunsten des Konzeptes der neuroendokrinen Aktivierung verlassen, bei der das sympathoad- renerge System des Organismus ver- sucht, eine drohende Verschlechte- rung der Herzfunk- tion zu kompensie- ren.“ Zum anderen zeige sich die Wirk- samkeit einer Beta- blockertherapie erst nach vier Wochen;

außerdem sei es für die Pharmafirmen nicht interessant, Stu- dien mit Arzneimit- teln zu initiieren, deren Patent bereits abgelaufen ist. Letztlich habe man aber auch bis zum Jahr 1994 das falsche Stu- diendesign ausgewählt.

Wie wichtig das richtige De- sign für das Endergebnis einer Stu- die ist, habe man auch an ELITE I und ELITE II erkennen können. In ELITE I wurde an 722 Patienten mit Herzinsuffizienz untersucht, ob der An- giotensin-II-Rezeptor-Antagonist Lor- satan und der ACE-Hemmer Captopril die Nierenfunktion unterschiedlich be- einflussen. In diesem Punkt waren beide Substanzen gleichwertig; über- A-3090 (26) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 48, 3. Dezember 1999

P O L I T I K MEDIZINREPORT

Arzneimitteltherapie

Von gesichertem Wissen häufig weit entfernt

Die Therapie mit Arzneimitteln beruht in den wenigsten Fällen auf evidenz-basierten Erkenntnissen. Einen Beitrag zur Qualitätssicherung kann auch die Kooperation von Ärzten und Apothekern leisten.

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Führt evidenz-basierte Arzneimitteltherapie zum Paradigmenwechel? Foto: Roche

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A-3091 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 48, 3. Dezember 1999 (27)

raschenderweise zeigte die kleine Stu- die jedoch einen Überlebensvorteil der Lorsatan-Patienten von 46 Pro- zent. ELITE II ging daher direkt der Frage nach, ob Lorsatan die Prognose von Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz gegenüber Captopril verbessert; 3 152 Patienten wurden therapiert. Nach eineinhalb Jahren waren 17,7 Prozent der Lorsatan-Pati- enten, aber nur 15,9 Prozent der Captopril-Patienten verstorben (DÄ, Heft 46/1999), wobei dieser Unter- schied statistisch nicht signifikant ist.

„Der Überlebensvorteil von Lorsar- tan in ELITE I war eine statistische Täuschung aufgrund von zu kleinen Fallzahlen“, erklärte Sigmund.

Einen Beitrag zur Qualitätssiche- rung in der Arzneimitteltherapie lei- stet auch die organisierte Zusammen- arbeit von Apothekern und Ärzten in der Klinik. „Qualitätssicherung in der Arzneimitteltherapie bedeutet nicht, den Patienten teure oder innovative Produkte vorzuenthalten“, erklärte Apotheker Dr. Wolfgang Kämmerer (Dr. Horst Schmidt Kliniken, Wiesba- den). „Die Wirksamkeitsbetrachtung steht – unabhängig vom Preis des Arz- neimittels – immer im Vordergrund.

Das sind wir den Patienten schuldig.“

Dennoch ließen sich durch bewußte- res Umgehen mit Arzneimitteln Ko- sten einsparen – ohne daß es für den Patienten zu gesundheitlichen Ein- bußen käme.

Als Beispiel nannte Kämmerer die perioperative Antibiotikaprophy- laxe, die durchaus mit einem Antibio- tikum der ersten Generation durchge- führt werden könne – ohne Erfolgsver- lust, aber mit Kostenersparnis. Preis- bewußt sei es auch, Intensivpatienten, die schlucken können, ihre Medikati- on oral statt per Infusion zu verabrei- chen. „Bei Ciprofloxacin in bioäquiva- lenten Dosen senkt man damit die Ko- sten um den Faktor 10“, so Kämmerer.

An der Wiesbadener Klinik hat es sich eingebürgert, daß ein Apotheker re- gelmäßig die Visite begleitet. Die Pharmazeuten stellen auch Handzet- tel über Wechselwirkungen zur Verfü- gung und bieten patientenorientierte Dienstleistungen an – wie eine Eme- sisprophylaxe für Krebspatienten oder ein Schmerztherapie-Set für drei Tage für Frischoperierte.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

T H E M E N D E R Z E I T MEDIZINREPORT/AUFSÄTZE

as Damoklesschwert eines berufsbedingten Prozesses (Kunstfehler, Regreß) hängt über jedem Arzt, jeder Ärztin. Ein Behandlungsfehlervorwurf tritt bei den einzelnen Tätigkeiten und Fach- arztgruppen sehr unterschiedlich auf, besonders betroffen sind Chirurgen und Gynäkologen. Angesichts einer nicht überschaubaren Zahl von Ab- rechnungsregeln sind Ärzte überfor- dert und schnell unter Verdacht des Abrechnungsbetruges. Bei manchen Ärzten führen privater Druck, per- sönliche Besitzwünsche oder psychi- sche Erkrankungen zu einem Verhal- ten, das zivil- oder strafrechtliche Fol- gen haben kann. Für die betroffenen Kollegen/innen und ihre Angehöri- gen ist ein berufsbedingter Prozeß ein sehr einschneidendes Ereignis, das gravierende Auswirkungen hat.

Den Schock überstehen

Mehr als 80 Prozent aller beruf- lich angeklagten Ärzte erleben die Klage als Trauma mit deutlich unange- nehmen körperlichen (Kopfschmerz, Magenulcus, Schlafstörungen) und emotionalen (heftige Emotionen, Ar- beitsunlust, Schuldgefühle, Depressi- on) Auswirkungen. Klagen, die den Arzt treffen, gehen an den Kern des Selbstwertgefühls. Sie lähmen – unab- hängig vom Prozeßausgang – das be- rufliche Handeln und vermindern die Lebensqualität für lange Zeit. Durch psychologische Erste Hilfe können an- geklagte Ärzte Spätfolgen vermeiden und lernen, sich angemessen auf die Prozeß-Situation einzustellen.

Wird ein Arzt über eine drohen- de Klage informiert, so löst dies in der

Regel typische Reaktionen aus. Nicht selten kommt es initial zu einem kur- zen Schock: Kollegen berichten, sie hätten sich gefühlt wie gelähmt, konn- ten nicht glauben, was ihnen passiert war oder was man ihnen vorwarf.

Sie hätten sich kraftlos gefühlt, die Gedanken hätten sich überschlagen, die Gefühle pendelten zwischen Läh- mung, Aggression („Da schlage ich zurück.“) und tiefer Niedergeschla- genheit. Nur mit äußerster Mühe hät- ten einige an dem Tag weiterarbei- ten können. Manche Beklagten rufen empört Kollegen an, öfter jedoch zieht man sich zurück.

Nach dem Schock kommt die Kraft zur Berufsbewältigung nach und nach zurück; Essen, Schlafen, Kon- taktpflege normalisieren sich. Die Klage an sich und die eventuell dahin- terstehende Fehlleistung sind noch nicht bewältigt. Häufig sind Kollegen ratlos, was sie nun machen können, und überlassen alles dem Anwalt.

Was kann man jetzt tun? Zu- nächst sollten betroffene Kollegen sich ein umfassendes Bild des Vorge- fallenen verschaffen: Halten Sie die Ereignisse auf der Sachebene fest.

Was ist vorgefallen, wer war beteiligt, in welcher Reihenfolge sind die einzel- nen Schritte erfolgt, wo war das Ereig- nis, war es einmalig oder wiederkeh- rend, gab es zu irgendeinem Zeitpunkt einen Gefahrenhinweis? Wie haben Sie gegebenenfalls darauf reagiert?

Wie sind die medizinischen Handlun- gen dokumentiert (genau, in aller Eile, pauschal)? Gab es andere Personen, die als Zeugen ganz oder teilweise etwas gesehen/gehört haben?

Beschreiben Sie Ihre persönliche Situation an diesem Tag zur fraglichen Zeit. Hat irgend etwas Sie abgelenkt,

Ärzte unter Anklage

Jeder kann betroffen sein

In der Regel steht der Arzt nach einer Anklage zunächst unter Schock. Wichtig ist in dieser Situation eine aktive Auseinandersetzung mit dem Vorgefallenen.

Bernhard Mäulen

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Ihnen inneren Druck gemacht? Stan- den Sie privat, gesundheitlich, finan- ziell in einer gespannten Lage? An- dere wichtige Aspekte können sein:

Wie war die Stimmung der Beteilig- ten, haben die Geschädigten zu- gehört, wie war die Arzt-Patient-Be- ziehung, was haben Sie dem Patien- ten erklärt?

Alle diese Aspekte schreiben Sie möglichst detailliert auf. Als nächstes erzählen Sie den ganzen Vorgang ei- nem befreundeten und fachkundigen Kollegen. Dabei kommen zusätzliche Erinnerungen, der Zuhörende kann auf Lücken hinweisen und zeigen, was in der Darstellung nicht schlüs- sig ist. Der Erzählende merkt, wie das Geschilderte auf einen Fach- kollegen wirkt. Mit dieser Metho- de schaffen Betroffene Ordnung in ihrem Denken, die inkohärenten Er- innerungen werden genauer und zu- sammenhängender. Das erhöht das Gefühl der subjektiven Kontrolle und reduziert Ohnmachtsgefühle. Gleich- zeitig hilft es auch in der juristischen Aufarbeitung, wenn der Anwalt ein vollständiges und genaues Bild be- kommt.

Persönliche

Auseinandersetzung

Durch die genaue Erinnerung und Darstellung wird bewußt, was passiert ist und welchen Teil an Ver- antwortung man trägt. Ist das Aus- maß der Folgen erheblich und be- stand vielleicht sogar eine nähere Beziehung zu dem geschädigten Pa- tienten, sind Niedergeschlagenheit, Selbstzweifel, ja Infragestellen der grundsätzlichen Eignung zum Arztbe- ruf zu erwarten. In dieser Situation braucht man Menschen, denen man vertraut, die einen anhören. Es ist nicht so wichtig, was diese Menschen sagen, wichtiger ist es, die Gefühle zu zeigen. Begleiter sollten keinesfalls al- les herunterspielen und von Mißge- schick, Schicksal sprechen. Schuldge- fühle, aber auch reale Schuld müssen gehört werden. Auch wenn es erhebli- che Kraft kostet, ist es oft gut, mit den Geschädigten direkten Kontakt zu su- chen und Anteilnahme zu äußern.

Dem entgegen stehen oft Vorschriften der Versicherungen, die aus juristi-

schen Gründen eine direkte Entschul- digung durch den Arzt, selbst wenn diese gerechtfertigt wäre, verhindern – ein Umstand, der sicherlich nicht selten die psychische Bewältigung der Krise erschwert.

Immer häufiger werden Vorwür- fe und Klagen über Kollegen in Pres- se, Fernsehen und Internet darge- stellt, nicht selten mit voller Namens- nennung. Weit vor Eröffnung eines Prozesses kommt es hier zu Schuld- festschreibungen und sehr tenden- ziösen Darstellungen. Diese kommen erschwerend zur persönlichen Be- troffenheit hinzu, bringen zu einem frühen Zeitpunkt auch die Angehöri- gen in eine schwierige Lage und schaf- fen Fakten, die auch ein späterer Freispruch nicht rückgängig machen kann.

Was können Betroffene tun? Es ist wichtig, hier besonders sachlich zu bleiben und in den Medien die ei- gene Sichtweise darzustellen. Die an- geklagten Ärzte sind meist weder emotional ruhig genug noch speziell geschult im Umgang mit den Medien.

Hier sollten Betroffene auf jemanden zurückgreifen können, der über Er- fahrungen in der Öffentlichkeitsar- beit verfügt. Am besten können sie ih- re Familie und sich schützen durch die professionelle Hilfe eines geschulten Pressesprechers (Medienberaters), der von sich aus die Presse oder das Fern- sehen kontaktiert.

Durch den enormen Streß eines öffentlichen Prozesses ist oft eine psy- chische Kompensation nicht möglich.

Die Betroffenen tragen ein erhöhtes Risiko für ungünstige Spätfolgen.

Deswegen sollte – zumindest für eini- ge entlastende Gespräche – ein thera- peutischer Berater aufgesucht wer- den. Ärzte, die als Gutachter in Kunst- fehlerprozessen tätig sind, sollten be- troffenen Ärzten mehr Mut machen, Hilfe zu beanspruchen.

Berufsbedingte Gerichtsverfah- ren dauern meist lange, aus Sicht der betroffenen Patienten und auch aus der beteiligter Ärzte sicher zu lange.

Das Geschehene kann nicht wirklich verarbeitet werden, man hängt in der Luft, weiß nicht, auf was man sich ge- nau einstellen muß. Immer wieder neue Korrespondenz mit Gericht, An- wälten oder Versicherung lösen Emo- tionen aus, die Normalität kann nicht

einsetzen. Das erzeugt Streß und Be- lastung. Auch der Umgang mit den Kollegen bleibt oft schwierig, solange die endgültige Klarheit aussteht. Da- bei erhöht sich die Gefahr der berufli- chen Isolation, auch weil es manchmal erhebliche Gleichgültigkeit, unter Um- ständen sogar Überheblichkeit sei- tens der Kollegen gibt, die nie unter Anklage standen. Während sich Pati- enten überregional zusammenschlie- ßen und als sogenannte Notgemein- schaften sogar im Internet auftreten, ist dem Verfasser eine ähnliche Or- ganisation auf seiten der Ärzte nicht bekannt.

Kontakt zu Kollegen

Was Betroffene tun können: Stel- len Sie sich a priori auf ein längeres Verfahren ein. Nutzen Sie die Zeit, um sich auf jede mögliche juristische Entscheidung vorzubereiten. Setzen Sie sich mit der Frage auseinander, wie Sie weiterleben, weiterarbeiten werden, wenn es für Sie ungünstig ausgeht. Nehmen Sie aktiv Anteil an Ihrem Verfahren; das reduziert Ihre Ohnmacht, und Sie können etwas tun, statt nur zu warten. Kontaktieren Sie Kollegen, die das Trauma einer Be- rufsklage überstanden haben. Dabei können ärztliche Kreisvereine, Lan- desärztekammern, Berufsverbände, unter Umständen auch Anwälte, die andere Ärzte vertreten haben, einen Kontaktwunsch an andere Betroffene weiterleiten. Einschlägig erfahrene Kollegen können auch oft ver- ständnisvoll zuhören und Hilfestel- lung geben.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1999; 96: A-3091–3092 [Heft 48]

Das Literaturverzeichnis ist über den Sonder- druck beim Verfasser (E-Mail: DOCMAEULEN

@t-online.de) und über die Internetseiten (www.aerzteblatt.de) erhältlich.

Anschrift des Verfassers Dr. med. Bernhard Mäulen St.-Nepomuk-Straße 1/2 78048 Villingen

A-3092 (28) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 48, 3. Dezember 1999

T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE

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