ei der 156. Sitzung des Vorstan- des („Council“) des Weltärzte- bundes in Divonne-les-Bains (4. bis 7. Mai 2000) wurde mit Mehr- heit ein Arbeitspapier zur Novellie- rung der Deklaration von Helsinki beschlossen, dessen Inhalt auf er- hebliche Bedenken einiger europäi- scher Ärzteorganisationen stieß. Der Weltärztebund will trotz energischer Einsprüche an seinem Vorhaben fest- halten, im Jahr 2001 in China eine Konferenz über medizinische Ethik und Menschenrechte durchzuführen.
Beide Tatsachen werfen die Frage nach der Glaubwürdigkeit dieses Ver- bandes auf.
Unter der Vielfalt der von den verschiedenen Arbeitsgruppen bera- tenen Themen ragen nach ihrer Be- deutung entsprechend der Zielset- zung des Weltärztebundes die Dekla- ration von Helsinki und das Enga- gement für medizinische Ethik und Menschenrechte hervor.
Erneut befasste sich die Kommis- sion „Medizinische Ethik“ mit der Fortentwicklung der Deklaration von Helsinki. Der Weltärztebund betreibt auf Vorschlag der Delegation der
„American Medical Association“ seit 1997 die Novellierung dieses Textes, der einzigen Deklaration dieses Ver- bandes, die weltweite Beachtung, welt- weites Ansehen gefunden hat und da- her zu Recht als „Kronjuwel“ bezeich- net wird. Ein erster, unter Federfüh- rung von Prof. Robert Levine, Yale, erarbeiteter Entwurf sah eine voll- kommene Aufgabe der Struktur und weitgehend auch des Inhaltes der gel- tenden Fassung vor. Die eingehenden Erörterungen endeten 1998 demge- genüber mit dem Beschluss der Gene- ralversammlung des Weltärztebundes (WMA), unter Beibehaltung der jetzi- gen Struktur und ihres Inhaltes Ände- rungen nur insoweit vorzunehmen, als sie durch die Weiterentwicklung der
medizinischen Wissenschaft geboten sind, zum Beispiel im Hinblick auf die Forschung mit personenbezogenen Daten oder mit Zellen und Gewe- ben. Nachdem der von Prof. Levine unverändert vorgelegte Entwurf im Frühjahr 1999 bei der Sitzung des Vorstandes in Santiago de Chile zu- rückgezogen wurde, beauftragte die WMA aus der Mitte der De- legierten eine ameri- kanische, eine kana- dische und eine finni- sche Ärztin mit der Überarbeitung der De- klaration unter Wahrung der 1998 festgelegten Grund- sätze und unter Beachtung von Änderungsvorschlägen der Mitglieds- organisationen. Nach einem Zwi- schenbericht bei der Generalver- sammlung in Tel Aviv (1999) legte diese Gruppe in Divonne-les-Bains einen ersten Entwurf vor, der eindeu- tige Zustimmung ebenso wie energi- sche Ablehnung fand. Weitgehend ei- nig war man sich lediglich in der Auf- fassung, die Angelegenheit sorgfältig und ohne Zeitdruck zu beraten.
Umstritten: Änderungen der Deklaration von Helsinki
Kritisch wurde zu dem Entwurf angemerkt, dass eine Harmonisierung ausschließlich mit vergleichbaren Re- gelwerken „nicht governmentaler Or- ganisationen“ (NGOs) angestrebt wurde, dass Übereinstimmungen be- ziehungsweise Diskrepanzen mit na- tionalen oder internationalen staatli- chen Regelungen – diese haben Vor- rang vor einer Deklaration des Weltärztebundes – nicht geprüft wur- den. Unter den redaktionellen Än- derungen kann man die durchgängi-
ge Verwendung der Begriffe „Risi- ko“ anstelle von „Zwischenfall“ und
„medizinische Forschung“ anstelle von „biomedizinischer Forschung“
wohl akzeptieren. Termini wie „hu- man beings“, „subjects“ und „pa- tients“ hingegen werden oh- ne erkennbare Ordnung und ohne klare Defini- tion angewandt. Die- ser Fehler soll durch ein Glossar und einen begleitenden Kom- mentar behoben wer- den. Auf diesem Weg soll auch die Frage entschieden werden, ob sich die Deklaration künf- tig auf Forschung mit per- sonenbezogenen Daten, mit Zel- len und Geweben nach ihrer Ent- nahme, gegebenenfalls nach langfri- stiger Aufbewahrung („Biobanking“) erstreckt. Für eine klarstellende For- mulierung in der Deklaration selbst fand sich keine Mehrheit.
Abweichend von bindenden Be- schlüssen wird eine Änderung der Struktur vorgenommen, indem nur zwei Kapitel vorgesehen sind: Grund- prinzipien für „Jede medizinische Forschung“ und „Medizinische For- schung im Zusammenhang mit ärztli- cher Versorgung“.
❃ Zu den gravierenden, mit der Mehrheit von nur einer Stimme ange- nommenen Veränderungen gehört der Verzicht auf die Unterscheidung zwischen therapeutischer und nicht therapeutischer fremdnütziger For- schung. Die Gründe für die Beibehal- tung dieser Unterscheidung wurden, auch in dieser Zeitschrift, bereits ein- gehend erörtert.
Abgelehnt wurde der Vorschlag, die Kriterien für die Rechtfertigung medizinischer Forschung am Men- schen strenger zu fassen, insbesonde- re einen möglichen Nutzen für den be- A-1587 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 23, 9. Juni 2000
T H E M E N D E R Z E I T TAGUNGSBERICHT
Weltärztebund
Probe für die Glaubwürdigkeit
Umstrittene Projekte: Konferenz über Ethik und Menschenrechte in Bejing;
Revision der Deklaration von Helsinki
B
troffenen Menschen herauszustellen.
Die Einholung des „informed con- sent“ bleibt im Wesentlichen unverän- dert, erfreulicherweise werden die Hinweise auf das nationale Recht für das Vorgehen bei einwilligungsun- fähigen Personen verstärkt. Es wird allerdings die Regelung beibehalten, dass der ärztliche Forscher unter be- stimmten, im Protokoll niederzule- genden Bedingungen nach Billigung durch die Ethik-Kommission von der Einholung des „informed consent“
absehen kann. Bei aller Wertschät- zung dieser Komitees dürften Ethik- Kommissionen kaum legitimiert sein, alleine über die Aufhebung eines hu- manen Grundrechtes – in diesen Kreis gehört sicher der „informed consent“
– zu befinden. Für die medizinische Forschung im Zusammenhang mit ärztlicher Versorgung soll künftig als Rechtfertigungsgrund ein möglicher Nutzen auch für den betroffenen Pati- enten nicht mehr zwingend vorge- schrieben werden. Hier kündigt sich offenbar der bisher schon zu beobach- tende weitgehende Wandel vom indi- viduellen Nutzen zum „sozialen Ben- efit“ als ausschließlichem Rechtferti- gungsgrund für jede Forschung an.
Die in diesem Bericht herausge- hobenen Kritikpunkte wurden über- wiegend mit nur knapper Mehrheit akzeptiert. Dieses Ergebnis mag ei- nerseits als Beleg dafür dienen, wie weit man tatsächlich noch von einer Einigung entfernt ist. Andererseits regt es grundsätzliche Überlegungen zur Verfahrensweise des Weltärzte- bundes und seiner Arbeitsgruppen an.
Gravierende Verfahrensmängel
Relevante Themen werden in Ver- handlungen vorbereitet, deren Verlauf, in Abhängigkeit von den Qualitäten des jeweiligen Vorsitzenden, zwischen den Eckpunkten „mustergültig“ und
„chaotisch“ einzuordnen ist. Die Mög- lichkeiten des Generalsekretärs, eine Sitzung zu strukturieren, scheinen be- grenzt zu sein. Hat sich eine Kommissi- on auf eine Änderung oder eine Er- gänzung des zu beratenden Textes ver- ständigt, so erfolgt anstelle des in ande- ren Gremien üblichen „hinweisenden Votums“ unmittelbar die entscheiden-
de Abstimmung, also ohne dass die zu beschließende Fassung in schriftli- cher Formulierung vorliegt. Schriftli- che Versionen werden lediglich für die abschließende Sitzung des Vorstandes erstellt, gelegentlich kurzfristig vor der Abstimmung vorgelegt – schon man- cher Delegierte hat erhebliche Dis- krepanzen zwischen Schriftform und mündlich akzeptiertem Änderungs- vorschlag feststellen müssen.
Zu den gravierendsten Verfah- rensmängeln gehört die Tatsache, dass zwischen den Mitgliedern einer Kom- mission und den Mitgliedern des Vor- standes weitgehend Personengleich- heit besteht, dass also die an der Dis- kussion mindestens als Diskutanten und Hörer Beteiligten auch die end- gültige Entscheidung fällen. Von ei- nem gestuften Verfahren, das die Prü- fung von „Pro und Kontra“ in einem anderen Gremium ermöglicht, kann also nicht die Rede sein. Der auf diese fragwürdige Weise verabschiedete Entwurf für eine neue Deklaration von Helsinki soll nun als Arbeitspapier veröffentlicht, den Mitgliedsorganisa- tionen, anderen Gruppierungen und auch am Thema interessierten Einzel- persönlichkeiten mit der Bitte um Prüfung und Kritik zugeleitet werden.
Abgelehnt:
Patentierung von Genen
Aus den vom Vorstand akzeptier- ten Beratungen der Arbeitsgruppe sei die Erklärung „Organ- und Gewebs- spende und Transplantation“ er- wähnt, die zur Beratung den Mit- gliedsorganisationen vorgelegt wird.
Die WMA spricht sich gegen jede Pa- tentierung von Genen aus. Schließlich soll sich die Kommission unter ande- rem mit dem Problem der „Tötung weiblicher Föten und Säuglinge“ in ei- nigen Ländern befassen. Der Aufga- benbereich der Kommission „Medizi- nische Ethik“ soll mit einer entspre- chenden Änderung ihrer Bezeich- nung auf „Menschenrechte“ erweitert werden. Die Kommission „Sozio-Me- dizinische Angelegenheiten“ legte ei- ne Erklärung zur Selbstmedikation vor, die nach Billigung durch den Vor- stand den Mitgliedsorganisationen zur Stellungnahme zugeleitet werden soll. Eine Erklärung zur Autonomie
des Arztes wurde zurückgezogen, ein Papier, das sich mit ethischen Konflik- ten zwischen den Erbringern und den Empfängern von Gesundheitsleistun- gen befasst, wird zur Kenntnisnahme den Mitgliedsorganisationen zugelei- tet, ohne dass es sich die WMA gegen- wärtig zu Eigen macht. Eine besonde- re Arbeitsgruppe soll sich mit ethi- schen Problemen im Zusammenhang mit der Verwendung zentraler Daten- banken im Gesundheitswesen be- schäftigen. Ein Statement, das sich mit der Verbreitung von Tuberkulose und anderen übertragbaren Erkran- kungen in Haftanstalten befasst, soll auf die Gesundheitsversorgung in Ge- fängnissen ausgedehnt werden.
Armut, Überschuldung, Gesundheit
In Zukunft soll der Einfluss von Armut und Überschuldung auf den Gesundheitszustand einer Bevölke- rung untersucht werden. Die WMA wird den Mitgliedern des „G-8-Gip- fels“ im Juli 2000 eindringlich die Notwendigkeit eines Schuldenerlas- ses für Entwicklungsländer, wie er be- reits bei der Tagung dieses Gremiums im Jahr 1999 in Köln angekündigt wurde, in Erinnerung rufen. Schließ- lich sollen auch Auswirkungen von Boykottmaßnahmen auf die gesund- heitliche Versorgung des betreffen- den Landes erörtert werden.
Stabilisierung der Finanzen
Bei der Sitzung der Kommission
„Finanzierung und Planung“ wurde festgestellt, dass sich die Finanzlage des Weltärztebundes, nicht zuletzt dank des Einsatzes seines Schatzmei- sters, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Karsten Vilmar, stabilisiert hat. Der geschäfts- führende Schatzmeister, Adolf Häll- mayr, München, legte eine positive Bilanz für das Geschäftsjahr 1999 vor, für die dem Vorstand Entlastung er- teilt wurde. Auch der Haushaltsvor- anschlag wurde gebilligt. Hällmayr hob in seinen Ausführungen hervor, dass sich nach dem unter Beachtung der erteilten Vorgaben erfolgten Ver- kauf des bisherigen Domizils und A-1588 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 23, 9. Juni 2000
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dem Erwerb eines neuen Bürogebäu- des in Ferney-Voltaire die tägliche Arbeit der Geschäftsstelle der WMA unter Verwendung modernster Büro- und Kommunikationstechniken effi- zient gestaltet. Hällmayr wurde für seine 25-jährige Tätigkeit für den Weltärztebund sowohl von der Bun- desärztekammer durch die Verlei- hung des Ehrenzeichens der deut- schen Ärzteschaft als auch durch eine Ehrengabe des Weltärztebundes aus- gezeichnet. In seiner Dankansprache wies er auf die Tätigkeit früherer Schatzmeister dieses Verbandes hin und erwähnte, dass vor vielen Jahren der Fortbestand der Vereinigung nur durch eine persönliche Bürgschaft des damaligen Schatzmeisters, Prof.
Dr. med. Dr. h. c. Hans Joachim Se- wering, gesichert werden konnte.
Weshalb ein Ethik- Kongress in Bejing?
Die Kommission befasste sich so- dann mit einem Projekt, das formal zwar zu ihrem Aufgabenbereich gehören mag, inhaltlich aber weit dar- über hinausgehend Fragen der medizi- nischen Ethik berührt. Unter dem Ge- sichtspunkt „Menschenrechte“ wurde das Vorhaben, im Jahr 2001 in Bejing eine Konferenz über „Medizin-Ethik und Menschenrechte“ zu veranstalten, kontrovers diskutiert. Die Befürwor- ter, insbesondere der Generalsekretär der WMA und der Vorsitzende des
„Councils“, verwiesen auf gefasste Be- schlüsse sowie auf die Zusicherungen der chinesischen Ärzteorganisation, nach der der Kongress für chinesische Ärztinnen und Ärzte frei zugänglich sei und eine freie Berichterstattung in der Presse nicht behindert werde. In- haltlich setzten sich die genannten Per- sönlichkeiten leider mit den Gegen- argumenten nicht auseinander. Die Gegner des Projektes erinnerten, wie schon im Jahre 1997 bei der General- versammlung des Weltärztebundes in Hamburg die deutsche Delegation, an die Fragwürdigkeit von Zusicherun- gen und Versprechen, die Organisatio- nen, deren Unabhängigkeit vom Staat nicht überprüfbar ist, geben. Bezwei- felt wird die Möglichkeit, den Gedan- ken der Medizin-Ethik und der Men- schenrechte in einem Land zu propa-
gieren, dessen politische Führung Ge- spräche über Menschenrechte mit Re- präsentanten auch einflussreicher de- mokratischer Staaten strikt ablehnt.
Erwähnt wurde auch, dass tota- litäre Systeme Verträge oder Kontak- te mit über jeden Zweifel erhabenen Staaten oder Organisationen suchen, um die eigene Reputation zu erhö- hen. Hier ist beispielhaft aus deut- scher Sicht das zwischen der damali- gen Reichsregierung und dem Heili- gen Stuhl im Jahr 1933 geschlossene Reichskonkordat anzuführen, das die Verfolgung der katholischen Kirche, ihrer Priester und ihrer Gläubigen, nicht verhindert hat. Zu nennen sind auch die Olympischen Spiele im Jahr 1936 in Berlin, während deren Dauer sich das herrschende Regime freiheit- lich und frei von rassischen Vorurtei- len gab – eine tatsächliche Änderung nach Abschluss dieser Spiele ist nicht eingetreten.
In einem Gespräch hat die Dele- gierte aus Uganda das Problem tref- fend charakterisiert mit der Feststel- lung, zur Zeit des Diktators Idi Amin sei der Weltärztebund in Uganda will- kommen gewesen, es habe jedoch mit Sicherheit eine tödliche Gefahr be- standen für Ärztinnen und Ärzte, die ohne Zustimmung der Behörden an seinen Verhandlungen teilgenommen oder das Gedankengut des Weltärzte- bundes verbreitet hätten.
Die Durchführung dieses frag- würdigen Projektes in Bejing hängt unter anderem von der Förderung durch einen Sponsor ohne kommerzi- elle Interessen ab. Diese Art der Fi- nanzierung wurde als weitgehend wirklichkeitsfremd und kaum reali- sierbar angesehen – im Übrigen finden sich auch kaum Sponsoren, die unter Verzicht auf kommerzielle Interessen den Weltärztebund fördern. Gegebe- nenfalls müsste also die Finanzierung der Konferenz in Bejing aus Haus- haltsmitteln der WMA erfolgen.
Wer zahlt . . .
Hier stellt sich die Frage nach der Rechtfertigung einer Verwendung fi- nanzieller Mittel des Weltärztebundes zu diesem Zweck, die, je nach Struk- tur der Ärzteschaft der einzelnen Länder, entweder aus Mitgliedsbei-
trägen aufgrund freiwilliger Mitglied- schaft in einer Ärzteorganisation oder aus Kammerbeiträgen, die aufgrund gesetzlich angeordneter Zugehörig- keit zu zahlen sind, gespeist werden.
Gravierender noch ist die Frage, ob für das Projekt in Bejing die Ärzte- schaft demokratischer Staaten ideell in Anspruch genommen werden darf.
Die Bedeutung dieses Aspektes wird nicht dadurch gemindert, dass die im Weltärztebund vertretenen Organisa- tionen nur für einen Bruchteil der Ärzte ihres Landes votieren können, und zwar in Abhängigkeit von der Zahl jener Ärzte, für die sie bei der WMA das Kopfgeld in Höhe von 2,50 sFr. entrichtet haben. Um es klar zu formulieren:
. . . und wer ist letztlich verantwortlich?
Entsprechend diesem Zahlungs- modus kann zum Beispiel die indische Mitgliedsorganisation nur für 1 000 Ärzte sprechen, kann die American Medical Association nur für circa 22 Prozent der Ärzte in den Vereinigten Staaten votieren, kann die Bundesärz- tekammer für gut ein Viertel der deut- schen Ärztinnen und Ärzte auftreten.
Der mit diesen Einzelheiten wenig vertraute Zeitgenosse wird gleichviel zum Beispiel die Ärzteschaft der ge- nannten Länder insgesamt für das Unternehmen in Bejing verantwort- lich machen. Es sollte sorgfältig ge- prüft werden, wie weit die nationalen Ärzteorganisationen in dieser Ange- legenheit mit dem Weltärztebund ge- hen, zutreffender formuliert: reisen, wollen. Eine nationaler Gesetzgebung und nationaler Rechtsprechung wider- sprechende Deklaration von Helsinki braucht wohl kein Arzt, braucht wohl keine Ethik-Kommission zu beachten – entsprechende Beschlüsse deutscher Ethik-Kommissionen wurden übrigens im Hinblick auf den zurückgezogenen Entwurf von Prof. Levine bereits ge- fasst. Für das Projekt in Bejing hinge- gen würde die deutsche Ärzteschaft haftbar gemacht.
Prof. Dr. med. Elmar Doppelfeld
A-1592 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 23, 9. Juni 2000
T H E M E N D E R Z E I T TAGUNGSBERICHT
Erklärungen, Dokumente et cetera des Weltärzte- bundes können in deutscher Übersetzung bei der Bundesärztekammer, Auslandsdienst, Herbert- Lewin-Straße 1, 50931 Köln, angefordert werden.