(Aus der Universit~ts-Frauenklinik Tfibingen. [Direktor: Prof. Dr. A. Mayer].)
Uber ~Iie Bedeutung des Aneurysmas der Uteringef~ilte nach der Beobae, htung eines Aneurysma arteriovenosmn der Arteria
und Yena uterina infolge Fliegerbombenverletzung.
Von Priv.-Doz. Dr. Emil u
Oberarzt der Klinik.
Nit 4: Text~bbildungen.
(Eingegangen am 3. Februar 1922.)
Die Lehre yon den traumatisehen _Maeurysmen wurde dureh das Massenexperiment des Krieges in riesigem Umfang erweitert und ver- tieft. Gegenfiber den Aneurysmen der gr6Beren a n d mittleren Gef~t3e an ~ul~eren KSrperteilen treten die Aneurysmen an Gef~gen der Brust-, Baueh- und Beekenh6hle sehr zuriiek, well VerIetzungen der Eingeweide- arterien d u t c h Verblutung sehr bald zum Tode fiihren oder unter der Diagnose innerer Blutung sofort operativ angegangen werden, Naeh den Erfahrungen yon Bier, Stich und Ascho//kamen im letzten Kriege traumatisehe A n e u r y s m e n der Nieren, der Milz, des Magens, des Darms, der Blase und der Lunge r6eht zur Beob~efitung. Von frfihe'r her kennen wit traumatisehe Aneurysmen der Niere und der Leber.
Aneurysmen der Becl~enge/di[3e geh6ren zu den gr6gten 8eltenheiten.
Aus der Friedensliteratur ist nur ein Fall bekannt. Mac Laren 1) sah ein Aneurysma der Arteria iliaea interna im AnsehluB an eine sehwere Zangenentbindung. Es handelte sieh um ein sehrgg verengtes Beeken bei Sehwgehe und Atrophie des ganzen linken Beines naeh Kinderliihmung.
Die Unterbindung proximal yon der Gefgl3gesehwalst braehte nut eine teilweise Heilung, die Pulsation war verringert.
Dieser Fall lehrt, dab das sehrgg verengte Beeken bis zu einem ge- wissen Grade eine KontrMndikation fiir die Entbindung duret/ Zange darstellen kann. Wenigstens bei der atypisehen und noeh mehr bei der hohen Zange wird man reeht vorsiehtig zu Werke gehen miissen wegen der Gefahr der Drueksehgdigung der Nervensti~mme und groBen Blut- gefgBe auf der verengten Seite. ])aS Mte Zangenmodell kann ja nur quer o d e r sehri~g zum Beeken angelegt werden. Vielleieht bietet ibm
Archly f. Gyniikologie. Bd. 116. 9
130 E. Vogt: Ober die Bedeu~ung des Aneurysmas der UteringefN~e gegenfiber die Kiellandsche Zange einen Vorteil. Sie k o m m t ja bei jeder Art yon Einstellung in den geraden Durchmesser des Beckens zu liegen.
Im Kriege wurden wenige FSlle yon Aneurysmen der BeckengefSA3e bekannt. So beriehtet Colmers 2) fiber ein Aneurysma der Arteria ob- turatoria naeh SehuBverletzung , welches dureh Operation geheilt wurde, und-~ 3) fiber ein Aneurysma der Arteria hypogastriea, ebenfalls durch SehuBverletzung entstanden. Ein Patient yon Burkhardt kam naeh Colmers dutch Verblutung zum Exitus.
~ber" Aneurysmen der Uterusge/gfie land ieh keine Angaben in der Literatm'.
Unser Fall yon Aneurysma arterio-venosum der Arteria und Vena uterina liegt [olgenderma[Xen: Bei einem Fliegerangriff auf Tfibingen am 12. 10. 1916 wurde die Frau durch Bombenspli%er auf der StraBe ver-
!etzt. Auger zahlreiehen anderen, mehr oberfl~ehlichen Verletzungen an den Extremit~ten, am Rumple und am rechten Auge, hatte die Frau in der linken Ges~Bh~lfte einen talergroBen zerfetzten EinsehuB.
Die Wunde durchsetzte die Muskulatur, blutete aber nieht arteriell.
10 Woehen naeh der Verletzung ver]ieB Patientin die chirurgische Uni- versitiitsklinik, nachdem siimtliche Wunden unter konservativer Be- handlung abgeheilt waren.
Im September d . J . wurde uns Patientin vom praktisehen Arzt fiberwiesen wegen einer hartni~ekigen Parametritis. Patientin gab an, dab sie seit der Verletzung sieh nicht mehr erholt habe und viel weniger arbeitsfa.hig sei wie frtiher, ein starkes Ermfidungsgeffihl beherrsehe sie immer. Sehmerzen im Unterleib, besonders auf der rechten Seite, yon weehselnder Sti~rke wfirden sie bei Tag und Naeht nicht zur Ruhe kom- men ]assen. Die Periode sei regelmS, gig, abet ziemlich stark.
Bei der Untersuehung der 40ji~hrigen Frau, die 3 gesunde Kinder geboren hat, war am auffallendsten der sehlechte Erni~hrungszustand der Patientin, die An~mie und hochgradige Nervosit~.
Gyni~kologiseh konnten wit den Befund einer erheblichen Para- metritis besti~tigen. Links yore Uterus ffihlte man auBerdem eine fiber hfihnereigroBe Sehwellung, deren medialer Tell stark pulsierte und das vordere Seheidengew61be halbkugelig vorwSlbte, w~hrend der lateraie Tell, weleher bis zm" seit]iehen Beekenwand reiehte, sich mehr prall gespannt arffiihlte. Beide Tumorabsehnitte lieBen sieh ohne Schwierig- keit zusammendrficken, um sieh mit dem Nachlassen des Druckes so- fort wieder zu ffillen. Die Pulsation in dem medialen Tumoranteil ging synehron mit dem Iterzsehlag. Augerdem war deutliehes Schwirren und Reiben sehon bei der vaginalen Untersuchung, noch viel stSzker bei der recta]en Untersuchung zu fiihlen. Der Versuch, die pulsatorischen Erscheinungen durch Druek anf die zuffihrende Arterie zum Sehwinden zu bringen, war nieht ausffihrbar, weft der kurze, nicht veri~nderte Ab-
nach der Beobachtung eines Aneurysma aAeriovenosum der Arteria usw. 131 schI~it~ der Arteria uterina dicht an der Arteria hypogastrica nich~ er- reich~ nnd zusammengedriickt werden konnte. Eine Differenz im Puls der rechten and linken Arteria femoralis war nicht vorhanden. Uber dem oberflachlichen Verlauf der linken Arteria femoralis, der Arteria iliaca communis und unteren Aorta war ein dem Puls isochron gehendes, kon- tinuierlich schwirrendes Geriiusch, welches sieh bei d e r Systole vet- stgrkte, mit dem Stethoskop deutlich zu h6ren. Nach der Feststellung, dab die Narbe eines gr6geren Einsehusses im Gebiet des linken Glntaeus auf gleieher H6he wie die fraglichen Tumoren liegt, bestand kein Zweifel mehr, dag es sieh um ein traumatisches Aneurysma handelt.
Den Grundsatz der Chirurgie, jedes Aneurysma ~hnlich wie eine maligne Nenbildung zu betraehten nnd bald naeh der Feststellung zu entfernen, muBte ieh mir gerade auch unter dem frischen Eindruek meiner pers6nlichen kriegsehirurgischen Erfahrungen im Felde ffir diesen Fall zu eigen maehen. Nit der seltenen Spontanheilung dutch Organisation und elastisehe Umwandlung der Wand, dureh Thrombose und Thrombusorganisation darfen wit nieht reehnen. Die meisten Aneu- rysmen neigen zum Fortsehreiten und Waehstum, Verwachsungen mit den Nachbarorganen, selbst mit den Knochen sind die Folge. Die Naeh- barorgane werden schliei31ieh arrodiert oder komprimiert. Die Ruptur des Aneurysma kann jederzeit erfolgen und zu Verblutung naeh augen oder innen ffihren, bevor I-Iilfe m6glich ist. Die Gefahr der sp~teren se- kundi~ren Infektion dureh Virulentwerden einer ruhenden Infektion ist ebenso ~qe die M6gliehkeit einer hi~matogenen Infektion nieht geringer einzusehi~tzen. AuBerdem besteht stets die Gefahr einer Embolie.
In unserem speziellen Falle ergaben sieh aus dem Sitz der Blut- gef~13geschwulst an den Uteringef~l~en in der Tiefe des kleinen Beckens noch Besonderheiten, welehe erst reeht zur aktiven Behandlung dr~ng- ten. Der linke Ureter h~tte dutch teilweise oder vollst~ndige Kom- pression geschi~digt werden k6nnen, die M6gliehkeit einer Perforation in die blutgef~greiehe hintere Blasenwand lag nahe, ebenso wie die Gefahr der Drueksehi~digung der groBen Nerven- nnd Gef~13st~tmme an der seitlichen Beekenwand. Der dauernde Weehsel des Blutgehaltes der Beekenorgane entspreehend der 3/Ienstruationswelle einerseits, andererseits die Lage des Aneurysmas zum Seheidengew61be mit der M6gliehkeit einer Verletzung und vaginalen oder parametranen Blutung wie zum Beispiel sub eohabitatione, das sehwer zug~ngliche, in der Tiefe gelegene Operationsfeld bei einer dringlichen Operation, mit all diesen Uberlegungen war die Indikation zu einer operativen Bchandlung Mar gegeben.
Wit sehen dabei ab yon der Gr6f3e und Schwere der Unsumme yon Gefahren, welche die Aneurysmatr~gerin lanfen mfigte bei einer etwaigen Sehwangersehaft, bei der Geburt und dem Woehenbett. Bei der natar-
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132 E. Vogt: ~ber die Bedeutung des Ansarysmas der UteringefXl~e lichen, noeh mehr bei des k~nstliehen Entbindung w~re sine Kompression des Aneurysmas und damit sine indirekte Verletzung des Axteurysmas unvermeidbar. Die Gefahr der direkten Verletzung wiirde sich steigern bei jedem kiinstliehen Eingriff, ~de z. ]3. beim Einstellen des 3{ntter- mundes, beim Sprengen der ]3lass, bei der Naht sines Cervixrisses, bei der Tamponade, Austastung usw. Mit Beendigung der Gebm't ist dureh- aus nieht jede Gefahr beseitigt. Im Woehenbett bieten "sieh ftir das Zustandekommen einer Infektion so zahlreiche Gelegenheiten, dag diese Komplikation und damit der Ansbrueh einer Bakteri~mie oder einer Py~mie die Katastrophe sehr leieht herbeifiihren k6nnte. Aueh diese Gefahren, welehe das tPortpflanzungsgesehi~ft mlt sieh bringt, in- dizierten die sofortige Operation.
Vet cler Laparotomie wurde noeh die normale T~tigkeit des linken Ureters eystoskopiseh festgestellt. Wegen der Gefahr des Aufflaekerns einer ruhenden Tetanusinfektion wurde prophylaktiseh Tetannsantitoxin eingespritzt.
In Lumbalani~sthesie wurde naeh Faseienquerschnitt die Radii:a1- operation ausgefiihrt, Die links Arteria hyp0gastriea wurde prophylak- tiseh mit einem Faden umschlungen, um jederzeit blutleer operieren zu k6nnen. Der links Ureter wurde in seinem ganzen pelvinen Verlaufe yon demselben PeritoneMsehlitze aus freigelegt. Die Arteria uterina wurde dieht am Abgang aus der Arteria hypogastriea unterbunden.
Zur Unterbindung nchmen wir selbstbereitetes Jodeatgutl ~[it diesem
~'[aterial versorgen wir sehon sine Reihe yon Jahren bei s~imtlichen Operationen die Gef~Be. Naehblutungen, gerade aus der Arteria uterina, welche yon maneher Seite so gefLirchtet werden, haben wJr dabei hie erlebt. 1)as stimmt aueh iiberein mit den Erfahrungen andcrer Gyn~ko- logen und dan wissensehaftliehen Ausftihrungen yon v. GazaS). Die Operation verlief blutleer. Um eine Infektion zu bek~mpfen, ~mrden 40 ecru Preglsehe JodlSsung vor Sehlug der Bauehh6hle in das kleine Becken eingegossen, der Douglas wurde naeh der Seheide zu drainiert.
Die Frau iiberstand den Eingriff gutl Die Rekonvaleszenz war dutch eine Parametritis kompliziert.
Das Pri~parat stellt den faustgrol~en Uterus und die linken Adnexe dar, die rechten wurden aus teehnisehen Griinden w~hrend der Operation 9 abgetragen. Die linken Adnexe weisen makroskopiseh keine gr6beren Ver~nderungen auf. Die Gef~iBgesehwulst besteht makroskopisch (Abb. 1) aus 2 Teilen : einem medialen, mehr ovalen in Pflaumengr/3ge und einem lateralen, fast rundliehen, kastaniengroBen Abschnitte. Auf dem me- dialen sitzen Rests yon derbfaserigem ]3indegewebe und mehrere' Gef~iB- sttimpfe lest.
Nach der It~rtung in Formalin haben wir das Prgtparat gerSntgt und fanden einen gr6Beren ]3ombensplitter im Uterus und einen in n~ehster
nach der Beobachtung eines Aneurysma. arteriovenosum der Arteria usw. 133 Naehbarsehaft des Aneurysma (Abb. 2). Der im Uterus sitzende Splitter ist ziemlich groB. Der kleinere Splitter, weleher in der Nische zwisehen den beiden Sacken des Aneurysmas liegt, ist sehr seharfkantig. Ent- weder kamen beide Splitter, aul~erhalb des KSrpers getrennt, durch den gemeinsamen Einschu[t in die Tiefe des Beckens, oder aber erst innerhalb des KSrpers iln Verl~ufe des Schul3kanales land eine Teilung eines ur- spriinglich grSl~eren Geschoi~teiles start. Solche Beob~ehtungen sind ja im Kriege 6frets gemacht worden.
Abb. 1.
Au] einem Horizontalschnitte dutch die Tumoren wurde gerade der kleinere Splitter mitgetroffen (Abb. 3). Dabei zeigte sich, dal~ wit es mit einem Aneurysma arteriovenosum traumatieum zu t u n haben. Der inedible Tell ist d~s Aneurysra~ arteriosum und der later~le Teil d~s Ao venosum. So erklgrt sich jetzt der klinische Befund. D i e mediale Ge- schwu]st pulsierte miichtig mit ffihlb~rem Sehwirren und Reiben, die later~le aber nieht, sie war nur pr~ll elastisch und offenbar mit Fliissig- keit geffillt. Beide Abschnitte waren aber in gleicher Weise zusammen- driickbar.
Die Arterie und Vene sind augenseheinlich gleiehzeitig verletzt worden.
Nach der pathologisch-anatomischen Liter~tnr bezeichnet man diese Formen des Aneurysmas a]s Yarix aneurysmatieus oder naeh der ehirur-
13d~ E. Vogt: ~ber die Bedeutung des Aneurysmas der Uteringefage gisehen Liter~tur entspreehend dem Vorsehlage yon Subbotitseh 4) in neuerer Zeit Ms Aneurysma ~rteriovenosum direetum mit Aneurysm~
~rteriMe und Varixbildung, oder noeh viel einfacher n~eh O. Hahn Ms arteriovenSse Fistel.
Diese Form des Aneurysmas ist augerordentlieh h~ufig, sie fiber- wiegt bei weitem. Bier sah naeh den Angaben yon Stich 56 ~rteriovenSse und ~5 ~rterielle Aneurysmen, K~ttner ~5 ~o arterielle und 55 ~o arterio- ven6se Aneurysmen. In der grol~en Statistik yon R~scM~e mit 1600 F~llen w~ren 57,9 % arterielle und ~2,1 ~o ~rteriovenSse Aneurysmen verzeichnet.
Abb. 2.
Beim Aneurysma arteriovenosum wieder kommt zuerst die direkte Form und d~nn die indirekte. So waren nueh einer Statistik yon Salomon 80 % der Aneurysmen direkte Aneurysmen gegeniiber nur 20 % indirekten.
Die Richtig/ceit der Diagnose eines Aneurysma ~rteriovenosum der Arteria und Vena uterin~ l~fit sieh aus dem klinischen Bilde~und dem anatomisehen Befunde beweisen. Die 3 Iclinisehen Kardinalsymptome des Aneurysma arteriovenosum sind vorhanden. Es wurde dutch die Pal- pation ein Tumor, die Pulsation des Tumors sowie ein Ger~useh beim Betasten und Behorehen festgestellt. Die GrSBe des Tumors l~Bt sieh sehr gut fiir das Aneurysma arteriovenosum verwerten. Bei dieser Form hMten sieh die Gef~ggesehwfilste stets in m~tl3igen Grenzen und erreiehen h6ehstens HtihnereigrSge, sie zeigen keine Neigung zum Waehstum im Gegensatz zum reinen Aneurysma arteriMe. Die Pulsation, das Sehwirren und Reiben war ohne jede Sehwierigkeit naehweisbar. Das
nach der Beobachtung eines Aneurysma arteriovenosum der Arteria usw. 135 Ger~usch war fiber der FemorMis und der Iliaca eommunis bis zur Aorta herauf andauernd zu h6ren. Es versti~rkte sieh systoliseh und wurde zentriloetal am lautesten fortgeleitet, weniger zentrifugM. Nach dem Wahlsehen Gesetz mfil3te es sich schon deshMb um ein Aneurysma arteriovenosum handeln. Alle fibrigen klinischen Symptome, Ver~nde- rungen der St~rke des Pulses, Stauungserscheiaungen, Drucksymptome, NeurMgien, Sensibiliti~tsstSrungen wie Kribbeln und Ameisenlaufen, Li~hmungen, Contracturen benachbarter Gelenke wurden vermil~t.
Ebenso fehlten fast vS1]ig StSrungen des KSrperkreislaufes und der Herzt~ttigkeit. Wenn aueh keine VergrSi~erung des Herzens und kein Herzfehler nachweisbar war, so bestand doch eine auffallend leichte reflektorische BeeinfluBbarkeit des Herzens und des Gefi~l~systems. 0b-
Splitter
Abb. 3.
wohl das Aneurysma dem venSsen B]ute den AbfluB aus dem Uterus erschwert haben mul3, land sich keine eigentliche Stauung.
:Noch wichtiger sind die anatomischen Tatsachen. Bei dot Operation selbst sowie unmittelbar naeh Herausnahme des Tumors ]iel~ sich fest- stellen, dab der kompressiMe InhMt der beiden Gefi~13auftreibungen aus einer flfissigen Masse, offenbar aus Blur bestand. Als nach der H~rtung durch einen HorizontMschnitt die Kuppe des Tumors abgehoben war, liel3 sich erkennen, da.13 aussch]iei~lich frisches Blur den InhMt darstellte.
Das nur dutch die Konservieruag geronnene Blur sal~ nirgends lest, es lieI3 sich fast in toto mit Leichtigkeit entfernen. Von einer Thrombo- sierung oder Schichtung oder Organisation des Gef~13inhaltes wurde nichts bemerkt.
Nach der Lage des einen sichtbaren Splitters in unmittelbarer Nach- barschaft der beiden S~cke w~re eine gleichzeitige Verletzung der Arterie und Vene so wenig ausgesch]ossen wie eine doppe]te Verletzung der Arterie selbst. Sehon makroskopisch (Abb. 3) f~llt sofort die verschie- dene Dieke der Wand in den beiden Abschnitten des Aneurysmas auf.
:Die Wand des lateralen Sackes ist gleichm~ig dtinn, die Wand des me- dialen Tumors ist gut doppelt so dick und verl~uft mehr wellig. Derbes Bindegewebe schliel~t den dickwandigen medialen Teil ein. Man geht
136 E. Vogt: {]ber die Bedeutung des Aneurysmas der Uteringefgl~e wohl nicht fehl in der Annahme, dab die Vermehrung und Wucherung des Bindegewebes einfach (lurch den ehronisch meehanisehen Reiz ent- standen ist, welehen der pulsierende Absehnitt des Aneurysmus anf seine Umgebung ausiiben mugte.
Der venSse laterale Absehnitt mehr herzw~rts yon dem mediMen arteriellen Teil ist viel diinnwandiger. Aus der topographischen An- ordnung der beiden Abschnitte des Aneurysmas l~i3t sich die Saug- wirkung, welche die Vene austibt, gut verstehen. Dureh die Saugwirkung des ven6sen Systems wird bei der Verletzung die Entstehung eines pri- m~ren H~matoms ersehwert, gleichzeitig wird die Gefahr einer unmittel- baren akuten Verblutung dadurch ausgesehaltet.
Dutch die traumatisehe Verbindung der Arterie mit der Vene ist die Vene i x Laufe der Zeit umgebaut worden; sie ist makroskopisch arterialisiert. Trotz ihrer Erweiterung ist n~mlieh die Wanddicke der Vene noch ganz betr~ehtlieh. Die iiberdehnte Venenwand ist jedenfalls stgrker als die normale. Die verletzten Gefg.Babsehnitte der Vene haben sich ihrer neuen Aufgabe seheinbar nieht nnr funktionell, sondern auch gnatomisch angepagt, Diesen Eindruek bekommt man unbedingt bei der m~kroskopischen Detraehtung,
Die mikroskopisehe t~etraehtung lehrt uns aber eines anderen.
Histologiseh fgllt an der Arterie selbst niehts Besonderes auf. Die Vene lgl3t iiberrasehenderweise bei den versehiedensten Fa.rbungen und auch bei der Elastieaf~rbung eine Ver~inderung der Wandstrnktur vermissen.
Die einzelnen Schiehten sind getrennt nachweisbar, ihre Zusammen- setzung weieht nicht yon der Rege] ab. Die Intima besteht nut aus Endothelzelien, elastische ]~estandteile in l%rm einer eigenen Schicht oder eines Netzes sind nieht ~eststellb~r. Die Media. baut sieh fast nur
~us Bindegewebszellen auf, ebenso wie die Tunicg externa. Obwohl bier das Aneurysma schon fast 5 Jahre bestand, so ist die Wand des ven6sen Sackes mikroskopisch fast nicht umgewandelt. Offenbar liegen hier beim Menschen die Verh~ltnisse doch anders wie bei der tierexperimen- tellen Transplantation eines Venenstiieks in d~e Arterie. Stich und Zdppritz, Fischer und Schmieden fanden namlieh mikroskopiseh bei ihren Experimenten eine ausgesproehene Arterialisierung der Venenwand.
Es geht ja ans den Abbildungen schon zm" Geniige hervor, dab die erweiterten Gef~igabschnitte nur seheinbar nebeneinander in der gleiehen HShc liegen. Tats~iehlieh liegen sic in versehiedenen Ebenen hinter- einander nnd besitzen nut in der Gegend der Fistel eine breitere Be- riihrungsfliiehe.
Um den Verlauf des Blutstromes zeigen zu k6nnen, habe ieh den arteriellen und ven6sen Absehnitt des Aneurysmas in einer Ebene liegend gezeiehnet, undldie Verh~iltnisse damit auf ein m6gliehst einfaehes Schema gebra~eht (Abb. 4). Es ist daraus ohne weiteres ersiehtlieh, wie
each der Beobachtung eines Aneurysma arteriovenosum der Arteria usw. 137 es in der Blutader zur Wirbelbfldung kommen muB, wodurch die kli- nischen Symptome erkl~rt werden.
Die Pathogenese des Falles ist gekl~trt. Ein Splitter der Fliegerbombe drang wahrseheinlich dutch das Foramen isehiadieum majus in die Tiers und verletzte die Arteri~ und Ven~ uterin~ glsiehzsitig. Dis Vor- bedingungen sind gfinstig, 2 Venen begleiten meist die Arteria uterina.
Die Gef~tl3wnnden traten miteinander in direkte Verbindung, wohl be- giinstigt dureh die Saugwirkung der Vene. Es ka.m zu einer Verk]ebung.
Die Intima wuchs iiber die Wunde hinweg und so bildete sich eine direkte fistulSse Verbindung zwischen Arterie und Vene. Die Wirbelbewegungen des Blutes bsdingen das besonders zentripetM fortgelsitete Ger~useh, some die Erschiitterungen der Gef~tSwand und ihrer V Umgebung, welche sich dem Tastsinn Ms zitternde Be-
wegungen oder a ls Sehwirren verraten. D~bei m6ehte ,/
ich noch erw~hnen, dab die Entstehung yon Kriegs~neu- ili[
rysmen durch Fliegerbombensplitter nieht gerade h~ufig \ ist. Otto Hahn land bei 122 Fallen aus Ki~ttners Beob-
achtungsmateriM nur 3 Fttlle dutch Fliegerbombenver- letzung entstanden.
Bei der Differentialcliagnose muB man in erster Linie denken an die abgesaokten extraperitonealen Blut-
gesehwtilste im ]~ereioh des Beckenbindegewebes. Die / / Ligamenth~matome, welehe naeh A. Mayer G) dutch di-
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rekte Verletzung, wie Pf~thlung, Kohabitation, Ab- treibungsversuehe, und nach indirekter GewMteinwir- kung, wit K6rpererschtitterung und schlieNich spont~n a ohne Trauma zustgnde kommsn k6nnsn, sofern eine Abb. ~.
5rtliehe oder eine a.llgemeine Disposition vor]iegt, haben mit dem Aneu- rysma nur die einseitige Lage gemeinsam. Im frisehen Zustande sind sie tsils welch, Mlm~hlieh nehmen sie eine h~rtere Konsistenz an. Beim
~meurysma laBt sich, wenigstens naeh unserer Beobachtung, das Liga- mentum sacrouterinum bei der rectMen Untersuchung isoliert heraus- tasten und umgrsifen, beim Ligamenth~matom ~ber Mcht immer.
Ferner kommen noch in Betracht: die einseitige, besonders deutlich fiihlbare Pulsation der Arteri, uterina bei einer Extrauteringravidit~t mit Haematocele peritubaria oder retrouterina. Ebenso ist es denkbar, dab Seheideneystsn, we]ehe als Abk6mmlinge der Gartnersehen Ggnge mit Vorliebe im Scheidengew61be angetroffen werden, ge]egsntlich eine Scheinpulsation aufweisen, wenn sie der Arteria uterina nnmittelbar aufliegen. Die tiers Teilung der Aorta ist so selten, dab sis praktiseh kaum zu erwSgsn ist, ebensowenig wie das pulsierende Sarkom. Bei der DifferentiMdiagnose mug man ausgiebig die reetMe Untersuehung heranziehen, um die Lage, Gr61?e, Ausdehnung der Gesehwulst und ihre
138 E. Vogt: Uber die Bedeutung des Aneurysmas der Uteringef~ge Beziehungen zum Uterus und zur seitlichen Beckenwand zu Mgren. Die Kompressibilit~t, welehe gllein den echten Blutge~Sgeschwii]sten zu- kommt, is~ fiberhaupt nur feststellbar dureh die kombinierte Baueh- deekenscheiden-Mastdgrmuntersuehung. So erwies sich bei unserer Beobachtung die Pulsation und das Schwirren bei der rectalen Explo- ration noch deuflicher fiihlbar wie bei der vaginalen Untersuchung.
Eine/alsche Diagnose
kSnnte in einem solchen Falle yon Aneurysm~zu verh~ngnisvollen thempeutisehen Irrtiimern fiihren. Wird die Pul- sation der Gesehwulst nieht geniigend beaehtet und nicht kritiseh ver- wetter und allein die VorwSlbung im SeheidengewSlbe diagnostiziert, so kSnnte der parauterine puMerende Tumor ftir ein dem Durehbrueh naher akuter oder ehroniseher Absee8 angesproehen werden. Schou bei der Probepunktion, erst recht bei der Er6ffnung wtirde es zu einer verhgngnisvollen Blutung kommen.
Erwghnenswert erseheint noeh die Tatsaehe, dug das Aneurysmg erst 5 Jahre naeh der Verletzung Erseheinungen maehte und hierauf festgestellt wurde, g s dghin war es latent geblieben. Einen ~hnliehen Fall mit l~nger Latenzzeit sah
Ho]/mannT).
Erst 41/~ Jahre naeh der Verletzung trat das Aneurysma der Arteria und Vena femoralis im Ad- duetorenkanal in Erseheinung.Trotzdem diirfte die Anerkennung etwaiger Anspriiche an die Un- fallversieherung oder Haftpflieht wegen Seh~idigung der Gesundheit oder wegen Gef~hrdung des Lebens im Zusammenhang mit dem Aneurysma naeh dem gegebenen Tatbestande reehtlieh auf keine Sehwierigkeiten stogen.
Das Aueurysma wurde in toto exstirpiert, ohne die normMe Zirku- lation wiederherzustellen. Unter Verzieht auf die konservierenden Operationsmethoden w~ihlte man den einfaehsten und siehersten Weg, zum~l eine andere Nethode/iberhaupt nieht in Betraeht kam. Die Naht der Arterie und Vene w~i.re in dem kleinen, tiefen Wundgebiet ebenso unm6glieh gewesen Me eine Gef~gtranspl~ntation. AuBerdem braueht man aueh, wie wit aus unseren t~gliehen operativen Erfahrungen mit der iRadikaloperation der inneren Gesehlechtsorgane wissen, bei der Aussehaltung des ganzen uterinen Gef~tSgebietes dutch die Exstirpation der Organe nieht mit Ern~hrungsst6rungen zu reehnen, im Gegensatz zu den Unterbindungen bei An.eurysmen an den groBen Gef~Bst~mmen der Extremit~ten. Die unblutigen Behandlungsmethoden dutch Kom- pression oder Gelatineinjektion muBten wir yon vornherein ablehnen.
Es sind heute sehon eine tf,eihe bestimmter Krankheitsbilder bekgnnt, welehe man als
Kriegssshiidigungen
der Frau oder gyn~kologisehe Naeh- krankheiten des Krieges auizufassen pflegt. Ieh nenne als indirekte nut die Zunahme der Hernien und Prolapse, worauf auehPid a)
aus un- serer Klinik die Aufmerksamkeit gelenkt hat, die Zunahme der Ge-nach der Beobachtung eines &neurysm~ urteriovenosam der Arteria usw. 139 schlechtskr~nkheiten, die Hgufigkeit der Genita]~uberkulose u n d der kriminellen Abortc.
I m R a h m e n der Lehre y o n den direkten Kriegsschi~digungen der F r ~ u uls Folge der u n m i t t e l b ~ r e n E i n w i r k u n g y o n K ~ m p f m i t t e t n stellt der mitgeteilte F~ll y o n A n e u r y s m a ~rteriovenosum der UteringefiiBe ein neues, bisher u n b e k ~ n n t e s K r ~ n k h e i t s b i l d d~r.
Literatur.
1) Mac Larch, Aneurysma of the internal iliaca. Ann. of surg. 1913, August;
Amer. assoc. :Number. Ref. Zentralbl. f. Chirurg. :Nr. 40, S. 1726. - - ~) Colmers, Das Aneurysma der Arteria obturatoria infolge won SchuGverletzung und seine Bedeutung. Zentra]bL L Chirurg. 1917, :Nr. 50. - - a) Siehe Otto Hahn, BI~ns' Beitr.
z. klin. Chirurg. 124, Heft. 2. Die Kriegsverletzungen der Blutgef~Be. (Auf Grund des yon Kiittner ira Wettkriege beobaehteten Materials.) - - ~) Siehe R. Stich und H. Fromme, Die Verletzungen der Blutgef~l~e und deren Folgezust~nde (Aneurys- men). Ergebn. d. Chirurg. u. Orthopi~d. 13. - - 5) v. Gaza, GrundriB der Wundversor- gung und Wundbehandlung. Berlin 1921. - - 6) A. Mayer, Die Unfallerkrankungen in tier Geburtshilfe und Gyn~kologie. F. Enke, Stuttgart 1917. - - 7) Hoffmann, Ein 41/: Jahre nach der Schul3verletzung in die Erscheinung tretendes Aneurysma der Arteria und Vena femoralis im Adductorenkanal. Dtseh. reed. Wochensehr.
1918, S. 1079. - - s) p. Piel, Uber Genitalprolapse und Unterleibsbrfiche im Kriege. Zentralbl. f. Gyn~kol. 1918, S. 237.
