System. Hersteller Modell Seriennummer Implant.-Datum. Hersteller Modell Seriennnummer Implant.-Datum

Hersteller Modell Seriennummer

Aggregat

Implant.-Datum

RA

RV

LV Accolade DR - L301 DDDR

Boston Scientific

555555 27.02.2019

AngeFix 4090

System

Angeion

CCS

Cameron Health

444444444444

777777777777 AT-332

Q-Trak 3010EU 777777777777 19.10.2018

19.10.2018 19.10.2018

Bradytherapie

RA RV LV AVD

Messwerte

RA RV LV Batterie HV-Bereich

Tachytherapie

VT1 VT2 VF Bemerkung 1 Bemerkung 2

Bemerkung

Hersteller Modell

Seriennnummer Implant.-Datum

Patientenausweis

Pacer-Cardioverter-Defibrillator ICD

AMEOS

Kliinikum Aschersleben Klinik für Kardiologie CÄ: Dr. med. K. Bensch (MBA)

Eislebener Str. 7 a 06449 Aschersleben Tel.: (03473) 97-4101

Fax: (03473) 97-4176

Patient:

Hausarzt:

Mustermann Ää Öö Üü ß, Max * 27.09.1960 Telefon: 0700-77672234 Musterstr. 1, 99999 Musterhausen

Professor Stefan Serientester Serienstr. 123, 99999 Ohrensausen, Telefon: 0700-77672234

Diese Person hat einen Defibrillator implantiert. Durch die Verwendung von Metallteilen kann bei der

Sicherheitskontrolle Alarm ausgelöst werden. Die Anwendung starker Magneten in der Nähe des Gerätes kann außerdem seine Funktion nachteilig beeinflussen.

This Person has an implanted ICD (implantable cardioverter defibrillator).

Because of metal components the device may trigger airport security alarms. The use of strong magnets over the device may adversely affect its function .

Dr Wilhelm Langnamentest 07.03.2019

14.05.2019 07:05 h

Nächste Nachsorge:

Datum Modus Frequenz Ampl. Impuls Empf. Ampl. Impuls Empf. Ampl. Impuls Empf. Min. Max.

07.03.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

27.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

17.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

18.09.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

Datum RS Imped. Ampl. RS Imped. Ampl. RS Imped. Ampl. Spann. Imped, Ladezeit HV-Imp. Eigenfr.

07.03.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7 92

27.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7 92

17.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7 92

18.09.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7 92

Datum Fr. CL Th.1 Th.2 Th.3 Th.4 Fr. CL Th.1 Th.2 Th.3 Th.4 Fr. CL Th.1 Th.2 Th.3 Th.4

07.03.2019 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

27.02.2019 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

17.02.2019 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

18.09.2018 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

Patientenausweis

PACER / HERZSCHRITTMACHER

Diese Person hat einen Herzschrittmacher implantiert. Durch die Verwendung von Metallteilen kann bei der Sicherheitskontrolle Alarm ausgel

öst werden. Die Anwendung starker Magneten in der

N

ähe des Gerätes kann außerdem seine Funktion nachteilig beeinflussen.

This Person has an implanted PM (Pacemaker). Because of metal components the device may trigger airport security alarms. The use of strong magnets over the device may adversely affect his function .

Patient:

Adresse:

Hausarzt:

Adresse:

Mustermann Ää Öö Üü ß, Max * 27.09.1960 Telefon: 0700-77672234 Musterstr. 1, 99999 Musterhausen

Professor Stefan Serientester

Serienstr. 123, 99999 Ohrensausen, Telefon: 0700-77672234

Hersteller Modell

Seriennummer Funktion Lokalisation

Aggregat

Implant.-Datum

RA

RV LV

Accolade DR - L301 DDDR Boston Scientific

555555 27.02.2019 DDDR

links pext subfasc

AngeFix 4090

System

Angeion

CCS Cameron Health

444444444444 777777777777

AT-332 Q-Trak 3010EU

777777777777

19.10.2018 19.10.2018 19.10.2018

Rechtes Herzohr

Apex Sinus coronarius

Zentrum f ür Innere Medizin Klinik und Poliklink für Innere Medizin B

Direktor: Prof. Dr. med. Stephan Felix Ferdinand Sauerbruch-Str. 17475 Greifswald

Kard. Ambulanz +49 (3834) 86-80105

Bradytherapie

RA RV LV AVD

Messwerte

RA RV LV Batterie

Bemerkung 1 Bemerkung 2

Bemerkung

Sonstiges

Untersucher: Dr Wilhelm Langnamentest Nächste Nachsorge:

Am 14.05.2019 um 07:05 h

Datum Modus Frequenz Ampl. Impuls Empf. Ampl Impuls Empf. Ampl. Impuls Empf. Min Max

07.03.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

27.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

17.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

18.09.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

13.07.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

07.03.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

23.02.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

Datum RS Imped. Ampl. RS Imped. Ampl RS Imped Ampl. Spann. Imped,

07.03.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

27.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

17.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

18.09.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

13.07.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 333 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

07.03.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 333 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08

23.02.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 980 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08

Hersteller Modell Seriennummer

Aggregat

Implant.-Datum

RA

RV

LV Accolade DR - L301 DDDR

Boston Scientific

555555 27.02.2019

AngeFix 4090

System

Angeion

CCS

Cameron Health

444444444444

777777777777 AT-332

Q-Trak 3010EU 777777777777 19.10.2018

19.10.2018 19.10.2018

Bradytherapie

RA RV LV AVD

Messwerte

RA RV LV Batterie HV-Bereich

Tachytherapie

VT1 VT2 VF Bemerkung 1 Bemerkung 2

Bemerkung

Hersteller Modell

Seriennnummer Implant.-Datum

Patientenausweis

Pacer-Cardioverter-Defibrillator ICD

St. Elisabeth Hospital

Innere Medizin II

Kardiologie/Intensivmedizin/Notfallmedizin Chefarzt: PD. Dr. H, Neubauer

Im Schlo ßpark 12 45699 Herten Tel.: 02366/153401 Fax; 02366/15-3499 eMail: kardio@herten.de Patient:

Hausarzt:

Mustermann Ää Öö Üü ß, Max * 27.09.1960 Telefon: 0700-77672234 Musterstr. 1, 99999 Musterhausen

Professor Stefan Serientester Serienstr. 123, 99999 Ohrensausen, Telefon: 0700-77672234

Diese Person hat einen Defibrillator implantiert.

Durch die Verwendung von Metallteilen kann bei der Sicherheitskontrolle Alarm ausgelöst werden. Die Anwendung starker Magneten in der Nähe des Gerätes kann außerdem seine Funktion nachteilig beeinflussen.

This Person has an implanted ICD (implantable cardioverter defibrillator). Because of metal components the device may trigger airport security alarms. The use of strong magnets over the device may adversely affect its function.

Dr Wilhelm Langnamentest 07.03.2019

14.05.2019 07:05 h

Nächste Nachsorge:

Datum Modus Frequenz Ampl. Impuls Empf. Ampl. Impuls Empf. Ampl. Impuls Empf. Min. Max.

07.03.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

27.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

17.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

18.09.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

Datum RS Imped. Ampl. RS Imped. Ampl. RS Imped. Ampl. Spann. Imped, Ladezeit HV-Imp. Eigenfr.

07.03.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7 92

27.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7 92

17.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7 92

18.09.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7 92

Datum Fr. CL Th.1 Th.2 Th.3 Th.4 Fr. CL Th.1 Th.2 Th.3 Th.4 Fr. CL Th.1 Th.2 Th.3 Th.4

07.03.2019 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

27.02.2019 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

17.02.2019 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

18.09.2018 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

ICD - Patientenausweis

ICD Patient Identification Card

Im Notfall: Magnetauflage stoppt Schockabgabe temporär In emergency case: Magnet application stops shock delivery

Patientendaten / Patient Data:

Nachsorgezentrum / Follow-Up centre:

HELIOS Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden Innere Medizin I

Klinikdirektor: Prof. Dr. med. Dr. Markus Ferrari Ludwig-Erhard-Str. 100

65199 Wiesbaden HSM-/ICD-Ambulanz

Tel.: (0611) 43-2446 Fax: (0611) 43-3143

Hausarzt / GP:

Name / Family Name: Mustermann Ää Öö Üü ß Vorname/ Given Name: Max

Geboren / Birth Date: 27.09.1960 Straße / Street: Musterstr. 1 PLZ / Zip Code: 99999

Ort / Town: Musterhausen

Telefon / Phone number: 0700-77672234

Name / Family Name: Professor Serientester Vorname/ Given Name: Stefan

Straße / Street: Serienstr. 123 PLZ / Zip Code: 99999

Ort / Town: Ohrensausen

Telefon / Phone number: 0700-77672234

Weitere Hinweise / Further notices:

- Dieser ICD arbeitet auch als Herzschrittmacher

- Im Notfall bitte das Nachsorgezentrum imformieren, damit anschlies- send die einwandfreie Funktion des ICD sichergestellt wird

- Ein vom Gerät abgegebener Schock kann bei gleichzeitiger Berüh- rung des Patienten zu einem leichten Kribblen führen, welches jedoch keine Gefahr darstellt

- This ICD works also as an pacemaker (PM)

- In case of emergency, please contact the follow-up centre for further evaluation of appropiate ICD function

- A shock delivered by the ICD may cause light tingling sensations when touching the patient at the same time. This does not cause any danger

Achtung:

Bitte vor Anwendung von Stimulations-, Reizstrom- oder Elek- trochirurgiegeräten, MRT, ionisierender und/oder therapeuti- scher Bestrahlung etc. Rücksprache mit dem Nachsorgezentrum Attention:

Please contact the follow-up centre prior to the application of any electric or electromagnetic therapeutical devices, MRT or radiation.

Für weitere Informationen kontaktieren Sie bitte das Nachsorgezentrum Please feel free to contact the follow-up centre for further infomation

Flugsicherheitskontrollen / Airline Security check:

Der Inhaber dieses Ausweises trägt einen implantierten Cardioverter / Defibrillator. Durch die internen Metallkomponenten kann das Gerät bei der Kontrolle einen Sicherheitsalarm auslösen. Bitte tasten Sie den Patienten bei der Kontrolle lediglich ab.

The holder of this identification card is bearing an implantable cardio- verter / defibrillator. Due to internal metal components, the device may trigger airport security alams. Please allow this patient to pass with a manual search only.

Implantiertes Gerät / Implanted Device:

Hersteller / Manufacturer: Boston Scientific

Typ / Type: Accolade DR - L301 DDDR SN / Serial number: 555555

NBG: DDDR

Datum / Date: 27.02.2019

Rechter Ventrikel / RV Lead:

Hersteller / Manufacturer: CCS

Typ / Type: AT-332

SN / Serial number: 777777777777

Polarität: Unipolar

Datum / Date: 19.10.2018

Rechter Vorhof / RA Lead:

Hersteller / Manufacturer: Angeion Typ / Type: AngeFix 4090 SN / Serial number: 444444444444

Polarität: Multipolar

Datum / Date: 19.10.2018

Linker Vorhof / LV Lead:

Hersteller / Manufacturer: Cameron Health Typ / Type: Q-Trak 3010EU SN / Serial number: 777777777777 Polarität:

Datum / Date: 19.10.2018

Wiesbaden, den 01.06.2019

___________________________________________

Dr Wilhelm Langnamentest

Messwerte der Nachsorgen:

Impedanz / Ohm Amplitude / mV Reizschw. V/ms

Aktuelle Programmierung vom 07.03.2019 (Schrittmacher):

Betriebsart: VVI Frequenzgang: 60-130 bpm Mode-Switch: DDIR / 170 AV-Delay minimal: 120 ms AV-Delay maximal: 180 ms

RA

Polarität Sens/Stim: BI / BI

Amplitude: 3 V

Impulsbreite: 0,3 ms Empfindlichkeit: 0,33 mV

RV

Polarität Sens/Stim: UNI / BI

Amplitude: 4 V

Impulsbreite: 0,4 ms Empfindlichkeit: 0,44 mV

LV

Polarität Sens/Stim: BI / BI

Amplitude: 5 V

Impulsbreite: 0,5 ms Empfindlichkeit: 0,55 mV

Aktuelle Programmierung vom 07.03.2019 (ICD):

VT Zone 1

Detektionsfrequenz: 181 /min Therapieart 1 / Anzahl: 3 Burst Therapieparameter: 8 25% 17 Therapieart 2 / Anzahl: 3 Rampe Therapieparameter: 10 82 % 7 Kardioversionsschock: 40 / 40 / 40 J

VT Zone 2

Detektionsfrequenz: 195 / min Therapieart 1 / Anzahl: 3 Burst Therapieparameter: 8 88% 17 Therapieart 2 / Anzahl: 3 Ramp Therapieparameter: 10 75 % 10 Kardioversionsschock: 40 / 40 / 40 J

VF Zone

Detektionsfrequenz: 222 / min

DC: 40/40/40/40/40/40 J

ATP vor Schock:

Therapieart / Anzahl: 1 Burst Therapieparameter: 10 83% 10 Bezeichnung: ATP bei Laden

Bradytherapie nach Schock Betriebsart: VVI RV Amplitude: 7,5 V

RV Impuls: 1,5 ms

RV Empfindlichkeit: 1 mV

RA Amplitude: 2,5 V

RA Impuls: 0,5 ms

RA Empfindlichkeit: 0,3 mV

Bemerkungen:

Bemerkung 1 Bemerkung 2

(C) ProPace IT 2016

Datum Batterie RA RV LV Schock Ladezeit RA RV LV RA RV LV

07.03.2019 BOS 455 888 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

27.02.2019 BOS 455 888 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

17.02.2019 BOS 455 888 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

18.09.2018 BOS 455 888 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

13.07.2018 BOS 455 333 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

07.03.2018 BOS 455 333 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

23.02.2018 BOS 455 980 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

03.02.2018 BOS 455 305 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

30.01.2018 BOS 455 305 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

10.01.2018 BOS 455 305 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

11.12.2017 BOS 455 305 777 71 5,7 0,33 0,44 9,9 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5

20.05.2015 BOS 753 71 2,5/0,5 4/0,4

11.05.2015 BOS 753 71 0,4 0,8 4/0,4

07.02.2015 BOS 753 71 0,4 0,8 4/0,4

09.12.2014 416 456 20 7,5 0,3 0,9 0,5/0,4 5/0,8

Patient:

Mustermann Ää Öö Üü ß, Max

Name

27.09.1960

Geboren/ DOB

Musterstr. 1

Straße / Street

99999 Musterhausen

Wohnort / Residence

0700-77672234

Telefon / Phone

Nächste Nachsorge/Next FU:

Dienstag, 14. Mai 2019 7:05 h

Aggregat/Device:

=> Aggregat: Schrittmacher Boston Scientific Accolade DR - L301 DDDR Seriennr. 555555, implantiert am 27.02.2019

Sonden/Leads:

=> Rechte Kammer: CCS AT-332 Seriennr.

777777777777 implantiert am 19.10.2018

=> Rechter Vorhof: Angeion AngeFix 4090 Seriennr. 444444444444, implantiert am 19.10.2018

=> Linke Kammer:Cameron Health Q-Trak 3010EU Seriennr. 777777777777

implantiert am 19.10.2018 Sonde RA MDT 4029 belassen Hausarzt/ GP:

Professor Stefan Serientester Serienstr. 123

99999 Ohrensausen 0700-77672234

Hinweise/Advices:

Bitte vor Anwendung von Stimulations-, Reizstrom-, Elektrochirurgiegeräten, NMR, ionisierender Strahlung etc. Rücksprache mit dem Nachsorgezentrum Please contact the follow-up ward prior to use of stimulation current -, electrical surgery therapy, MRT, radiation and similar devices or therapies.

Flugsicherheitskontrolle: Diese Person trägt einen implantierten Herzschrittmacher. Durch die internen Komponenten kann das Gerät einen Sicherheitsalarm auslösen. Bitte tasten Sie den Patienten lediglich ab.

Airline security check: This person bears an implanted Cardiac pacemaker. Internal metal components may trigger security alerts. Please allow the patient to pass with a manual search only.

Herzschrittmacher Patientenausweis

Cardiac pacemaker Patient Identification Card

Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Chefarzt PD Dr. med. D. Griese

Saint-Maur-Platz 1, 31785 Hameln Telefon 05151/97-2205 Telefax 05151/97-2205

Nachsorgen:

Datum Batterie Impedanzen Reizschwellen Amplituden Brady-Therapie Tachy-Therapie Polarität Status Sp. Imped. LZ RA RV LV HV RA RV LV RA RV LV Modus Frequenz VT-1 VT-2 VF RA RV LV (V) (Ohm) (s) (Ohm) (V/ms)) (mV) Freq. Therapie Freq. Therapie Freq. Therapie Sens./Stim.

Bemerkung 1 Bemerkung 2 Bemerkung

07.03.2019 BOS 3,08 1000 5,7 455 888 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

27.02.2019 BOS 3,08 1000 5,7 455 888 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

17.02.2019 BOS 3,08 1000 5,7 455 888 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

18.09.2018 BOS 3,08 1000 5,7 455 888 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

13.07.2018 BOS 3,08 1000 5,7 455 333 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

07.03.2018 BOS 3,08 5,7 455 333 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

23.02.2018 BOS 3,08 5,7 455 980 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

03.02.2018 BOS 3,08 5,7 455 305 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

30.01.2018 BOS 3,08 5,7 455 305 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

10.01.2018 BOS 3,08 5,7 455 305 777 71 1,2/0,5 4/0,4 1,6/0,5 6 14,3 9,9 VVI 60-130 181 ATP + KV 195 ATP + KV 222 Defib B/B U/B B/B

Hersteller Modell Seriennummer

Funktionsmodus

Indikation

Aggregat

Implant.-Datum

RA

RV

LV Accolade DR - L301 DDDR

Boston Scientific

555555 27.02.2019 DDDR

AVB III intermittierend

AngeFix 4090

System

Angeion

CCS

Cameron Health

444444444444

777777777777 AT-332

Q-Trak 3010EU 777777777777 19.10.2018

19.10.2018 19.10.2018

Rechtes Herzohr

Apex

Sinus coronarius

Bradytherapie

RA RV LV AVD

Messwerte

RA RV LV Batterie HV-Bereich

Tachytherapie

VT1 VT2 VF Bemerkung 1

Bemerkung 2

Bemerkung

Sonstiges

Untersucher: Dr Wilhelm Langnamentest

Nächste Nachsorge:

Am 14.05.2019 um 07:05 h

Hersteller Modell Seriennummer

Lokalisation Implant.-Datum

Patientenausweis

Pacer-Cardioverter-Defibrillator ICD

Marienhausklinik Ottweiler Klinik für Innere Medizin Chefarzt: Dr. med. Patrick Müller-Best

Hohlstr. 2-4 66564 Ottweiler Tel. 06824 307-203 Fax 06824 307-283 E.Mail: innere.otw@marienhaus.de Patient:

Hausarzt:

Mustermann Ää Öö Üü ß, Max * 27.09.1960 Telefon: 0700-77672234 Musterstr. 1, 99999 Musterhausen

Professor Stefan Serientester Serienstr. 123, 99999 Ohrensausen, Telefon: 0700-77672234

Information für den Arzt und medizinisches Personal:

Bitte kontaktieren Sie ein ICD-Betreuungszentrum, bevor Sie beim Träger dieses Ausweises

Kernspintomographie, Elektrokauter, Strahlentherapie, Ultraschalltherapie, Diathermie, Lithotripsie, Ablation o.ä. ausführen.

Eine transthoracale Defibrillation kann auf Grund einer abschirmenden Wirkung der implantieren Elektrode(n) ineffektiv sein, außerdem ist ein kurzfristiger

Reizschwellenanstieg mit ineffektiver Stimulation möglich.

Eine Magnetauflage kann unter Umstämden die Funktion des Aggregates verändern oder inhibieren

Schrittmacherabhängig: Nein Impl.-Ort: Irgendwo

Lokalisation links pext subfasc

Dieses System ist unter bestimmten Bedingungen MRT-fähig. Bitte nehmen Sie vor einer Untersuchung Kontakt zum Nachsorgezentrum auf oder informieren sich bei dem Hersteller des Systems

Datum Modus Frequenz Ampl. Impuls Empf. Ampl Impuls Empf. Ampl. Impuls Empf. Min Max

07.03.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

27.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

17.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

18.09.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

Datum RS Imped. Ampl. RS Imped. Ampl RS Imped Ampl. Spann. Imped, Ladezeit HV-Imp.

07.03.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7

27.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7

17.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7

18.09.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000 5,7

Datum Fr CL Th.1 Th2 Th3 Th4 Fr CL TH1 TH2 Th3 Th4 Fr CL Th1 Th2 Th3 Th4

07.03.2019 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

27.02.2019 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

17.02.2019 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

18.09.2018 181 331 Burst x 3 Rampe x 3 CV 40 J CV 40 J 195 307 Burst x 3 Ramp x 3 CV 40 J CV 40 J 222 270 DF 40 J DF 40 J DF 40 J DF 40 J

Hersteller Modell Seriennummer Funktionsmodus Indikation

Aggregat

Implant.-Datum

RA

RV

LV Accolade DR - L301 DDDR

Boston Scientific 555555 27.02.2019 DDDR

AVB III intermittierend

AngeFix 4090

System

Angeion

CCS

Cameron Health 444444444444

777777777777 AT-332

Q-Trak 3010EU 777777777777 19.10.2018

19.10.2018 19.10.2018

Rechtes Herzohr

Apex

Sinus coronarius

Bradytherapie

RA RV LV AVD

Messwerte

RA RV LV Batterie

Bemerkung 1 Bemerkung 2

Bemerkung

Sonstiges

Untersucher: Dr Wilhelm Langnamentest

Nächste Nachsorge:

Am 14.05.2019 um 07:05 h

Hersteller Modell Seriennummer Funktion Lokalisation Implant.-Datum

Schrittmacherausweis

Der Inhaber dieses Ausweises trägt einen

implantierten Herzschrittmacher

Cardiac pacemaker identification card

The holder of this identification card is bearing an

implantable cardiac pacemaker

NOTRUF / EMERGENCY CALL:

TEL. / PHONE 112 or 19222

Nummern gültig in Deutschland. Ausland kann abweichen.

Phone numbers valid for Germany.

Foreign countries may vary.

Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart

Zentrale: 0711-8101-0 SM-Ambulanz: 0711-8101-3461 Patient:

Hausarzt:

Mustermann Ää Öö Üü ß, Max * 27.09.1960 Telefon: 0700-77672234 Musterstr. 1, 99999 Musterhausen

Professor Stefan Serientester Serienstr. 123, 99999 Ohrensausen, Telefon: 0700-77672234

Schrittmacherabhängig: Nein

Information für den Arzt und medizinisches Personal:

Bitte kontaktieren Sie ein Schrittmacher-Betreuungszentrum, bevor Sie beim Träger dieses Ausweises Kernspintomographie, Elektrokauter,

Strahlentherapie, Ultraschalltherapie, Diathermie, Lithotripsie, Ablation o.ä.

ausführen.

Eine transthoracale Defibrillation kann auf Grund einer abschirmenden Wirkung der implantieren Elektrode(n) ineffektiv sein, außerdem ist ein kurzfristiger Reizschwellenanstieg mit ineffektiver Stimulation möglich.

Eine Magnetauflage kann unter Umstämden die Funktion des Aggregates verändern oder inhibieren.

Information for physicians and medical staff:

Please contact a pacemaker care center before applying one or more of the following diagnostic or therapeutic procedures: electrocautery, NMR, radiation therapy, diathermy, ultrasound therapy, lithotripsy, ablation or similar.

A transthoracal defibrillation may be ineffective due to the shielding effect of the implanted lead(s). In addition, a short-acting increase of pacing threshold with a loss of capture is possible.

Applying a magnet may inhibit or change the function of this device.

Datum Modus Frequenz Ampl. Impuls Empf. Ampl Impuls Empf. Ampl. Impuls Empf. Min Max

07.03.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

27.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

17.02.2019 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

18.09.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

13.07.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

07.03.2018 VVI 60-130 3 0,3 0,33 4 0,4 0,44 5 0,5 0,55 120 180

Datum RS Imped. Ampl. RS Imped. Ampl RS Imped Ampl. Spann. Imped,

07.03.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

27.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

17.02.2019 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

18.09.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 888 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

13.07.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 333 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08 1000

07.03.2018 1,2 / 0,5 455 6 4 / 0,4 333 14,3 1,6 / 0,5 777 9,9 3,08

Nächste Nachsorge: 14.05.2019 07:05 h

Herzschrittmacher /Pacemaker

=> Aggregat: Schrittmacher Boston Scientific Accolade DR - L301 DDDR Seriennr. 555555, implantiert am 27.02.2019

Elektroden / Leads

=> Rechter Vorhof: Angeion AngeFix 4090 Seriennr. 444444444444, implantiert am 19.10.2018

=> Rechte Kammer: CCS AT-332 Seriennr.

777777777777 implantiert am 19.10.2018

=> Linke Kammer:Cameron Health Q-Trak 3010EU Seriennr. 777777777777 implantiert am 19.10.2018

Hausarzt /GP

Professor Stefan Serientester Serienstr. 123, 99999 Ohrensausen 0700-77672234

Informationen für den Arzt und medizini- sches Personal:

Bitte kontaktieren Sie ein Schrittmacher-Betreu- ungszentrum, bevor Sie beim Tr

äger dieses Auswei

- ses Kernspintomopgraphie, Elektrokauter, Strahlen- therapie, Ultraschalltherapie, Diathermie, Lithotrip- sie, Ablation o.ä. anwenden.

Eine transthoracale Defibrillation kann auf Grund einer abschirmenden Wirkung der implantierten Elektroden ineffektiv sein, au

ßerdem ist ein kurzfris

- tiger Reizschwellenanstieg mit ineffektiver Stimula- tion möglich.

Information for physicians and medical staff:

Please conrtact a pacemaker care center before applying one ore more of the following diagnostic or therapeutic procedures: electrocautery, NMR, radiation therapy, diathermy, ultrasound therapy, lithotripsy, ablation a.s..

A transthoracal defibrillation may be ineffective to due to the shielding effect of the implanted leads, in addition is a, short-acting increase of pacing tres- hold with a loss of capture possible.

Schrittmacherausweis

Der Inhaber dieses Ausweises trägt einen implantierten Herzschrittmacher

Cardiac pacemaker identification card The holder of this identification card is bearing

an implantable cardiac pacemaker

NOTRUF/EMERGENCY CALL TEL. /PHONE: 112 or 19222

Nummern gültig in Deutschland, Ausland kann abweichen

Phone numbers valid for Germany.

Foreign countries may vary.

Nachsorgen / Follow-ups

Datum / Date 07.03.2019 27.02.2019 17.02.2019 18.09.2018 13.07.2018

100 100

100 100

100 bpm

Magnetfrequenz

455/333/777 455/888/777

455/888/777 455/888/777

455/888/777 RA/RV/LV

Impedanz / Ohm

6/14,3/9,9 6/14,3/9,9

6/14,3/9,9 6/14,3/9,9

6/14,3/9,9 RA/RV/LV

Sensing / mV

1,2/4/1,6 1,2/4/1,6

1,2/4/1,6 1,2/4/1,6

1,2/4/1,6 RA/RV/LV

Reizschwelle / V Aktuelle Messwerte:

60-130 60-130

60-130 60-130

60-130 bpm

Frequenz (L/H/N-U)

VVI VVI

VVI VVI

VVI Modus

0,3/0,4/0,5 0,3/0,4/0,5

0,3/0,4/0,5 0,3/0,4/0,5

0,3/0,4/0,5 RA/RV/LV

Impulsdauer / ms

3/4/5 3/4/5

3/4/5 3/0,5/5

3/4/5 RA/RV/LV

Impuksamplitude / V Programmparameter Patientendaten /Patient Data Mustermann Ää Öö Üü ß , Max

Name, Vorname / Name, Christian name

27.09.1960

Geb, / DOB

Musterstr. 1 99999 Musterhausen

Str,. Ort / Steet, Town

0700-77672234

Tel. / Phone

Indikation zur Therapie:

AVB III intermittierend

Ersteingriff am 11.06.2007, letzter operativer Eingriff am 27.02.2019 (Implantation)

Kardiologie Weissensee - Herz-Kreislauf-Praxis im Gründerzeithaus

Drs. med. Lehmann / Ali Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie

Schönstr. 9-10 13086 Berlin Fon 030 - 9268317 Fax 030 - 9268318

Praxis@kardiologie-weissensee www.kardiologie-weissensee

Tachykardie - Therapien : VT-1: (181) : Burst (8 25% 17) x 3 / Rampe (10 82 % 7) x 3 / DC-CV (40 J) ,Therapien seit letzter Kontrolle: 0 VT-2: (195) : Burst (8 88% 17) x 3 / Ramp (10 75 %

10) x 3 / DC-CV (40 J) ,Therapien seit letzter Kontrolle: 0 VF: (222) : Schock 1 40 J / Folgende Schocks 40 J , Therapien seit letzter Kontrolle: 0.