Belastungsdyspnoe
Fallvorstellung
Innere Medizin (PJ-Vortrag) Lisa Gergeleit
Anamnese
o Herr G., 61 J.
o Zuweisung durch behandelnden Onkologen o Zunehmende Belastungsdyspnoe
o Husten mit klarem Auswurf o Kein Fieber
Vorerkranungen
o Rectum-CA, ED 05/2020
o Neoadjuvante Radiochemotherapie mit Capecitabin seit 06/2020
o Darunter Angina Pectoris (Ausschluss KHK im Petrus KH)
o Z.n. Prostata-CA 04/2019
o Z.n. Prostatektomie und Lymphadenektomie o Asthma bronchiale seit 27. LJ
o Vorbekannte supraventrikuläre Tachykardie bis 160/min o Raucher (40 py)
Körperliche Untersuchung
o Reduzierter AZ, stark adipöser EZ (BMI 40,2)
o Vitalparameter: HF 100/min, RR 114/71, AF 20/min, SpO₂ 92%, Temp 36,6°C o Herz: rhythmisch, rein, mäßige US-Ödeme bds.
o Lunge: Sprechdyspnoe, VAG, keine Nebengeräusche
o Abdomen: wenig Peristaltik, weich, keine Resistenzen, kein Druckschmerz o Bewegungsapparat: unauffällig
o Neurologie: unauffällig
Ruhe-EKG
oBeschleunigter Sinusrhythmus (HF 98/min)
Labor
o D-Dimer: 10,8 mg/L (↑) o CRP: 9,2 mg/dL (↑)
o Troponin I: 125,46 mg/mL (↑) o BNP: 445,6 pg/mL (↑)
Prätestwahrscheinlichkeit (Wells Score)
CT-Angiographie
o Ausgeprägte, zentral betonte und bis weit peripher reichende beidseitige Makro-Lungenembolie
Echokardiographie (Vscan)
o orientierend
o Rechtes Herz dilatiert, D-Sign o LV-Funktion erhalten
o RV-Funktion vermindert
Quelle: https://echocardia.com/de/wiki.html/Rechtsventrikul%C3%A4re%20Dr%C3%BCcke
Therapie
oKeine Lyse-Indikation oO₂-Gabe
oTherapeutische Vollantikoagulation mit niedermolekularem Heparin (Clexane)
oUmstellung auf Apixaban 10 mg 1-0-1
oNach 8 Tagen Reduzierung auf 5 mg 1-0-1
oBei CRP-Erhöhung: Antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam
obei V.a. beginnende Infarktpneumonie
Verlauf
o Duplexsonographie: TVT der V. poplitea rechtes Bein
→ Kompressionsstrümpfe bis Oberschenkel o Weiterhin respiratorische Partialinsuffizienz o Rechtsherzbelastungszeichen rückläufig
o CRP rückläufig
Entlassung
o Keine Indikation zur Heimsauerstofftherapie o Weiterführung der Antikoagulation
o Radiochemotherapie kann fortgesetzt werden
Quellen
ohttps://leitlinien.dgk.org/files/2020_pocket_leitlinie_akute_lungenembolie_fuer_ho mepage.pdf
ohttps://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-
002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
ohttps://next.amboss.com/de/article/oh00Uf#Z109ebdc29405d0f0b7670dc604254f cd
o Gerd Herold – Innere Medizin 2017
Differentialdiagnosen
o Lungenembolie o Pneumonie
o NSTEMI
o Pneumothorax
o Aortendissektion
Lungenembolie
oEmbolischer Verschluss einer oder mehrerer
Lungenartierien, meist durch Einschwemmen von Thromben oMögliche Symptomatik
oDyspnoe, Tachypnoe oThoraxschmerzen
oHusten, Hämoptysen oTachykardie
oHypotonie
oHalsvenenstauung oSynkope
Pathophysiologie
o Druckbelastung des rechten Herzens
o Pulmonalarterieller Druck ↑ o Zentralvenöser Druck ↑
o Cor pulmonale
o Rechtsherzversagen möglich
o Funktionelles Totraumvolumen ↑
o Perfusion ↓ o pO₂ ↓
o Hyperventilation
o Hypokapnie (pCO₂ ↓)
o Respiratorische Alkalose
o Vorwärtsversagen
o HZV ↓
o Schock (HF ↑, RR ↓)
Weitere Diagnostik
o Kompressions- und Farbduplexsonographie der Beine
o Abklärung TVT
o Thrombophiliescreening / Malignomsuche
EKG-Veränderungen
o Sinustachykardie
o Rhythmusstörungen
o Rechtsherzbelastungszeichen
o SIQIII- oder SISIISIII-Typ
o Rechtstyp/überdrehter Rechtstyp o P-pulmonale/dextroatriale
o Rechtsschenkelblock
o T-Negativierung
Therapie
o Akute Therapie: O₂-Gabe, Analgesie, Anxiolyse o Therapeutische Antikoagulation
o Initiale Antikoagulation
o Erhaltungstherapie (mind. 3 Monate)
o NMH, UFH, Fondaparinux,, DOAKs, Cumarine
o Bei ausgesprägter Lungenembolie: Rekanalisierung o Thrombolyse
o Hohe Blutungsgefahr!
