Vrije Universiteit Brussel. Management des Nasenblutens Michel, O. Published in: HNO Nachrichten. Publication date: Link to publication

Vrije Universiteit Brussel

Management des Nasenblutens Michel, O.

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HNO Nachrichten

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2018

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Michel, O. (2018). Management des Nasenblutens: Epistaxis in der Praxis beherrschen. HNO Nachrichten, 48(1), 42-50.

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Management des Nasenblutens

Epistaxis in der Praxis beherrschen

Olaf Michel

Unverhofft und zum falschen Zeitpunkt, Nasenbluten kennt jeder und viele haben es am eigenen Leib erfahren. Was mit einem kleinen Tropfen am Naseneingang anfängt, kann sich schnell in eine heftige Blutung verwandeln. Bei Patienten mit bedrohlicher Epistaxis geht es neben der Akutbehandlung auch um die Suche nach der Ursache. Denn es könnte sich nicht nur um ein harmloses geplatztes Äderchen handeln.

D

ie jährliche Inzidenz der Epistaxis wird auf 30/100.000 Einwohner geschätzt. Laut einem Cochrane Review aus dem Jahre 2012 tritt es deutlich häufiger bei Männern auf. Erwachsene haben mehr Blutungen aus den hinteren Na- senabschnitten, während bei Kindern und Jugendlichen die Blutung vom vorderen Septumabschnitt ausgeht. Hier befindet sich der Locus Kiesselbachi, ein arteriovenöses Geflecht aus zahlreichen Gefäßen, das nach dem deutschen HNO-Arzt Wil- helm Kiesselbach (1839–1902) benannt ist.

Der Begriff „unstillbares“ Nasenbluten sollte nicht verwen- det werden, da er einen finalen Ausgang impliziert, der nur ex- trem selten vorkommen wird (Kasten S. 44). Stattdessen ist es in schwierigen Fällen vernünftig, von einem „schwer stillbaren“

oder „lebensbedrohlichen“ Nasenbluten zu sprechen. Auch die

US-Amerikaner greifen zum Adjektiv „intractable“ – störrisch, hartnäckig – wenn die Blutung nicht gleich zu stoppen ist.

Die Ursachen für Nasenbluten sind vielfältig (Tab. 1). Die Nasenschleimhaut ist sehr gut durchblutet und wird durch mehrere Arterien von verschiedenen Seiten versorgt. Zwei Ge- fäße entstammen der A. ophthalmica, die wiederum der erste intrakranielle Ast der A. carotis interna ist. Nach Abzweig der A. ethmoidalis post. und ant. läuft die A. ophtalmica weiter und geht in die A. dorsalis nasi über. Blutungen aus dem Siebbein oder posterior in der Nasenhaupthöhle sind daher in der Regel Ethmoidalis-Blutungen. Diese Arterien haben Schwachstellen, sodass sie Anlass einer arteriellen Blutung sein können. Venö- se Blutungen – außer eventuell am Locus Kiesselbachi – kom- men so gut wie nie vor.

Die Arteria sphenopalatina ist bei Weitem die wichtigste zu einer Blutung beitragende Arterie. Sie kommt von der A. ma- xillaris aus der Fossa pterygopalatina und liegt somit zunächst posterior der Kieferhöhle, um dann durch das Foramen spheno- palatinum nach medial auszutreten. Sie teilt sich in drei Hauptäste auf: einen medialen Ast, der längs der Keilbeinhöh- lenvorderwand zum Vomer verläuft, sich dann weiter in der Nasenscheidewand verteilt und den Locus Kiesselbachi speist, einen Ast in die mittlere Muschel und zur lateralen Nasenwand, sowie einen Ast zum Gaumen.

Chirurgisch gut zu erreichen ist die A. sphenopalatina an ih- rem Austrittspunkt (Abb. 3). Der hier vorhandene Kaliber- sprung führt zu einer Strömungs- und Druckerhöhung, die bei entsprechender (Vor-)Schädigung zu einem Gefäßwandbruch führen kann.

Antikoagulantien

In der Ursachenstatistik aller Nasenblutungen spielt heutzuta- ge die Einnahme von Antikoagulanzien die weitaus größte Rol- le. Besonders orale Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Mar- cumar sorgen bei Langzeitbehandlung für eine Inzidenz von 10–17 % aller Blutungskomplikationen und zwischen 2–5 % der schweren Ereignisse.

Bei Einnahmefehlern von Gerinnungshemmern wird der therapeutische Bereich der Gerinnungsstörung schnell verlas- sen und es kann zu Blutungen – oft auch in den Schleimhäuten

Management des Nasenblutens

Abb. 1: Nasenbluten bei Kindern ist meist im vorderen Abschnitt des Nasenseptums lokalisiert.

©O. Michel

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Management des Nasenblutens

im HNO-Bereich – kommen. Vorsicht ist bei der zusätzlichen Gabe von Antibiotika bei Marcumar-Patienten angebracht. Sie können zu einer Verdrängung des Marcumar aus seiner Ei- weißbindung im Blut führen und so – trotz normaler Einnah- me und vorheriger, im therapeutischen Bereich liegender Werte – zu einer bedrohlichen Gerinnungsstörung. Die Bestimmung der Gerinnungsparameter (Quick- bzw. INR-Wert) ist bei Mar- cumar-Patienten im Fall einer auftretenden Blutung immer sinn- voll, bei allen anderen Routine-Patienten ist sie in der Regel ver- zichtbar. Bei akuter Blutung und sehr niedrigen Gerinnungswer- ten ist die Gabe von Vitamin K1 (Konakion) zu erwägen, um die Gerinnung wieder zu verbessern. Allerdings ist die Wirkung ver- zögert und es dauert, bis sich die Gerinnung wieder bessert.

Die Langzeitbehandlung mit Thrombozytenaggregationshem- mern wie ASS (Acetylsalicylsäure) erwies sich verglichen mit oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten in Studien als das größere Blutungsrisiko. Das liegt nicht zuletzt an der lan- gen Wirkdauer von drei Tagen und dem schon bei geringen Do- sen (unter 50 mg täglich) auftretenden Effekt der irreversiblen Cyclooxygenase-(COX)-Hemmung in den Thrombozyten. Cave:

Viele Patienten nehmen ASS als Lifestyle-Medikament und sind sich dieser Wirkungen nicht wirklich bewusst.

Eine dritte Gruppe stellen die neuen Medikamente Rivaroxa- ban (Xarelto®) sowie Apixaban (Eliquis®) dar, die den Blutgerin- nungsfaktor X hemmen, und Dabigatran (Pradaxa®), das den Faktor II hemmt. Der gerinnungshemmende Effekt lässt sich nur durch Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität, der Prothrom- bin-Zeit (PT) oder durch eine Bestimmung des Serumspiegels des jeweiligen Medikamentes abschätzen. Die Gabe von Kona- kion würde zur Abschwächung oder Aufhebung der Gerin- nungshemmung bei diesen Medikamenten wirkungslos bleiben.

Zur schnellen Umkehr des Effekts müssen Blutgerinnungsfak- toren gegeben werden. Prothrombinkonzentrat (PPSB), das die Faktoren II, VII, X und XI enthält, ist deswegen zur schnellst- möglichen Aufhebung der VKA-Wirkung einzusetzen.

Hypertonus und Gefäßveränderungen

Landläufig wird immer noch angenommen, dass in sehr vielen Fällen hinter einem akutem Nasenbluten als Hauptursache Blutdruckspitzen stehen. Die Zahlen sprechen jedoch dagegen.

In Auswertungen von Patientenkollektiven an verschiedenen HNO-Kliniken ließ sich ein solcher Zusammenhang nicht sta- tistisch bestätigen. Selbst eine Verbindung zwischen der Höhe des Blutdruckes und der Schwere der Blutung konnte nicht nachgewiesen werden [1]. Internisten weisen darauf hin, dass in der Stresssituation einer akuten Blutung situationsbedingt sowieso hohe, aber für den mittleren Blutdruck des Patienten nicht repräsentative Werte gemessen werden können.

Nur selten ist als Ursache der hypertensive Notfall zu finden, der durch einen krisenhaften Blutdruckanstieg mit diastolischen RR-Werten >120mmHg charakterisiert wird. Leitsymptom sind zusätzliche stärkste pulsierende Kopfschmerzen, die innerhalb von weniger als einer Stunde begleitend auftreten und den gan- zen Kopf („holokraniell“) einbeziehen. Daneben können noch psychomotorische Unruhe und Herzrhythmusstörungen vorlie- gen. Solche Blutdrucksteigerungen treten bei arterieller Hyper- tonie, Phäochromozytom und Nierenerkrankungen auf.

Juveniles Nasenbluten

Nasenbluten bei Kindern ist häufig, aber zum ganz überwie- genden Teil gutartig. Es kommt in der Regel von selbst oder durch einfache Hausmittel zum Stillstand. In der Hauptsache ist der Ursprung im vorderen Abschnitt des Nasenseptums zu finden und es ist daher auch einer externen manuellen Kom- pression gut zugänglich. Also kein Grund zur Panik.

Nach einer älteren Statistik haben 30 % der Kinder bis zum fünften Lebensjahr, 56 % der Kinder zwischen sechs und zehn Jahren und 64 % der Kinder zwischen dem 11. und 16. Lebens- jahr mindestens eine Episode von Nasenbluten (Abb. 1). In den ersten zwei Lebensjahren jedoch ist Nasenbluten ohne er- kennbare Ursache die absolute Ausnahme und sollte Anlass sein, eine nicht unfallbedingte Verletzung oder eine ernste

Toxisches Schock-Syndrom

Das „Toxische Schock-Syndrom“ (TSS), das in ein Kreislauf- und Organversagen führt, ist so selten, dass es die meisten HNO- Ärzte wohl kaum sehen werden (insgesamt ca. 40–50 Fälle pro Jahr). Es wird durch Staphylococcus aureus hervorgerufen, das normalerweise die Nase besiedelt, ohne Schaden anzurichten.

Sehr selten können Stämme dieser Bakterien starke Toxine produzieren: Die Symptome sind plötzliches hohes Fieber, Erbrechen, starke Hautrötung (ähnlich Sonnenbrand), Muskel- schmerzen und schließlich Verwirrtheit und Tod. Gabe von An- tibiotika (z.B. Amoxicillin) und Bekämpfung der Symptome sind die Mittel der Wahl.

Tab. 1: Ursachen von Nasenbluten Sekundäres

Nasenbluten Heftiges Schnäuzen, Verletzungen durch Nasebohren Rhinitis, Rhinitis sicca

Allergie, Infektionen Fremdkörper

Septumsporn, Septumdeviation, Septumperforation Polyposis nasi

Traumen Nasenprellung, Nasenbeinfraktur, Mittelgesichtsfraktur Frakturen des knorpligen Nasengerüsts, der Nasen- nebenhöhle und der vorderen Schädelbasis Nasenoperationen

Neubildungen Juveniles Nasenrachenfibrom,

Nasopharynxkarzinom, Neubildungen in Nase und Nasennebenhöhlen

Hämangiom Rhabdomyosarkom Symptomati-

sches Nasen- bluten

Infektionen (Typhus, Fleckfieber, Scharlach, Pfeiffer- Drüsenfieber)

Hypertonie Arteriosklerose Menstruation Schwangerschaft

Antikoagulation (Marcumar, Acetylsalicylsäure) Gerinnungsstörungen, Thrombozytopenie Diabetes mellitus

M. Rendu-Osler, Hämophilie, von-Willebrand-Syndrom

Krankheit anzunehmen und die entsprechende Diagnostik ein- zuleiten.

Als Ursache für das juvenile Nasenbluten wird eine niedrig- gradige Infektion mit S. aureus mit der Folge einer Schleim- hautirritation (und zusätzlich ggf. Krustenbildung und Nase- bohren) und einer durch die chronische Infektion erhöhten Wachstumsrate von prominenten oberflächlichen Gefäßen (Neovaskularisation) gesehen [2].

Anatomische Veränderungen

Oftmals besteht im vorderen Abschnitt des Nasenseptums die stärkste Verkrümmung der Nasenscheidewand (Subluxatio septi), sodass Luftwirbel entstehen, die die Schleimhaut aus- trocknen und mechanisch in Mitleidenschaft ziehen. Im vor- deren Drittel des Septums findet sich auch die überwiegende Zahl der Nasenscheidewandperforationen. Diese wiederum

können durch häufiges Nasenbluten, Manipulation, ärztliche Eingriffe oder schädigende chemische Stoffe entstanden sein.

Es gibt auch Hinweise, dass der längerfristige Gebrauch von kortisonhaltigen Nasensprays eine Perforation verursachen kann. Vorhandene Perforationen lösen an den Rändern Ver- wirbelungen des Luftstromes aus und diese wiederum eine Schleimhautschädigung und Krustenbildung, die erneut selbst zu Blutungen führt.

Schleimhautschädigungen

Die Elastizität der Schleimhaut wird bei verschiedenen Vi- ruserkrankungen durch Virusabfallprodukte (Toxine), die auch Kapillaren und Blutgefäße schädigen, verringert. Zu- sätzlich entstehen Borken durch trocknendes Sekret. Beim spontanen oder aktiven Ablösen reißt darunter die schon fra- gile Schleimhaut und es kommt zu Blutungen. Bei häufigen Verletzungen und Irritationen kann es zum Auftreten von Granulationspolypen kommen, die durch neu einsprossende Gefäße leicht bluten.

Der regelmäßige Gebrauch von abschwellenden oder korti- sonhaltigen Nasensprays geht sehr häufig mit Blutungen aus den vorderen Septumabschnitten einher. Dies liegt teilweise an einer falschen Spraytechnik gegen die Septumschleimhaut aber auch an dem wirksamen Agens. In den Beipackzetteln findet sich daher der Hinweis: „Sehr häufige Nebenwirkung: Nasen- bluten“. Bei der Endoskopie findet man eine atrophische Schleimhaut, oft mit leichten Blutschlieren. Auch im Übermaß gebrauchte abschwellende Nasentropfen sind schleimhautschä- digend mit der Folge von Nasenbluten.

Tumoren

Bei Karzinomen in den Nebenhöhlen oder bei Metastasen wie auch bei Tumoren im Nasenrachen kann Nasenbluten das ers- te Symptom darstellen. Hier ist in erster Linie das juvenile Na- senrachenraumfibrom zu nennen.

Abb. 2: Vollbild eines Morbus Rendu-Osler mit Teleangiektasien

©O. Michel

Todesfälle im Jahr 2016 durch „Nasenbluten“ (ICD-10-Code R04.0) in Relation zu Alter und Geschlecht 0

10 20 30 40 50 60

unter 1 Jahr 5-9 15-17 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94

Männer Frauen

Todesfälle gesamt

©Statistisches Bundesamt (Destatis) 2017

ICD-10 Code R04.0:

— Blutung aus der Nase

— Epipharynxblutung

— Epipharynxhämorrhagie

— Epistaxis

— Multiple Epistaxis

— Nasenbluten

— Nasenhämorrhagie

— Nasenmuschelhämorrhagie

— Postnasale Blutung

— Postnasale Hämorrhagie

— Rhinorrhagie

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und ver- wandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Version 2016 mit Aktuali- sierung vom 21.12.2015, Kapitel XVIII: Symptome und abnorme klini- sche und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind.

http://www.dimdi.de

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Trauma

Im Falle von Epistaxis nach Trauma ist eine Bildgebung (mög- lichst als CT) indiziert. Dies ist umso dringender, je länger die Blutung anhält und je ausgedehnter die Verletzung ist. Insbe- sondere ist hier auf eine Verletzung der Schädelbasis zu achten.

Ist diese instabil oder offen, kann eine Tamponade leicht via falsa intrazerebral gelangen. Das gilt auch für Verletzungen der medialen Orbitawand, die beim Vorschieben einer Tampona- de keinen nennenswerten Widerstand entgegensetzen wird.

Internistische Ursachen

Der Einfluss von Alkohol auf die Blutgerinnung ist belegt, so- dass ein vermehrter Alkoholkonsum ein möglicher Faktor in der Ätiologie einer rezidivierenden Epistaxis sein kann. In Pa- tientenstudien konnten Hinweise auf Alkoholmissbrauch bei Patienten mit Nasenbluten nachgewiesen werden. Zwar ergab die direkte Erfragung des Alkoholkonsums in der Notfallsitu- ation eines akuten Nasenblutens aus verschiedenen Gründen unzuverlässige Resultate, doch es fanden sich Hinweise über erhöhte Enzymwerte des Leberstoffwechsels [3].

Patienten mit schweren Lebererkrankungen und damit ver- bundener Synthesestörung von Thrombozyten und Blutgerin- nungsfaktoren sowie Patienten mit Knochenmarksdepression neigen durch die krankheitsbedingten Gerinnungsstörungen zu vermehrtem Nasenbluten.

Bei den hämorrhagischen Diathesen ist vor allem das Von- Willebrand-Jürgens-Syndrom zu nennen, das mit einer Inzidenz von ca. 1 % die häufigste angeborene Gerinnungsstörung ist und dessen Leitsymptom heftige rezidivierende Epistaxis ist.

Heftige rezidivierende Epistaxis ist auch Leitsymptom des Mor- bus Rendu-Osler, einer autosomal-dominant vererbten Angioma- tose mit überschießender Gefäßneubildung (Abb. 2). Kennzei- chen sind kleine Teleangiektasien der Schleimhaut und der Haut.

Nicht direkt sichtbare arteriovenöse Malformationen in Leber, Lunge und Gastrointestinaltrakt sowie im Gehirn können eben- falls bluten und für einen starken Hämoglobinabfall sorgen.

Blutet die Nasenschleimhaut immer wieder, wird für die Langzeitbehandlung eine östrogenhaltige Creme empfohlen [4]. Diese Off-Label-Behandlung mit einem in der Gynäkolo- gie gängigen Präparat (1,0 mg Estriol / 1 g Creme) wirkt nach Berichten verschiedener Autoren positiv. Dabei wird täglich ein kleiner Streifen von 0,5 cm Länge auf jede Seite der Nasenschei- dewand aufgetragen. Nach vier Wochen genügt eine zwei- bis dreimalige Behandlung pro Woche.

Für das Nasenbluten postmenopausaler Frauen wird östrogen- haltige Creme ebenfalls empfohlen, da ein Östrogenmangel ebenfalls als Ursache für Schleimhautveränderungen angesehen wird. Die obersten Zellschichten werden dünner und trockener.

Östrogene induzieren eine Epithelmetaplasie und Schleimhaut- hypertrophie, so dass Blutungen seltener auftreten.

Therapie Hausmittel

Bekannte Hausmittel haben durchaus auch in der Hand des Arztes einen Platz. Die moderne Forschung konnte zeigen, dass eine Eiskompresse im Nacken die Gefäße in der Nasenschleim- haut reflektorisch verengt – fast so stark wie die Applikation

von abschwellenden Nasentropfen. Damit kommen kleinere Schleimhautblutungen zum Stillstand.

Kompression ist die älteste und zugleich wirksamste Maß- nahme der Blutstillung. Über mehrere Minuten konstant die Na- senflügel gegen das Septum pressen zu lassen, stillt vor allem Blu- tungen aus dem Locus Kiesselbachi. Dabei ist Geduld gefragt: Es nützt nichts, wenn alle paar Sekunden die Kompression gelockert wird, um nachzuprüfen, ob die Blutung schon steht.

Auch die Anti-Trendelenburg-Lage mit den Füßen nach un- ten und erhöhtem Oberkörper und Kopf kann hämodynamisch unterstützend gegen eine Blutung wirken.

Unterstützende Maßnahmen

Die medikamentöse Blutdrucksenkung ist von Bedeutung, wenn es sich tatsächlich um einen malignen erhöhten Blut- druck handelt. Tranexamsäure (TXA) (1 g TXA i.v. über 10 Mi- nuten gefolgt von 1g über 8 Stunden) hat sich in größeren Un- tersuchungen als vorteilhaft gezeigt, wenn sie unmittelbar nach Blutungsbeginn gegeben wurde [5].

Verschorfung und Koagulation

Mit Hilfe einer bipolaren Pinzette wird zwischen den Spitzen durch mittels Strom erzeugter Hitze eine Koagulation des Ge- webes erreicht. Die gezielte Anwendung bei spritzenden Gefä- ßen ist möglich. Die monopolare Anwendung ist in der Nase wegen möglicher Kollateralschäden an der benachbarten Or- bita und dem Sehnerv nicht üblich.

Bei der Argon-Plasma-Koagulation (APC) wird der Hoch- frequenz (HF)-Strom durch ionisiertes und elektrisch leitfähi- ges Argongas kontaktfrei auf das Gewebe appliziert und dieses dabei koaguliert. Oft gelingt jedoch eine gezielte Applikation nicht, da der Plasmastrahl auf der Oberfläche „springt“.

Tab. 2: Eingriffe zur Epistaxis-Stillung und mögliche Komplikationen

Eingriff Komplikationen Unterbindung der

A. carotis externa neurovaskuläre Komplikation mit Hämatom, Infektion, Lähmung des N. hypoglossus oder N. vagus

transantrale Unter- bindung/Clipping der A. maxillaris

vorübergehende Gesichtsschwellung, Ecchymosis, Hämatom, Sensibilitätsstörung N. infraorbitalis, Tränenwegsstenose, Sinusitis, oroantrale Fistel endoskopische,

transnasale Unter- bindung der A. sphenopalatina

vermehrte Borkenbildung, verminderte Tränen- sekretion, Sinusitis, Hämatotympanon, Parästhe- sien an Wange und Zähnen, Nekrose der Nasen- muschel

Unterbindung der A. ethmoidalis ant.

und/oder posterior

Narbenbildung, Doppelbilder, Schädelbasisdefekt, Sinusitis

Embolisation zerebrovaskuläre Komplikation, arterielle Dissection, Intimabeschädigung, Blindheit, Septumnekrose Tamponade Hypoxie, Aspiration, Septumnekrose, Flügelknor-

pelnekrose, Drucknekrose, Infektion, Toxisches Schock-Syndrom, Bakteriämie, Tubendysfunktion, Mittelohrentzündung

Mittels APC oder Laser lassen sich hereditäre Teleangiekta- sien bei M. Rendu-Osler behandeln, da eine berührungslose Verschorfung möglich ist. Laut Literatur ist dies mit allen La- sern möglich, insbesondere mit Argon- und CO₂-Laser. Der La- ser kann dazu defokussiert werden. Cave: Bei dünnen Gewebe- strukturen wie der Septumschleimhaut ist die Tiefenwirkung zu bedenken!

Tamponaden

Der Klassiker sind Tamponaden aus Gaze in Form von Strei- fen oder Spitztupfern. Zum Teil kommen sie imprägniert in den Handel, sodass eine leichte Applikation und Entfernung mög- lich ist. Bei Verwendung natürlicher Fette kommt es nicht zu den gefürchteten Paraffinomen. Diese entstehen, wenn Salben auf Grundlage von Mineralölen (Vaseline!) verwendet werden, für deren Abbau der menschliche Körper keinerlei Enzyme be- sitzt.

Gepresste Tamponaden aus Polyvinylacetat entfalten sich unter Flüssigkeitsaufnahme. Zur leichteren Entfernung und Vermeidung einer Gefäßeinsprossung bieten einige Hersteller daher beschichtete Tamponaden an.

Zellulose oder Carboxymethylcellulose wird in allen Varia- tionen als Hämostyptikum gebraucht. Wie blutstillende Watte aus Calcium-Alginat-Fasern oder Kollagenvlies formen diese Materialien eine Matrix, in der die Gerinnung ablaufen kann.

Ähnlich ist es auch bei Gelatineschwämmen. Alle sind resor- bierbar, sodass sie nicht unbedingt entfernt werden müssen.

Wenn alle tamponierenden Maßnahmen bis hin zur Bellocq- Tamponade ausgeschöpft sind, sind invasive Blutstillungsver- fahren anzuwenden.

Pneumatische Tamponaden können trophische Störungen im Gewebe auslösen, wenn sie unkritisch zu stark aufgepumpt wer- den. Bei falscher Anwendung kann es innerhalb von 12 Stunden zur Nekrose des Septums kommen. Daher sind eine Reihe Vor- sichtsmaßnahmen einzuhalten. Der Ballon ist möglichst mit Kochsalzlösung zu füllen und das Volumen zu notieren. Dann kann die Flüssigkeit kontrolliert unter Protokollierung der Men- ge abgelassen werden, um frühzeitig den Druck zu mindern.

Eine gefürchtete Komplikation bei länger liegenden Tampo- naden ist das Toxische Schock-Syndrom, dem durch die Gabe von Antibiotika vorgebeugt werden sollte (Kasten S. 43).

Bellocq-Tamponade

Diese beruht auf dem Prinzip, die Nase vorne und hinten ab- zudichten. Dann kann der Druck im Naseninnern nur bis zum systolischen Blutdruck ansteigen und die Blutung tamponiert sich selbst. Wegen der Umstände beim Legen und den beim wa- chen Patienten bis an die Grenze des Erträglichen reichenden Beschwerlichkeiten ist die Methode bei Arzt und Patient glei- chermaßen unbeliebt, aber nach wie vor effektiv.

©O. Michel

Abb. 3: Endoskopische Koagulation der A. sphenopalatina: Sie wird an der Ansatzstelle der mittleren Muschel an ihrem Austritts- punkt am Foramen geclippt oder verschorft.

Tipps zum Tamponaden-Management

— Durch Zusammenbinden von vorhandenen Fäden oder durch das Zusammennähen der Tamponaden sicherstellen, dass die Tamponaden nicht dislozieren und aspiriert werden können. Dies ist besonders wichtig bei Kindern.

— Falls die Tamponade deutlich länger als 24 Stunden liegen soll, zur Vorbeugung eines Toxischen Schock-Syndroms ein syste- misches Antibiotikum geben (Doxycyclin oder Amoxicillin sind in der Regel ausreichend, auf Kontraindikationen achten!)

— Falls die Tamponade wegen einer stärkeren und fulminanten Blutung notwendig wurde, ist der Hb-Wert im zeitlichen Ab- stand zweimal zu messen, da er durch eine akute Blutung in der Anfangsphase kaum beeinträchtigt wird.

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Invasive Maßnahmen

Die selektive Angiographie und Embolisation ist in der Hand ei- nes versierten Radiologen sehr wirksam. Die Nachteile: Die Lo- kalisation gelingt nur unter laufender Blutung und Nebenwir- kungen können besonders schwer sein bis hin zur Blindheit durch Verschluss der A. ophtalmica und Cerebri-media-Infarkt.

Die endoskopische Koagulation oder das Clipping der A.

sphenopalatina (Tab. 2) ist mittlerweile Standard in der operati- ven Epistaxistherapie. Voraussetzung ist eine ausreichende Na- senweite. Die A. sphenopalatina wird an der Ansatzstelle der mittleren Muschel an ihrem Austrittspunkt am Foramen auf- gesucht, geclippt oder verschorft (Abb. 3).

Die transantrale Ligatur der A. maxillaris (Tab. 2) ist dagegen ein selten gewordener Eingriff, da es in der Regel ausreicht, ihren Hauptast, die A. sphenopalatina, von endonasal zu verschließen.

Fazit

Selbst wenn sich Nasenbluten in den überwiegenden Fällen als harmlos und vorübergehend erweisen sollte, gibt es Verläufe, die sich dramatisch steigern. Die häufig verwendete Bezeichnung

„unstillbares Nasenbluten“ sollte jedoch der Vergangenheit an- gehören, denn unstillbar wäre tödlich. Besser spricht man von

„lebensbedrohlichem“oder von „schwer stillbarem“ Nasenblu- ten. Das zur Verfügung stehende Arsenal von Maßnahmen lässt sich einer Eskalation anpassen, wenn man darauf vorbereitet ist.

Bei allen als modern und schonend geltenden Methoden gilt es, das Preis-Leistungs-Verhältnis im Auge zu behalten.

Bei internistischen Ursachen oder dem Vorliegen maligner Tumore sollte so schnell wie möglich die Ursache therapiert werden.

Literatur

www. springermedizin.de/hno-nachrichten Prof. Dr. med. O. Michel

Afdelingshoofd, dienst KNO, Universitair Ziekenhuis Vrije Universiteit Brussel (VUB)

Laarbeeklaan 101 1090 Brussel

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Epistaxis in der Praxis beherrschen

?Welche Aussage zu Nasenbluten ist falsch?

◯

Nasenbluten kommt in jedem Lebens- alter vor

◯

80–90 % aller Epistaxis-Fälle entstehen am Locus Kiesselbachi

◯

Nasebohren kann Epistaxis bewirken.

◯

Je höher der Blutdruck, desto lebens- gefährlicher ist die Blutung.

◯

Bei Septumperforationen kann Epista- xis gehäuft auftreten.

?Welche Aussage zum Stillen von Nasenbluten trifft zu?

◯

Der Druck zum Stillen von Nasenbluten muss das Doppelte des aktuellen Blut- drucks betragen.

◯

Der Druck zum Stillen von Nasenbluten muss das Anderthalbfache des diastoli- schen Blutdrucks betragen.

◯

Der Druck zum Stillen von Nasenbluten muss den systolischen Blutdruck über- steigen.

◯

Der Druck zum Stillen von Nasenbluten muss das Doppelte des Durchschnitts von diastolischem und systolischem Blutdrucks betragen.

◯

Der Druck zum Stillen von Nasenblu- tens muss das Doppelte des gemittel- ten Blutdrucks betragen.

?Welche Aussage ist falsch?

◯

Die Kompression der Nasenflügel ist eine wirksame Maßnahme der Blutstil- lung.

◯

Trockenheit der Schleimhäute begüns- tigt Nasenbluten.

◯

Das Auftreten von Nasenbluten kann eine Arzneimittelnebenwirkung sein.

◯

Kalte Nackenkompressen lösen reflek- torisch eine Minderdurchblutung in der Nase aus.

◯

Schleimhautblutungen im hinteren Nasenabschnitt sind immer zu embolisieren.

?Welche Aussage zu Tamponaden trifft nicht zu?

◯

Tamponaden sollten immer mit Vaseline getränkt sein, um sie leicht zu entfernen.

◯

Latexfreie Tamponaden lösen weniger Allergien aus.

◯

Selbstexpandierende Tamponaden trocknen leicht aus.

◯

Pneumatische Tamponaden können Nekrosen verursachen.

◯

Nach Laser-Verschorfung können Sep- tumperforationen entstehen.

?Welche Aussage zu häufigem Nasen- bluten trifft nicht zu?

Häufiges Nasenbluten …

◯

kann Zeichen einer Gerinnungsstörung sein.

◯

tritt oft bei Asthma bronchiale auf („United Airways“).

◯

kann auf Missbrauch von Acetylsalicyl- säure deuten.

◯

sollte ohne Ausnahme stets Anlass zu einer CT-Untersuchung der Nasenne- benhöhlen sein.

◯

kann mit einem M. Osler einhergehen.

?Welche Aussage zur Argon-Plasma- Koagulation trifft nicht zu?

Die Argon-Plasma-Koagulation …

◯

besitzt keine Tiefenwirkung.

◯

arbeitet berührungslos.

◯

ist ein spezielles Laserverfahren.

◯

löst Schorf nicht ab.

◯

benötigt Argongas.

?Welche Aussage zur Therapie von Nasenbluten trifft nicht zu?

◯

Die Koagulation der A. ethmoidalis anterior kann nur von außen durch- geführt werden.

◯

Bei Blutungen der A. sphenopalatina kann die A. maxillaris geklippt werden.

◯

Die A. sphenopalatina kann endonasal aufgesucht werden.

◯

Die A. sphenopalatina kann koaguliert oder geklippt werden.

◯

Bei der Embolisation kann ein Erblin- dungsrisiko bestehen.

?Welche Aussage zur Stillung von Nasenbluten durch den Arzt trifft nicht zu?

Die Blutstillung durch den Arzt …

◯

kann zu einer HIV-Infektion führen.

◯

ist bei richtiger Durchführung auch ohne Schutzbrille sicher.

◯

sollte mit Mundschutz und Handschu- hen ausgeführt werden.

◯

kann zu einer Hepatitis-C-Infektion führen.

◯

beinhaltet immer auch Gefahr für das Personal.

?Welche Aussage zu Nasentampona- den trifft zu?

◯

Das „Toxic-Shock-Syndrom“ wird durch eine Kontamination mit Enterobacter- Superantigenen ausgelöst.

◯

Auch bei länger liegenden Nasentam- ponaden (> 48 h) kann auf die Gabe von Antibiotika verzichtet werden.

◯

Durch Biofilm-Bildung lassen sich Tam- ponaden besser nach längerer Liege- zeit entfernen.

◯

Das „Toxic-Shock-Syndrom“ tritt in der Regel erst nach fünf Tagen Tampona- de-Liegedauer auf.

◯

Ein „Toxic-Shock-Syndrom“ führt zu Fieber, Hautrötung und Muskel- schmerzen.

?Welche Aussage zu Epistaxis trifft zu?

Nasenblutungen …

◯

lassen sich systemisch mit Nifedipin beherrschen.

◯

sollten längerfristig mit Adrenalin- Tropfen lokal behandelt werden, um ein Rezidiv zu vermeiden.

◯

bewirken bei schnellem Blutverlust keinen sofortigen Hämoglobin-Abfall.

◯

sind am effektivsten mit monopolarer Koagulation zu behandeln.

◯

stellen eine Kontraindikation zur Gabe von Tranexamsäure dar.

7 Objektive Audiometrie und klinische Anwendung aus: HNO | Ausgabe 1/2018

von: M. Cebulla, D. Ehrmann-Müller, W. Shehata-Dieler Zertifiziert bis: 24.01.2019

CME-Punkte: 3

7 Juvenile chronisch-rezidivierende Parotitis – eine diagnostische Herausforderung

aus: HNO Nachrichten | Ausgabe 6/2017 von: Donata Gellrich, Pamela Zengel Zertifiiziert bis: 29.11.2018

CME-Punkte: 2

7 Nutzen der molekularen Allergiediagnostik bei der allergischen Rhinitis

aus: Allergo Journal | Ausgabe 8/2017 von: Sven Becker, Moritz Gröger, Thilo Jakob, Ludger Klimek

zertifiziert bis: 01.12.2018 CME-Punkte: 4

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Aktuelle CME-Kurse aus der HNO-Heilkunde

Literatur

1. Bermüller C, Bender M, Brögger C, Petereit F, Schulz M: Epistaxis bei Antikoagulation – eine klinische und ökonomische Herausfor- derung? Laryngo-Rhino-Otologie. 2014;

93:249-255

2. Montague ML, Whymark A, Howatson A, Kubba H: The pathology of visible blood vessels on the nasal septum in children with epistaxis. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2011; 75:1032-1034 3. Soyka MB, Holzmann D, Probst R: Neuigkei-

ten zur Epistaxis. EMH Swiss Medical Publis- hers, 2013

4. Sadick H, Riedel F, Oulmi J, Hörmann K, Bergler W: Argonplasmachirurgie und topi- sche Estriolapplikation. HNO. 2003; 51:118- 5. Dries DJ: Tranexamic acid: is it about time? 124

Lancet. 2017; 10.1016/S0140-6736(17)32806- 4

Zertifizierte Fortbildung