beziehungsweise schwächen die Wir- kung von Antihypertensiva ab, wie zum Beispiel Steroide, orale Kontra- zeptiva, Sympathomimetika sowie die häufig verordneten nicht-steroidalen Antirheumatika (5).
Für mangelnde Therapietreue kann der Arzt verantwortlich sein, wenn er seinen Patienten nicht über die Notwendigkeit einer langfristigen, regelmäßigen Therapie, über die genaue Dosierung und die Einnahmezeitpunkte der ver- ordneten Medikamente und die Folgen einer unbehandelten Hypertonie informiert oder wenn er ein unnötig komplizier- tes Therapieschema verordnet.
Der Patient als Ursache
Die mit Abstand häufigste Ursache für eine unzureichende Blutdrucksenkung unter an- tihypertensiver Therapie bezie- hungsweise für eine vermeintli- che resistente Hypertonie ist mangelnde Therapietreue der Patienten (1). Dies kann darauf beruhen, daß der Patient die Medikamente entgegen der mündlich oder gar schriftlich abgegebenen ärztlichen Ver- ordnung unregelmäßig oder überhaupt nicht einnimmt. Oft- mals bekennt sich der Patient auf Befragen zur unregelmäßigen oder gar unterlassenen Einnahme, manchmal kann man dies im Ge- spräch mit dem Patienten nur vermu- ten. Häufiger als alle anderen Einzel- ursachen für eine vermeintlich resi- stente Hypertonie ist eine nicht zuge- gebene und gegebenenfalls sogar en- ergisch bestrittene mangelhafte Compliance. Dies kann ebenso auf einer Nachlässigkeit und Vergeßlich- keit des Patienten beruhen, für die er sich schämt, wie auch auf bewußter Fehlinformation und Täuschung des Arztes. Dabei kann den Patienten der Wunsch nach Arbeitsunfähigkeit oder Berentung leiten, aber auch der Wunsch nach Zuwendung von An- gehörigen und Freunden.
Die Erkennung mangelhafter Therapietreue ist schwierig und manchmal völlig unmöglich. Die Ta- blettenzählung ist keine zuverlässige Methode der Überprüfung, doch be-
steht begründeter Verdacht, wenn Pa- tienten nicht um die – längst fällige – Rezepterneuerung bitten oder wenn entweder trotz häufigen Medikamen- tenwechsels keine Nebenwirkungen oder im Gegenteil immer wieder für das Medikament untypische bezie- hungsweise unbekannte unerwünsch- te Wirkungen auftreten. Regelmäßige Einnahme wird bei typischen Neben-
wirkungen wahrscheinlich, zum Bei- spiel Hypokaliämie und Hyperurikä- mie unter Diuretika, Abnahme der Herzfrequenz oder Bradykardie un- ter Betarezeptorenblockern, Obstipa- tion, Flush oder Kopfschmerzen un- ter Kalziumantagonisten oder Husten unter ACE-Hemmern. Andererseits beweist das Fehlen von Nebenwir- kungen naturgemäß nicht die unter- lassene Einnahme.
In einzelnen Fällen haben wir mangelnde Therapietreue aufgrund des Fehlens der Medikamente oder ihrer Abbauprodukte im Urin trotz nachdrücklicher Versicherung einer regelmäßigen Einnahme der Medika- mente durch den Patienten beweisen können. Selbstverständlich muß man sich fragen, wie weit die Suche oder gar der geradezu kriminalistische Nachweis von mangelnder Therapie- treue betrieben werden soll. Aus ärzt- licher und wissenschaftlicher Sicht ist
der definitive Nachweis mangelhafter Therapietreue oder des Vorliegens ei- ner echten Resistenz sicher von großem Interesse, andererseits kön- nen den Patienten Wünsche oder Zie- le leiten, an deren Aufdeckung er nicht interessiert ist.
Bei erwiesener Non-Compliance müssen ihre Ursachen, zum Beispiel Angst vor tatsächlichen, vermeintli- chen oder befürchteten Neben- wirkungen oder mangelnde Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung, eruiert wer- den. Bei den gerade zu Thera- piebeginn auftretenden, subjek- tiv belästigenden Nebenwir- kungen muß der Patient darauf hingewiesen werden, daß diese häufig nach zwei- bis dreiwöchi- ger Therapie spontan ver- schwinden.
Selbstverständlich müssen dem Patienten neben der regel- mäßigen Einnahme von Medi- kamenten auch alle erforder- lichen nicht-medikamentösen Maßnahmen empfohlen wer- den, vor allem Gewichtsabnah- me bei Übergewicht, Ein- schränkung der Kochsalzzu- fuhr und Verzicht auf oder Ein- schränkung des Alkoholkon- sums. Allerdings setzt die Dia- gnose einer resistenten Hyper- tonie die Realisierung dieser Empfehlungen nicht voraus. Wenn wegen einer schwer behandelbaren Hypertonie eine stationäre Aufnah- me geplant ist, kann auch die Thera- pietreue überprüft werden. Dann müssen die Patienten gegebenenfalls ihre Medikamente unter Aufsicht einnehmen und schlucken. Relativ häufig beobachten wir ein Verhalten, das eine endgültige Aussage über die Therapietreue verhindert: Patienten stimmen – obwohl sie zuvor zahlrei- che Ärzte wegen ihrer nicht behan- delbaren Hypertonie aufgesucht ha- ben und schließlich in eine Spezial- abteilung gekommen sind – unter der Angabe von beruflicher oder famili- ärer Unabkömmlichkeit einer sta- tionären Beobachtung nicht zu, oder sie erscheinen zum verabredeten Termin nicht (Tabelle 1) oder verlas- sen nach wenigen Tagen die Klinik vorzeitig. Es kommt auch vor, daß der Blutdruck zwar unter stationären A-2550
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
(50) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 40, 4. Oktober 1996
Mögliche Ursachen für eine vermeintliche therapieresistente Hypertonie
Der Arzt als Ursache 1 Inadäquate Therapie 1Arzneimittelinteraktionen
1Mangelnde Information des Patienten Der Patient als Ursache
1Mangelnde Therapietreue 1 Medikamentöse Therapie:
– Einnahme entgegen der Verordnung – Abbruch der Behandlung
1Allgemeinmaßnahmen:
– keine Gewichtsabnahme – hohe Kochsalzzufuhr – hoher Alkoholkonsum Der Hochdruck als Ursache
1Sekundäre Hypertonie (zum Beispiel NAS) 1 Pseudo-Refraktärität
– Praxishypertonie – Pseudohypertonie