Versorgung in einer älter werdenden Gesellschaft

Rudolf Herweck

Versorgung in einer älter werdenden Gesellschaft

GVG, Berlin, 28. November 2017

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Betrachtung einer angemessenen gesundheitlichen Versorgung aus der

Sicht älterer Menschen und ihrer Angehörigen!

Vorbemerkung

Rudolf Herweck ²

 Demografische Entwicklung

 Entwicklung des Krankheitsgeschehens

 Soziale Faktoren

 Versorgungsziele

Anforderungen an die Versorgung

 Beispiel Multimorbidität

 Anforderungen an die Strukturen

 Ländliche Räume

 Rehabilitation, Pflege

Agenda

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Demografische Entwicklung

Rudolf Herweck ⁴

Wir werden älter, weniger, bunter…

…älter werdende Gesellschaft

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„Dreifaches Altern“:

 Zunahme älterer Menschen (ab 65 J.)

 Zunahme hochaltriger Menschen (ab 80 J.)

 Zunahme des Anteils älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung

Wir werden älter

Rudolf Herweck ⁶

Bevölkerung Deutschlands bis 2040

(in 1.000)

2014 2030 2040

Insgesamt 81.058 79.230 75.963

65 J. u. älter 17.064 21.794 23.177

80 J. u. älter 4.529 6.215 7.792

Quelle: GeroStat – DZA, Berlin. Basisdaten: Stat. BA, Wiesbaden – 13. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung – Variante 1

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 Niedrige Geburtenrate

 Rückgang der Zahl der Geburten

Wir werden weniger

Rudolf Herweck ⁸

Altersgruppen

2014 2030 2040

65 J. u. älter 17.064 21.794 23.177

20 – u. 65 J. 49.336 49.336 40.210

49.336 44.835 42.277

Quelle: GeroStat – DZA, Berlin. Basisdaten: Stat. BA, Wiesbaden –

13. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung – Variante 1 (Variante 2)

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Entwicklung der Bevölk./von Altersgruppen

(in Mio.)

Rudolf Herweck ¹⁰

2030 2040

Insgesamt - 1,8 - 5,1

65 J. + + 4,7 + 6,1

80 J. + + 1,7 + 3,3

20 – u. 65 J. - 5,7 - 9,1

- 4,5 - 7,1

Quelle: GeroStat – DZA, Berlin. Basisdaten: Stat. BA, Wiesbaden –

13. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung – Variante 1 (Variante 2) Eigene Berechnung

Entwicklung des

Krankheitsgeschehens

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 Ansteigen der Prävalenz und Inzidenz von Krankheiten (mehr Arztkontakte…)

 Veränderte, oft unspezifische Symptomatik

 Längerer Krankheitsverlauf, längere Reha, verzögerte Genesung

 Krankheiten oft chronisch und progredient

 Anstieg von Multimorbidität

 Ansteigen funktioneller Einschränkungen

 Anwachsen der Zahl der Pflegebedürftigen

Alterung und Krankheitsgeschehen (1)

Rudolf Herweck ¹²

 Krankheitsgeschehen entwickelt sich nicht proportional zur demografischen Entwicklung

 Verschiebung des Krankheitsspektrums hin zu chronischen, altersassoziierten Krankheiten

 Positive Einflüsse: Änderung von Lebensgewohnheiten, GF, verbesserte gesundheitliche Versorgung, Erfolg bei der Prävention (z.B. nimmt Bedeutung von Herz-

Kreislauf-Erkrankungen ab)

 Kompression oder Expansion der Morbidität?

Alterung und Krankheitsgeschehen (2)

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 Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems

 Krebserkrankungen

 Chronische Lungenerkrankungen

 Muskel-Skelett-Erkrankungen

 Diabetes mellitus

Alterungsprozess und Krankheitsgeschehen sind beeinflussbar (auch noch im Alter)!

Häufigste Krankheiten Älterer

Rudolf Herweck ¹⁴

Je nach Annahmen:

 Demenzerkrankungen: von etwa 1 bis 1,5 Mio. auf etwa 2 bis 3Mio. (2050)

 Pflegebedürftigkeit: von etwa 2,9 Mio. auf etwa 3 bis 3,5 Mio.

Prognosen: Demenz und Pflegebedürftigkeit

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Weitere Entwicklungen

Rudolf Herweck ¹⁶

 Haushaltsgrößen, Singularisierung

 Mobilität, familiäres Pflegepotenzial

 Feminisierung

 ungleiche regionale Entwicklungen (Stadt/Land, Ost/West, Nord/Süd)

 „Entleerung“ (Alterung) ländlicher Räume

Soziale Faktoren

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 Sicherung einer selbstbestimmten und möglichst selbstständigen Lebensführung

 Erhalt der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit

 Vermeidung von körperlichen und geistigen Erkrankungen

 Hilfe und Unterstützung im Bedarfsfall

 GF, Prävention und gesundheitliche Versorgung

Versorgungsziele

Rudolf Herweck ¹⁸

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 Gesundheitsbegriff in einer älter werdenden Gesellschaft: Angesichts Chronizität und

Multimorbidität ist Gesundheit etwas anderes als nur Abwesenheit von Krankheit

Ziele einer Behandlung sind anders zu setzen, Versorgung anders zu gestalten

 Pluralität des Alters

 Bedeutung von Lebenslagen/Ungleichheiten

 Bedeutung von GF und Prävention

 Altersbilder (Selbstbilder, Fremdbilder)

 Selbstbestimmung, Patientensouveränität

Neue Prioritäten und Ausrichtungen

Rudolf Herweck ¹⁹

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 Sozioökonomischer Status, Bildungsstatus

 Psychosoziale Komponenten (z.B. Zutrauen in die eigene Person)

 Körperliche, geistige Leistungsfähigkeit

 Subjektives gesundheitliches Befinden

 Lebenszufriedenheit

 Umgang mit Krankheiten

 Ausmaß an Selbstbestimmung und Selbstständigkeit

Pluralität des Alters

Rudolf Herweck ²⁰

Anforderungen an die Versorgung

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Wie müssen wir uns auf die Alterung der Gesellschaft und das damit

verbundene Krankheitsgeschehen vorbereiten?

Rudolf Herweck ²²

 SVR – Gutachten, insbesondere 2000/2001, 2009, 2012, 2014

 Altenberichte, insbesondere 4., 6., 7.

 RKI, Gesundheit in Deutschland

 BMG (Hrsg.), Gesund älter werden

Befassung mit dem Thema

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 Die zunehmende Zahl chronischer Erkrankungen

erfordert einen Wandel von der Akutmedizin zu einer möglichst kontinuierlichen (lebenslangen),

patientenorientierten Versorgung.

 Koordination als leitendes Prinzip:

„Hausärztliche, ambulante und stationäre fachärztliche sowie pflegerische Behandlungsleistungen müssen im Rahmen einer interdisziplinären Kooperation mit

Angeboten zur Prävention, zur Rehabilitation, zur AM- Versorgung sowie mit Leistungen von sozialen

Einrichtungen und Patientenorganisationen sinnvoll

verzahnt werden“ (SVR 2009)

Veränderung des Morbiditätsspektrums

Rudolf Herweck ²⁴

Beispiel Multimorbidität

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 „bestimmende Realität in der Versorgung“ (SVR 2009)

 Angaben zu Prävalenz und Inzidenz variieren je nach Zahl und Art der einbezogenen Erkrankungen

 Rund 35% der Frauen und 26% der Männer ab 75

Jahren hatten 5 oder mehr chronische Erkrankungen gleichzeitig (GEDA 2009)

Bedeutung

Rudolf Herweck ²⁶

 Mehrere Einzelerkrankungen

 Weitere Belastungen (Inkontinenz, Sturzgefährdung, Schmerzen…)

 Funktionseinschränkungen (Einbußen bei der Bewältigung des Alltags)

 Einbußen an Lebensqualität

 Risiko für weitere chronische Erkrankungen und für Pflegebedürftigkeit

Multimorbidität

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 Einfachen Zugang zum Gesundheitssystem

 Hausärztliche, fachärztliche, pflegerische Leistungen, Leistungen der Prävention, der Rehabilitation, AM-Versorgung, Hilfsmittel

 Unterstützung durch soziale Einrichtungen und Patientenorganisationen, Mobilitätshilfen

 Stellung von Anträgen (Reha, Pflegebedürftigkeit)

 Koordination, Behandlungsmanagement

 Personenbezogene Betreuung (Familie, Umfeld)

Was braucht der Patient?

Rudolf Herweck ²⁸

 (Realistisches) Behandlungsziel nicht Heilung, sondern Autonomie und Lebensqualität

 Fehlende Therapieempfehlungen und Leitlinien zu Multimorbidität(en)

 Polypharmazie birgt die Gefahr unerwünschter Wirkungen und von Wechselwirkungen

 Einbeziehung der Patienten in die Festlegung von Behandlungszielen (Erfordert entsprechende

kommunikative Fähigkeiten der Ärzte)

Multimorbidität – Anforderungen, Probleme

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Es geht darum eine hohe Qualität der gesundheitlichen Versorgung älterer

Menschen im Allgemeinen und insbesondere von chronisch und

mehrfach erkrankten Menschen hohen Alters zu gewährleisten.

Rudolf Herweck ³⁰

 Therapieziel i.d.R. Heilung

 Bei chronischen und Mehrfacherkrankungen andere Therapieziele im Vordergrund:

„Stabilisierung“, Linderung und vor allem

Erhaltung der Autonomie, Bewältigung des Alltags und Lebensqualität

 Koordination, Schnittstellenmanagement,

Zusammenarbeit mit andern Berufen (verlangt entsprechende Fertigkeiten)

 Entsprechende Aus-, Fort- und Weiterbildung

Therapieziele – Lebensqualität u. Autonomie

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 Leitlinien zu Einzelkrankheiten nehmen oft keinen Bezug auf ältere Menschen und gehen auch nicht auf mögliche Komorbiditäten oder auf

Multimorbidität ein

 Es fehlen auch Leitlinien zu häufigen Kombinationen von Krankheiten

 Studien und (Weiter-)Entwicklung von Leitlinien

 Wichtig in Leitlinien wären Hinweise auf realistische Therapieziele, Prioritäten;

Eingehen auf Wünsche der Patienten

Leitlinien

Rudolf Herweck ³²

 Mit zunehmendem Alter veränderte AM-Wirkungen

 Eine Reihe von AM nicht bei älteren Menschen erprobt

 Gefahr unerwünschter Ereignisse. Drei bis vier Menschen über 65 J. erhalten potenziell inadäquate AM

 Fünf oder mehr AM tägl. (Polypharmazie) bei einem hohen Anteil älterer Menschen - birgt zusätzlich die Gefahr von Wechselwirkungen.

 Studien zu häufigen AM-Kombinationen

 „Negativ- oder Positivlisten“

 Medikamentenabgleiche bei Polypharmazie

 Zusammenarbeit Ärzte und Apotheker

 Pflegeheime

Angemessene Arzneimittelversorgung

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 Prioritäre Therapieziele müssen mit Patienten

ausgehandelt werden: verlangt hohe kommunikative Kompetenz

 Ärzte müssen auf das Gespräch mit insbesondere hochaltrigen Menschen vorbereitet sein, in dem Priorisierungen aber auch Themen wie

gesellschaftliche Teilhabe, Bewegung und Ernährung behandelt werden

 Aus-, Fort- und Weiterbildung

 Berücksichtigung der Patientenautonomie in Leitlinien

Patientenautonomie

Rudolf Herweck ³⁴

 Transparenz und Gesundheitswissen/

Health Literacy (HL):

Voraussetzungen für fundierte Entscheidungen

 HL schwach ausgeprägt bei vulnerablen Gruppen, höherem Alter, niedrigem Bildungsstand

Flächendeckender Ausbau von Patienten-/

Nutzerinformationen: angepasst an regionale Bedarfe (stationär, mobil, telefonisch, Internet), verständlich (auch für niedriges HL-Niveau)

Qualitätsgesichert, evidenzbasiert

Integriert (in Pflegstützpunkte, MVZ, LGZ)

Beratung und Information

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Anforderungen an die Strukturen

Rudolf Herweck ³⁶

 Stärkung der Rolle der Primärversorgung

 Verstärkung der Patientenorientierung

 Partizipative Entscheidungsfindung

 Multidisziplinärer und Integrierter Ansatz

 Kooperation mit anderen Leistungserbringern

 Gate-keeping-Prinzip?

Fort-, Weiterbildung, hausärztliche Leitlinie

z.B. auch zu Multimorbidität, interprofessionelles Handeln, Patientenpräferenzen

Verschiedene Konzepte SVR 2009

Primärversorgung

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 Nach innen: primary health care team?

 Nach außen: mit Spezialisten, nichtärztlichen

Gesundheitsberufen, Pflege, Sozialarbeit…

und deren Koordination

 Hausbesuche: arztentlastende Zusammenarbeit mit nichtärztliche Gesundheitsberufen (AGnES, MoPras, VERAH)

 Primärversorgung als zentraler Teil eines wohnortnahen Netzwerks (verschiedene Modelle, s. SVR 2009)

 Institutionalisierte Zusammenarbeit, Überwindung sektoraler Grenzen durch integrierte Versorgung

Kooperation

Rudolf Herweck ³⁸

 Sicherung des hausärztlichen Nachwuchses

 Sicherung der Versorgung in ländlichen und strukturschwachen Regionen

 Sicherung geriatrischer Kenntnisse in der

medizinischen Versorgung und gerontologischer Kenntnisse bei allen in die Versorgung

eingebundenen Gesundheitsberufen

 Geriatrische Versorgungskenntnisse in allen Versorgungssettings notwendig

Besondere Probleme

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 Mangel in strukturschwachen Regionen

 Mangel an fachärztlicher Versorgung

besonders bedürftiger Patientengruppen (z.B. Pflegeheime)

 Mangelnde Verzahnung der Behandlung mit dem stationären Sektor

Fachärztliche Versorgung

Rudolf Herweck ⁴⁰

 Neben mangelnder Ausgewogenheit des

Verhältnisses von Haus- und Fachärzten gibt es Disparitäten zwischen strukturschwachen und ländlichen sowie urbanen Regionen

Maßnahmen gegen Unterversorgung

Maßnahmen gegen Überversorgung

Entlastung hausärztlicher Tätigkeit durch Delegation, Substitution, Telemedizin?

Maßnahmen zu einer stärkeren Hinwendung zur Allgemeinmedizin

Ambulante Versorgung in ländlichen Räumen

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 Eher geringe Dichte von Krankenhäusern in NBL, aber auch innerhalb der Länder unterschiedliche Dichte

 Wirtschaftliche Problematik kleiner (ländlicher) Krankenhäuser

 Stellenbesetzungsprobleme (ärztliche und nicht- ärztliche Stellen)

Abbau von Überkapazitäten in Ballungsräumen

Stärkere Zentralisierung ambulanter u. stationärer fachärztlicher Versorgung (Lokale GZen)

Stationäre Versorgung in ländlichen Räumen

Rudolf Herweck ⁴²

 Personal- und standortsichernde Maßnahmen, neue Formen der Zusammenarbeit

 Vernetzung und Koordination

 Überwindung von Distanzen

 Gemeindenahe Versorgungskonzepte

 Bildung lokaler Gesundheitszentren

 Politische Gremien, Strategien und Analysen

Ansätze zur Gesundheitsversorgung in

strukturschwachen Regionen (SVR 2014)

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Reha und Pflege

Rudolf Herweck ⁴⁴

 Reha vor Pflege?

Bei Pflegebedürftigen Anteil an Reha-Maßnahmen geringer; höheres Ausmaß an Pflegebedürftigkeit verringert Wahrscheinlichkeit von Reha; Quote bei Pflegeheimbewohnern gering

 Geringes Interesse der Krankenkassen und fehlende Anreize, rehabilitative Leistungen zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit zu erbringen

 Pflegeversicherung als Reha-Träger?

 Kostenaufteilung bei pflegevermeidender Reha?

Rehabilitation (1)

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 Stärkere Sensibilisierung/Qualifizierung von Hausärzten, Personal in Krankenhäusern

und Pflegeheimen, Reha-Potenziale zu erkennen

 Zugang aus der ambulanten Versorgung (Hürde für ältere Menschen) vereinfachen

 Vielen Leitlinien zur Akutmedizin fehlt Bezug zur Reha; wenige spezielle Reha-Leitlinien

Rehabilitation (2)

Rudolf Herweck ⁴⁶

 Wachsende Bedeutung der geriatrischen Reha;

fehlende Plätze; Abgrenzung zur indikationsbezogenen Reha

Einbindung der Reha in integrierte Verbünde

Flächendeckender Ausbau der ambulanten und mobilen Reha notwendig

Indikation sollte entscheidend für Reha-Art sein

 Aufgrund der demografischen Entwicklung steigender Reha-Bedarf in der Rentenversicherung (Budget)

Rehabilitation (3)

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Pflegebedürftigkeit

Rudolf Herweck ⁴⁸

 Nahezu Verdopplung der Zahl der Pflegebedürftigen bis 2050

 Fachkräftemangel in der Pflege (bis 2030):

Erwerbspersonenpotenzial geht um zwischen sieben und neun Mio. Personen (Varianten 1 und 2) zurück.

Schätzungen zum Fachkräftemangel reichen je nach einbezogenen Versorgungseinrichtungen und Berufen sowie der angenommenen Morbiditätsentwicklung von 360.000 bis 520.000 Personen

 Verringerung (und Veränderung) des informellen Pflegepotenzials

 „Doppelter Verlust“ in ländlichen Regionen

Pflege: Entwicklungen

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Die Pflege (und weitere Gesundheitsberufe) müssen attraktiver werden:

Bessere Arbeitsbedingungen (auch andere Konzepte)

Höhere Bezahlung

Professionalisierung, Akademisierung (und entsprechende Karrierechancen)

Fachkräftemangel

Rudolf Herweck ⁵⁰

Ausbau der GF und der Prävention im Alter

Insbesondere verhältnisorientierte Konzepte für vulnerable Gruppen

Entwicklung gesundheitsförderlicher Settings (ländliche Regionen, Sozialraum, Pflege)

Zielgruppenspezifische, lebensweltorientierte Konzepte

Rehabilitative Pflege

Nutzung der Möglichkeiten des Präventionsgesetzes

Pflegebedürftigkeit vermeiden, verhindern

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 Oft hohe Belastung, Überlastung

 Barrieren bei der Integration professioneller Unterstützung

Beratung, Entlastung (niedrigschwellig)

 Förderung von Selbsthilfegruppen

 Gezielte Gesundheitsförderung

 Gesprächsangebote (auch telefonisch, online-basiert)

 Gezielte Fortbildung für Gesundheitsberufe im Umgang mit Angehörigen

Pflegende Angehörige

Rudolf Herweck ⁵²

 Flächendeckender Ausbau

 Anspruch der Betroffenen

 Integration in das Versorgungssystem

Palliativ- und Hospizversorgung

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Mehrfach der Hinweis auf regionale (zu ergänzen:

lokale) Disparitäten. Notwendig ist die Betrachtung regionaler, lokaler und sozialräumlicher Bedarfe. Dies erfordert die Einbeziehung der entsprechenden

regionalen und lokalen staatlichen Verantwortungsträger.

Diese müssen für eine gute gesundheitliche

Versorgung in einer älter werdenden Gesellschaft (mehr) Verantwortung übernehmen, dazu aber auch (rechtlich, fiskalisch) in die Lage versetzt werden.

Schlussbemerkung

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

Bundesarbeitsgemeinschaft der Senioren-Organisationen e.V.

Thomas-Mann-Str. 2-4 53111 Bonn

Tel.: 0228 – 24 99 93 - 0 Fax: 0228 – 24 99 93 - 20

Mail: kontakt@bagso.de ● www.bagso.de

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