Aktenzeichen der Genehmigungsbehörde
Eingangsstempel der Genehmigungsbehörde An die untere Bauaufsichtsbehörde
Anlage zur Vorlage von Unterlagen im Genehmigungsfreistellungsverfahren nach § 61 BauO LSA
Antrag auf Prüfung Kriterienkatalog
Antrag auf Prüfung Standsicherheitsnachweis
1. Bauherr(in) / Bauherrengemeinschaft
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Telefon (mit Vorwahl) Fax (mit Vorwahl) E-Mail-Adresse
Der / Die Bauherr(in) / Bauherrengemeinschaft ist Eigentümer(in) Erbbauberechtigte(r) des Baugrundstückes
Vertreter(in) des / der Bauherrin / der Bauherrengemeinschaft: Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Telefon (mit Vorwahl) Fax (mit Vorwahl) E-Mail-Adresse
ja nein
Bei juristischen Personen ist der Nachweis der Vertretungsmacht beizufügen.
2. Genaue Bezeichnung des Vorhabens
Angaben zum Bauvorhaben
3. Baugrundstück
Gemeinde
Straße, Haus-Nr.
Flur
Gemeindeteil
Gemarkung
Flurstück
4. Gebäudeklasse / Garage
Gebäudeklasse:
Garage: Kleingarage Mittelgarage Großgarage
5. Bautechnische Nachweise
a) Ersteller(in) des Standsicherheitsnachweises: Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Telefon (mit Vorwahl) Fax (mit Vorwahl)
240 016 PDF Anlage Unterlagen Seite 1
Achtung: Ausfüllbares und speicherbares PDF-Formular! Zur vollumfänglichen Nutzung wird der AdobeReader ab Version 11 empfohlen!
Bitte auswählen bzw. Adresse eintragen
10.2014 (Version 3) Zentrale Vordruckstelle - electronic-formular-design
b) Ersteller(in) des Brandschutznachweises: Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Telefon (mit Vorwahl) Fax (mit Vorwahl)
Personen nach
§ 65 Abs. 2 Satz 1 Buchst. a BauO LSA
Antrag auf gebührenpflichtige Prüfung des Kriterienkataloges (§ 65 Abs. 3 Satz 2 BauO LSA) mit Vorlage des Standsicherheitsnachweises
Prüfingenieur(in) nach
§ 65 Abs. 2 Satz 1 Buchst. b BauO LSA
6. Vollmacht
Mit nachstehender Unterschrift bevollmächtigt
der Bauherr/die Bauherrin den Bauvorlageberechtigten/die Bauvorlageberechtigte,
den Entwurfsverfasser/die Entwurfsverfasserin Verhandlungen mit der Baugenehmigungsbehörde im Zusammenhang mit diesem Antrag zu führen
und
Schriftverkehr mit Ausnahme von Bescheiden und Verfügungen bis zur Antragsverbescheidung in Empfang zu nehmen.
7. Datenschutzrechtliche Hinweise
ja
ja
nein
nein
Die in dem Antrag und in den erforderlichen Unterlagen verlangten Angaben werden aufgrund § 67 der Bauordnung des Landes Sachsen-Anhalt in der zur Zeit geltenden Fassung erhoben. Ohne diese Angaben ist eine Bearbeitung des Antrags nicht möglich.
8. Anlagen im Sinne der BauVorlVO (soweit erforderlich)
-fach Lageplan Maßstab 1:500 -fach Bauzeichnungen Maßstab 1:100 -fach Erklärung zum Kriterienkatalog
-fach Nachweis der Standsicherheit und der Feuerwiderstandsdauer der Bauteile
A. Allgemeine Bauvorlagen
Datum, Unterschrift Bauherr(in) Datum, Unterschrift Bauvorlageberechtigte(r), Entwurfsverfasser(in)
Anlage Unterlagen Seite 2
Eingaben entfernen
