Das Ziel einer Asthmatherapie muss sein, dass Asthma- tiker ein weitgehend normales, das heisst auch beschwerdefreies Leben führen können. Man spricht dann von guter «Asthmakontrolle». Dieses Ziel lässt sich nicht immer, aber doch in über 80 Prozent der Fälle erreichen (1). Die internationalen GINA-Guide - lines (2) heben in ihrer Revision vom Dezember 2006 diesen Begriff hervor. Damit wird betont, dass der Behandlungserfolg als prioritär angesehen wird. Doch wie ist dieser in der Praxis zu beurteilen?
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Mit der Revision der GINA-Guidelines wurde auch die starre Einteilung der Patienten nach ihrem Asthmaschweregrad fal- len gelassen. Diese Einteilung des Schweregrades basierte auf definierten Symptomen beziehungsweise Peak-Flow-Werten.
Die Grenzen zwischen leichtem, mittelgradigem und schwe- rem Asthma waren arbiträr und schwierig zu ermitteln. Sobald ein Patient mit antiinflamma torisch wirksamen Substanzen behandelt wurde, jedoch noch Symptome aufwies, war die Einteilung nicht mehr möglich. Im klinischen Alltag bringt sie wenig, da das Ansprechen auf die Therapie oft sehr inhomo- gen ist. Manche Patienten mit schwerem Asthma lassen sich bereits mit einer mittleren Intensität einer medikamentösen Therapie gut behandeln. Andere hingegen, mit als «leichtgra- dig» klassifiziertem Asthma, bleiben unter einer «Schwere- grad-adaptierten» Therapie symptomatisch. Dies impliziert, dass nicht nur die initialen Asthmasymptome, sondern auch das Ansprechen auf die Therapie definiert, wie die Erkrankung beurteilt werden muss. Wird die Asthmakontrolle in den Vor- dergrund gestellt, erlaubt die zur Erzielung der Beschwerde- freiheit erforderliche Therapieintensität eine bessere Beurtei- lung.
Wie lässt sich die Asthmakontrolle beurteilen?
Patienten werden in der Konsultation häufig mit der Frage
«Wie geht es Ihnen?» oder «Wie geht es denn Ihrem Asthma?»
begrüsst. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass diese offene Frage zur Beurteilung der Asthmakontrolle unge- nügend ist.
Konkrete Fragen stellen
Patienten mit schwerem Asthma gewöhnen sich häufig daran, dass immer ein bestimmtes Mass asthmatischer Symptome vorhanden ist, und finden diese dann nicht mehr erwähnens- wert. Teilweise besteht bei ihnen auch eine ungenügende Wahrnehmung für Asthmasym ptome (3), das heisst, mit einer allgemein gefassten Frage lassen sich diese nicht abrufen. Min- destens drei konkrete und validierte Fragen sind notwendig, um die Symptomatik eines Asthmas hinreichend zu erfassen.
Sie sind zum Beispiel im Asthma Control Questionnaire®
(ACQ) (4) und dem Asthma Control Test® (ACT) (5) enthalten.
Die Tests erfragen unter anderem, wie häufig ein Notfall- Betastimulator zum Einsatz kommt, wie oft ein Patient nachts mit Atemnot erwacht und ob tagsüber bei körperlicher Aktivi- tät asthmatische Symptome auftreten. Die Beantwortung die- ser Fragen unterliegt leider auch der subjektiven Wahrneh- mung. Bei gleichem Grad der Obstruktion und bronchialer
Merksätze
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Die starre Einteilung der Patienten nach ihrem Asthmaschweregrad wurde fallen gelassen, die Beurteilung der Asthmakontrolle erlaubt eine bessere Beurteilung der Therapie.
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Bei akuten Beschwerden nur den Reserve-Betastimulator vermehrt einzusetzen, entspricht nicht mehr dem aktuellen Kenntnisstand;
eine asthmatische Exazerbation erfordert Kortikosteroide.
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Der Patient muss wissen, welche Interventionen er selbstständig durchführen muss (Patientenschulung!).
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Eine gute Asthmakontrolle ist nur möglich, wenn individuelle Exa- zerbationsfaktoren bekannt und möglichst spezifisch behandelt werden.
Asthmakontrolle und Behandlungserfolg
Beurteilung in der Praxis
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Hyperreaktivität kann die Inanspruchnahme von kurz wirken- den Betastimulatoren interindividuell stark variieren. Zudem treten im Falle der abendlichen Einnahme lang wirkender Betastimulatoren typische Asthmasymptome wie nächtliche Atemnot im Rahmen einer asthmatischen Exazerbation oft erst verzögert auf, sodass nächtliche Symptome in diesem Fall nicht mehr als frühe Zeichen einer zunehmenden asthmati- schen Aktivität angesehen werden können (6).
Objektive Parameter
Zur Beurteilung der Asthmakontrolle existieren auch objektive Parameter. Am häufigs ten wird dazu die Messung des Peak- Flows herangezogen. Dieser Wert weist aber Einschränkungen auf, da Patienten manchmal zu regelmässigen Messungen nicht zu motivieren sind, der Peak-Flow den Obstruktions - parameter mit der geringsten Sensitivität darstellt und die Mes- sungen stark abhängig von der Mitarbeit des Patienten sind.
Ein Peak-Flow-Protokoll sollte nur dann als Grundlage thera- peutischer Interventionen dienen, wenn die Messungen wie- derholt vom Patienten überzeugend demonstriert wurden, die Messwerte bei drei konsekutiven Messungen nur gering streuen und Veränderungen der Messwerte auch mit der Klinik korrelieren. Darüber hinaus existieren noch andere Verfahren, die in der Fachklinik beziehungsweise -praxis zur Beurteilung der Asthmakontrolle herangezogen werden können. Dies sind unter anderem inhalative Methacholin- oder Mannitol-Provo- kationstests (7, 8), der Anstrengungsasthma-Test, die Bestim- mung der Eosinophilenzahl im Sputum (9) und die Konzen- tration des Stickstoffmonoxids (NO) in der Ausatemluft (10).
Für das letztgenannte Verfahren gibt es noch keine Tarmed- Ziffer, sodass die Messung nicht abgerechnet werden kann.
Wann ist das Asthma gut kontrolliert?
Von einer guten Asthmakontrolle kann gesprochen werden, wenn der Asthmapatient weitgehend beschwerdefrei wird, im Alltag nicht eingeschränkt ist und die Kriterien der Tabelle erfüllt sind. Zur Erreichung dieser Therapieziele sollten nicht nur Medikamente hinzugezogen werden. Beim allergischen
Asthma gehören Allergen-Karenzmassnahmen und eine spezi- fische Immuntherapie mit zur Basistherapie. Es ist allerdings nur dann sinnvoll, teure Karenzmassnahmen zu empfehlen beziehungsweise eine Immuntherapie zu beginnen, wenn die nachgewiesene Sensibilisierung klinisch relevant ist. Dies be- deutet, dass bei Exposition des entsprechenden Allergens auch wirklich akute asthmatische Beschwerden auftreten und davon ausgegangen werden kann, dass die asthmatische Ent- zündung bei dem Patienten überwiegend durch den Kontakt zu dem Allergen unterhalten wird. Es ist also nicht sinnvoll, einen Patienten mit nachweisbarer Hautsensibilisierung auf Gräserpollen gegen dieses Allergen zu desensibilisieren, wenn sein Asthma ganzjährig vorhanden ist.
Umsetzung in der Praxis
Die Behandlung des Asthmas weist eine Analogie zum Diabe- tes mellitus auf. Beides sind chronische Erkrankungen, die bei guter Therapie ein weitgehend normales Leben erlauben. Sie sind dadurch gekennzeichnet, dass es plötzlich zu einer Verschlechterung der Therapiekontrolle kommen kann und der Patient dann selbstständig eine Therapieintensivierung vornehmen muss. Beim Typ-1-Diabetes mehrheitlich durch Insulin-Gaben beziehungsweise Zwischenmahlzeiten, beim Asthma bis heute üblicherweise durch den vermehrten Ge- brauch eines Reserve-Betastimulators. Diese «übliche» Inter- vention von Asthmatikern, ausschliesslich ihren Reserve- Betastimulator im Falle akuter asthmatischer Beschwerden vermehrt einzusetzen, entspricht aber nicht mehr dem aktuel- len medizinischen Kenntnisstand und kann zu vermehrten Todesfällen führen (11). Eine asthmatische Exazerbation er - fordert den Einsatz von Kortikosteroiden, sei es in Form einer vorübergehenden Erhöhung der Dosis topischer Steroide oder einer kurzzeitigen Gabe von Tabletten.
Patientenschulung und Hilfsmittel
Analog zur Diabetesschulung muss das Wissen, wie Asthma- tiker ihr Asthma kontrollieren und auf Verschlechterungen adäquat reagieren können, in Form einer Patienteninformation oder eines Schulungsprogramms vermittelt und trainiert wer- den. Derartige Programme haben sich als wirksam erwiesen (12). Die Lungenliga Schweiz wird in Zusammenarbeit mit der
«Asthmagruppe» der Schweizerischen Gesellschaft für Pneu- mologie (13) landesweit derartige Schulungsprogramme an- bieten. Neben der Broschüre «Mit Asthma leben» beinhaltet das Programm ein gedrucktes «Asthma-Tagebuch» im A6-For- mat. Die Einträge des Patienten und der Therapeuten (Haus- ärzte, Pneumologen, Ligaberater, Physiotherapeuten …) erlau- ben zu beurteilen, wie sich der Verlauf des Asthmas gestaltet, wie viele Medikamente eingesetzt werden und wie gut die Er- krankung kontrolliert ist. Auf der Basis bestimmter Sym ptome oder gemessener Peak-Flow-Werte kann der Patient anhand des «Ampelschemas» erkennen, in welchem Farbbereich (Rot, Orange, Gelb, Grün) er sich befindet und welche Interventio- nen er im Falle der Abwesenheit seines Arztes selbstständig durchführen muss. Voraussetzung für das Selbst management
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ARS MEDICI 16 ■2008Asthmasymptome tagsüber: keine (max. 2 ×/Woche) körperliche Aktivitäten eingeschränkt: nein
nächtlicher Husten/Atemnot: nie
Bedürfnis nach Notfall-Betastimulator: keines (max. 2 x/Woche) Lungenfunktion (FEV1oder PF): normal (> 80% der Norm)
Exazerbationen: keine
Quelle: nach GINA-Guidelines, www.ginasthma.com, update 12/06
FEV1: forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität (das nach maximaler In- spiration innerhalb der ersten Sekunde ausgeatmete Volumen); PF: Peak-Flow
Tabelle:
Parameter einer guten Asthmakontrolle
ist, dass der Hausarzt die letzte Seite des Asthma-Tagebuchs ausgefüllt, herausgetrennt und dem Patienten als «Asthma-Ak- tionsplan» in Scheckkartengrösse (Abbildung) nach entspre- chender Instruktion mitgegeben hat. Der grüne Bereich impli- ziert wie bei der Verkehrsampel «weiterfahren» mit der bishe- rigen Medikation, Gelb bedeutet «Vorsicht» und bedarf einer Intervention (z.B. eine vorübergehende Vervierfachung der Dosis topischer Steroide [14, 15]), Orange weist auf eine Exa- zerbation hin, die meist einen kurzen oralen Steroidstoss er- fordert, und Rot bedeutet «Notfall». Im Notfall müssen die Pa- tienten sofort eine Kortison-Tablette (z.B. 50 mg Prednisolon) einnehmen, mehrfach einen kurz wirkenden Betastimulator inhalieren und sich unverzüglich in eine ärztliche Praxis oder Spitalambulanz begeben.
In Verlaufskonsultationen wird der behandelnde Arzt mit dem Patienten das Asthma-Tagebuch anschauen und mit ihm ge- meinsam kritisch beurteilen, inwieweit die getroffenen Mass- nahmen adäquat waren. Asthma-Tagebücher können über die Lungenliga Schweiz (16) bezogen werden. Abreissblöcke mit Testblättern zur Erfassung von Asthmasym ptomen (ACQ®, ACT®) sind über die Firmen Merck Sharp & Dohme-Chibret AG (Schweiz) und GlaxoSmithKline AG erhältlich.
Nach einer exazerbationsbedingten Intensivierung der Medi- kation muss die Dosis im Verlauf natürlich wieder nach unten angepasst werden. Diese Reduktion wird «stepping down» ge- nannt. Lassen die Asthmasymptome und/oder die Peak-Flow- Werte nach einer Exazerbation wieder eine Normalisierung er-
kennen, wird die Medikation auf das Niveau der Basistherapie gesenkt. Im Falle einer lang dauernden guten Asthmakontrolle (> 3 Monate) kann auch versucht werden, die tägliche Basis- therapie zu reduzieren. Besonders bei einer Therapie mit ini- tial mittel und hoch dosierten topischen Steroiden hat sich dies oft als möglich erwiesen (17).
Was lässt Asthma exazerbieren?
Ein Asthmamanagement, in das auch der Patient mit einbezo- gen ist, und eine suffiziente Asthmakontrolle sind nur möglich, wenn individuelle Exazerbationsfaktoren bekannt und, so weit möglich, auch spezifisch behandelt werden. Andernfalls wird sich das Asthma häufig unnötig verschlechtern mit entspre- chend negativen Konsequenzen für die Lebensqualität und der Gefahr von Nebenwirkungen durch Medikamente, die inten - siver verordnet werden müssen, als dies sonst der Fall wäre.
Viraler Infekt
Verschiedene Faktoren können einen negativen Einfluss auf den Verlauf eines Asthmas haben. In erster Linie sind dies virale Atemwegsinfekte (18) und bei allergischem Asthma der Allergenkontakt. Bei nicht allergischen Asthmaformen stehen die Virusinfekte an erster Stelle. Aber auch Patienten mit aller- gischem Asthma reagieren teilweise mit einer Exazerbation im Rahmen eines viralen Infekts.
Allergenkontakt
Allergenexposition und nachfolgende allergische Reaktion werden dem Patienten oft bewusst, zum Beispiel wenn er plötzlich in Kontakt mit einer Katze kommt. Hingegen fällt es Patient wie Arzt schwerer, den Bezug zwischen einem mögli- chen Allergen und einer asthmatischen Reaktion zu erkennen, wenn dieser nicht so offensichtlich ist. Dies ist vor allem bei perennialen Allergenen (Hausstaubmilben, Schimmelpilzbe- fall in Wohnräumen, Wildseide …) und bei Exposition gegen- über einem unbekannten Allergen am Arbeitsplatz der Fall.
Eine gezielte Allergieanamnese und entsprechende Abklärun- gen sind wichtig. Es kommt auch vor, dass ein Allergen, ob- wohl es identifiziert und Massnahmen zur Allergenkarenz be- sprochen worden waren, weiterhin einwirkt: Die Milbensanie- rung war zu teuer, das Kind konnte sich nicht vom Hamster trennen. Ohne gezielte Nachfrage wird die wichtige Informa- tion, dass das Allergen weiterhin wirksam ist, verpasst.
Nachlassende Compliance
Weitere Exazerbationsfaktoren sind nachlassende Compliance im Hinblick auf die regelmässige Medikamenteneinnahme, Schwierigkeiten mit der Inhalationstechnik (z.B. beim Wech- sel auf einen anderen Inhalator), eine Therapie mit Beta - blockern beziehungsweise die Einnahme von ASS und/oder Antiphlogistika.
Sinusitis
Sehr häufig hat eine chronische Sinusitis einen negativen Einfluss auf das Asthma (19). Es lohnt sich, aktiv nach einer
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Abbildung: Asthma-Aktionsplan im Scheckkartenformat aus dem Asthma-Tagebuch der Lungen - liga Schweiz; Erläuterungen siehe Abschnitt «Patientenschulung und Hilfsmittel»
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Entzündung der oberen Atemwege zu suchen (Frage nach
«post nasal drip», Röntgenaufnahme des Schädels halbaxial) und im Falle des Nachweises konsequent zu behandeln. Bei Pollenasthmatikern sollte eine allergische Rhinokonjunktivitis immer suffizient, das heisst in den meisten Fällen mit nasalen Steroiden behandelt werden (20).
Reflux
Die Bedeutung des gastroösophagealen Refluxes ist in den letz- ten Jahren eher etwas überschätzt worden. Einzelne Kasuis - tiken lassen einen Zusammenhang von Reflux und asthmati- schen Exazerbationen erkennen. In den überwiegenden Fällen genügt es aber, wenn Reflux bei Asthmatikern genau so wie bei Menschen, die nicht an Asthma leiden, behandelt wird (21).
Rauchen
Das aktive und passive Zigarettenrauchen stellt einen weite- ren, ganz wichtigen Exazerbationsfaktor dar. Man weiss heute, dass Rauchen nicht nur das Asthma verschlimmert, sondern zusätzlich das Ansprechen auf topische Steroide reduziert (22).
Psychische Faktoren
Auch psychische Faktoren können den Verlauf eines chroni- schen Asthmas negativ beeinflussen, wie dies für jede chroni- sche Erkrankung gilt. In einer aktuellen Untersuchung aus den Niederlanden figurierten psychische Belas tungsfaktoren unter den fünf häufigsten Gründen, die dazu führen, dass sich ein Asthma nur schlecht therapieren lässt (19).
Differenzialdiagnosen bei «Asthma»-Exazerbation
Asthma und pfeifende Atmung sind nicht identisch. Es kann deshalb vorkommen, dass ein Patient unter der Diagnose Asthma mit Antiasthmatika erfolglos behandelt wird, weil er an einem anderen Krankheitsbild leidet. Eine funktionelle Hy- perventilationsattacke kann ein Asthma imitieren. Wichtiger ist jedoch, dass Asthmatiker sehr häufig zusätzlich die Ten- denz zur Hyperventilation erkennen lassen (23). Dies bedeu- tet, dass nicht jede vermehrte Atemnot beim Asthmatiker als asthmatische Exazerbation interpretiert werden darf. Es könnte sich um eine begleitende Angst-assoziierte Hyperven - tilation, aber auch um eine Pneumonie beziehungsweise Lungenembolie handeln.Die «vocal cord dysfunction», eine Funktionsstörung der Stimmbänder mit Aphonie, Atemnot und Stridor, kann eben- falls ein Asthma imitieren, kommt aber auch bei Asthmatikern gehäuft vor, das heisst, sie kann auch ein Asthma komplizie- ren (24). Die Häufigkeit der Stimmbanddysfunktion bei kör- perlicher Anstrengung wurde lange unterschätzt. Sportler, deren Atemnot bei maximaler Anstrengung bisher fast immer als Anstrengungsasthma interpretiert worden war, leiden nicht selten an einer «vocal cord dysfunction», die sich manchmal ausschliesslich bei körperlicher Belastung manifestiert (25).
Die häufigste Differenzialdiagnose des Asthmas ist die chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD). In diesem Zusammenhang
darf nicht vergessen werden, dass beide Krankheitsbilder oft parallel vorkommen (26). Bis zu einem Viertel der Asthmatiker rauchen, und ein chronisches Asthma geht nicht selten in eine
COPD über (27). ■
Dr. med. Thomas Rothe Co-Chefarzt Hochgebirgsklinik Davos
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Interessenkonflikte: keine
Literatur:
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