bilität, erhöht die Kapillar­

INHALT *** INHALT *** INHALT *** -5-

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 66. Jahrgang, Heft 24

Gastkommentar:

Wann kommt das

Werbe verbot für Tabakwaren?

B. Humburger

615

Schwerpunkt

Schmerzbebandlung in

Geburtshilfe und Gynäkologie 617 J. Chrubasik

Gutartige Veränderungen der Brustdrüse 622 W. Heidenreich

Service Box 626

Therapeutische Erfahrungen

Veränderung der Fließeigenschaft des Blutes 637 E. Ernst

Serie

Naturheilverfahren in der Diskussion (5);

Ozontherapie R. Volkert

Magazin Pharma-News Kongreßberichte Online

Impressum Quiz

Internationale Allgemeinmedizin und Hochschule:

Lehrstoffkatalog Teil 1

641

627 629 631

-8- -8-

-33-

1-1515 bis 1-1520 INHALT *** INHALT *** INHALT ***

SOUDAGOREN^

normalisiert die Kapillarpermea­

bilität, erhöht die Kapillar­

resistenz, fördert Diurese und Ödemausschwemmung, hemmt Entzündungen und Spasmen der Hamwege.

Zusammensetzung: 100 g Solidagoren enthal­

ten: Extr. fl. aus Herb. Solidag. virg. 50 g (stand, auf 1 mg Quercitrin pro ml), Herb. Potentill.

anserin. 17 g, Rad. Rub. tinct. 15 g, Herb. Equiset.

arv. 12 g, Fruct. Petrosel 5 g. Enth. 45 Vol.-%

Alkohol.

Anwendungsgebiete: Glomeruläre Nephro­

pathien, renale Hypertonie und Ödeme, Entzün­

dungen und Spasmen der Harnwege, Schwan­

gerschaftsnephropathien, ungenügende Diurese, Proteinurie.

Dosierung: 3 x täglich 20-30 Tropfen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

Handelsformen und Preise:

20 ml DM 7,48; 50 ml DM 14,95;

100 ml DM 25,43.

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

-

6

»Prostatitis«*Syndrom Vegetatives

Urogenitalsyndrom Neuro-hormonaie Reizbiase

---F

Spasmolytisch:

Nomon®

Nomon® normalisiert einen überhöhten Muskeltonus. Es nimmt spastische Schmerzen und Tenesmen. Aber anders als herkömmliche Spasmo­

lytika verbessert Nomon®

z. B. die Tonuslage des De­

trusors. Die Erhöhung der Uroflowrate beweist es.^

Schönfelder, H.; Behandlung der Reizblase und des prostatitischen Syndroms. Ergebnisse einer prospektiven Feldstudie. ZfA. 61,569-570 (1985)

Nomon* Kapseln, Liquidum, HOYER GmbH & Co., 4040 Neuss 21 Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält: Extr. Bul­

bus Allii cepae spir. 23,015 mg, Extr. Rad. Echi- naceae purpur. spir. 24,659 mg, Extr. Sem. Cu­

curbitae spir. 4,931 mg, Extr. Gemmae Populi spir. 3,451 mg, Extr. Fol. Damianae spir. 2,301 mg, Extr. Rad. Pareirae bravae spir. 1,643 mg.

100 ml Liquidum enthalten: Tinct. Cepae 40 ml, Tinct. Echinaceae purpur. 20 ml, Tinct. Cucurbi­

tae 10 ml, Tinct. Populi 6 ml, Tinct. Damianae 2 ml, Tinct. Pareirae bravae 2 ml. Liqu. enth.

53 Vol.-% Ethanol. Anwendungsgebiete; Pro­

statitis-Syndrom; funktionelle und neuro-hormo­

naie Reizblase. Gegenanzeigen: Schwere Pan­

kreatitis. Nebenwirkungen; Bei Dauermedika­

tion in seltenen Fällen Magenunverträglichkeits­

erscheinungen.

Oosierungsanleitung: Im allgemeinen 3 mal täglich 1-2 Kapseln bzw. 30 Tropfen mit etwas Flüssigkeit nach den Mahlzeiten einnehmen über einen Zeitraum von mindestens 4 Wochen. Bei Prostatitis-Syndrom empfiehlt sich eine konse­

quente Medikation über 3 Monate, auch nach Besserung der subjektiven Beschwerden.

Handelsformen:

100 Kapseln N3 DM19,92 100 ml Liquidum DM 17,92 Stand:Januar 1990

HOYER GmbH & Co.

Pharmazeutische Präparate 4040 Neuss 21

Die Zigarette - Eintrittskarte in die Weit der Erwachsenen?

Die meisten Raucher beginnen ihre Nikotinkarriere als Jugendliche.

Sind die 12- bis 20jährigen also eine Zielgruppe, die die Tabakindustrie mit ihrer Werbung besonders ansprechen will? Zumindest wäre es ein enormer Ausfall von Konsumenten, wenn eine ganze Generation junger Leute sich keinen blauen Dunst vormachen

würde. . .

Gastkommentar:

Wann kommt das Werbeverbot für Tabakwaren?

615

Den Geburtsschmerz lindem Unter den Möglich­

keiten zur Linde­

rung des Geburts­

schmerzes nimmt die rückenmarks­

nahe - besonders die peridurale - In­

stillation von Lokal­

anästhetika und Opiatlösungen einen besonderen Platz ein. Bereits geringe Dosen

genügen, um die gewünschte Wir­

kung direkt an den Spinalwurzeln oder am Rückenmark auszulösen. Um die Qualität der Anal­

gesie zu verbessern und das Ausmaß der Nebenwirkungen zu verringern, wurde die simultane peridurale Gabe von Lokalanästhetika und Opiatlösungen

versucht.

Schmerzbehandlung in Geburtshilfe und Gynäkologie 617

Titelbild und Seite -7- oben: Ingeborg Haag. Aus: »Kunst und Krankheit«, ICl Pharma, Heidelberg.

Seite -6- unten: nach Dr. H. Bräuer, © Grünenthal.

INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** IN^

Gastkominentar

Bernhard Humburger

Wann kommt das Werbeverbot für Tabakwaren?

•JiH ?

If

Vorsitzender des Ärztlichen Arbeits­

kreises Rauchen und Gesundheit e.V.

Osterbergstraße 23 7107 Bad Wimpfen

Seit langem fordern Mediziner, Juristen, Päd­

agogen, Kommunalpolitiker und besorgte El­

tern ein Verbot der Zigarettenreklame. Hierge­

gen polemisiert die Tabakindustrie und bringt zur Verteidigung ihrer Werbung in immer neuen Varianten im wesentlichen vier Argu­

mente vor:

1. Solange Zigarettenproduktion, -verkauf und -konsum legal sind, kann auch Zigaretten­

reklame nicht illegal sein.

Zunächst ist schon die Suggestion »Was legal ist, kann nicht schlecht sein« ein Täuschungs­

manöver. Auf jeder Zigarettenpackung steht es zu lesen: Rauchen gefährdet Ihre Gesundheit.

Daß die Zigarettenproduktion legal ist, ver­

dankt sie allein der Tatsache, daß angesichts eines etablierten Markts von 18 Millionen Rau­

chern, die 24 Milliarden DM für ihr sogenann­

tes Vergnügen ausgeben (15 Milliarden DM davon gleich in die Kassen des Bundesfinanz- ministers), es heute unmöglich wäre, ein Pro­

duktionsverbot auszusprechen. Würde hinge­

gen die Zigarette morgen erfunden werden, und stünden uns dann schon alle Kenntnisse über ihre Gesundheitsschädlichkeit zur Verfü­

gung, sie hätte mit Sicherheit keine Chance auf Zulassung. Tatsache ist weiterhin, daß die Zi­

garettenwerbung heute schon zahlreichen Ein­

schränkungen unterliegt. So ist nach § 22 des Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegeset­

zes (LMBG) vom 15. August 1974 verboten,

» ... Darstellungen oder sonstige Angaben zu verwenden,

a) durch die der Eindruck erweckt wird, daß der Genuß oder die bestimmungsgemäße Verwendung von Tabakerzeugnissen ge­

sundheitlich unbedenklich oder geeignet ist, die Funktionen des Körpers, die Leistungs­

fähigkeit oder das Wohlbefinden günstig zu beeinflussen,

b) die ihrer Art nach besonders dazu geeignet sind. Jugendliche oder Heranwachsende zum Rauchen zu veranlassen . ..«

Die Bundesregierung selbst ist unzufrieden :

»Nach den bisherigen Erfahrungen der Pra­

xis haben auch die freiwilligen Vereinbarun­

gen der Zigarettenindustrie zur Beschränkung der Werbung auf dem deutschen Zigaretten­

markt nicht alle in sie gesetzten Erwartungen erfüllt. Sie sind nicht in dem gebotenen Umfang in der Lage, die Werbung für Tabakerzeug­

nisse mit den Erfordernissen der Volksgesund­

heit in Einklang zu bringen.«

Wie aber sollte Werbung für Tabakerzeug­

nisse mit den Erfordernissen der Volksgesund­

heit in Einklang zu bringen sein? Dieses Ziel ist ein Widerspruch in sich. Es geht entweder nur das eine oder das andere.

2. Ebensowenig vermag folgendes Argument der Tabakindustrie zu überzeugen, die Re­

klame diene gar nicht der Erhöhung des Ab­

satzes insgesamt, sonderji nur der Verschie­

bung von Marktanteilen.

Sehr wohl geht es der Tabakindustrie um die Erhöhung des Gesamt-Absatzes, und wie die jährlich konstant steigenden Konsumdaten er­

weisen, hat sie dieses Ziel auch erreicht. Das bloße Vorhandensein der Zigarettenwerbung erweckt den durchaus beabsichtigten Ein­

druck, daß die Warnungen vor dem Rauchen übertrieben sein müssen. Gesundheitsbildung und Raucherentwöhnung sind zum Scheitern

Dr. Bernhard Humburger. geboren 1951 in Hei­

delberg. absolvierte das Medizinstudium 1970 bis 1976 in Straßburg. Marburg und Wien und erhielt nach fünjjähriger klinischer Ausbildung in den Bereichen Innere Medizin. Chirurgie und Gynäkologie 1981 seine Anerkennung als All­

gemeinarzt. Sein Einsatz gilt vor allem der Primär- und Sekundärprävention des Rau­

chens und der Streßbewältigung. Neben Vor­

trägen und Kursen an VHS sind verschiedene Aufsätze zu diesem Themenbereich veröffent­

licht worden. Seit 1989 ist Dr. Bernhard Hum­

burger Vorsitzender des Ärztlichen Arbeits­

kreises Rauchen und Gesundheit e. V.

Gewohnheits­

recht als Legiti­

mation für Zigaretten­

werbung

Daß für Ziga­

retten gewor­

ben wird impli­

ziert, daß War­

nungen vor dem Rauchen übertrieben sein müssen

Zur Person

Z. .Ällg. Med. 1990; 66: 615-616. © Hippokrates-Verlag GmbH, Stuttgart 1990

ZFA Gastkommentar

»Ohne rau­

chende Jugend würde die In­

dustrie inner­

halb von zehn Jahren zusam­

menbrechen«

VVerbeverbote in Norwegen führten zu verringertem Tabakkonsum

Die Mehrheit der Bevölkerung ist für die Ein­

schränkung und sogar das Verbot der Zigarettenre­

klame

verurteilt, solange die Einladung zum Rauchen unübersehbar allgegenwärtig ist, zum Leben gehörig erscheinend. Emerson Eoote, früherer Chairman einer der größten Werbeagenturen, über die Zigarettenwerbung: Hauptziel der Zigarettenwerbung sei nicht der Wettbewerb, sondern die Schaffung eines positiven Mei­

nungsbildes und sozialer Akzeptanz für das Rauchen.

3. Auch die Schutzbehauptung, daß Wer­

bung sich nicht an Jugendliche richten soll, mag kein unbefangener Beobachter der Tabak­

industrie abnehmen.

90% aller Raucher starten zwischen dem 12. und 20. Lebensjahr - wie sollte diese Al­

tersgruppe der Tabakindustrie gleichgültig sein? Der australische Soziologe Simon Chap­

man hierzu:

»Der Ausfall einer Generation junger Leute, die zu rauchen beginnt, würde die Industrie innerhalb von zehn Jahren kaputtmachen.«

Aus anderem Blickwinkel äußerte sich als Kronzeuge der ehemalige Reemtsma-Chef Horst Wiethüchter:

»Ein Zigarettenunternehmer kann so gut schlafen wie er sicher sein kann, daß sein Angebot bei jüngeren Leuten ankommt.«

Ganz gezielt wird die Zigarette Jugendlichen als preiswerte Eintrittskarte in die Welt der Erwachsenen offeriert. Ein von der US Federal Trade Commission beschlagnahmtes und ver­

öffentlichtes Dokument der Tabakindustrie be­

schreibt planmäßiges strategisches Vorgehen, um Jugendliche anzusprechen:

»Präsentieren Sie die Zigarette als eine der wenigen Einstiegsmöglichkeiten in die Welt der Erwachsenen. - Präsentieren Sie die Zigarette als Teil unerlaubter Freuden. - Sprechen Sie keinesfalls gesundheitsbezogene Punkte an.«

Interessant in diesem Zusammenhang sind die Folgen des Werbeverbots für Tabakwaren 1975 in Norwegen. Die Statistiken bezüglich des Tabakkonsums zeigen nach Jahren der Zu­

nahme mit der Einführung des Werbeverbots eine Trendumkehr: von 1950 bis 1975 eine Steigerung von 1450 g Tabak Pro-Kopf-Ver­

brauch auf 2100 g, danach eine Abnahme auf 19*00 g bis 1985. Der Prozentsatz jugendlicher Raucher ging bei beiden Geschlechtern zurück, ebenso bei Erwachsenen, wie Kjell Bjartveit, Direktor des Norwegischen Nationalrats Rau­

chen und Gesundheit, erst kürzlich auf dem Weltkongreß Tobacco and Health (1.-5. April 1990 in Perth/Australien) wieder bestätigen konnte. Unwirksames Werbeverbot?

4. Zigarettenreklame diene der Verbreitung der gesünderen »leichten« Zigarette.

Da ist sie also wieder, die Legende von Ge­

nuß ohne Reue! Pharmakokinetische Untersu­

chungen über die effektive Schadstoffaufnahme aus sogenannten leichten Zigaretten und die seit Jahren gleichbleibend hohen Erkrankungs­

zahlen der typischen Tabakrauch-bedingten Krankheiten zeigen indes deutlich genug, was von der gesunden »leichten« Zigarette zu hal­

ten ist. Gesund ist nur die nicht gerauchte Zigarette.

Es wäre aber falsch, anzunehmen, die Ziga­

rettenreklame diene nur der Werbung der Kon­

sumenten. Ihre Funktion reicht viel weiter. So brachte der »Kölner Stadtanzeiger« im Wirt­

schaftsteil eine winzige dpa-Meldung mit der Überschrift: »Camel« feuert Werbeagentur.

Darin wurde mitgeteilt, daß der Camel-Herstel- 1er RJR Nabisco seiner Werbeagentur Saatchi 8i Saatchi fristlos gekündigt hatte weil sie einen Anti-Raucher-Spot für eine Fluggesellschaft produziert hatte. Aus den USA wurde berich­

tet, daß in großen Zeitschriften, die zahlreiche Zigarettenanzeigen enthielten, jahrelang kein einziger Artikel über die Gesundheitsschäden durch Rauchen erschien, während andere Ge­

sundheitsthemen ausführlich und wiederholt behandelt wurden. 1st es nicht ein Höhepunkt der Publikums-Irreführung, wenn die Tabakin­

dustrie das drohende Werbeverbot als Anfang vom Ende der freien Meinungsäußerung be­

zeichnet?

Wie steht nun die Bevölkerung zu einem Ver­

bot der Tabakreklame?

Das Bremer Institut für Präventionsfor­

schung und Sozialmedizin kommt zu dem Er­

gebnis:

»Die Zigarettenreklame in ihrer gegenwärti­

gen Form wird durch alle Schichten der Bevöl­

kerung von einer überwältigenden Mehrheit abgelehnt. Ja, eine Mehrheit befürwortet sogar ihr vollständiges Verbot.«

Die Volksgesundheit und der Gesundheits­

schutz Jugendlicher sind hochrangige Rechts­

güter, hinter denen die mit vielen Täuschungs­

manövern betriebene Werbung für die Alltags­

droge Zigarette zurückstehen muß. Der euro­

päischen Kultur geht nichts von Wert verloren, wenn die Tabakreklame verboten wird. Es wird keine Entmündigung sein, sondern eine Be­

freiung.

Dr. Bernhard Humburger Vorsitzender des .Ärztlichen Arbeitskreises Rauchen und Gesundheit e. V.

31. August 1990

Zeitschrift für

Allgemeinmedizin

66. Jahrgang Heft 24

Joachim Chrubasik

Schmerzbehandlung in Geburtshilfe und Gynäkologie

Aus dem Institut für .Anästhesiologie, Universitätsspital Zürich (Direktor:

Prof. Dr. Th. Pasch)

Linderung des Geburtsschmerzes

Unter den Möglichkeiten zur Linderung des Geburtsschmerzes nimmt die rückenmarks­

nahe - besonders die peridurale - Instillation von Lokalanästhetika- und Opiatlösungen ei­

nen besonderen Platz ein (Abb. 1). Denn es genügen bereits geringe Dosen, um die ge­

wünschte Wirkung direkt an den Spinalner­

venwurzeln (Lokalanästhetika) oder am Rük- kenmark (Opiate) auszulösen. Doch kann der Geburtsschmerz weder durch Lokalanästhe­

tika noch durch Opiate vollständig unterdrückt werden. Um die Qualität der Analgesie zu ver­

bessern und darüber hinaus das Ausmaß der Nebenwirkungen bei alleiniger periduraler Applikation von Lokalanästhetika (35) und Opiaten (20, 21) zu verringern, wurde die si­

multane peridurale Gabe von Lokalanästheti­

ka- und Opiatlösungen versucht.

Periduralraum

Wirbelkörper

Rückenmark

Ligamentum'.^ intrathekalraum flavum yj Dura mater

Abhildung 1: Der Periduralraum liegt anatomisch im Wir- helkanal zwischen der Dura mater und dem Periost der Wirbel bzw. dem die Wirbel verbindenden Bandapparat. Der Periduralraum enthält die von der Dura umkleideten vorde­

ren und hinteren Spinalnervenfasern, Fett und Bindegewebe, einen reich verzweigten klappenlo.sen Venenplexus, Lymph- bahnen, Arterien und Kapillaren

Der Zusatz von 50 bis 150 pg Fentanyl (22, 34, 38, 39) oder 10 |xg/kg Alfentanil (6) zu Bupivacainlösungen (0,125 bis 0,5%) mit oder ohne Adrenalinzusatz wirkte sich tatsächlich vorteilhaft aus, wenngleich eine vollständige Analgesie beim Geburtsvorgang auch damit nicht erreicht werden konnte. Das Intervall bis zur periduralen Nachinjektion aufgrund star­

ker Geburtsschmerzen oder Schmerzen bei der Kaiserschnittentbindung in Periduralanäs­

thesie war jedoch deutlich verlängert und die Anzahl der periduralen Nachinjektionen ver­

ringert.

Obwohl vermutet werden kann, daß bei Fen­

tanylzusatzdosen unter 50 pg die Lokalanäs­

thetikawirkung potenziert wird, fand sich bei

Opiate eignen sich zur periduralen Behand­

lung von Schmerzen in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Durch den Opiatzusatz zur peri­

dural applizierten Lokalanästhetikumlösung wird die Qualität der Analgesie beim Geburts­

vorgang verbessert. Die bedarfsangepaßte pe­

ridurale Infusion von Opiatlösungen sollte we­

gen ihrer Vorteile nach geburtshilflichen und gynäkologischen Operationen an die Stelle der intermittierenden periduralen Opiatbolusga­

ben treten. Die Methode sollte nur dann einge­

setzt werden, wenn der operative Eingriff in Periduralanästhesie ausgeführt wurde. Die postoperative Nutzung eines bereits liegenden Periduralkatheters zur Schmerzbehandlung sollte eine Conditio sine qua non sein, wenn die Patientinnen postoperativ überwacht wer­

den.

Weder Opiate noch Lokal­

anästhetika können den Geburts­

schmerz voll­

ständig unter­

drücken

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1990; 66: 617-621. © Hippokrates-Verlag GmbH, Stuttgart 1990

[Fortbildung Schinerzbehandlung

Da beim Neu­

geborenen un­

ter Fentanyl eine Atemde­

pression auf- treten kann, sollte es erst nach der Ge­

burt gegeben werden

Die kontinuier­

liche Gabe wirkt besser als die wieder­

holte Bolus- Injektion

Nur wegen der postoperativen Schmerzthe­

rapie sollte kein Peridural­

katheter gelegt werden

einer Erhöhung des Fentanylzusatzes auf 75 bzw. 100 pg keine signifikant bessere Analge­

siequalität (15, 28), wenn auch eine gering län­

ger anhaltende Dauer der Analgesie (8). ln An­

betracht der potentiellen Nebenwirkungen auf das Ungeborene sollte der Fentanylzusatz da­

her erst nach der Geburt des Kindes erfolgen (34). Denn mit dem Auftreten einer neonatalen Atemdepression ist nicht nur bei höheren Fen­

tanylzusatzdosen (>100 pg) zu rechnen (7). Die Empfindlichkeit des Ungeborenen auf Opiate schwankt extrem und ist vor allem bei fetaler Azidose erhöht (24).

Andererseits wirkte sich bei einer Kaiserschnitt­

entbindung der Fentanylzusatz besonders in der ersten Phase (von der Inzision bis zur Ex­

traktion des Kindes) schmerzlindernd aus (34).

Eine kontinuierliche Überwachung ist unerläß­

lich, da sich die hypotensive Wirkung der Lo­

kalanästhetika und Opiate vermutlich addieren und unter Umständen ein behandlungsbe­

dürftiger Blutdruckabfall (>30% oder unter 100 mm Hg) auftreten kann. Aus Sicherheits­

gründen sollten Volumenersatz und Ephedrin­

dosen ä 25 mg bereitstehen (16, 34). Ansonsten sind die bei der Mutter unter periduralen Lo­

kalanästhetika- und Opiatzufuhr auftretenden Nebenwirkungen (u. a. Muskelschwäche, Nau­

sea, Emesis, Pruritus, Harnretention) im Hin­

blick auf die vorteilhafte Wirkung der Analge­

sie tolerierbar. Erste Untersuchungen zeigen, daß eine kontinuierliche Zufuhr des Lokalanäs­

thetikum/Opiat-Gemisches besser vertragen wird als die intermittierende Applikation von Bolen (37).

Schmerzbehandlung nach gynäkologischen Operationen

Nach operativen Eingriffen in Periduralanäs­

thesie empfiehlt es sich, den bereits liegenden Periduralkatheter postoperativ zur Schmerz­

behandlung zu nutzen. Die intraoperative Periduralanästhesie mit Lokalanästhetika ist heutzutage bei geburtshilflichen und gynäkolo­

gischen Eingriffen ein gängiges Anästhesiever­

fahren, durch das sich die Gesamtzufuhr von Allgemeinanästhetika einsparen oder reduzie­

ren läßt und damit das Ausmaß allgemein- anästhetika-spezifischer Nebenwirkungen (26).

Das Risiko technischer Komplikationen bei der Plazierung des Periduralkatheters rechtfertigt unserer Meinung nach die Anwendung der Methode allein zur postoperativen Schmerz­

behandlung nicht.

Pharmakologische Grundlagen der Opiatwirkung

Der Wirkungseintritt der periduralen Opiat­

analgesie korreliert mit der Lipidlöslichkeit des Opiats, das heißt je lipophiler das Opiat, um so schneller gelangen die Opiate vom Peri­

duralraum nach Durapenetration in den Intra- thekalraum und zu den Opiatrezeptoren in der Substantia gelatinosa des Rückenmarkhinter- horns und um so schneller der Beginn der Analgesie (siehe Abb. 2 und 3) (14, 31). Wäh­

rend bei intermittierender periduraler Gabe Opiate mit langer Wirkdauer vorteilhafter sind (z. B. Morphin), ist die kurze Wirkdauer einiger lipophiler Opiate (z. B. der Fentanylgruppe) vor allem zur rückenmarksnahen Infusionsbe­

handlung geeignet (gute Steuerbarkeit).

Die pharmakologischen Wirkungen der Opiate werden über zentrale Rezeptoren ver­

mittelt. Es lassen sich vier verschiedene Rezep­

tortypen differenzieren: My-, Kappa-, Delta- und Sigma-Rezeptoren. Durch selektive Beset­

zung des My-Rezeptors werden Analgesie, Eu­

phorie, Atemdepression, Sucht, Miosis, Brady­

kardie und Hypothermie hervorgerufen, durch selektive Besetzung der Kappa-Rezeptoren Analgesie, Sedierung und Miosis, keine Atem­

depression. Während über die Delta-Rezepto­

ren das affektive Verhalten beeinflußt wird, bewirkt eine selektive Besetzung der Sigma- Rezeptoren Dysphorie, Halluzinationen, Nau­

sea, Mydriasis, Tachykardie, Ansteigen des Blutdrucks, Tachypnoe, keine Analgesie. Die Opiate werden nach ihrer Rezeptorbesetzung in drei Hauptgruppen unterteilt:

• morphinähnliche Opiatagonisten (Substan­

zen, die an My-, Kappa- und eventuell an Delta-Rezeptoren agonistisch wirken)

• Opiatantagonisten (Substanzen, die an kei­

nem Rezeptor eine agonistische Wirkung entfalten fz. B. Naloxon])

• Opiate mit gemischter Wirkung

- Agonist-Antagonisten, z. B. Buprenorphin, Nalorphin oder Pentazozin, die an einigen Rezeptoren agonistisch, an anderen ant­

agonistisch wirken

- partielle Agonisten, z. B. Propiram

- Substanzen, die weder eine agonistische noch eine antagonistische Wirkung an My- Rezeptoren besitzen, z. B. Butorphanol.

ln Tabelle 1 sind die Wirkungen einiger Opiate detaillierter aufgelistet.

Schmerzbehandliing Fortbildung

Morphin und Morpbinagonisten

Morphin war das erste Opiat, das peridural appliziert wurde (3), und seine gute analgeti­

sche Wirksamkeit bei der Behandlung postope­

rativer Schmerzen nach Sectio caesarea wurde mehrfach bewiesen (20, 23). Aufgrund seiner hydrophilen Eigenschaft ist Morphin jedoch nicht das ideale Opiat zur periduralen Schmerz-

Opiate Rezeptortypen

Mp Kappa Sigma

Morphin Ag Ag

Pentazozin Ant Ag Ag

Buprenorphin pAg/pAnt

Nalbuphin Ant pAg Ag

Nalorphin Ant pAg Ag

Naloxon Ant Ant

Tabelle I: .Affinitäten einiger Opiate zu den zentralen My-, Kappa- und Sigmarezeptoren

Die ausgeprägte lipophile Eigenschaft der Fentanylgruppe (Fentanyl, Alfentanil, Sufent­

anil) bewirkt eine schnelle Verteilung im Ge­

webe und einen schnellen Wirkungseintritt der Analgesie (innerhalb von 15 Minuten nach pe­

riduraler Applikation [Ahb.3]) (14). Durch die rasche Elimination ist die Wirkdauer der An­

algesie nach einer einzelnen Bolusgabe (z. B.

nach 50 pg Fentanyl) postoperativ nach Kaiser­

schnittentbindung sehr kurz (um 300 Minuten) (30) und ließ sich auch durch Erhöhung der applizierten Dosis auf 75 bzw. 100 pg nicht weiter verlängern. Aufgrund dieser pharmako­

kinetischen Eigenschaften ist die Fentanyl­

gruppe daher zur periduralen Infusionsbe­

handlung in der Gynäkologie und Geburtshilfe besser geeignet als die anderen Opiate (1).

Während Fentanyl etwa zehnfach stärker an­

algetisch wirkt als Morphin, entspricht das Dosierungsäquivalent von Alfentanil etwa dem von Morphin (14).

Fentanyl, Alfentanil und Sufentanil sind zur periduralen Infusionsbe­

handlung bes­

ser als andere Opiate geeignet

behandlung. Nur etwa 2% der peridural appli­

zierten Morphinmenge gelangt durch die Dura mater in den Intrathekalraum und damit zum spinalen Wirkort (33). Außerdem ist der Zeit­

raum bis zum Eintritt der Analgesie mit bis zu einer Stunde relativ lang (Abb.2) (12, 14). Li-

60-« Morphin

o 30- Pethidin

KButorphanol

Oiamorphln Fentanyl

Sufentanil Lofentanil

200 400 600 800 1000 1200 1400 Lipidloslichkeit

Abbildung 2: Wirkungseintritt der Analgesie in Abhängig­

keit von der Lipophilität der Opiate

pophilere Morphinagonisten wie Pethidin (5), Butorphanol (29) und Diamorphin (25) werden deshalb in einigen Kliniken dem Morphin vor­

gezogen. Auch der synthetische My-Opiatre- zeptor-Agonist Methadon, dessen analgetische Wirkung etwa der von Morphin entspricht, wurde erfolgreich eingesetzt (2). Bei längerer Methadonbehandlung ist jedoch Vorsicht gebo­

ten, da aufgrund der langen Halbwertzeit von Methadon die Methadonplasmakonzentration in den toxischen Konzentrationsbereich gelan­

gen könnte (27).

▼ Fentanyl -o Alfentanil -• Morphin

2000 800 2000 80o 2000 vor

Behandlung

.Abbildung 3: Subjektive Scbmerzangabe (VAS: kein Schmerz

= 0, unerträglicher Schmerz = 10) unter der postoperativen periduralen Infusionsbehandlung mit Fentanyl. .Alfentanil und .Morphin (.MW - SE.M)

Opiate mit gemischter Wirkung

Auch das lipophile, über den My-Opiatrezeptor teils agonistisch, teils antagonistisch wirkende Buprenorphin wurde zur periduralen Schmerz­

behandlung nach gynäkologischen Operatio­

nen eingesetzt (36). Buprenorphin ist peridural etwa achtmal stärker analgetisch wirksam als Morphin (13).

Nalbuphin, wie Naloxon ein My-Opiatrezep-

Bei längerer Behandlung mit Methadon können toxi­

sche Konzen­

trationen er­

reicht werden

Fortbildung Schmerzbehandlung

Miniperfusoren erlauben die programmierte Zufuhr von Schmerzmitteln - aber auch das Triggern zusätzlicher Infusionen

Individuelle Schmerz­

behandlung gewährleistet konstante Analgesie

tor-Antagonist, aber ein Kappa- und vermut­

lich auch ein schwacher Sigma-Opiatrezeptor- Agonist, besitzt per se eine gute analgetische Wirkung (4). Es bleibt weiteren Untersuchun­

gen Vorbehalten zu klären, ob sein Einsatz in der Gynäkologie Verbreitung finden wird.

Überpflasterter Periduralkatheter

Verbindungsstück

,i \

Verbindungskatheter

Wahl der Basalrate

Wahl des Zusatzbolus

Abbildung 4: Ein beliebiger, extern tragbarer Miniperfusor

Die bedarfsangepaßte peridurale Opiatinfusion

Abbildung 4 zeigt ein beliebiges, extern tragba­

res Dosiergerät, das mit dem Periduralkatheter konnektiert werden kann. In das Reservoir der Minipumpe läßt sich leicht die gewünschte Opiatlösung einbringen, deren Zufuhr pro­

grammiert werden kann. Außer der gewünsch­

ten Basalratenzufuhr können bei Auftreten von Schmerzen Zusatzinfusionen getriggert werden (Abb. 5). wodurch die Schmerzbehandlung in­

dividuell wird und eine konstante Analgesie gewährleistet ist (12). Schmerzphasen, wie sie bei intermittierender periduraler Opiatgabe (aufgrund der nachlassenden Wirkung des Bo­

lus bzw. des Zeitraums bis zum Wiedereintritt der Analgesie nach dem folgenden Bolus) un­

vermeidbar sind, werden bei kontinuierlicher periduraler Opiatzufuhr vermieden, ebenso das repetitive Auftreten hoher Serumkonzentratio­

nen nach den periduralen Bolen mit den kon­

zentrationsabhängigen Nebenwirkungen (Nau­

sea, Emesis, Blutdruckabfall, Atemdepres­

sion). Insbesondere das Auftreten der lebens­

bedrohlichen Atemdepression ist unter einer periduralen Morphininfusionsbehandlung ver­

nachlässigbar (9), allerdings nur, wenn wäh-

12“ 18“ 24“ 6“ 12“ 18“ 24“ 6“ 12“ 18“

.Abbildung 5: Individuelle Infusiunsraten von zufällig ausge- wäblten Patienten unter der bedarfsangepaßten periduralen Infusion einer 0,25%igen .Morphinlösung zur postoperativen .Analgesie

rend der periduralen Behandlung auf eine systemische Opiatzufuhr verzichtet wird (18).

Die analgetische Wirkung des periduralen Opiatbolus wird durch die Reduktion des Injek­

tionsvolumens nicht beeinflußt (11) unter der Voraussetzung, daß die Periduralkatheter­

spitze in Höhe des maximalen nozizeptiven In­

puts plaziert wurde (17).

Opiatnebenwirkungen, die ohne Bezug zur applizierten Opiatdosis sind - und so auch un­

ter der periduralen Opiatinfusionsbehandlung auftreten können —, umfassen Pruritus, Harn­

retention, Schweißausbrüche und gelegentlich ein Brennen bzw. Schmerzen bei der peri­

duralen Instillation der Opiatlösung (10).

Literatur

1. Bailey, P. W.. and Smith, B.E.: Continuous epidural infusion of fentanyl for postoperative analgesia. Anaes­

thesia 1980;35: 1002-1006.

2. Beeby, D., Macintosh, K. C., Bailey, M., and Welch, D.B.: Postoperative analgesia for caesarean section using epidural methadone. Anaesthesia 1984; 39:

61-6.3.

3. Behar, M., Magora, F., Olshwang, D., and Davidson, J. T.: Epidural morphine in treatment of pain. Lancet 1979; I: 527-529.

4. Bone, M. E., Dowson, S., and Smith. G.: A comparison of nalbuphine with fentanyl for postoperative pain relief following termination of pregnancy under day care anaesthesia. Anaesthesia 1988; 43: 194-197.

5. Brownridge. P.. and Frewin, D.B.: A comparative study of techniques of postoperative analgesia following caesarean section and lower abdominal surgery.

Anaesth. Intens. Care 1985; 13: 123-130.

6. Carp, H., Johnson. M. D.. Bader, A. M., Datta, S., and

Schmerzbehandlung

Ostheimer, G. W.: Continuous epidural infusion of alfen- tanil and bupivacaine for labor and delivery. Anaesthe­

siology 1988; 69: A 687.

7. Carrie, L.E.S.. O'Sullivan, G.M., and Seegobin. R.:

Epidural fentanyl in labor. Anaesthesia 1981; 36:

965-969.

8. Celleno, D., and Capogna, G.: Epidural fentanyl plus bupivacaine 0.125 per cent for labour; analgesic effects.

Can. J. Anaesth. 1988; 35: 375-378.

9. Chrubasik, J., Scholler, K. L, Wiemers, K., Weigel, K., and Friedrich. G.: Low-dose infusion of morphine pre­

vents respiratory depression. Lancet 1984; I: 793.

10. Chrubasik, J.: Spinal infusions of opiates and soma­

tostatin. Hygiene Plan Oberursel 1985.

11. Chrubasik. J.. und Wiemers, K.: Kein analgetischer Wirkverlust durch peridurale »Low-Volume«-Morphin- gabe. Anaesth. Intensivther. Notfallmed. 1985; 20:

19-21.

12. Chrubasik. J.. and Wiemers. K.: Continuous-plus- on-demand epidural infusion of morphine for postope­

rative pain relief by means of a small, externally worn infusion device. Anaesthesiology 1985; 62: 263-267.

13. Chrubasik, J.. Vogel. W., Trötschler, H., and Farth- mann, E. H.: Continuous-plus-on-demand epidural infu­

sion of buprenorphine vs morphine in postoperative treatment of pain. Drug Res. 1987; 37. 361-363.

14. Chrubasik. J.. Wüst. H., Schulte-Mönting, J.. Than, K. . and Zindler, M.: Relative analgesic potency of epi­

dural fentanyl, alfentanil and morphine in treatment of postoperative pain. Anaesthesiology 1988; 68:

929-933.

15. Cohen. S.E.. Tan, S.. Albright. G.A.. and Halpern, J.: Epidural fentanyl/bupivacaine mixtures for obstetric analgesia. Anaesthesiology 1987; 67: 403-407.

16. Gaffud, M. P.. Bansal, P., Lawton. C., Velasquez, N..

and Watson. W.A.: Surgical analgesia for caesarean delivery with epidural bupivacaine and fentanyl. .Anaes­

thesiology 1986; 65: 331-334.

17. Gessler. M.. Rust. M.. Egbert. R.. Zieglgänsberger, W.. und Struppler. A.: Segmentale Analgesie bei epidu­

raler Opiatmedikation. Anaesthesist 1983; 32: 261.

18. Gustafsson, L.L.. Schildt, B.. and Jacobsen, K.:

Adverse effects of extradural and intrathecal opiates:

Report of a nationwide survey in Sweden. Br. J. An­

aesth. 1982; 54: 479-486.

19. Heytens. L., Cammu, H., and Camu, F.: Extradural analgesia during labour using alfentanil. Br. J. Anaesth.

1987; 59: 331-337.

20. Hughes, S. C., Rosen. M. A.. Shnider, S. M., Abboud.

T.K.. Stefani. S. J.. and Norton. M.: Maternal and neonatal effects of epidural morphine for labor and delivery. Anaesth. Analg. 1984; 63: 319-324.

21. Husemeyer, R. P., O'Connor, M. C., and Davenport.

H. T.: Failure of epidural morphine to relieve pain in labour. Anaesthesia 1980; 35: 161-163.

22. Justins. D.M., Francis. D., Houlton, P.G., and Reynolds. F.: A controlled trial of extradural fentanyl in labour. Br. J. Anaesth. 1982; 54: 409-414.

23. Kanto, J., Erkkola, R., Aaltonen. L., and Äärimaa.

L. : Epidural morphine as postoperative analgesic fol­

lowing caesarean section under epidural analgesia. Int.

J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. 1985; 23: 43-44.

24. Koehntop. D. E.. Rodman. J. H., Brundage. D. M., Hegland. M.G., and Buckley. J.J.: Pharmacokinetics of fentanyl in neonates. Anaesth. Analg. 1986; 65:

227-232.

Fortbildung

25. Macrae. D.J., Munishankrappa. S.. Burrow. L.M..

Milne. M. K., and Grant. I. S.: Double-blind comparison of the efficacy of extradural diamorphine, extradural phenoperidine and i. m. diamorphine following caesa­

rean section. Br. J. Anaesth. 1987; 59: 354-359.

26. Magno. R.. Kjellmer. /., and Karlsson, K.: Anaesthe­

sia for ceasarean section III: Effects of epidural analge­

sia on the respiratory adaptation of the newborn in elective caesarean section. Acta anaesth. scand. 1976;

20: 73-82.

27. Magora, F.. Chrubasik. J.. Damm. D.. Schulte-Mön­

ting. J., and Shir, Y.: Application of a new measurement of plasma methadone levels to the use of epidural me­

thadone for relief of postoperative pain. Anaesth. Analg.

1987;66: 1308-1311.

28. Milan, D., Lavenac, G.. Noury, D., Allain. H., Van den Driessche. J., et Saint-Marc. C.: Analgesie peridu­

rale au cours du travail: comparison de trois associa­

tions fentanyl-bupivacaine et de la bupivacaine seule.

Ann. Fr. Anaesth. reanim (Masson) 1985; 5: 18-23.

29. Naulty, J. S.. Weintraub, S.. McMahon, J.. Osthei­

mer. G. W.. Hunt. C., and Chantigian. R.: Epidural bu- torphanol for post-ceasarean delivery pain manage­

ment. Anaesthesiology 1984; 61: A 415.

30. Naulty. J. S., Datta, S., Ostheimer, G. W.. Johnson.

M. D.. and Burger. G. A.: Epidural fentanyl for postcae­

sarean delivery pain management. Anaesthesiology 1985; 63: 694-698.

31. Naulty, J.S.: Intraspinal narcotics. Clin. Anaesthe- siol. 1986; 4: 145-151.

32. Naulty, J. S.. Sevarino. F. B., Lema, M. J.. Hunt, C.O., Datta, S.. and Ostheimer, C. W.: Epidural sufen­

tanil for postcaesarean delivery pain management.

Anaesthesiology 1986; 65: A 396.

33. Nordberg. G., Hedner, T., Mellstrand. T., and Borg.

L.: Pharmacokinetics of epidural morphine in man. Eur.

J. Pharmacol. 1984; 26: 233-237.

34. Preston. P. G., Rosen. M.A.. Hughes. S. C.. Glasten, B., Ross. B. K.. Daniels. D.. Shnider, S. M.. and Dailey, P. A.: Epidural anaesthesia with fentanyl and lidocaine for caesarean section: maternal effects and neonatal outcome. Anaesthesiology 1988; 68: 938-943.

35. Ralston. D.H., and Shnider, S.M.: The fetal and neonatal effects of regional anaesthesia in obstetrics.

Anaesthesiology 1978; 48: 34-64.

36. Simpson. K. H., Madej, T. H., McDowell, J. M., Mac­

Donald, R., and Lyons, G.: Comparison of extradural buprenorphine and extradural morphine after caesa­

rean section. Br. J. Anaesth. 1988; 60: 627-631.

37. Sherman, J. H., Thompson, B. A.. Goldstein. M. T., Jacobs. M.A.. Gupta, A., and Blass. N.H.: Combined continuous epidural fentanyl and bupivacaine in labor:

a randomised study. Anaesthesiology 1985; 63: A 450.

38. Vella, L. M., Willatts, D. G., Knott, C.. Lintin, D. J..

Justins. D.M.. and Reynolds, F.: Epidural fentanyl in labour. Anaesthesia 1985; 40: 741-747.

39. Youngstrom, P.. Eastwood. D.. Patel, H.. Bhatia, R..

Cowan, R.. and Stutheimer, C.: Epidural fentanyl and bupivacaine in labor: double-blind study. Anaesthesio­

logy 1984; 61: A414.

Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Chrubasik Institut für Anästhesiologie

Universitätsspital Rämistraße 100 CH-809t Zürich

arum naoen

so viele Schweizer ein gutes Gefühl

hei Hypertonie?

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10mg, 1 Tabl. XANEF“ 20mg enth. 20mg Enalaprilhydrogenmaleat. Anwendungsgebiete: Bluthochdruck, ent­

weder allein oder in Kombination mit einem Diuretikum; als Zusatzmedikation bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die nicht ausreichend auf Herzglykosi.de und/oder Diuretika ansprechen, Einstellung bei Herzinsuffizienz unter strenger klinischer Überwachung in einer kardiologischen Abteilung im Krankenhaus. Gagen- anzeigen: Überempfindlichkeit, angioneurotisches ödem bei früherer ACE-Hemmereinnahme bzw bei hereditärem CI-Inhibitor-Mangel, beidseitige Nierenarterienstenose, Nierenarterien­

stenose einer Einzelniere, Zustand nach Nierentransplantation; primäre Lebererkrankung, Aortenstenose, Mitralstenose, hypertrophe Kardiomyopathie mit AusfluBbehinderung;

Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder; primärer Hyperaldosteronismus. Sorgfälbge Nutzen-Risi-

ko-Abwägung bei gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheiten; bei schweren Nierenfunkt»

und Diuretikavorbehandlung; Flüssigkeits- und Elektrolytverluste vor Therapiebeginn ausgleic Wirkungen: Wamhinweise: Lebensbedrohliche Blutdruckabfälle bei vorangegangener Diuretika Salz- und Flüssigkeitsverlusten, bei reninabhängigem schweren Hochdruck und bei Herzinsuffizi Bestehende Nierenfunktionsstörung kann verstärkt werden und bis zum Nierenversagen führen.

Laborkontrollen notwendig. Vor Therapiebeginn Ermittlung der Nierenfunktion bei jedem Patientei In Einzelfällen Angioödem mit Glotbsödem möglich (ärztliche NotfallmaBnahmen). Schwindel, wurden berichtet, gelegentlich Müdigkeit, Schwächegefühl, selten Hypotonie, orthostatische Hi Synkope, Übelkeit, Diarrhoe, Muskelkrämpfe, Überempfindlichkeitsreaktionen, trockener Husten tionsstörung oder Laborvefänderungen (Anstieg von Harnstoff, Kreatinin, Leberenzymen und/i

Schon 1986 wurden ACE-Hemmer von der Schwei­

zerischen Vereinigung gegen den hohen Blutdruck in die Liste der empfohlenen Basisantihypertensiva

aufgenommen.

Seit dieser Zeit besteht ein

-18-

weltweiter Trend zum Einsatz von

ACE-Hemmern als Therapie

der 1. Stufe.

Zuverlässige Blutdrucksenkung und gute Verträglich­

keit der ACE-Hemmer bei erwachsenen Hypertoni­

kern jeden Alters — oft auch bei Patienten mit Begleit­

erkrankungen — rechtfertigen diese Entwicklung. Die weltweiten klinischen Erfahrungen mit Enalapril ha­

ben hierzu einen entscheidenden Beitrag geleistet.

®

E

Das gute Gefühl bei Hypertonie

*Therapieempfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e. V., Heidelberg

lie, Hyponatriämie, Verminderung von Hämoglobin, Hämatokrit, Thrombozyten). Diese Laborverän- nren nur selten von Bedeutung, sie bilden sich üblicherweise nach dem Absetzen wieder zurück.

I wurden Blutbildveränderungen beobachtet. Nur Einzelfallberichte liegen vor über Palpitationen, Brungen, Brustschmerz einschließlich Angina pectoris, Rhinorrhoe, Dyspnoe, Bronchospasmus/

Irichte von Herzinfarkt oder Apoplex können möglicherweise in einem Zusammenhang mit einer zu otonie bei Hochrisikopatienten stehen. Äußerst selten waren auch Brennen der Mundschleimhaut, luchschmerzen, Erbrechen, Dyspepsie, Obstipation, Hepatitis, Cholestase, Pankreatitis, Ileus, Ner- hlaflosigkeit, Somnolenz, Verbgo, Verwirrtheit, Depression, Parästhesien, Pruritus, Tinnitus, B, Photosensibilisierung, Vaskulitis, verschwommenes Sehen, Alopezie, Impotenz, Flush, Ge- ränderung. Glossitis. Fieber, Muskel- und Gelenkschmerz waren z.T. verbunden mit Hautreak­

tionen, sie verschwanden nach Absetzen der Behandlung. Hinweis: Durch individuell auttretende unterschied­

liche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschi­

nen beeinträchtig werden. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen, Dosierung: Siehe Gebrauchs- und Fachinformation.

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DOHME

I Fortbildung

Gynäkologisch- geburtshilfliche Abteilung des Allge­

meinen Kranken­

hauses Celle (Chef­

arzt: Prof. Dr. med.

W. Heidenreich)

Wolfgang Heidenreich

Gutartige Veränderungen der Brustdrüse

Leitsymptom:

einseitige Sekretion

Pathologische Sekretion kann auf intraduk­

tales Mamma­

karzinom hinweisen

Zum Inhalt

Gutartige Tumoren

Milchgangspapillome

und Milchgangspapillomatose

Das Leitsymptom der Milchgangspapillome bzw. der Milchgangspapillomatose ist die pa­

thologische Sekretion. Diese meist einseitig auftretende Absonderung von klarer oder blu­

tig tingierter Flüssigkeit beruht immer auf ei­

ner organischen Veränderung der Milchgänge.

Davon abzugrenzen ist die funktionell bedingte Galaktorrhoe, die doppelseitig auftritt. Ihr liegt häufig eine Hyperprolaktinämie zugrunde, ge­

legentlich auch eine vermehrte Prolaktin-Emp­

findlichkeit des Brustdrüsengewebes bei nor­

malem Prolaktinspiegel. Manche Medikamente führen ebenfalls zu einer Galaktorrhoe. In er­

ster Linie sind hier einige Psychopharmaka zu nennen; auch bei Einnahme von Ovulations­

hemmern kann eine Galaktorrhoe auftreten (5).

Milchgangspapillome sind wegen ihrer ge­

ringen Größe nicht tastbar. Ihre differentialdia- gnostische Abgrenzung erfolgt durch Sekret­

zytologie sowie Galaktographie. Ergibt letztere eine Unregelmäßigkeit in der Wand des sezer- nierenden Milchgangs bzw. sogar einen Kon­

trastmittelstop oder finden sich bei der zyto-

Die gutartigen Veränderungen der Brustdrüse umfassen zahlreiche Erkrankungen und Be­

funde. die ihre spezielle Bedeutung dadurch erhalten, daß sie sich nicht immer mit Sicher­

heit von einem Karzinom unterscheiden las­

sen. Hierher gehören die gutartigen Tumoren, die fibrös-zystische Mastopathie, die Mastitis, die Anomalien und Formfehler sowie schließ­

lich die Verletzungen. Sucht eine Patientin mit einer solchen Veränderung den Arzt auf. so ist sorgfältig zu prüfen, ob tatsächlich ein beni­

gner Befund vorliegt. Falls daran auch nur der geringste Zweifel besteht, sind unbedingt weitere Maßnahmen erforderlich.

logischen Untersuchung verdächtige Zellen, so hat eine gezielte Gewebsentnahme nach vor­

heriger Blaufüllung des Milchgangs zu erfol­

gen. Eine pathologische Sekretion ist nicht selten erstes Symptom eines intraduktalen Mammakarzinoms.

Abbildung 1: Lipom, medial unter der Haut des rechten oberen inneren Quadranten lokalisiert

Solitäre Zysten

Solitäre, unter der Haut gelegene Zysten kön­

nen gelegentlich schon durch Inspektion der Brust festgestellt werden. Im allgemeinen wer­

den sie am sichersten durch die Sonographie diagnostiziert. Wenn sich bei der Röntgendar­

stellung der Zyste nach vorheriger Luftfüllung (Pneumozystographie) die Zystenwand als völ­

lig glatt erweist und wenn die zytologische Un­

tersuchung des Punktats keinerlei verdächtige Zellen ergibt, so ist die Entleerung durch Punk­

tion als therapeutische Maßnahme ausrei­

chend. In den meisten Fällen kommt es zur Atrophie der kollabierten Zystenwand; die Zy­

ste tritt nicht wieder auf.

Lipome

Obwohl die Brustdrüse bei vielen älteren Frauen fast ausschließlich aus Fettgewebe be­

steht, treten Lipome dort nur selten auf (Abb. 1).

Sie haben an der Brustdrüse die gleichen kli­

nischen Charakteristika wie an anderen Kör­

perstellen auch.

Z. Allg. Med. 1990; 66: 622-626. © Hippokrates-Verlag GmbH, Stuttgart 1990

Veränderungen der Brustdrüse Fortbildung^

Fibroadenome

Die häufigsten Tumoren der Brust sind die Fi­

broadenome. Die Diagnose läßt sich mit einiger Sicherheit anhand des klinischen Befundes stellen. Es handelt sich um etwa 5 bis 30 mm große, glatte, derbe, gut bewegliche Tumoren, die eine runde oder ovale Form aufweisen.

Meistens sitzen sie dem unterliegenden Drü­

sengewebe breitbasig oder halbkugelig auf, was bei der Exstirpation beachtet werden muß, da sonst die Gewebsentnahme größer als er­

forderlich ausfällt. Bei jungen Frauen, insbe­

sondere bei jungen Mädchen, ist die Entfer­

nung zum Karzinomausschluß nicht angezeigt, da Mammakarzinome in diesem Alter nur ex­

trem selten auftreten (2). Oft wird man sich jedoch auch in diesen Fällen aus psychologi­

schen Gründen zur Exstirpation entschließen.

Etwa vom 30. Lebensjahr an ist ein medulläres oder solides Mammakarzinom nicht mit Sicher­

heit auszuschließen. Hier sollte man auf Ent­

fernung des Tumors drängen.

Cystosarcoma phylloides

Ein sehr viel seltenerer Tumor, der sich kli­

nisch von einem gewöhnlichen Fibroadenom lediglich durch seine oft monströse Größe un­

terscheidet, ist das Cystosarcoma phylloides.

Diese Erkrankung tritt in einer benignen und einer malignen Variante auf, wobei die mali­

gnen Fälle etwa ein Drittel ausmachen (3). Nach Exstirpation eines benignen Cystosarcoma phylloides ist in 15 bis 20% mit einem Lokal­

rezidiv zu rechnen. Ursache dafür sind feine Ausläufer, die der Tumor in das umgebende Gewebe entsendet und die bei der Enukleation in situ verbleiben (1). Mammographie und So­

nographie ergeben manchmal schon präopera­

tiv den Verdacht auf das Vorliegen eines Cysto­

sarcoma phylloides, wenn nämlich das ver­

meintliche Fibroadenom eine gelappte Struk­

tur sowie zystische Aufhellungen erkennen läßt (4). Die Exstirpation solcher Tumoren sollte mit der nötigen Radikalität erfolgen, damit Lokal­

rezidive möglichst vermieden werden.

Mastopathie

Häufig ist ein gutartiger Proliferationszustand der Brustdrüse, der sowohl die parenchymatö­

sen wie die bindegewebigen Anteile umfaßt, nämlich die fibrös-zystische Mastopathie. Sie wird in 50 bis 90% des Sektionsgutes beobach­

tet, so daß man eigentlich nicht von einem

krankhaften Befund per se sprechen kann. Kli­

nisch findet man eine meist diffuse Knotenbil­

dung in beiden Mammae; abhängig von der Größe dieser Veränderungen unterscheidet man eine fein-, mittel- und grobknotige Masto­

pathie. Die Überwachung von Frauen mit einer grobknotigen Mastopathie ist problematisch, da sich die mastopathischen Infiltrate oft nicht mit genügender Sicherheit von einem Karzi­

nom abgrenzen lassen. Der regelmäßige Ein­

satz von Mammographie und Sonographie (z. B. einmal jährlich Mammographie, zweimal jährlich Sonographie) ist unerläßlich. Bezüg­

lich der histologischen Klassifizierung hat sich eine Einteilung nach Prechtel durchgesetzt (6).

Danach werden drei Schweregrade der Masto­

pathie unterschieden.

Bei der Mastopathie I werden keine weiteren morphologischen Besonderheiten gefunden.

Die Mastopathie II weist zusätzlich noch Epi­

thelproliferationen auf Als Sonderform ist hier die sklerosierende Adenose zu erwähnen; es handelt sich dabei um eine Proliferation der sogenannten Myoepithelzellen ohne erhöhtes Krebsrisiko. Die Mastopathie III wird als kom­

plizierte Mastopathie bezeichnet, da sich zu­

sätzlich zu Epithelproliferationen auch noch Zellatypien nachweisen lassen. Das Karzinom­

risiko ist bei diesem Befund drei- bis fünffach erhöht. Klinisch lassen sich diese in ihrer Dignität recht unterschiedlichen Mastopathie­

formen nicht unterscheiden. Bei Vorliegen ei­

ner komplizierten Mastopathie finden sich in der Mammographie häufig spezielle Muster von Mikroverkalkungen.

.Abbildung 2: Ausgeprägte Mastitis non-puerperalis der rechten Brustdrüse

Mastitis

Wenn die Entzündung der Brustdrüse als Ma­

stitis puerperalis im Wochenbett auftritt, so bieten sich keinerlei diagnostische Schwierig-

Bei jungen Mädchen ist eine Exstirpa­

tion höchstens aus psychologi­

schen Gründen notwendig

Einmal pro Jahr Mammo­

graphie, alle sechs Monate Sonographie

e624 j Fortbildung Veränderungen der Brustdrüse

Mammographie und Sonogra­

phie erlauben keine sichere Differenzierung zwischen Mamma-Ca.

und Mastitis

Erhebliche psychosoziale Probleme

keiten. Anders ist es mit der Mastitis nonpuer- peralis, die 5 bis 10% der Brustdrüsenentzün­

dungen ausmacht (Abb. 2). Hier muß immer ein inflammatorisches Mammakarzinom diffe­

rentialdiagnostisch in Betracht gezogen wer­

den. - In etwa der Hälfte der Fälle von non­

puerperaler Mastitis besteht eine pathologische Sekretion. Diese Mastitiden entstehen vermut­

lich - wie im Wochenbett - durch Aszension.

Die häufigsten Erreger sind Staphylococcus au­

reus und epidermidis, E. coli sowie Proteus- Bakterien. Bei Fehlen einer pathologischen Se­

kretion bleibt die Ätiologie unklar. Die Krank­

heitsverläufe sind oft chronisch rezidivierend und machen gelegentlich wiederholte chirurgi­

sche Eingriffe bis zur subkutanen Mastektomie als ultima ratio erforderlich. Bei einer akuten, nicht-abszedierenden non-puerperalen Masti­

tis wird man zunächst unter intensiver antibio­

tischer und antiphlogistischer Therapie einige Tage abwarten. Wenn sich der Befund nicht entscheidend ändert, so wird man sich wohl oder übel zu einer Biopsie zum Ausschluß ei­

nes inflammatorischen Karzinoms entschlie­

ßen müssen. Durch Mammographie und Sono­

graphie ist eine sichere Abgrenzung eines in­

flammatorischen Mammakarzinoms von einer Mastitis nicht möglich.

/

^Vbbildung 3: Mammahypertrophie. Durch Reduktionspla­

stik Entfernung von 1200 g Drüsengewebe auf jeder Seite!

Formfehler und Anomalien

Die häufigsten Formfehler der Brustdrüse sind die Hypertrophie, die Hypoplasie und die Asymmetrie {Abb. 3 bis 6).

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Ein Kar-

Abbildung 4: Schnürfurche auf der rechten Schulter durch Druck des Büstenhalterträgers bei Mammahypertrophie

Abbildung 5: Hypoplasie beider Brustdrüsen

zinom kommt hier differentialdiagnostisch im allgemeinen nicht in Betracht. Bei der Hyper­

trophie der Brustdrüse steht die statische Be­

lastung im Vordergrund. Diese spielt bei der Hypoplasie mit Krankheitswert naturgemäß keine Rolle. Im allgemeinen sind es erhebliche Probleme im psychosozialen Bereich, die diese Frauen zum Arzt führen. - Eine leichte Asym­

metrie der Mammae wird bei 80% aller Frauen beobachtet. Nur in seltenen Fällen ist diese so ausgeprägt, daß eine Korrektur erforderlich wird.

Veränderungen der Brustdrüse

.Abbildung 6: Deutliche .Asymmetrie der Mammae Bei 80% aller

Frauen sind

.Abbildung 8: Überzählige Mamille unterhalb der rechten ^10 Mammae

Brustdruse leicht asym­

metrisch

Abbildung 7: Verlauf der embryonalen .Milchleisten. Hier können überzählige Brustwarzen und akzessorisches Drü­

sengewebe auftreten

Angeborene Anomalien der Brustdrüse tre­

ten im Bereich der embryonalen Milchleiste auf (Abb. 7). ln dieser Region können, wenn auch nur sehr selten, überzählige Brustdrüsen auf­

treten (Polymastie). Sehr viel häufiger ist die Polythelie, zusätzliche Brustwarzen, die im all­

gemeinen von ihren Trägerinnen nicht als sol­

che erkannt werden und keinen Krankheits­

wert haben (Abb. 5^. - Aberrierendes Brustdrü­

sengewebe unterliegt den gleichen hormonel­

len Einflüssen wie die normalen Mammae. Am häufigsten ist es im unteren Pol der Axilla lo­

kalisiert. Während der Laktation können dort sehr schmerzhafte Schwellungen Vorkommen

.Abbildung 9; Schmerzhafte Anschwellung von ektopischem Drüsengewebe beiderseits in der .Axilla einer Wöchnerin

Abbildung 10: Zustand nach .Auffahrunfall. Hämatom der linken Brust, hervorgerufen durch den Sicherheitsgurt

(Abb. 9). Wenn mastopathische Veränderungen eintreten, so wird das ektopische Drüsenge­

webe derb und knotig, so daß die Entfernung zum Ausschluß eines Karzinoms angezeigt sein kann. - Das völlige Fehlen einer Brust, die Amastie, ist äußerst selten. Liegen gleichzeitig eine Aplasie der Pektoralismuskulatur und Anomalien der gleichseitigen oberen Extre­

mität vor, so handelt es sich um ein Poland- Syndrom. Dieses wurde bisher etwa SOOmal in der Literatur beschrieben (7).

Zusätzliche Brustwarzen sind ohne Krankheitswert

^ Fortbildung Veränderungen der Brustdrüse

Aussagen wie

„Ich habe mich an der Brust gestoßen und jetzt ist da ein Knoten“ müs­

sen hellhörig machen

Verletzungen

Trotz der exponierten Lokalisation der Brust­

drüsen sind relevante Verletzungen eher sel­

ten. Es kann zu Hämatomen kommen, die sich durch ihre charakteristische Färbung leicht diagnostizieren lassen (Abb. 10). Auch Fett- gewebsnekrosen mit nachfolgender Verkal­

kung können durch ein Trauma bedingt sein. - Häufiger kommt es dagegen vor, daß eine Pa­

lst die Veränderung wirklich gutartig?

Wenn eine Patientin wegen einer Veränderung der Brust den Arzt aufsucht, so ist sorgfältig zu prüfen, ob es sich tatsächlich um einen eindeu­

tig benignen Befund handelt. Besteht daran der geringste Zweifel, so ist der Einsatz der bildge­

benden Verfahren - Mammographie und Sono­

graphie - erforderlich, da bei zahlreichen gut­

artigen Veränderungen der Brustdrüse difTe- rentialdiagnostisch ein Mammakarzinom in Be­

tracht kommt. Der alte Grundsatz, daß man jeden isolierten Mammatumor entfernen sollte, ist - mit gewissen Einschränkungen - auch heute noch gültig. Es sollte nicht mehr passie­

ren, daß »Entzündungen«, »verhärtete Milch­

drüsen« und ähnliches monatelang beobachtet und sogar lokal behandelt werden, bis das Karzinom nicht mehr zu übersehen ist.

tientin einen Befund an ihrer Brust bemerkt, der nur scheinbar traumatisch bedingt ist. Die Aussage: »Ich habe mich vor einiger Zeit an der Brust gestoßen, und jetzt ist da ein Kno­

ten«, ist nicht selten der erste Schritt zu einer Karzinomdiagnose und sollte jeden Arzt hell­

hörig machen.

Literatur

1. Haagensen. C.D.: Diseases of the breast. Saunders.

Philadelphia 1971.

2. Heidenreich. W.: Mammakarzinome bei Kindern und Jugendlichen. Med. Klin. 1976; 71: 307.

3. Heidenreich. fP., und Majewski. A.: Klinik des Cysto- sarcoma phylloides. Gynäkol. Prax. 1986; 10: 489.

4. Hendrickx. Ph.: Cystosarcoma phylloides und Diffe­

rentialdiagnose. Mamma-Symposion 1990. Hannover, Medizinische Hochschule, 24. 2. 90.

5. Lohbeck. H.Ö.. und Knippenberger. H.: Gutartige Erkrankungen der Brustdrüse. In: Wulf. K.-H.. und Schmidt-Mathiesen. H. (Hrsg.): Klinik der Frauenheil­

kunde und Geburtshilfe. Urban & Schwarzenberg, München, Wien. Baltimore 1988.

6. Prechtel. K.: Beziehungen der Mastopathie zum Mammakarzinom. Fortschr. Med. 1972; 90: 43.

7. Wiedemann. H.-R., Grosse. F.-R.. und Dibbern. H.:

Das charakteristische Syndrom. Schattauer Verlag, Stuttgart, New York 1982.

Prof. Dr. med. Wolfgang Heidenreich

Chefarzt der gjnäkologisch-gehurtshilflichen .Vbteilung des .411gemeinen Krankenhauses Celle

Sieinensplatz 4 3100 Celle

Service BoX

Gynäkologie

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