Maßnahmen der sozialen Arbeit zur Prävention von und Intervention bei Gewalt in Pflegeeinrichtungen

Carsten Böhmer

Maßnahmen der sozialen Arbeit zur Prävention von und Intervention bei Gewalt in Pflegeeinrichtungen

Diplomarbeit

Medizin

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Carsten Böhmer

Maßnahmen der sozialen Arbeit zur Prävention von und Intervention bei Gewalt in Pflegeeinrichtungen

Diplom.de

ID 9385

Carsten Böhmer

Maßnahmen der Sozialen Arbeit zur Prävention von

und Intervention bei

Gewalt in Pflegeeinrichtungen

Diplomarbeit

Fachhochschule Coburg Fachbereich Sozialwesen Abgabe September 2005

ID 9385

Böhmer, Carsten: Maßnahmen der Sozialen Arbeit zur Prävention von und Intervention bei Gewalt in Pflegeeinrichtungen

Druck Diplomica GmbH, Hamburg, 2006

Zugl.: Fachhochschule Coburg, Diplomarbeit, 2005

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Gliederung

1. Einführung in das Thema

2. Definitionen

2.1. Prävention S. 5

2.2. Intervention S. 7

2.3. Gewalt und Aggression S. 8

2.3.1. Gewalt

2.3.2. Aggression S. 16

2.3.3. Abgrenzung von Gewalt und Aggression S. 17

2.4. Pflegeeinrichtung S. 20

3. Ursachen der Entstehung von Gewalt in Pflegeheimen

3.2.1. Übergangskrise beim Umzug ins Heim S. 28 3.2.2. Spezifische Krankheitsbilder S. 33 3.2.3. Aggressivität in der Sterbephase S. 37 3.2.4. Aggression als Mittel zur Kontaktaufnahme

3.3.1. Persönlichkeitsmodell S. 42 3.3.2. Rollenkonflikte S. 45 3.3.3. Das Helfersyndrom S. 47 3.3.4. Belastung/ Überbelastung/ Stress S. 50 3.3.5. Machtmodell S. 54 3.3.6. Subkulturthese S. 55

3.4. Gewalt bedingt durch Faktoren der Einrichtung/

des Berufes S. 56

3.5. Gewalt gefördert durch die Gesellschaft S. 64

3.6. Gewalt ausgehend von den Angehörigen S. 71

4. Maßnahmen zur Prävention und Intervention

4.1. Prävention S. 72

4.1.1. Steuerung durch die Rahmenbedingungen der

Einrichtung S. 73

4.1.2. Supervision S. 83 4.1.3. Fortbildungen/ Kurse/ Seminare/ Vorträge S. 90 4.1.4. Stressmanagement/Konfliktmanagement S. 93

4.1.5. Selbstpflege S. 101 4.1.6. Die Gesellschaft als Ansatzpunkt von Gewaltvermeidung S. 103 4.1.7. Angehörigenarbeit S. 107

4.2. Intervention S. 108

4.2.1. Selbsthilfegruppen S. 109 4.2.2. Supervision S.111 4.2.3. Personelle Konsequenzen als Mittel der Intervention für das

Unternehmen S. 113 4.2.4. Intervention bei aggressiven Bewohnern S. 115

5. Alternative Konzepte der Altenarbeit

5.1. Aktueller Stand

5.2. Wohnformen der Zukunft für Senioren S. 119 5.2.1. Seniorenfamilien S. 121 5.2.2. Betreutes Wohnen S. 122 5.2.3. Betreute Seniorenwohngemeinschaften S. 123 5.2.4. Mehr-Generationen-Wohnen S. 124 5.2.5. Das Pflegeheim von heute S. 125

6. Fazit und Ausblick

1 1. Einführung in das Thema

Das Thema „Gewalt in der Pflege“ wurde erst spät von der Literatur erfasst. Zunächst beachtete man vor allem „Gewalt gegen Kinder“, insbesondere die Misshandlung und Vernachlässigung, dann wurde man verstärkt auf „Gewalt gegen Frauen“ auf- merksam und erst in den vergangenen zwei Jahrzehnten stieg die Bedeutung des Themas „Gewalt in der Pflege“.¹

Bei den Ursachen für und Erscheinungsformen von Gewalt gegen Kinder zum einen und gegen Senioren zum anderen gibt es durchaus Überschneidungen, insbesonde- re in der familiären Pflege. Kinder und Senioren sind abhängig, Kinder und Senioren müssen gepflegt werden und benötigen Zuneigung. Ihre Bedürfnisse sind ähnlich, ebenso ihre Stellung in der Familie.

Gewalt gegenüber alten Menschen kann jedoch auf unterschiedlichen Ebenen statt- finden. In erster Linie muss die Gewalt innerhalb der Familie im Verhältnis „Zu- Pflegender- Angehöriger“ von der Gewalt innerhalb sozialer Pflegeeinrichtungen im Verhältnis „Zu-Pflegender- Pflegepersonal“ differenziert werden. Zu Grunde liegen den beiden Ebenen unterschiedliche Beziehungen, die durch unterschiedliche Prob- lematiken gekennzeichnet sind. Grob gesagt muss der Angehörige Beruf, die Pflege des Bedürftigen und die Erziehung eigener Kinder in Einklang bringen, während der Pfleger im Zwiespalt zwischen Anforderungen der Einrichtung, der Gesellschaft, der Pflegeperson sowie deren Angehörigen, als auch persönlicher Grenzen steht. So- wohl die private als auch die stationäre Pflege kann unfreiwillig übernommen worden sein. Während der Pflegerberuf häufig „Beruf zweiter Wahl“ ist, kommen private Pfle- gebeziehungen häufig aufgrund von sozialem Druck oder finanzieller Notwendigkeit zustande.

Der Fokus ist in meinen Ausführungen auf die Gewalt in Pflegeeinrichtungen gerich- tet, die andere Ebene wird teilweise angeschnitten.

Belastend auf das Pflegeverhältnis können sich auch persönliche Charakteristika sowohl seitens des Zu-Pflegenden, als auch seitens des Pflegenden, wie auch ge- wisse Krankheitsbilder auswirken. Der Zu-Pflegende stellt eine große finanzielle Be- lastung dar, zum einen für die Gesellschaft, zum anderen aber auch für Angehörige, insbesondere, wenn keine eigenen finanziellen Mittel mehr vorhanden sind. Auch hieraus ergeben sich mögliche Konfliktpotentiale.

1 vgl.: Rolf D. Hirsch (HsM- Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter e.V.) 2003: S.1

2

Das Alltagsdenken von den lieben Angehörigen, die ihren pflegebedürftigen Vätern und Müttern nichts zu Leide tun können, ist ebenso falsch, wie die Tatsache, dass Gewalt immer absichtlich geschehen muss und nur vom Pflegenden ausgehen kann.

Zahlen über Auftretenshäufigkeiten von Gewalt in Institutionen gibt es kaum. Gene- rell besteht im Bereich von Gewalt gegen alte Menschen eine hohe Dunkelziffer.² Neben der hohen Dunkelziffer von Gewalt in der Pflege ergibt sich auch aufgrund des strukturellen Wandels unserer Bevölkerung einhergehend mit einer wachsenden Zahl an pflegebedürftigen Menschen eine hohe Notwendigkeit, die Gewalt mit all ih- ren Ursachen, Erscheinungsformen, wie auch den Möglichkeiten der Prävention und Intervention immer wieder neu zu erörtern und systematisch zu untersuchen.

Darstellung 1: Anzahl an pflegebedürftigen Menschen in Deutschland³

Es gibt immer mehr alte Menschen, die unterschiedliche Bedürfnisse und Wünsche, wie auch unterschiedliche Ressourcen aufweisen. Das Alter muss als eigenständige Lebensphase begriffen und sollte inzwischen bereits weiter differenziert werden.

2 vgl.: Rolf D. Hirsch (HsM- Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter e.V.) 2003: S.3

3 Meyer 1998: S. 19

3

Die Häufigkeit von Anrufen beim Bonner Notruftelefon der Initiative gegen Gewalt lässt zwar Rückschlüsse auf die generelle Verteilung der verschiedenen Formen von Gewalt zu, diese Zahlen sind jedoch nicht einzig auf die Gewalt in Institutionen bezo- gen. Die Zahlen setzen sich vielmehr aus Anrufen aus den Bereichen Gewalt im öf- fentlichen Raum, Gewalt in der häuslichen Pflege und Gewalt in Institutionen zu- sammen.

Darstellung 2: Die Verteilung der verschiedenen Gewaltformen unter den Anru- fern bei der Bonner initiative gegen Gewalt im Zeitraum 1997 bis 2001⁴

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1997 1998 1999 2000 2001

In systematischen Untersuchungen wurden bisher meist einzelne Gewaltphänome- ne, wie die Einschränkung von Bewegungsfreiheit (Einsperrung und Fesselung) und Psychopharmaka-Missbrauch (Über-, Unter- und Fehlmedikation) erfasst. Mit den Untersuchungen zum Thema Gewalt scheinen wir also noch am Anfang einer mögli- chen großen Untersuchungsreihe zu stehen.

Eine relativ aktuelle Untersuchung stammt von Klie und Pfundstein aus dem Jahre 2000. Sie haben in 31 Münchner Alten- und Pflegeheimen eine Stichtagserhebung zum Thema „freiheitsentziehende Maßnahmen“ durchgeführt. Die Angaben wurden von den Pflegeheimmitarbeitern gemacht (N=973). Hierbei gab nahezu die Hälfte der

4 Rolf D. Hirsch (HsM- Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter e.V.) 2003: S.3

4

Mitarbeiter an, mechanische Maßnahmen am Stuhl oder Bett auszuüben. Bei ca. 1/3 der Bewohner wurden die Maßnahmen im Bett für eine Zeit von über 20 Stunden und am Stuhl für über acht Stunden durchgeführt. Als Grund wurde in 91% der Fälle

„Sturzgefahr/Gehunsicherheit“ genannt.⁵

Insbesondere die Dauer der Maßnahmen ist meines Erachtens als problematisch zu betrachten. Eine Rechtfertigung durch Notwendigkeit dürfte kaum mehr möglich sein.

Es besteht eine Vielfalt sozialer Zusammenhänge, die zu Gewalt führen können, je- doch gibt es ebenso viele Möglichkeiten, um der Gewalt vorzubeugen. Die von mir im folgenden behandelten Möglichkeiten, wie Gewalt entstehen kann sowie die aufge- führten Interventions- und Präventionsmaßnahmen decken ein weites Spektrum ab, dürfen jedoch nicht als allumfassend betrachtet werden. Die Wege zur Prävention von und Intervention bei Gewalt müssen darüber hinaus als Gesamtkonzept und dür- fen nicht isoliert voneinander betrachtet werden. Neben den möglichen Ursachen von Gewalt und den Möglichkeiten der Intervention und Prävention möchte ich auch al- ternative Wohnformen vorstellen. Die Gestaltung des räumlichen Umfeldes hat e- benso Auswirkungen auf das Wohlbefinden des Menschen, sei es durch eine ange- nehme Atmosphäre, eigene Gestaltungsmöglichkeiten oder die Bestimmung von Nä- he und Distanz nach eigenen Vorstellungen. Wohlbefinden spiegelt sich ganz we- sentlich im eigenen Verhalten wieder, was bedeutet, dass es Einfluss auf das Vor- handen-/Nichtvorhandensein von Gewalt in der Einrichtung nimmt.

Aufgrund der hohen Bedeutung des Themas „Gewalt in der Pflege“, wie auch der Veränderungen in unserer Bevölkerungsstruktur⁶ messe ich meiner Arbeit eine Ap- pellfunktion zu, nach immer wieder neuen Wegen des Zusammenlebens unserer Generationen miteinander zu suchen. Wir sollten uns darüber im Klaren sein, dass wir alle altern und deshalb eines Tages auf einen Pflegeplatz in einer Einrichtung, welcher Art auch immer, angewiesen sein können. So unangenehm und tabubehaftet das Thema „Gewalt in der Pflege“ auf den ersten Blick auch erscheinen mag, ir- gendwann können wir alle Betroffene sein.

Wenn ich im Folgenden von Pflegern, Supervisoren etc. spreche, so schließt das stets auch die weiblichen Personen dieser Berufsgruppen mit ein.

5 vgl.: Rolf D. Hirsch (HsM- Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter e.V.) 2003: S.4ff.

6 Das Durchschnittsalter unserer Bevölkerung steigt derzeit kontinuierlich an (siehe hierzu Darstellung 8 unter Punkt 3.5.)

5 2. Definitionen

2.1. Prävention

Der Begriff Prävention kann mit Vorbeugung gleichgesetzt werden und stellt in der Sozialen Arbeit ein bewusstes und zielgerichtetes Handeln dar, das zum Ziel hat, das Auftreten unerwünschten Verhaltens oder unerwünschter Situationen zu verhindern.

Die Präventionsarbeit gewinnt im Rahmen der Sozialen Arbeit immer mehr an Be- deutung. Durch die Erlebnispädagogik wird beispielsweise versucht, Jugendliche zu alternativen Formen im Umgang mit angesammelten Frustrationen sowie Unsicher- heiten zu befähigen. Innere Spannungen müssen eben nicht durch Gewalt gegen- über Dritten ausgelebt werden. Es bestehen vielerlei Möglichkeiten, diese sogar als Ressource zu erkennen und sich zum Nutzen zu machen. Innere Spannungen sind Zeichen für vorhandene Energie. Diese kann alternativ auch in der Freizeit ausgelebt werden oder aber im Beruf einen Motivationsfaktor darstellen. Ähnliche Möglichkei- ten gibt es für den Bereich der Gewalt gegen Senioren in Pflegeeinrichtungen.

Bei Gewaltpräventionsmaßnahmen kann eine Differenzierung zwischen Maßnahmen der Primär-Prävention, der Sekundär-Prävention und der Tertiär-Prävention vorge- nommen werden.

Unter Primär-Prävention ist die Summe aller Maßnahmen zu verstehen, die der Vor- beugung von Gewalt dienen, noch bevor sich irgendwelche Merkmale für das Auftre- ten von Gewalt erkennen lassen.⁷ Es geht also um eine Ausschaltung von schädli- chen Faktoren im Vornherein.

Die Sekundär-Prävention umfasst all die Maßnahmen, die ergriffen werden, wenn mögliche Auslöser von Gewalt und Aggressivität erkannt werden, es jedoch noch nicht zu Gewalt gekommen ist. Ziel ist es, durch frühzeitiges Erkennen von Sympto- men und baldigem Eingreifen, Gewalthandlungen noch zu verhindern.⁸

Wurden aufgrund eines oder mehrerer Vorfälle bereits Erfahrungen im Zusammen- hang mit Gewalt in Pflegeeinrichtungen gesammelt und dann darauf aufbauend Maßnahmen ergriffen, die an den erkannten Ursachen ansetzen, so spricht man von Tertiär-Prävention. Durch die Tertiär-Prävention wird der Versuch unternommen, ei- ne erkannte und diagnostizierte Problematik nicht nochmals auftreten zu lassen.⁹

7 Prof. Dr. Aue: Mitschrift eines Interviews vom 2.5.2005

8 Prof. Dr. Aue: Mitschrift eines Interviews vom 2.5.2005

9 Prof. Dr. Aue: Mitschrift eines Interviews vom 2.5.2005

6

In der Institution können alle drei Formen von Prävention parallel angewandt werden.

So kann die Heimleitung basierend auf heutigem Wissensstand die Rahmenbedin- gungen für regelmäßige Supervision schaffen, des weiteren eine gewaltbereite Pfle- gekraft bei Erkennung deren individueller Problematik entlassen und bei künftigen Einstellungen besser auf die Qualifikation der Mitarbeiter achten. Die Zuordnung der Präventionsmaßnahmen zu einer der genannten Formen hängt von der Vorgeschich- te sowie der aktuellen Situation der Einrichtung ab. Ein und dieselbe Maßnahme kann für verschiedene Präventionsansätze Anwendung finden. Das Spektrum der Ansatzpunkte ist verschieden, selbst wenn manche Lösungsansätze identisch sind.

Weiterhin kann differenziert werden zwischen der „Verhaltensprävention“ und der

„Verhältnisprävention“.

„Die Verhaltensprävention oder personale Prävention soll das Individuum durch Aufklärung / Informa- tion, Stärkung der Persönlichkeit oder auch Sanktionen dazu motivieren, Risiken zu vermeiden bzw.

förderliche Verhaltensweisen zu übernehmen.“¹⁰

Auf Grundlage dieser Definition kann davon ausgegangen werden, dass Aufklärung, Sensibilisierung sowie die Schulung der Mitarbeiter in Konflikt- und Stressmanage- ment und auch in Kommunikationsfähigkeit zu den Hauptbestandteilen der Verhal- tensprävention zählen.

Adressat der Verhaltensprävention dürfte somit zunächst das Pflegepersonal sein.

Jedoch ist es wichtig, dass die Einrichtungsleitung, die Vorbildfunktion übernimmt, entsprechendes Verhalten vorlebt. Sie muss eindeutig Stellung beziehen, wie mit Aggressionen in der Einrichtung umgegangen werden soll. Die Einstellung der obers- ten Ebene hat prägenden Einfluss auf das Verhalten der Pfleger.

Der Gegenpart zur Verhaltensprävention ist die „Verhältnisprävention“.

„Bei der Verhältnisprävention oder strukturellen Prävention werden die strukturellen Bedingungen verschiedener Lebensbereiche (Arbeit, Familie, Freizeit) oder Umweltfaktoren möglichst risikoarm ausgestaltet.“¹¹

Diese zielt auf die Veränderung derjenigen Bedingungen und Umstände, die inner- halb der Einrichtung negative Verhaltensweisen der Arbeitnehmer fördern. Die Ver- hältnisprävention setzt sich mit mehreren Systemen innerhalb der Einrichtung aus- einander und ist daher umfassender. Konkrete Vorgehensweisen sind die Schaffung klarer Arbeitsstrukturen, Weiterentwicklung der Führungskultur und die Verbesserung

10 http://www.ilexikon.com/Prophylaxe.html (27.7.2005)

11 http://www.ilexikon.com/Prophylaxe.html (27.7.2005)

7

der Zusammenarbeit auf Basis einer lösungsfähigen Konfliktkultur in der Einrich- tung.¹²

Die Begriffe Verhaltensprävention und Verhältnisprävention stammen aus der be- trieblichen Sozialarbeit, können jedoch auch für dieses Thema Anwendung finden.

2.2. Intervention

Intervention bedeutet in der Sozialen Arbeit „ein bewusstes, zielgerichtetes und steu- erndes Eingreifen in ein aktuelles Geschehen. Als Methode der Sozialen Arbeit lässt sich Intervention in fünf Phasen darstellen: Problemerfassung, Informationssamm- lung, Methodenwahl, Methodenanwendung, Auswertung.“¹³

Die Einhaltung der Phasen in korrekter Reihenfolge betont die Bedeutung des be- wussten und zielgerichteten Handelns.

Notsituationen können aber auch ein rasches Handeln erfordern, um beispielsweise eine akute Gefahr von einem Bewohner abzuwenden, was eine langfristige Planung wiederum wesentlich erschwert. Bei Bekanntwerden eines sexuellen Missbrauchsfal- les wäre ein sofortiges Herausnehmen der Pflegekraft aus der Einrichtung als Lö- sungsmöglichkeit durchaus denkbar. In diesem Fall sollte der Schutz der einzelnen Bewohner vor der Aufklärungsarbeit mit der Arbeitskraft stehen und man kann davon ausgehen, dass der plötzliche Beziehungsabbruch für den/ die Bewohner keine grö- ßeren Auswirkungen haben wird. Bei einem familiären Pflegefall wäre die Frage nach den Folgen eines abrupten Beziehungsabbruches näher zu durchdenken, wobei auch hier der Schutz des „Abhängigen“, Pflegebedürftigen im Vordergrund steht.

Trotz der zu begrüßenden Zunahme an Präventionsarbeit, wird in der Sozialen Arbeit die Intervention mit den ihr zu Grunde liegenden Techniken nie wegzudenken sein.

Man kann die beste Absicht haben, durch Maßnahmen vorneweg alle Faktoren, die Gewalt begünstigen auszuschalten, und doch kann es eines Tages Gewalt in der Einrichtung geben. Was ich damit sagen möchte ist folgendes: Die Präventionsarbeit soll Vorrang besitzen. Dennoch muss man wissen, wie man reagieren kann, wenn es in der Pflegesituation plötzlich zu Gewalt und Aggression kommt. Man muss wissen, welche Methode in welchem Fall die sinnvollste ist und was in einem konkreten Fall Vorrang besitzt. Häufig müssen Abwägungen getroffen werden, so z.B. zwischen dem Wohl des Bewohners und dem Wohl der Pflegekraft. Ebenfalls von Bedeutung sind die Auswirkungen einer Interventionsmaßnahme auf die anderen Bewohner.

12 siehe insbesondere 4.1.1. „Steuerung durch die Rahmenbedingungen der Einrichtung“

13 Stimmer 2000: S.343