Aus dem Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinik für Allgemeine Kinder- und Jugendmedizin
des Universitätsklinikums Freiburg im Breisgau
Evaluation des Screening-Verfahrens auf infektiologische Erkrankungen bei unbegleiteten Minderjährigen in Freiburg
INAUGURAL-DISSERTATION zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Vorgelegt 2021 von Kristin Hanna Eder geboren in Saarbrücken
Dekan Prof. Dr. Lutz Hein
Erstgutachter Prof. Dr. Markus Hufnagel Zweitgutachter Prof. Dr. Siegbert Rieg Jahr der Promotion 2021
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis __________________________________________________ 1 Abbildungsverzeichnis ___________________________________________________ 3 Tabellenverzeichnis _____________________________________________________ 4 Einleitung _____________________________________________________________ 5 IV.1 Einführung in die Thematik ____________________________________________ 5 IV.2 Flucht nach und Asyl in Deutschland _____________________________________ 6 Begriffsdefinitionen ______________________________________________ 6 Aktuelle Zahlen __________________________________________________ 6 Soziodemographische Fakten der Asylsuchenden in Deutschland ___________ 7 Unbegleitete Minderjährige _________________________________________ 8 Rechtliche Gesichtspunkte _________________________________________ 9 IV.3 Die gesundheitliche Situation Asylsuchender _____________________________ 11 Nicht übertragbare Erkrankungen ___________________________________ 11 Infektionskrankheiten ____________________________________________ 12 Unbegleitete Minderjährige ________________________________________ 14 IV.4 Übersicht Infektionserkrankungen ______________________________________ 15 Tuberkulose ____________________________________________________ 15 Hepatitis B _____________________________________________________ 19 HIV __________________________________________________________ 22 Parasitäre Erkrankungen __________________________________________ 23 IV.5 Gesundheitliche Screening-Ansätze _____________________________________ 26 IV.6 Fragestellung und Ziele ______________________________________________ 27 Gesundheitsstatus, Krankheitslast und soziodemographische Daten ________ 27 Evaluation der angewandten Screening Methode _______________________ 28 Material und Methoden _________________________________________________ 29 V.1 Studiendesign und Untersuchungskollektiv _______________________________ 29 V.2 Datensammlung ____________________________________________________ 29 V.3 Screening-Untersuchung _____________________________________________ 30 Anamnese _____________________________________________________ 31 V.3.2 Klinische Untersuchung ___________________________________________ 31 V.3.3 Laboruntersuchungen _____________________________________________ 31 V.3.4 Tuberkulose-Screening ___________________________________________ 32 V.3.5 Sonstige Diagnostik ______________________________________________ 33 V.3.6 Schutzimpfungen ________________________________________________ 33
V.4 Erfasste Anamnese- und Untersuchungsvariablen __________________________ 34 Krankheitsspezifische Parameter ___________________________________ 34 Infektionsscreening ______________________________________________ 35 V.5 Statistische Methoden ________________________________________________ 37 Ergebnisse ____________________________________________________________ 38 VI.1 Studienpopulation und soziodemographische Daten ________________________ 38 Alter und Geschlecht _____________________________________________ 38 Herkunft, Fluchtroute, -dauer und Ankunftsdatum ______________________ 39 VI.2 Body-Mass-Index ___________________________________________________ 44 VI.3 Akute und chronische Gesundheitsprobleme ______________________________ 45 Gesundheitsprobleme nach Organsystemen ___________________________ 45 Anämie _______________________________________________________ 47 VI.4 Spezielle Infektionskrankheiten ________________________________________ 49 Tuberkulose ____________________________________________________ 49 Hepatitis B _____________________________________________________ 56 HIV __________________________________________________________ 62 Parasitäre Erkrankungen __________________________________________ 62 Diskussion ____________________________________________________________ 68 VII.1 Studienpopulation und soziodemographische Daten ________________________ 68
Alter und Geschlecht ____________________________________________ 68
Herkunft und Fluchtwege _________________________________________ 69
VII.2 Body-Mass-Index __________________________________________________ 71 VII.3 Akute und chronische Gesundheitsprobleme _____________________________ 72
Gesundheitsprobleme nach Organsystemen ___________________________ 72
Anämie _______________________________________________________ 73
VII.4 Spezielle Infektionskrankheiten ________________________________________ 74
Tuberkulose ___________________________________________________ 74
Hepatitis B ____________________________________________________ 76
HIV __________________________________________________________ 78
Parasitäre Erkrankungen _________________________________________ 78
VII.5 Limitationen _______________________________________________________ 81 VII.6 Fazit _____________________________________________________________ 82 Zusammenfassung ____________________________________________________ 83 Literaturverzeichnis ___________________________________________________ 84 Publikationen ________________________________________________________ 95 Lebenslauf ___________________________________________________________ 96
Eidesstattliche Versicherung ___________________________________________ 97 Erklärung zum Eigenanteil ____________________________________________ 98 Danksagung _________________________________________________________ 99
Anlage _____________________________________________________________ 100
Abkürzungsverzeichnis
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome ALT Alanin-Aminotransferase
BAL Bronchoalveoläre Lavage
BAMF Bundesamt für Migration und Flüchtlinge
BMI Body-Mass-Index
BVKJ Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte
CT Computertomographie
DGPI Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie DNA Desoxyribonukleinsäure
ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay
GTP Gesellschaft für Tropenpädiatrie und Internationale Kindergesundheit HBcAg Hepatitis B core Antigen
HBeAg Hepatitis B extrazelluläres Antigen HBsAg Hepatitis B surface Antigen
HBV Hepatitis B Virus
HCC Hepatozelluläres Karzinom HIV Humanes Immundefizienz-Virus
HNO Hals-Nasen-Ohren
Ig Immunglobulin
IGRA Interferon-γ Release Assay KI Konfidenzintervall
LTBI Latente Tuberkulose Infektion MCH Mittleres korpuskuläres Hämoglobin
MCHC Mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration MCV Mittleres Erythrozytenvolumen
PCR Polymerase Chain Reaction
PTBS Posttraumatische Belastungsstörung
Std Standardabweichung
TBC Tuberkulose
THT Tuberkulin-Hauttest
UM Unbegleitete Minderjährige
UNHCR United Nations High Commissioner for Refugees WHO World Health Organization
ZKJ Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Asylantragsstellende in der EU und in Deutschland seit 2010 7 Abbildung 2 Herkunftsländer unbegleiteter Minderjähriger in Deutschland
2019 8
Abbildung 3 Untersuchungsmethode beim Screening unbegleiteter Minderjäh-
riger 30
Abbildung 4 Alters- und Geschlechterverteilung der unbegleiteten Minderjäh-
rigen 38
Abbildung 5 Herkunftsländer und -regionen sowie Fluchtrouten nach UN-Ein-
teilung 39
Abbildung 6 Fluchtdauer in Monaten 40
Abbildung 7 Ernährungszustand nach BMI 44
Abbildung 8 Gesundheitliche Beschwerden nach Organsystem 46
Abbildung 9 Anämie-Formen 47
Abbildung 10 Tuberkulose-Screening mit Ergebnissen 50 Abbildung 11 Herkunftsländer aller Tuberkulose-Fälle 51 Abbildung 12 Hepatitis B-Screening mit Ergebnissen 56 Abbildung 13 Herkunftsländer und UN-Regionen aller Hepatitis B-Fälle 57 Abbildung 14 Alanin-Aminotransferase-Werte in Korrelation zur Viruslast bei
Hepatitis-Fällen 60
Abbildung 15 Endoparasitose-Screening mit Ergebnissen 64 Abbildung 16 Eosinophilie-Werte mit und ohne Endoparasitose-Nachweis 65
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Phasen der chronischen Hepatitis B nach Antikörper- und Anti- genstatus, Viruslast und Alanin-Aminotransferase-Titerhöhe 20 Tabelle 2 Soziodemographische Daten der untersuchten unbegleiteten Min-
derjährigen 42
Tabelle 3 Herkunft aller Tuberkulose-Fälle 52 Tabelle 4 Klinische Charakteristika der Tuberkulose-Fälle 54 Tabelle 5 Herkunft aller Hepatitis B-Fälle inklusive geschätzter Hepatitis B-
Prävalenz im entsprechenden Gebiet 58
Tabelle 6 Klinische Charakteristika der Hepatitis B-Fälle 59
Tabelle 7 Herkunft aller Skabies-Fälle 63
Tabelle 8 Herkunft aller Endoparasitose-Fälle 66 Tabelle 9 Entitäten endoparasitärer Erkrankungen 67
Einleitung
IV.1 Einführung in die Thematik
In den vergangenen Jahren hat die Zahl an in Deutschland Schutz suchenden Flüchtlingen stark zugenommen. Laut Bundesamt für Migration und Flüchtlinge hat die Bundesrepublik Deutschland insbesondere in den Jahren 2015 und 2016 einen Zuwachs an schutzsuchenden Ausländern verzeichnet und zählt, trotz leicht gesunkener Zahlen in den Jahren danach, ak- tuell immer noch zu den fünf aufnahmestärksten Ländern weltweit (1, 2). Die zehn her- kunftsstärksten Länder sind fast alle in Asien oder Afrika zu finden und somit in krisenrei- chen Regionen mit schwierigen Lebensverhältnissen. Ungefähr die Hälfte der Geflüchteten in Deutschland sind unter 18 Jahre alt, viele von ihnen zählen zu der Gruppe der unbegleitet Einreisenden und sind damit besonders schutzbedürftig (2).
Der zeitweise verstärkte Zustrom von Asylbewerbern geht mit großen Veränderungen ein- her, auf die die Politik, die Gesellschaft sowie das deutsche Gesundheitssystem reagieren müssen. Bei den meisten Asylsuchenden ist nach einer entbehrungsreichen, gegebenenfalls gefährlichen und traumatisierenden Flucht und aufgrund ihrer Herkunft aus subtropischen und tropischen Regionen mit einer erhöhten Rate an psychischen Problemen und Infektions- erkrankungen zu rechnen (3). Es gibt aktuell jedoch keine einheitliche Regelung für ein Ge- sundheitsscreening bei Geflüchteten; Daten zur Krankheitslast sind zum Teil lückenhaft.
In dieser Arbeit wurde daher eine Kohorte unbegleiteter Minderjähriger auf ihren Gesund- heitsstatus untersucht, die über den Zeitraum von Anfang 2016 bis Ende 2017 kurz nach ihrer Einreise in einer pädiatrischen Praxis in Freiburg im Breisgau im Rahmen ihrer ge- sundheitlichen Erstuntersuchung nach einem Standardverfahren gescreent wurden. Hierbei standen insbesondere infektiologische Erkrankungen im Mittelpunkt. Die Ergebnisse dieser Arbeit sollen helfen, die gesundheitliche Situation von unbegleitet Einreisenden besser zu verstehen und für ihre spezifischen Probleme zu sensibilisieren, ohne sie zu stigmatisieren.
Da die verwendete Screening-Methode auf nicht evidenz-basierten Expertenmeinungen be- ruht, ist ein weiteres Ziel dieser Arbeit, das Verfahren zu evaluieren, seine Anwendbarkeit und Effektivität zu überprüfen und es gegebenenfalls als allgemeine Methodik zu etablieren.
Dies ist insbesondere deshalb relevant, da in Anbetracht des Klimawandels und der zuneh- menden politischen Destabilisierung im Westen Asiens und in einigen Regionen Afrikas mit einem langfristigen Flüchtlingsproblem zu rechnen ist und die Zahlen jederzeit wieder an- steigen können.
IV.2 Flucht nach und Asyl in Deutschland
Begriffsdefinitionen
Als Asylbewerber wird laut Gesetzgeber eine Person bezeichnet, die in einem fremden Land um Schutz und Aufnahme bittet und sich aktuell noch im Asylverfahren befindet. Im Unter- schied zum Flüchtling ist ihre Schutzbedürftigkeit aufgrund von Verfolgung wegen z.B. se- xueller Orientierung, Religion oder Nationalität noch nicht anerkannt (4). Für die vorlie- gende Arbeit ist diese Einteilung jedoch nicht relevant, da alle in Deutschland schutzsuchen- den unbegleiteten Minderjährigen medizinisch vorgestellt und erstuntersucht werden, unab- hängig von ihrem rechtlichen Status. Beide Begriffe werden daher in der vorliegenden Ar- beit synonym verwandt.
Unbegleitete Minderjährige sind eine Untergruppe der Asylbewerber oder Flüchtlinge. Sie reisen vor Erreichen der Volljährigkeit ohne Begleitung durch eine erziehungsberechtigte Person in ein Mitgliedsland der EU ein (4). Im Folgenden wird der Begriff mit UM abge- kürzt.
Aktuelle Zahlen
Laut UNHCR befanden sich 2019 weltweit aufgrund von kriegerischen Auseinandersetzun- gen, Terrorismus, Verfolgung von Minderheiten und Naturkatastrophen über 79 Millionen Menschen auf der Flucht. Hiervon sind ca. 26 Millionen anerkannte Flüchtlinge, ca. 40%
davon unter 18-Jährige. 400.000 dieser Minderjährigen waren 2019 unbegleitet.
Mehr als die Hälfte aller Flüchtlinge stammen aus Syrien, Afghanistan, dem Süd-Sudan und Venezuela und suchen vor allem in den Nachbarländern Türkei, Kolumbien, Pakistan und Uganda Schutz (1). Anders als häufig in der öffentlichen Diskussion vermittelt, endet von den weltweiten Fluchtbewegungen nur ein geringer Teil in den Mitgliedstaaten der EU (in- klusive UK). 2019 wurden in der EU über 744.000 Asylanträge gestellt, ca. 165.000 davon in Deutschland (5). Verglichen mit 79 Millionen Geflüchteten weltweit ist dies nur ein Bruchteil. Bemerkenswert ist jedoch die kurzfristige Entwicklung der europäischen Antrags- zahlen. Im Jahr 2009 stellten ca. 270.000 Schutzsuchende einen Asylantrag in einem der Mitgliedstaaten. Allerdings verfünffachte sich diese Zahl bis 2015 und 2016 auf über 1,3 Millionen Menschen, wobei auf Deutschland mit 750.000 im Jahr 2016 die meisten Anträge entfielen. Obwohl die Entwicklung der Antragzahlen nicht konstant und seit 2016 wieder leicht gesunken ist, wurden auch 2019 deutlich mehr Asylanträge als zum Beispiel 2013
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 0
250000 500000 750000 1000000 1250000 1500000
EU ohne Deutschland Deutschland
Nach Deutschland folgte europaweit Frankreich mit 150.000 Asylsuchenden und damit deutlich niedrigeren Zahlen als hierzulande (5). Im internationalen Vergleich nehmen in ab- soluten Zahlen nur die Türkei, Kolumbien, Pakistan und Uganda mehr Flüchtlinge auf als Deutschland (1).
Soziodemographische Fakten der Asylsuchenden in Deutschland
Bis 2015 kamen die meisten Asylbewerber in Deutschland noch aus den Nicht-EU-Ländern Südosteuropas. Seitdem kommen sie vor allem aus dem Nahen Osten. Mehr als 50 % stamm- ten dem BAMF zufolge 2019 aus Syrien, Afghanistan, der Türkei und dem Irak, wobei die syrischen Flüchtlinge mit 27,3% den größten Anteil stellten (2).
Bei den Altersgruppen überwiegt deutlich der Anteil der unter 65-Jährigen. 2019 waren fast drei Viertel aller Asylantragsteller unter 30 und rund 50% sogar jünger als 18 Jahre (2).
Abbildung 1: Asylantragsstellende in der EU und in Deutschland seit 2010 (5)
Unbegleitete Minderjährige
Betrachtet man die Zahlen zu Asylanträgen von unbegleiteten Minderjährigen lässt sich eine ähnliche Tendenz wie bei den Erwachsenen feststellen. Von 10.600 Anträgen in der EU im Jahr 2010 verneunfachte sich die Zahl auf über 95.000 im Jahr 2015. 34.000 davon wurden in Schweden gestellt, 22.000 entfielen auf Deutschland (5). 2016 und 2017, den Jahren der Datenerhebung dieser Arbeit, stellten insgesamt 45.020 UM einen Asylantrag in Deutsch- land, während es 2018 noch 4.087 und 2019 2.689 waren. Mit 80,1% war der weitaus größte Anteil der Antragstellenden männlich. Das Land Baden-Württemberg nahm mit 13,2% 2016 und 2017 die zweitgrößte Anzahl an UM auf, nach Nordrhein-Westfalen mit 21,8% (6, 7).
2019 lag Baden-Württemberg noch an sechster Stelle.
Zu den wichtigsten Herkunftsländern gehörten 2019 bundesweit Afghanistan und Guinea (2). Damit spielt Syrien, anders als bei den Erwachsenen und begleiteten Minderjährigen, eine etwas untergeordnete Rolle (Abbildung 2).
18,1% Afghanistan
17,9% Guinea
12,4% Syrien 9,8% Somalia
9,2% Irak 32,6% Sonstige
Abbildung 2: Herkunftsländer unbegleiteter Minderjähriger in Deutschland 2019 (2)
Rechtliche Gesichtspunkte Unterbringung und Asylverfahren
Die Unterbringung von Asylsuchenden in Deutschland erfolgt in der nächstgelegenen Auf- nahmeeinrichtung des Bundeslandes, in dem der Asylantrag gestellt wurde. Anschließend erfolgt die Weiterverteilung nach dem sogenannten Königsteiner Schlüssel auf ein anderes Bundesland. Baden-Württemberg sollte nach dieser Berechnungsmethode 2016 beispiels- weise 13,0% der Asylsuchenden aufnehmen, während auf Bayern 15,6% und auf Nordrhein- Westfalen 21,1% entfielen.
Nach der Unterbringung gilt es zu ermitteln, ob der Asylantragstellende ein Recht auf Asyl im Sinne der Genfer Flüchtlingskonvention vom 28. Juli 1951 und nach §3 des Asylgesetzes hat (8). Bei einer persönlichen Anhörung wird der Asylantragstellende daher dazu aufgefor- dert, seine Fluchtgründe genau darzulegen. Erst danach erfolgt die Entscheidung des Bun- desamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF) zur Anerkennung auf Asylberechtigung, Flüchtlingsschutz, subsidiären Schutz oder Abschiebungsverbot – jeweils mit Aufenthalts- berechtigung und Arbeitserlaubnis – oder aber die Ablehnung mit Ausreisepflicht (9). In den vergangenen Jahren ist die Quote zur Anerkennung auf Asyl deutlich gesunken. 2019 lag dem BAMF zufolge die Gesamtschutzquote nur noch bei knapp über 45% im Vergleich zu 2016 mit ca. 70%. Insgesamt wird vor allem bei syrischen Asylsuchenden der Status als Asylberechtigter anerkannt (2, 7).
Unbegleiteten Minderjährigen wird eine besondere Schutzbedürftigkeit zugesprochen, so- dass sie bis zum Erreichen ihrer Volljährigkeit von der Kinder- und Jugendhilfe in Obhut genommen werden. Zunächst erfolgt dies kurzfristig über das Jugendamt vor Ort nach Ein- reise. Die Unterbringung wird von spezialisierten Clearinghäusern organisiert. Innerhalb von 14 Tagen wird dann auf Grundlage einer ärztlichen Stellungnahme entschieden, ob eine Weiterverteilung möglich ist. Bei Vorliegen von behandlungsbedürftigen Erkrankungen bleibt der Antragstellende zunächst in der erstaufnehmenden Einrichtung. In einem Clea- ringverfahren wird anschließend die Situation des UM geklärt und es erfolgt die Unterbrin- gung in regulären Einrichtungen der Jugendhilfe bzw. in Pflegefamilien (10).
Medizinische Versorgung
In Deutschland sind alle Asylsuchenden dazu verpflichtet, sich bei einer staatlichen Stelle (Grenzbehörde, Ausländerbehörde oder Polizei) zu melden, um in einem bundesweiten Aus- länderzentralregister registriert zu werden (11). Der Asylsuchende erhält einen Ankunfts- nachweis, der ihn zu Unterbringung, Verpflegung und medizinischer Versorgung berechtigt (9). Welche Leistungen von der Aufnahmeeinrichtung konkret erbracht werden müssen, ist im Asylbewerberleistungsgesetz beschrieben. Neben Grundleistungen nach §3 „zur Deckung des Bedarfs an Ernährung, Unterkunft, Heizung, Kleidung, Gesundheitspflege und Ge- brauchs- und Verbrauchsgütern des Haushalts“ wird in §4 auch die Leistung bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt geregelt. Akute Erkrankungen sowie Schmerzzustände sollen behandelt und Schutzimpfungen und Vorsorgeuntersuchungen gewährt werden. Sonstige Leistungen werden nach §6 nur erbracht, wenn sie „zur Sicherung der Gesundheit unerläss- lich“ sind. Unbegleitete Minderjährige nehmen eine Sonderrolle ein, da bei ihnen jede erfor- derliche medizinische Betreuung gewährt werden soll. Die Behörde, in deren Bereich der Asylsuchende untergebracht ist, übernimmt nach §10a Art. 1 die erbrachten Leistungen.
Nach §2 sind Asylsuchende 18 Monate nach Einreise nach dem Neunten Buch Sozialgesetz- buch für die gesetzliche Krankenversicherung leistungsberechtigt und somit wie die deutsch- stämmige Bevölkerung medizinisch zu versorgen (12).
IV.3 Die gesundheitliche Situation Asylsuchender
Menschen auf Flucht bilden eine besonders gefährdete Gruppe, die in vielerlei Hinsicht spe- zieller medizinischer Betreuung bedarf. Die Datenlage für das Vorliegen von Gesundheits- problemen bei Asylsuchenden in der EU hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert, bleibt aber insbesondere bei den unbegleiteten Minderjährigen noch lückenhaft. Um geziel- ter auf die Bedürfnisse dieser speziellen Patientengruppe einzugehen, ist es jedoch unerläss- lich, die gesundheitliche Situation und möglichen Herausforderungen in diesem Zusammen- hang zu kennen. Im nächsten Abschnitt soll daher detaillierter auf den Stand der aktuellen Wissenschaft zum Thema nicht übertragbare Erkrankungen und Infektionserkrankungen eingegangen werden.
Nicht übertragbare Erkrankungen
Die deutsche Bevölkerung nimmt das Gesundheitssystem am häufigsten wegen chronischer Erkrankungen wie Krebs, Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Anspruch. Unter Geflüchteten in Deutschland ist dieser Anteil wesentlich geringer (3). Der Hauptgrund für diese Diskrepanz liegt im Durchschnittsalter der Asylbewerber, welches mit 30 Jahren deut- lich unter dem der deutschen Bevölkerung liegt (13).
Im Gegensatz zur deutschen Bevölkerung leiden Flüchtlinge überdurchschnittlich häufig un- ter psychischen Erkrankungen. Ein Review, in dem über 7.000 Flüchtlinge in westlichen Ländern untersucht wurden, zeigte beispielsweise eine Prävalenz von 9% für posttraumati- sche Belastungsstörungen (PTBS) und 5% für Depressionen (14). Ursächlich hierfür sind Traumata im Herkunftsland durch Krieg, Verfolgung und Naturkatastrophen oder auf der Flucht durch Menschenhandel, Folter oder sexualisierte Gewalt. Als Risikofaktoren für die Entwicklung psychischer Erkrankungen konnten das weibliche Geschlecht, jüngeres Alter und eine höhere Anzahl an traumatischen Erlebnissen identifiziert werden (14, 15).
In der Gruppe der minderjährigen Flüchtlinge finden sich daher auch insgesamt noch höhere Raten an psychischen Erkrankungen. In mehreren Studien aus dem europäischen Raum konnte bei bis zu 50% der geflüchteten Kinder eine schwere psychische Beeinträchtigung nachgewiesen werden (16–19). Eine belgische Studie aus dem Jahr 2011 gibt außerdem Hin- weise, dass sich die geistige Gesundheit in den ersten 18 Monaten nach Ankunft trotz guter Versorgung nicht signifikant verändert (20). Als besondere Herausforderung für das versor- gende Personal ist in diesem Kontext auch das geringe Wissen von Jugendlichen über
psychische Gesundheit und Krankheit sowie das Misstrauen gegenüber dem Gesundheits- system im Aufnahmeland zu nennen (21).
Psychische Erkrankungen haben also insbesondere bei minderjährigen Flüchtlingen einen enormen Stellenwert und stellen das medizinische Personal beim Umgang mit Geflüchteten vor große Herausforderungen.
Infektionskrankheiten
Neben psychischen Erkrankungen sind Asylsuchende auch besonders vulnerabel für Infek- tionskrankheiten. So konnte in einer Studie aus München von 2018 mit über 15.000 gescre- enten Asylbewerbern bei 5,4% eine Infektionskrankheit nachgewiesen werden (22). Unter- stützt wird dieses Ergebnis unter anderem von zwei Studien, in denen gezeigt wurde, dass Krankenhauseinweisungen Geflüchteter am häufigsten aufgrund von übertragbaren Erkran- kungen erfolgen. Gründe hierfür sind besonders die mangelhafte gesundheitliche Versor- gung, der geringere hygienische Standard im Herkunftsland sowie Unterernährung, physi- sche Belastung während der Flucht und die räumliche Enge in Gemeinschaftsunterkünften (13, 23).
Insgesamt ist das Spektrum der Infektionen sehr breit. Es konnte gezeigt werden, dass Asyl- bewerber meistens unter denselben Infektionskrankheiten wie die deutsche Bevölkerung lei- den, also beispielsweise unter banalen akuten respiratorischen und gastrointestinalen Infek- ten, die meist folgenlos ausheilen (13, 23). Ein eindrucksvolles Beispiel für die Rolle „klas- sischer“ Infektionserkrankungen, die die Gesundheit jedoch deutlich stärker gefährden, stel- len die vermehrten Ausbrüche impfpräventabler Erkrankungen wie Masern und Windpo- cken dar. Die Ausbrüche zeigen, dass in den beengten Wohnverhältnissen in Gemeinschafts- unterkünften und bei schlechten Durchimpfungsraten hier gut bekannte Infektionserkran- kungen zu einem relevanten Gesundheitsrisiko für die Geflüchteten werden können (24–26).
Neben diesen in Deutschland sehr bekannten Infektionen leiden Geflüchtete auch prozentual deutlich häufiger unter tropischen und in Deutschland vergleichsweise weniger verbreiteten Erkrankungen wie Virus-Hepatitiden, Tuberkulose und Parasitosen. Laut einer aktuellen Statistik des Robert-Koch-Instituts wurden 2018 25,9% aller neu gemeldeten Tuberkulose- und 20,9% der Hepatitis B-Fälle bei Asylsuchenden registriert (27). Beide Erkrankungen sind in dieser Gruppe insgesamt sehr häufig, wie auch eine Erhebung aus Italien aus dem Jahr 2019 zeigte. Hier wurde eine Hepatitis B-Prävalenz von 11,6% sowie einer LTBI-Prä- valenz (Latente Tuberkulose-Infektion) von 45% nachgewiesen (28).
Wie schwierig jedoch eine genaue Erfassung der LTBI-Rate ist, zeigt die große Heterogeni- tät der Ergebnisse in den einzelnen Studien. In einer 2018 in Deutschland veröffentlichten Studie konnten bei Flüchtlingskindern LTBI-Prävalenzen von 5,9% ermittelt werden (29), während es bei einer Untersuchung von unbegleiteten Minderjährigen in Schweden zwi- schen 6,8% und 32% waren, je nach Herkunftsland (30). Besonders groß ist auch das wis- senschaftliche Interesse an der Verbreitung der aktiven Tuberkulose unter Asylsuchenden.
In einem Review aus dem Jahr 2017 konnte eine aktive Tuberkulose-Prävalenz von gemittelt 3,47 Krankheitsfällen pro 1.000 Asylbewerber in Deutschland festgestellt werden (31).
Auch die in Deutschland nur sporadisch vorkommenden parasitären Darmerkrankungen wurden unter den Geflüchteten vereinzelt untersucht. Bei Stuhluntersuchungen von 14.000 Flüchtlingen in Rheinland-Pfalz zeigte sich zum Beispiel eine Prävalenz von 2,4% für Wur- merkrankungen, unter denen die Schistosomiasis am häufigsten war (32). Eine Studie von 2015 aus Hessen ergab weitaus größere Zahlen von 13,4% G. lamblia Infektionen bei unbe- gleiteten Minderjährigen (33).
Bei jeder einzelnen dieser Infektionen spielt der ethnische Hintergrund die entscheidende Rolle, da er maßgeblich über die Krankheitslast entscheidet. Bei afrikanischen Flüchtlingen scheint beispielsweise die Prävalenz von Hepatitis B und Tuberkulose höher zu sein als bei Flüchtlingen aus anderen Gebieten (28, 34, 35). Besonders eindrücklich wird der Zusam- menhang zwischen Infektionsart und Herkunft auch in einer Studie aus Barcelona, in der, im Gegensatz zu den bereits dargestellten Ergebnissen mit vornehmlich parasiären Erkran- kungen, TBC und Hepatitis B, die häufigste Erkrankung unter den Migranten die Chagas- Krankheit war. Verantwortlich hierfür ist deren überwiegende Herkunft aus Süd- und Mit- telamerika und nicht wie in Deutschland aus Afrika und dem Nahen Osten (36).
Während mehrere Studien zudem nahelegten, dass die besonders stigmatisierenden Infekti- onen mit HIV und Hepatitis C auch unter dem Kollektiv der Geflüchteten nur selten vor- kommen (1,3% und 0,85-1%), ist jedoch die hohe Rate an Hepatitis B, Tuberkulose und Parasitosen auffällig (22, 37). Trotz dieser bisweilen weiten Verbreitung infektiöser Erkran- kungen konnte bis dato kein relevantes Infektionsrisiko für die einheimische Bevölkerung nachgewiesen werden (38). Die Angst vor dem „Einschleppen“ seltener Erkrankungen in Deutschland scheint somit unbegründet zu sein. Mehr als ein Risiko für die einheimische Bevölkerung lässt sich aus diesen Daten eher ein erhebliches Gesundheitsrisiko für die Be- troffenen selbst ableiten.
Unbegleitete Minderjährige
Unbegleitete Minderjährige sind als besonders schutzbedürftige Gruppe unter den Flüchtlin- gen zunehmend Gegenstand der aktuellen Forschung. Insbesondere der psychische Status dieser vulnerablen Gruppe wurde in zahlreichen wissenschaftlichen Publikationen beleuch- tet. In einer Studie aus den Niederlanden von 2006 mit 582 unbegleiteten Minderjährigen konnte zum Beispiel bei 50% eine schwere psychische Beeinträchtigung nachgewiesen wer- den (39). Die Subentitäten PTBS, Depressionen und Angststörungen sind mit Abstand am häufigsten zu finden (jeweils 30%, 10% und 4%) (40). Außerdem konnte auch in der Gruppe der unbegleiteten Minderjährigen bestätigt werden, dass weibliche Geflüchtete deutlich häu- figer unter PTBS leiden als männliche (16, 41). Eine Vergleichs-Studie mit 113 Patienten aus dem Jahr 2008 zeigte zudem, dass bei UM ein deutlich höheres Risiko für psychische Erkrankungen besteht als bei begleiteten Minderjährigen desselben Alters. Das Ergebnis die- ser Studie verdeutlicht die Vulnerabilität allein reisender Kinder und Jugendlicher, die nicht auf ein soziales Netz bauen können und weniger resilient sind (42).
Bezüglich der Verbreitung von Infektionskrankheiten unter unbegleiteten Minderjährigen wurden in den letzten Jahren wenige nicht repräsentative Studien veröffentlicht. In einer Erhebung von 2018 aus Bayern wurden zum Beispiel 154 UM gescreent. Die Prävalenzen der häufig festgestellten Erkrankungen wie Skabies (ca. 30%), Hepatitis B (8%) und LTBI (8,2%) unterschieden sich nur wenig von den Daten bei erwachsenen Geflüchteten (43). In einer 2016 veröffentlichten Studie mit 102 UM in Bielefeld konnten für Hepatitis B ähnliche Zahlen festgestellt werden, während sich psychische Erkrankungen nur bei 14% nachweisen ließen (35). Eine Erhebung bei 219 UM durch die Bundeswehr ergab deutlich niedrigere Hepatitis B-Raten von 1,6% (44). Eine großangelegte Studie aus Berlin mit 1.248 UM konnte Raten von 15% behandlungsbedürftigen Infektionserkrankungen feststellen, unter ihnen am häufigsten intestinale Parasiten wie Schistosomiasis sowie Hepatitis B (45).
Die genannten Veröffentlichungen legen nahe, dass UM analog zu erwachsenen Geflüchte- ten häufig von therapiebedürftigen Infektionserkrankungen betroffen sind und zu einem sehr hohen Anteil an psychischen Erkrankungen leiden. Eine gute medizinische Versorgung ist daher essenziell, um eine Integration in Deutschland und eine erfolgreiche Teilhabe am öf- fentlichen Leben zu ermöglichen.
IV.4 Übersicht Infektionserkrankungen
Im Folgenden soll eine kurze Übersicht, über die bei Geflüchteten besonders häufig auftre- tenden Infektionserkrankungen gegeben werden. Es werden für das bessere Verständnis der angewandten Screening-Methodik insbesondere epidemiologische und diagnostische As- pekte konzentriert auf die wesentlichen Punkte dargestellt. Außerdem werden Hinweise zu Therapien gegeben.
Tuberkulose
Bei der Tuberkulose handelt es sich um eine weitverbreitete bakterielle Infektionskrankheit, die über Erreger aus dem Mycobacterium tuberculosis-Komplex übertragen wird und sich in multiplen Organsystemen im menschlichen Körper manifestieren kann. Eine Ansteckung erfolgt hauptsächlich über die Inhalation von Mycobacterium tuberculosis-haltigen Aeroso- len. Insbesondere Jugendliche und Erwachsene gelten hierbei als Infektionsquelle, von Kin- dern unter 10 Jahren geht seltener ein Infektionsrisiko aus. Allgemein kann es entweder zu einer asymptomatischen Primärinfektion oder einer klinisch manifesten Primärtuberkulose kommen. Zu beachten ist hierbei, dass bei Kindern ein bis zu zehnfach höheres Risiko für die Entwicklung einer symptomatischen Primärtuberkulose besteht, insbesondere vor dem 5. Lebensjahr. Auch eine asymptomatische Primärinfektion, zu der es vor allem bei Erwach- senen und Jugendlichen kommt, kann symptomatisch werden, indem sie nach einer teilweise mehrere Jahre dauernden Latenzphase endogen reaktiviert.
Klinisch wird allgemein zwischen einer aktiven Tuberkulose-Erkrankung und einer la- tenten Tuberkulose Infektion (LTBI) unterschieden. Letztere verläuft definitionsgemäß ohne Symptome, bildmorphologische Befunde und direkten Erregernachweis. Besonders ge- fährdet für die Reaktivierung einer latenten zu einer manifesten Erkrankung sind immunge- schwächte und ältere Patienten sowie Schwangere und Patienten mit gravierenden Grunder- krankungen. Bei latent infizierten immunkompetenten Kindern ist in 10-40% mit einer Re- aktivierung zu rechnen, wobei das Risiko höher ist, je jünger das Kind ist (46).
Epidemiologie der Tuberkulose
Mit 10 Millionen Neuerkrankungen jedes Jahr ist die Tuberkulose eine der bedeutsamsten Infektionserkrankungen überhaupt und gehört weltweit zu den 10 häufigsten Todesursachen.
Aktuell ist ca. ein Drittel der Weltbevölkerung mit M. tuberculosis infiziert und damit er- krankungsgefährdet. Die höchste Krankheitslast liegt mit 68% aller Erkrankungsfälle in Südost-Asien und Afrika, auf Europa entfallen lediglich 3%. Während die Tuberkulose-In- zidenz in Sierra Leone 2018 beispielsweise bei 298 Fällen pro 100.000 Einwohnern lag, waren die Fallzahlen mit 6,5 pro 100.000 Einwohner in Deutschland um ein vielfaches ge- ringer (47, 48). Trotz konstant niedriger Inzidenzen in Deutschland kam es 2015 durch die verstärkte Zuwanderung aus Hochprävalenz-Gebieten zu einem Anstieg der Inzidenz von 5,6 im Vorjahr auf 7,1 pro 100.000 Einwohner (48). Insbesondere bei Migranten lassen sich zudem höhere Raten an resistenten M. tuberculosis Stämmen nachweisen (49).
Klinik der Tuberkulose
Ohne Therapie ist in der Regel mit einem langen Verlauf der Tuberkulose-Erkrankung zu rechnen. Die klinische Präsentation hängt maßgeblich vom Manifestationsort und dem Alter des Patienten ab. Während die häufigste Form der pulmonalen Tuberkulose bei Erwachsenen und Jugendlichen klassischerweise mit B-Symptomen und Husten über 2 Wochen einher- geht, sind diese Symptome bei kleineren Kindern mit pulmonaler Manifestation seltener zur finden. Eine extrapulmonale Tuberkulose kann sich außerdem zum Beispiel als Meningitis tuberculosa äußern und betrifft vor allem Kinder, bei denen sich der Erreger hämatogen oder lymphogen verbreitet hat.
Als infektiös gelten Patienten mit einer offenen Tuberkulose, bei der der Erreger im Sputum, Urin oder anderen Körperflüssigkeiten, die auf natürliche Weise nach „außen“ gelangen, kulturell nachweisbar ist und somit in die Umgebung abgegeben werden kann. Bei Ausblei- ben einer antibiotischen Therapie oder Nichtansprechen auf eine Therapie, kann es zu chro- nischen Verläufen und erheblichen Organschäden mit letalem Ausgang kommen (46).
Diagnostik der Tuberkulose
Die Diagnose der Tuberkulose ist komplex und kann sich unter anderem aufgrund des lang- samen Wachstums der Bakterien schwierig gestalten. Sie basiert auf einem direkten mikro- oder molekularbiologischem Erregernachweis, einer Immundiagnostik sowie einer Bild- gebung. Als gesichert gilt eine manifeste Tuberkulose-Erkrankung, wenn
a) ein kultureller Erregernachweis erbracht wurde oder
b) eine positive Immundiagnostik mit der typischen Klinik oder mit einem typischen bildmorphologischen Korrelat einhergeht oder
c) wenn nach nachgewiesenem Kontakt mit einem infektiösen Patienten typische Symptome bestehen oder eine TBC-verdächtige Bildgebung vorliegt.
Beim Verdacht auf eine aktive Tuberkulose ist zunächst eine Bildgebung (z. B. Röntgen- Thorax oder Thorax-CT) anzustreben, in der insbesondere Kavernen, Lymphadenopathien oder Infiltrate als tuberkulose-verdächtig gewertet werden.
Der Goldstandard zur anschließenden Sicherung der Diagnose einer aktiven Tuberkulose ist der kulturelle Nachweis aus dem Sputum, Magensaft oder Biopsat auf einem festen oder flüssigen Nährmedium. Da beide Varianten aufgrund des langsamen Wachstums des My- kobakteriums mindestens mehrere Wochen in Anspruch nehmen, können vorab sowohl ein mikroskopischer Nachweis als auch eine PCR aus denselben Proben versucht werden.
Im Gegensatz zu diesen Verfahren des direkten Erregernachweises wird über die Immundi- agnostik lediglich die Immunantwort des Körpers gegen tuberkulöse Bakterienproteine ge- messen und somit ein Kontakt mit dem Bakterium bewiesen. Sie kann damit allerdings allein nicht zwischen manifester Erkrankung und latenter Infektion unterscheiden. Die zwei etab- lierten Verfahren der Immundiagnostik sind der Interferon-γ Release Assay (IGRA) und der Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux (THT).
Beim IGRA wird eine Blutprobe mit M. tuberculosis Proteinen versetzt und die lympho- zytäre Interferon-γ-Produktion gemessen. Zur Diagnose mittels Tuberkulin-Hauttest werden Tuberkulin-Antigene intrakutan appliziert und die Immunreaktion 48-72 Stunden später in Form einer tastbaren derben Schwellung gemessen. Bei ähnlicher Sensitivität im Kindesalter ist die Spezifität des IGRA höher, da Bacillus-Calmette-Guérin-Impfungen oder Infektionen mit anderen Mykobakterien hier i.d.R. nicht zu einem positiven Testergebnis führen.
Eine positive Immundiagnostik spricht für einen stattgehabten Kontakt mit dem Mykobak- terium, bei fehlender Klinik und unauffälliger Bildgebung ohne direkten Erregernachweis also für eine latente Tuberkulose-Infektion (46).
Therapie der Tuberkulose
Die standardmäßige antibiotische Therapie einer unkomplizierten Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter erfolgt mindestens über eine dreifach-Therapie aus Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid über 6 Monate. Bei latenten Tuberkulose-Infektionen im Kindesalter sollte eine präventive Chemotherapie durchgeführt werden, um einen Progress in die aktive Er- krankung zu verhindern. Eingesetzt werden Isoniazid und Rifampicin über 3-4 Monate oder eine Isoniazid-Monotherapie über 9 Monate (46).
Hepatitis B
Die Hepatitis B gehört zu den viralen Hepatitiden und kann sowohl akut als auch chronisch verlaufen. Für diese Arbeit von Bedeutung ist insbesondere die chronische Form, sodass im Folgenden vermehrt darauf eingegangen wird.
Die Übertragung des hochinfektiösen Virus erfolgt über ungeschützte Sexualkontakte, pa- renteraloder perinatal. Bei einer hohen Viruslast im Blut kann es bereits durch einen einzi- gen Blutstropfen zur Infektion kommen.
Asymptomatische Verläufe insbesondere der chronischen Hepatitis sind häufig. Während die Infektion bei Neugeborenen in 95% chronisch verläuft, haben Schulkinder und Erwach- sene mit 5% eine wesentlich geringere Chronifizierungsrate.
Zu den wichtigsten Komplikationen der unbehandelten chronischen Erkrankung zählen die Leberzirrhose und das hepatozelluläre Karzinom (HCC), wobei das Risiko vor allem nach dem 30. Lebensjahr zunimmt (46). Eingeteilt wird die Hepatitis B nach den 8 Genotypen A–
H, wobei Typ A und D in Europa und den USA und Typ E in West-Afrika dominieren. Das Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms scheint bei Typ E und C höher zu sein als bei den anderen Typen (50, 51).
Epidemiologie der Hepatitis B
Aufgrund einer potentiell extremen Infektiosität bei hoher Replikationsrate ist die Hepatitis B weit verbreitet. Weltweit litten im Jahr 2015 insgesamt ca. 257 Millionen Menschen an der chronischen Infektion. Mit 1,34 Millionen Todesfällen im selben Jahr liegt die Hepatitis B auf der Liste der weltweit häufigsten Todesursachen kurz hinter der Tuberkulose und noch vor HIV (52).
Die Prävalenz der chronischen Hepatitis B variiert stark zwischen den einzelnen Regionen der Welt. Während sie in Deutschland mit 0,3% sehr gering ist, erreicht sie in Nord-Afrika Werte von 4% und in West-Afrika von 12,5% (53–55). Liegt die Prävalenz über 8%, spricht die WHO von einem Hochprävalenz-Gebiet (52, 56).
Diagnostik der Hepatitis B
Für die Diagnose ist die serologische Bestimmung von Hepatitis B-Antigenen (HBs und HBe) und -Antikörpern (anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc) sowie der Viruslast und der Alanin- Aminotransferase-Titerhöhe (ALT) als Marker für die Leberentzündung entscheidend. Zu- sätzlich ist eine sonographische Kontrolle der Leber sinnvoll. Generell ist zwischen einer akuten Hepatitis B mit nachgewiesenem HBs-Antigen, einer chronischen Hepatitis mit Persistenz von HBs-Antigen über 6 Monate und einer ausgeheilten Infektion ohne Anti- gennachweis zu unterscheiden.
Je nach Konstellation der genannten Parameter lässt sich die chronische Hepatitis B weiter in verschiedene Phasen einteilen, die jeweils gruppiert sind nach
a) dem Vorliegen einer Hepatitis mit erhöhten Transaminasen oder einer reinen Infek- tion mit normalen Leberwerten und
b) nach der Replikationsrate des Virus und damit der Infektiosität bzw. Aktivität.
Die Phasen müssen nicht chronologisch durchlaufen werden, spielen aber eine wichtige Rolle für die Therapieentscheidung sowie die Prognose und Infektiosität. Je höher die Menge an Virus-DNA und -Antigenen im Blut, desto höher die Infektiosität. Die Phaseneinteilung hat somit besonders in der Flüchtlingsmedizin einen sehr hohen Stellenwert, da eine Über- tragung in Gemeinschaftsunterkünften bei hoher Viruslast wahrscheinlicher wird.
In Tabelle 1 sind die Phasen zusammengefasst (57).
Phase Name HBeAg Anti-
HBe HBsAg Anti- HBc
HBV
DNA ALT
1 HBeAg-positive
chronische HBV Infektion + - +++ - >107 n
2
HBeAg-positive chronische Hepatitis B
Erkrankung
+ - ++/+++ - 104-107 ↑
3 HBeAg-negative
chronische HBV Infektion - + + - < 2000 n
4
HBeAg-negative chronische Hepatitis B
Erkrankung
- + ++ - > 2000 ↑
5 HBsAg-negative
HBV Infektion -/+ -/+ - + - n
Tabelle 1: Phasen der chronischen Hepatitis B nach Antikörper- und Antigenstatus, Viruslast und Alanin- Aminotransferase-Titerhöhe (57)
Therapie der Hepatitis B
Während die akute Hepatitis B nicht spezifisch behandelt wird, kann die chronische Form nach individueller Evaluation in Phase 2 mit Interferon-α und in Phase 4 mittels Nukleosida- naloga therapiert werden (46). Therapiert wird also vor allem dann, wenn eine manifeste Hepatitis-Erkrankung vorliegt.
HIV
Eine Infektion mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) führt zu einer progredienten Zerstörung der CD4-positiven T-Lymphozyten (T-Helferzellen) und konsekutiv zu einer Störung des Immunsystems. Als Folge kommt es zu einem schweren Immundefekt (AIDS), in dessen Rahmen opportunistische Infektionen nicht selten lebensbedrohlich sind. Unbe- handelt verläuft die Erkrankung daher meist letal. Die Übertragung erfolgt, analog zur He- patitis B-Infektion, über ungeschützte Sexualkontakte, parenteral oder perinatal (58).
Epidemiologie der HIV-Infektion
Mit 37,9 Millionen Erkrankten im Jahr 2018 ist die HIV-Infektion eine weit verbreitete In- fektionskrankheit. Auf Afrika entfielen 2018 fast zwei Drittel aller Neuerkrankungen. Die Inzidenz lag mit 800.000 in Ost- und Süd-Afrika weit höher als in West- und Zentral-Afrika mit 280.000 und um ein Vielfaches höher als in West- und Zentral-Europa mit nur 68.000 Neuerkrankungen (59). Auf Deutschland entfielen 2.400 Neuerkrankungen, seit 2015 ist diese Zahl rückläufig (60). Als Hochprävalenz-Gebiete gelten laut WHO solche, in denen die Prävalenz 1% übersteigt. Im Jahr 2018 sind noch rund 770.000 Patienten an den Folgen der Erkrankung verstorben, obwohl die Mortalität von AIDS seit 2010 um 33% gesunken ist. Insgesamt wissen nur rund 80% der Erkrankten von ihrer Infektion (59).
Diagnostik der HIV-Infektion
Der serologische Nachweis einer HIV-Infektion erfolgt zweizeitig. Ein erster Suchtest er- folgt mittels ELISA zum Nachweis von Antikörpern und dem Kapsidantigen p24. Um mög- lichst keine Erkrankung zu übersehen, ist die Sensitivität bei diesem Test zu Lasten der Spe- zifität sehr hoch. Bei einem positiven Ergebnis stellt ein spezifischer Western-Blot weitere Antigene fest und dient damit zur Bestätigung der Diagnose (46).
Therapie der HIV-Infektion
Eine Therapie der HIV-Infektion erfolgt in Abhängigkeit vom Alter sowie der CD4-Zahl als kombinierte antiretrovirale Therapie (cART). Als Präparate werden Nukleosidanaloga, Non- Nukleosid-Inihibitoren und Protease-Inhibitoren eingesetzt (46).
Parasitäre Erkrankungen
Als Parasitose wird eine Infektion des Menschen mit Einzellern (Protozoen) oder Mehrzel- lern wie Helminthen (Würmer) oder Gliedertieren bezeichnet. Die Besiedlung kann hierbei im Innern des Wirtes (durch Endoparasiten z. B. im Darm oder in bestimmten Zellen) oder auf der Oberfläche des Wirtes erfolgen (z.B. durch Läuse oder Zecken). Relevant für diese Arbeit sind lediglich die Skabies sowie einige andere Endoparasitosen.
Skabies
Die Skabies wird durch eine oberflächliche Infektion mit Krätze-Milben hervorgerufen und führt zu einer insbesondere nachts stark juckenden Dermatose. Prädilektionsstellen sind In- terdigitalfalten sowie die Axillarregion. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch findet bei direktem intensivem Körperkontakt statt und wird durch schlechte hygienische Bedingungen und räumliche Enge begünstigt. Die Diagnose erfolgt in der Regel klinisch (46).
Endoparasitosen
Die im Folgenden aufgeführten Endoparasitosen gehen häufig mit einer Blut-Eosinophilie (Eosinophile > 500/µl) einher und führen in den meisten Fällen zu einer intestinalen Besied- lung. Nachweisen lassen sie sich daher über eine Mikroskopie und eine Antigentestung des Stuhls sowie bei extraintestinaler Manifestation über die Serologie. Je nach Subentität be- steht ein endemisches Vorkommen in tropischen und subtropischen Regionen, in Deutsch- land sind die meisten Subgruppen selten.
Amöbiasis und Giardiasis
Sowohl die Amöbiasis als auch die Giardiasis werden fäkal-oral über kontaminiertes Trink- wasser oder Lebensmittel übertragen. Während asymptomatische Verläufe in beiden Fällen häufig sind, kann es gelegentlich zu Durchfällen mit Gewichtsverlust und Mangelerschei- nung kommen. Die Amöbiasis kann sich zudem in einem lebensgefährlichen Leberabszess manifestieren sowie durch unbehandelte blutige Durchfälle zu einer nekrotisierenden Kolitis mit Perforation führen (46).
Weltweit gesehen ist die Giardiasis die häufigste Protozoen-Infektion des Darms mit Prä- valenzen in Industrienationen von 2-8% und bis 33% in Entwicklungsländern (61). Auch die Amöbiasis ist weltweit verbreitet und tritt insbesondere in den Entwicklungsländern der Tro- pen mit schlechten hygienischen Bedingungen auf. Pro Jahr versterben weltweit 55.000
Patienten an den Folgen der Amöbiasis, auf Industrienationen entfallen dabei nur sehr ge- ringe Zahlen (z. B. USA mit 5 Todesfällen pro Jahr) (62).
Helminthen-Infektionen
Als Helminthen werden den Mensch befallende Würmer bezeichnet. Es werden die drei im Folgenden genannten Subgruppen unterschieden (63).
Zu der Gruppe der Zestoden zählen der Schweine- und Rinderbandwurm (Taenia saginata bzw. solium) sowie der Hunde- und Fuchsbandwurm (Echinococcus granulosus bzw. multilocularis). Während Schweine- und Rinderbandwurm über ungenügend erhitztes Fleisch übertragen werden und meistens zu einer asymptomatischen Besiedlung des Darms führen, kommt es beim Hunde- und Fuchsbandwurm durch Aufnahme von kontaminierter Erde zu einer Echinokokkose mit zystischem Befall der Leber oder der Lunge (46). Die genannten Entitäten sind weltweit verbreitet. Während der Rinderbandwurm ca. 60 Millio- nen Menschen insbesondere in Subsahara Afrika infiziert hat, tritt die Echinokokkose auch vermehrt in Südeuropa und Nordafrika auf. Der Schweinebandwurm findet sich insbeson- dere in ländlichen Regionen und gehört zu den häufigsten Todesursachen von über Nah- rungsmittel übertragenen Infektionen (64).
Die Gruppe der Darm-Nematoden umfasst den Spulwurm (Ascaris lumbricoides), den Madenwurm (Enterobius vermicularis), den Peitschenwurm (Trichuris tirchiura) sowie den Haken- und Zwergfadenwurm (Ancylostoma duodenale bzw. Strongyloides stercoralis).
Allen Infektionen ist gemeinsam, dass sie meistens asymptomatisch verlaufen und nur bei hoher Erregerlast zu abdominellen Beschwerden und Anämie führen (46). Rundwürmer ge- hören mit 1,5 Milliarden Infizierten weltweit zu den häufigsten Infektionskrankheiten über- haupt und betreffen vor allem Länder und Regionen wie Indien, Subsahara-Afrika und In- donesien (65).
Zur Gruppe der Trematoden zählt die Schistosomiasis. Eine Infektion mit dem Erre- ger über die Haut erfolgt bei Kontakt mit verunreinigtem Süßwasser in Endemiegebieten.
Neben der akuten Form ist in der Flüchtlingsmedizin insbesondere die chronische Bilharzi- ose von Bedeutung. Hier sind je nach Erreger die Blase (urogenitale Schistosomiasis durch Schistosoma haematobium) oder der Darm (intestinale Schistosomiasis v.a. durch Schisto- soma mansoni) betroffen, wo es durch eine granulomatöse Entzündung zu Blut im Urin bzw.
Stuhl kommen kann. Asymptomatische Verläufe sind häufig. Selten kann es jedoch zu einer hepatolienalen Schistosomiasis mit Leberfibrose und portaler Hypertension kommen. Diag- nostisch kommt neben der Stuhl- und Urinuntersuchung auf Schistosomen-Eier vor allem bei Kurzexponierten ein serologischer Nachweis in Frage (46). Schätzungen zufolge sind
weltweit ca. 250 Millionen Menschen infiziert, davon der größte Teil in Subsahara-Afrika (66). Bis zu 200.000 Todesfälle werden jedes Jahr der Schistosomiasis zugerechnet (67).
IV.5 Gesundheitliche Screening-Ansätze
Aus den vorangegangenen Abschnitten ist deutlich geworden, dass unter den Geflüchteten eine höhere Prävalenz an Infektionskrankheiten zu erwarten ist. Viele dieser Erkrankungen verlaufen asymptomatisch, gehen aber zum Teil mit hohen Komplikationsraten und einem hohen Ansteckungspotenzial einher. Es ist daher wichtig, für diese Erkrankungen symptom- unabhängig zu screenen, um gegebenenfalls zu behandeln und/oder über die Infektiosität aufklären zu können. Für sexuell übertragbare Erkrankungen wie Hepatitis B und HIV ist Aufklärung besonders in der Altersgruppe der unbegleiteten Minderjährigen von Relevanz.
Anders als in Ländern wie den USA, Kanada oder Australien (68–70) gibt es in der Europä- ischen Union aktuell keine evidenz-basierten Richtlinien zum Screening von Geflüchteten.
Die dortigen Richtlinien sind aufgrund der unterschiedlichen Zusammensetzung der Flücht- lingspopulation nicht direkt auf die EU übertragbar. Die einzigen Vorgaben vom Gesetzge- ber sind in Deutschland, laut §36 Absatz 4 Infektionsschutzgesetz, der Ausschluss einer ak- tiven Tuberkulose mittels Röntgen-Thorax bei allen Personen nach Vollendung des 15. Le- bensjahres, die in einer Gemeinschaftsunterkunft untergebracht werden sollen (71). Es gibt keine genaueren Hinweise, wie mit unbegleiteten Minderjährigen, Kindern unter 16 Jahren und Schwangeren verfahren werden soll, die nicht geröngt werden. §62 des Asylgesetzes gibt neben dieser Röntgenuntersuchung zusätzlich vor, dass eine ärztliche Untersuchung auf an- steckende Erkrankungen geduldet werden muss, wobei Umfang und Art der Untersuchung durch die oberste Landesgesundheitsbehörde geregelt werden soll (8). Dementsprechend gibt es in jedem Bundesland eine eigene Vorgabe zur Gesundheitsuntersuchung, die sich zwischen den Ländern zum Teil erheblich unterscheidet. Eine körperliche Untersuchung ist in 12 Bundesländern vorgesehen, in 5 Ländern ist ein Screening auf Hepatitis B obligatorisch und in 4 eine Stuhluntersuchung. Neben der obligatorischen Röntgen-Thorax-Untersuchung bei über 16-Jährigen gibt es in 6 Bundesländern Richtlinien zur Durchführung eines TBC- Screenings bei Kindern mit IGRA, THT oder sogar Sputum-Diagnostik (72).
In Ermangelung an genaueren und einheitlichen Vorgaben durch den Gesetzgeber gibt ein 2015 vom Bundesverband der Kinder- und Jugendärzte, der Deutschen Gesellschaft für Pä- diatrische Infektiologie und der Gesellschaft für Tropenpädiatrie und Internationale Kin- dergesundheit veröffentlichtes Konsensus-Dokument Empfehlungen zum konkreten Um- gang mit Kindern und Jugendlichen (56). Die in dieser Arbeit untersuchte Kohorte wurde nach diesen Empfehlungen gescreent.
IV.6 Fragestellung und Ziele
Grundsätzlich soll mit den Daten aus der Screening-Untersuchung von in Freiburg unter- suchten UM ein umfassendes Bild bezüglich Gesundheitsstatus bzw. Krankheitslast und so- ziodemographischen Daten erfasst werden. Im Gegensatz zu bisherigen Erhebungen soll durch die zu erwartende höhere Patientenzahl eine bessere Aussagekraft für UM in Deutsch- land erzielt werden. Es soll so ein Beitrag dazu geleistet werden, wie die gesundheitliche Situation der besonders schutzbedürftigen Gruppe der UM verbessert werden kann, ohne sie zu stigmatisieren. In diesem Zuge soll auch die hier angewandte Screening-Methode an sich evaluiert werden.
Gesundheitsstatus, Krankheitslast und soziodemogra- phische Daten
Die soziodemographischen Daten bezüglich (1) Geschlecht, (2) Alter, (3) Herkunft, (4) Fluchtroute und -dauer sowie (5) Ankunftsmonat sollen erhoben und unter den UM ver- glichen werden. Hierdurch sollen nicht nur Rückschlüsse auf die Vergleichbarkeit mit der Grundgesamtheit von UM in Deutschland ermöglicht werden, sondern auch Korrelationen zu Gesundheitsstatus und Krankheitslast berechnet werden, die im klinischen Alltag relevant sein können. Insbesondere die Häufigkeiten der vier wichtigen und komplikationsreichen Infektionen mit Hepatitis B, HIV, Tuberkulose und Parasitosen sollen in der Kohorte er- hoben werden. Daten zum generellen Gesundheitsstatus wie Gewicht, Größe und das Vor- liegen einer Anämie (mittels Blutbild-Bestimmung) sollen ebenfalls dazu genutzt werden, die allgemeine Gesundheit der UM einzuschätzen und mit den untersuchten Erkrankungen zu korrelieren. Ein spezielles Screening auf psychische Erkrankungen wurde nicht durchge- führt, um den UM nicht zusätzlich zu traumatisieren und, da den betroffenen UM aufgrund begrenzter personeller Ressourcen kein adäquates therapeutisches Angebot hätte gemacht werden können. Psychische Auffälligkeiten beim Screening hingegen wurden dokumen- tiert. Die aus den bis dato veröffentlichten Daten abgeleitete Annahme, Geflüchtete leiden häufiger an Infektionskrankheiten, soll so überprüft werden.
Evaluation der angewandten Screening Methode
Anhand der Resultate von Krankheitslast und soziodemographischen Daten sowie im Ver- gleich zu anderen Methoden soll die Hypothese überprüft werden, dass das angewandte Screening zur Erkennung ansteckender und teilweise bedrohlicher Erkrankungen angemes- sen, ausreichend und im klinischen Alltag praktikabel ist. Die angewandte Screening-Me- thode soll mit aussagekräftigen Daten untermauert werden und gegebenenfalls Vorschläge zu deren Anpassung und weiteren Verbesserung gemacht werden.
Material und Methoden
V.1 Studiendesign und Untersuchungskollektiv
Bei der vorliegenden monozentrischen Studie handelt es sich um eine retrospektive Analyse von prospektiv gewonnenen Daten einer klinisch-epidemiologischen Querschnittserhe- bung, die in der Gesundheitsuntersuchung von unbegleiteten Minderjährigen erhoben wur- den. Über den Zeitraum von Januar 2016 bis Dezember 2017 wurden die Daten von insge- samt 890 UM erfasst, die sich beim niedergelassenen Kinder- und Jugendarzt (Dr. Roland Fressle, Wirthstraße 7A, 79110 Freiburg) für das Erstscreening nach Einreise vorgestellt hatten. Die Untersuchungen wurden standardmäßig innerhalb weniger Tage nach Inobhut- nahme vom zuständigen Jugendamt in Freiburg veranlasst und erfolgten damit vor der Wei- terverlegung in andere Kommunen. Eine besondere Auswahl der Patienten erfolgte nicht; es wurden alle unbegleiteten Minderjährigen eingeschlossen, die in dem genannten Zeitraum in der Praxis untersucht wurden.
V.2 Datensammlung
Die Datensammlung erfolgte aus allen Unterlagen, die während der Gesundheitsuntersu- chung und gegebenenfalls bei erneuter Vorstellung in derselben Praxis bis zu 24 Monate später erhoben wurden. Hierzu zählen insbesondere der Arztbrief, der eine Zusammenfas- sung der Anamnese und der Untersuchungsergebnisse enthält, die Labor- und Röntgenbe- funde sowie die Ergebnisse des Hör- und Sehtests. Ab März 2017 kam ein standardisierter Arztbrief zum Einsatz, der eine vollständige, einheitliche und systematische Erfassung der Daten ermöglichte (Anlage 1).
Zusätzlich wurden die Akten von Patienten gesichtet, die mit auffälligen Screening-Befun- den an das Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikum Freiburg (Ma- thildenstr 1, 79106 Freiburg) überwiesen wurden. Auch hier wurden die Informationen aus den Entlass- und Aufnahmebriefen durch Labordaten, Ergebnisse von Virologie und Mikro- biologie sowie Befunde der apparativen Diagnostik ergänzt.
V.3 Screening-Untersuchung
Die Screening-Untersuchung erfolgte standardisiert für alle Patienten nach einer Empfeh- lung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI), der Gesellschaft für Tropenpädiatrie und Internationale Kindergesundheit (GTP) und des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) aus dem Jahr 2015 zur infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland (56). Insgesamt waren bis zu 14 Pädiater an dem Screening in der ausgewählten Praxis beteiligt. Die Untersuchung wurde, soweit möglich, unter Zuhilfenahme eines Dolmetschers und nach ausdrücklicher Einwilli- gung des Patienten durchgeführt. Sie bestand aus (1) Anamnese, (2) körperlicher Unter- suchung, (3) Labordiagnostik (Blut, Urin, Stuhl), einem (4) Seh- und Hörtest sowie ge- gebenenfalls einem (5) Röntgen-Thorax (s. Abbildung 3).
Abbildung 3: Untersuchungsmethode beim Screening unbegleiteter Minderjähriger
Unbegleitete Minderjährige bei der Screening-Untersuchung
n = 890
standardisierter Fragebogen n = 271
nicht durchgeführt n = 55
Hepatitis B & HIV Screening
bei Herkunft aus einem Hoch-Prävalenz Gebiet2 n = 774
nicht durchgeführt n = 14
Stuhl & Urin Diagnostik bei Blut-Eosinophilie1 oder klinischen Symptomen
n = 116 nicht durchgeführt
n =19
Differentialblutbild n = 871 systematische Anamnese
n = 619
vollständige körperliche Untersuchung n = 890
Tuberkulose –Screening n = 874
< 16 Jahre QuantiFERON®
≥16 Jahre Röntgen Thorax nicht durchgeführt
n = 16
Anamnese
Neben persönlichen Daten zu (1) Alter, (2) Geschlecht, (3) Herkunft, (4) Sprache, (5) Fluchtroute und -dauer wurden (6) aktuelle Beschwerden und (7) Vorerkrankungen inkl. Allergien, Medika- menteneinnahmen, Unfälle und stattgehabte Krankenhausaufenthalte abgefragt. Der Fokus lag hier- bei insbesondere auf infektiösen und akut behandlungsbedürftigen Erkrankungen, wobei das Beste- hen von tuberkuloseverdächtigen Symptomen wie Husten über den Zeitraum von mehr als 2 Wo- chen, Fieber und ungewollte Gewichtsabnahme explizit abgefragt wurden. Auf Hinweise für eine mögliche Traumatisierung und akute psychische Dekompensation wurde mittels Fragen nach (9) Schlafstörungen und Albträumen gescreent. Auf eine detaillierte Erfassung der psychischen Ver- fassung mittels eines systematischen Fragebogens wurde verzichtet, um traumatisierte Jugendliche nicht weiter zu belasten. Außerdem erfolgte eine (10) Familienanamnese und die (11) Erhebung des Impfstatus.
Klinische Untersuchung
Erfasst wurden zunächst generelle Parameter wie (1) Größe, (2) Gewicht, (3) Blutdruck, (4) Herz- frequenz sowie (5) Allgemein- und Ernährungszustand. Anschließend erfolgte eine vollständige körperliche Untersuchung. Diese beinhaltete die Inspektion der Haut, die Erfassung des Lymph- knotenstatus, eingehende Untersuchungen von Herz, Lunge, Abdomen und Genitalien sowie des Skeletts mit Wirbelsäule und Extremitäten. Außerdem wurde eine orientierende neurologische Un- tersuchung durchgeführt und der Zahnstatus erhoben. Bei letzterem wurden lediglich Fehlstellun- gen, Zahnverluste und das Bestehen von Karies erfasst. Insgesamt lag der Fokus der körperlichen Untersuchung hauptsächlich auf der Erkennung von Anzeichen für Infektions- und akut behand- lungsbedürftige Krankheiten.
Laboruntersuchungen
Bei allen Patienten wurden eine (1) Urinuntersuchung (Urinstreifentest) durchgeführt, insbeson- dere um eine Mikrohämaturie als mögliches Zeichen einer urogenitalen Schistosomiasis zu identifi- zieren. Außerdem wurde bei allen UM ein (2) Differentialblutbild angefertigt mit besonderem Fo- kus auf dem Vorliegen einer Anämie und Eosinophilie. Bis auf die U-Stix-Untersuchung erfolgten alle laborchemischen Tests in einem externen Labor (Labor Clotten, Merzhauser Str. 112, 79100 Freiburg).
Bei den unbegleiteten Minderjährigen mit Herkunft aus Hochprävalenzgebieten (für HIV ≥ 1%, für Hepatitis B ≥ 8%) sollten zusätzlich (3) Serologien auf HIV und Hepatitis B durchgeführt werden. Zur Vereinfachung wurden in der Praxis allerdings alle Patienten mit Herkunft aus Subsa- hara-Afrika getestet.
Auf eine aktive Hepatitis B-Infektion wurde mit dem Virusbestandteil HBs-Antigen (ARCHITECT HBsAg Qualitative II®, Chemilumineszenz-Mikropartikel-Immunoassay) und dem Anti-HBs-Anti- körper (ARCHITECT Anti-HBs®, Chemilumineszenz-Mikropartikel-Immunoassay) gescreent; für HIV kam der HIV-1-Antikörper, HIV-2-Antikörper und HIV-p24-Antigen Suchtest (ARCHITECT HIV Ag/Ab Combo®, Chemilumineszenz-Mikropartikel-Immunoassay) zum Einsatz. Einige der als positiv Identifizierten wurden vor Weiterverlegung in der Universitäts-Kinderklinik vorgestellt; bei ca. der Hälfte der Hepatitis B-Positiven erfolgte die Aufklärung über die Infektiosität jedoch beim niedergelassenen Pädiater und die abschließende Diagnostik und Therapieentscheidung nach Wei- terverlegung.
Eine Hepatitis C-Diagnostik erfolgte nur bei Verdacht oder bestehender Hepatitis B-Infektion.
Weitergehende Stuhl- und Urinuntersuchungen wurden nur bei Beschwerden wie Durchfall und Miktionsstörungen oder auffälligen Screening-Ergebnissen veranlasst. Insbesondere das Vorlie- gen einer Blut-Eosinophilie (Werte > 500/µl) wurde als möglicher Hinweis auf eine Endoparasitose gewertet und hatte daher eine Stuhluntersuchung an drei verschiedenen Tagen zur Folge. Der Stuhl wurde mittels isotonischer Kochsalzlösung verdünnt, mit Methiolat-Iodine-Formalin gefärbt und an- schließend mikroskopisch auf Wurmeier und -Bestandteile untersucht. Außerdem erfolgten Anti- gen-Testungen auf G. lamblia, Schistosoma und Entamoeba spp. Bei einem negativen Ergebnis in der Stuhldiagnostik und/oder Leukozyturie, Makrohämaturie in der Anamnese oder Mikro- hämaturie im U-Stix wurde zusätzlich eine Mikroskopie von 4-Stunden-Sammelurin zur Mit- tagszeit zum Nachweis von Schistosomen-Eiern durchgeführt.
Tuberkulose-Screening
Patienten unter 15 Jahren wurden mittels Interferon-γ Release Assay (i.e. QuantiFERON®) auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose Infektion gescreent, Patienten über 15 Jahre erhielten hingegen ein Röntgen-Thorax zum Ausschluss einer aktiven Tuberkulose. Die Röntgen-Untersu- chung erfolgte in einer benachbarten Klinik (Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg, Wirth- straße 11, 79110 Freiburg) und wurde von einem Radiologen vor Ort befundet. Patienten, deren Röntgen-Thorax durch den Radiologen als TBC-verdächtig (verdächtige Infiltrate, Pleuraergüsse, hiläre und/oder mediastinale Lymphadenopathie sowie Pleuraschwielen) eingestuft wurde, erhielten in der Regel zusätzlich einen QuantiFERON®-Test in der pädiatrischen Praxis oder wurden bei ho- hem Verdachtsmoment sofort in die Universitäts-Kinderklinik zur weiteren Diagnostik überwiesen.
Patienten mit positivem QuantiFERON®-Test aber ohne klinische Symptomatik wurden zur Weiter- verlegung freigegeben. Bei unter 15-Jährigen mit positivem QuantiFERON® und TB-Symptoma- tik wurde zusätzlich ein Röntgen-Thorax veranlasst und eine Weiterverteilung erst wenn dieser unauffällig war durchgeführt.
Sonstige Diagnostik
Bei allen Patienten wurde eine Sehprüfung mittels Snellen-Tafeln durchgeführt. Gab der Patient Hörstörungen an, wurde zusätzlich eine Tonschwellenaudiometrie vorgenommen.
Schutzimpfungen
Um die Patienten individuell zu schützen und gleichzeitig Ausbrüche von impfpräventablen Erkran- kungen zu verhindern, wurde bei allen Patienten, die keine Impfdokumente vorlegen konnten, am Tag des Screenings eine Grundimmunisierung gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen sowie gegen Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis und Pertussis begonnen. In den Wintermonaten kam au- ßerdem eine einmalige Influenza-Impfung hinzu.
Alle weiteren, von der STIKO empfohlenen Impfungen erfolgten nach der endgültigen Unterbrin- gung (73).
