KOMPENDIUM:
Rosazeaartige Dermatitis des Gesichts
Autosomenanomalien in der C-Gruppe des menschlichen Chromosomensatzes
WISSENSCHAFT UND PRAXIS:
Möglichkeiten der Lokalanästhesie in der ärztlichen Praxis Der gegenwärtige Stand der Aphasieforschung Gynäkologische Balneotherapie
Schwere Augenschäden durch Ethambutol
BEKANNTGABE DER ARZNEIMITTEL-
KOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT:
Sehstörungen durch Ethambutoltherapie
DIAGNOSTIK IN KÜRZE:
Die gastroenterologische Zytodiagnostik
Perforationen der Gallenblase
THERAPIE IN KÜRZE:
Perianale Fisteln Bronchusadenome
Nach ihrer Erstbeschreibung in den USA wurde die rosazeaartige Dermatitis zunächst in Südamerika, dann in England, in Skandinävien, in Holland, in der Bundesrepublik Deutschland und in Italien in zu- nehmendem Maße beobachtet; in der DDR kommt sie dagegen kaum vor. Auch in Israel ist das Krank- heitsbild praktisch nur aus der Li- teratur bekannt, obwohl dort die externe Anwendung von fluorierten Steroiden beziehungsweise fluor- haltigen Zahnpasten seit Jahren gebräulich ist. Bemerkenswert ist, daß die klassische Rosazea dort ebenfalls nur selten diagnostiziert wird. Die rosazeaartige Dermatitis ist bei Frauen häufiger als bei Män-
nern zu beobachten. Sie tritt vor- nehmlich im dritten und vierten Le- bensjahrzehnt auf, aber auch Grei- se und Kinder können von ihr be- troffen sein.
Klinik
die Dermatose beschränkt sich im- mer auf das Gesicht, wobei der Häufigkeit nach folgende Regionen
— in der Regel symmetrisch — be- fallen sind: Perioral, Kinn, Nasola- bialfalte, Wange, Oberlid, Unterlid und Stirn. Beim Befall in der Zir- kumferenz des Mundes besteht fast immer ein etwa 2,5 bis fünf Mil- limeter schmaler, erscheinungsfrei-
Rosazeaartige Dermatitis des Gesichtes
Rainer Milbradt
Aus der Abteilung II
des Zentrums der Dermatologie und Venerologie
(Geschäftsführender Direktor: Professor Dr. med. Theodor Nasemann) der Universität Frankfurt am Main
Die Ursache der perioralen oder rosazeaartigen Dermatitis ist noch nicht geklärt. Von ihr werden vorwiegend Frauen im geschlechtsrei- fen Alter befallen. Durch iatrogene Maßnahmen kann das klinische Bild erheblich verschlechtert, durch sekundäre Keim- und Hefebe- siedlung kann es verändert werden; das gilt insbesondere für die Anwendung fluorierter Steroide, vor allem wenn sie in Salben- grundlage inkorporiert wurden.
Tabelle 1: Halbschematische Aufstellung der wichtigsten Dermatosen
A. Papeln und Pusteln
O Rosazea:
Lebensalter (viertes und fünftes Lebensjahrzehnt), Beginn mit flushartigem Erythem und Tele- angiektasien, Talgdrüsenhyper- plasie, extrafaziale Lokalisation möglich.
O Akne vulgaris:
Seborrhoe, Lebensalter, Rük- ken, Brust, Komedonen (!), Zy- sten, Narben.
• Steroidakne:
Anamnese, Cushing-Symptome.
O Halogenakne:
Medikamentanamnese (Brom- präparate!), Rücken und Stirn, blauroter Farbton, später indu- rierte, knotige Herde.
0 „Prämenstruelle Akne":
Wenige Effloreszenzen, meist einseitig, zyklusabhängig.
O Lupus miliaris disseminatus faciei:
Selten, gelegentlich auch Hals und Capillitium, disseminierte Knötchen, auf Glasspateldruck lupoides Infiltrat, Abheilung mit Närbchen, meist hyperergische Reaktionslage, Histologie.
O Sarkoidose (kleinknotig-dis- seminierte Form):
Histologie, Organbefund: Lunge, Leber, Knochen, Augen, herab- gesetzte Tuberkulinempfindlich- keit, positiver Kveim-Test.
• Lues II (papulöses Syphilid):
Serologie, Palmae et plantae, Mundschleimhaut, Ano-Genital- region, Effluvium, Polysklerade- nitis.
O Kontaktekzem:
Papulo-Vesikel, Nässen, positive Epikutantestung, Histologie.
Cave: Kontaktekzem kann se- kundärer Natur sein.
B. Erytheme und schuppende Erytheme
O Seborrhoische Dermatitis:
Prädilektionsstellen: Capillitium, Augenbrauen!, Rücken, Brust, intertriginöse Bezirke.
O Psoriasis vulgaris:
Familienanamnese, Prädilek- tionsstellen: Extremitätenstreck- seiten, Akren, Kreuzbein, Capil- litium, Nägel (Tüpfel, Ölfleck!), Psoriasisphänomene, Histologie.
O Candidiasis:
Hefepilznachweis!
Cave: Candidiasis kann sekun- därer Natur sein.
O Steroidhaut:
Anamnese, verstärkte Vellusbe- haarung, sekundäre Erytheme und Teleangiektasien, Atrophie und Pigmentverschiebungen.
O Erythrosis pigmentata faciei (= Erythrose peribuccale pig- mentaire):
Anwendung lichtsensibilisieren- der Substanzen (Kosmetika!), Abblassen der braunen Flecke unter dem Glasspatel.
Aktuelle Medizin
Rosazeaartige Dermatitis
er Saum um die Lippen. Lediglich in den lateralen Anteilen begrenzen die Hautveränderungen fast immer direkt den Angulus oris. Wahr- scheinlich kann sich, wie bei der Rosazea, durch die intensive Mus- keltätigkeit in dieser Region das sonst histologisch stets nachzuwei- sende Ödem nicht ausbreiten. Pri- ma vista handelt es sich immer um disseminiert oder aggregiert ste- hende, derbe, runde, ein bis zwei
Tabelle 2: Diskutierte Ursa- chen der rosazeaartigen Der- matitis
O Seborrhoe
• Lichtsensibilität O Ovulationshemmer O Kosmetika
O Magen-Darm-Störungen O Vitamin-B6-Mangel O Irritation durch Bartstop-
peln
O Externe Anwendung von Kortikosteroiden
O Candidiasis
• Fusiforme Stäbchen
• Waschmittel
O Subacidität und Obstipa- tion
Millimeter große, rötlich-braune Papeln, wobei gelegentlich eine durchschimmernde Spitze das Bild einer Pseudopustel oder Pseudove- sikel bietet. Oft ist der Hintergrund gerötet. Besonders unter inadäqua- ter Behandlung kommt es zu einer mehr oder 'weniger starken Schup- pung oder echten Pustelbildung.
Nach wochenlanger externer Ste-
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Abbildung 1 (links): Rosazeaartige Dermatitis vom perioralen Typ
— Abbildung 2 (oben): Rosazeaartige Dermatitis nach externer Steroidbehandlung mit flächenhafter Rötung und verstärkter Vel- lusbehaarung
Abbildung 3 (oben): Rosazeaartige Dermatitis mit perivaskulären und perifollikulären lymphozytären Infiltraten und Ödem im Stra- tum papillare — Abbildung 4 (rechts): Rosazeaartige Dermatitis mit massivem Ödem im Stratum papillare und septenartigen Fi- bringerüsten sowie Auflockerung des Stratum basale
roidtherapie sind erheblich ver- mehrte Vellusbehaarung, Telean- giektasien, Pigmentverschiebungen und Atrophien im Sinne einer „Ste- roidhaut" nicht selten.
Die Dermatitis verläuft kontinuier- lich akzelerierend oder schubwei- se; in letzterem Falle besteht nicht selten eine Zyklusabhängigkeit. Die
Patienten klagen selten über Juck- reiz, gelegentlich aber über ein Brennen. Nicht zu unterschätzen ist eine psychosomatische Komponen- te, mindestens im Krankheitsab- lauf. Bei der psychoanalytischen Exploration werden häufig Eifer- sucht, sexuelle Bindungskonflikte, gesteigerte Selbstunsicherheit, au- ßerdem bewußte Ekelempfindun-
gen und durch äußere Aktivität überspielte Angst festgestellt.
Histologie
Der feingewebliche Befund ist weit- gehend uncharakteristischer Natur.
Die Epidermis ist bis auf eine ge- ringgradige Orthokeratose und ei-
Aktuelle Medizin
Rosazeaartige Dermatitis
ner stellenweise leicht akanthoti- schen Verbreiterung unauffällig.
Die Follikelostien sind meist mit Keratin ausgefüllt, ein normaler Be- fund, der der Lokalisation ent- spricht. Gelegentlich findet sich eine spongiotische Auflockerung und eine diskrete Exozytose von Granulozyten. Im Korium sind, wie bei der Rosazea, die Gefäße erwei- tert, perifollikulär besteht ein vor- wiegend lymphozytäres Infiltrat, durchsetzt von Granulozyten; stel- lenweise läßt sich eine Leukozyto- klasie feststellen. Auffällig ist das teilweise sehr massive Ödem im oberen Stratum papillare, wobei die subepidermalen Kollagenver- quellungen bis zur Homogenisie- rung reichen. Das Ödem kann zu-
weilen ein fast bullöses Ausmaß annehmen. Fibringerüste bilden in den ödematösen Arealen Septen.
Eine ausgesprochene Talgdrüsen- hyperplasie ist nicht zu beobach- ten.
Differentialdiagnose
Auf Grund von Morphologie und Lokalisation ist die rosazeaartige Dermatitis (ausgenommen die tu- berkuloide Rosazea) unschwer zu diagnostizieren. Um die Abgren- zung zu erleichtern, werden in der halbschematischen Aufstellung (Tabelle 1) die wichtigsten Derma- tosen aufgeführt, wobei die jeweili-
gen Leiteffloreszenzen, weiterfüh- rende Symptome, Befund oder anamnestische Hinweise berück- sichtigt werden.
Ätiopathogenese
Die Ursache der rosazeaartigen Dermatitis ist trotz zahlreicher Hy- pothesen noch weitgehend unbe- kannt. In der Literatur werden die in Tabelle 2 angeführten Noxen dis- kutiert.
Die Lokalisation der Hauterschei- nungen drängt die Frage auf, inwie- weit exogene Faktoren für die Aus- lösung der Krankheit zu verantwor- ten sind. Wenngleich morphologi-
Abbildung 5 (links): Rosazea mit initialen fiushartigen Erythemen, Teleangiektasien, Papulo-Pusteln, vorwiegend im Bereich der Wangen und Nase — Abbildung 6 (rechts): Lues II mit bräunlich-rötlichen Infiltraten und Knötchen, Syphilide im Bereich der Palmae und Plantae, disseminiert am Stamm, Plaques muqueuses der Mundschleimhaut, Condylomata lata, Alopecia diffusa, Polyskleradenitis und positive Wassermann-Reaktion
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sches Bild und Histologie niemals einen Anhalt für eine akute allergi- sche Kontaktdermatitis geben, wird immer wieder durch Epikutante- stungen, insbesondere mit den an- gewandten Kosmetika, versucht, die Ursache abzuklären. Ein ein- deutiges Agens hat sich nicht erge- ben. Von einigen Autoren wurden in statistisch signifikant erhöhtem Ausmaß Reaktionen auf Formalde- hyd und Quecksilber beobachtet.
Zusätzliche Belichtungen der Test- stellen ergaben keinen Anhalt für einen photoallergischen oder pho- totoxischen Prozeß. Vielleicht kommt einigen Kosmetika eine Ve- hikelfunktion für Hefepilze oder be-
stimmte Bakterien zu; möglicher- weise werden perioral verschmier- te saprophytäre Keime der Mund- höhle mit den Kosmetika einmas- siert. Die kulturelle Züchtung fusi- former Stäbchen, die mitunter in den Effloreszenzen der rosazeaarti- gen Dermatitis gefunden wurden, ist in einem Teil der untersuchten Fälle gelungen. Ihre Herkunft bleibt jedoch ungeklärt, da fusiforme Stäbchen bei rosazeaartiger Der- matitis morphologisch nicht mit de- nen aus der Mundhöhle identisch sein sollen.
Die Frage, ob die Ökologie der sa- prophytären Mikroorganismen der Mundhöhle durch Antibiotika sowie
hormonelle Kontrazeptiva gestört oder verändert wird, ist ebenso un- geklärt wie diejenige Wirkung, wel- che die in Zahnpasten, Inhalations- sprays oder Kaugummi enthaltenen besonderen Substanzen entfalten;
möglicherweise entwickelt sich das Vollbild der rosazeaartigen Derma- titis erst nach einer lokalen Korti- kosteroidbehandlung. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Einnah- me von Ovulationshemmern und Auftreten einer rosazeaartigen Der- matitis ist kaum nachzuweisen. Bei näherer Betrachtung zeigt sich aber, daß Patientinnen mit rosazea- artiger Dermatitis statistisch signi- fikant erhöht Präparate mit einem niedrigen Östrogengehalt einneh-
Abbildungen 7 a und b: Rosazeaartige Dermatitis centro-facialer Typ: Vor Einleitung einer Tetracyclin-Langzeitbehandlung und nach mehrwöchiger externer Applikation von fluorierten Steroiden (links). Nach mehrmonatigem Einnehmen von täglich 250 Milligramm Tetracyclin und einer externen indifferenten Behandlung mit Lotiones und Cremes (rechts)
Aktuelle Medizin
men. Diese Beobachtung steht ana- log zu der Tatsache, daß eine Akne vulgaris relativ häufig nach Einnah- me von oralen Kontrazeptiva, die Äthinylnortestosteronacetat enthal- ten, zum erstenmal auftritt.
Diskutiert wird noch eine Wechsel- beziehung zwischen rosazeaartiger Dermatitis und gastrointestinalen Störungen. Wenngleich eine ver- minderte Magensäureproduktion statistisch nicht zu sichern ist, sind empirische Therapieerfolge mit Säuresubstitutionspräparaten nicht selten.
Ungeklärt ist ferner das Vorkom- men von rosazeaartigen Efflores- zenzen bei Kleinkindern in der Pe- rianalregion oder über den Nates;
sie heilen nach einem Wechsel der bisher benutzten enzymhaltigen Waschmittel oft spontan ab.
Ob für die rosazeaartige Dermatitis überhaupt „eine" Noxe verantwort- lich ist, bleibt zweifelhaft. Man kennt gerade in unserem Fach eine Reihe von Dermatosen, die erst durch multifaktorielle Summations- effekte zum Tragen kommen. Lei- der ist bei ambulanten Patienten eine gründliche Exploration und Beurteilung von psychovegetativen Aspekten nicht möglich. Es kann nur vermerkt werden, daß sich bei über der Hälfte unserer Patienten die rosazeaartige Dermatitis nach psychischen Belastungen, wie Är- ger und Aufregungen, erheblich verschlechterte.
Therapie
Als Mittel der Wahl bei der Behand- lung der rosazeaartigen Dermatitis wird heute die orale Langzeitgabe von Tetracyclinen angesehen. In der Regel geben wir in der ersten Woche täglich 1000 Milligramm, in der zweiten und dritten Woche täg- lich 250 bis 500 Milligramm, in den folgenden Wochen bis zur völligen Abheilung täglich 50 bis 250 Milli- gramm.
Es empfiehlt sich, diese Dosis mor- gens nüchtern zu nehmen. Wegen
Rosazeaartige Dermatitis
der Gefahr einer phototoxischen Reaktion sollten jedoch kein De- methylchlortetracyclin verabreicht werden.
Für die externe Behandlung ist fol- gendes Vorgehen zu empfehlen:
a) Jede Anwendung von Kosmetika ist zu unterlassen.
b) Waschen mit lauwarmem Was- ser, gegebenenfalls darf eine rück- fettende Seife, zum Beispiel Ola- tum ® , benutzt werden.
c) Unterfetten mit einer indifferen- ten Creme, zum Beispiel Linoladiol, und darüber austrocknende Lotio- nes (zum Beispiel Aknichthyol ®
soft Lotio, Akne-Vausept®).
d) Zu Beginn der Behandlung ist für nachts eine schwache Steroid- creme (zum Beispiel Volonimat ®
Creme, Sermaka® 1/2 Creme, UI- tracur-Creme) zu rezeptieren.
e) Zur Nachbehandlung bezie- hungsweise Gesichtspflege zum Beispiel Linola-Emulsion ® .
Vor dem skizzierten therapeuti- schen Vorgehen ist selbstverständ- lich eine sekundäre Hefepilzbe- siedlung mikroskopisch und kultu- rell auszuschließen; gegebenen- falls ist zunächst mit Nystatin- oder Amphotericin-B-haltigen Externa (zum Beispiel Moronal®, Ampho- Moronal®) zu behandeln. Fluorierte Kortikosteroidsalben dürfen auch dann nicht verwendet werden, wenn in den ersten Tagen nach ih- rem Absetzen eine momentane Verschlechterung mit Trockenheit, Schuppung und Spannungsgefühl eintritt.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Rainer Milbradt 6 Frankfurt am Main
Theodor-Stern-Kai 7
IN KÜRZE
Diagnostik
Die gastroenterologische Zytodia- gnostik stützte sich bis vor kurzem nur auf Spülverfahren; das kostete sehr viel Zeit. Seit aber neue endo- skopische Apparaturen zur Verfü- gung stehen, die eine schnelle und gezielte Gewebsentnahme ermögli- chen, ist die gastroenterologische Zytodiagnostik ein gutes Stück vor- angekommen. An der Medizini- schen Universitätsklinik Erlangen gelang es mit endoskopisch geziel- ten Bürstenabstrichen, bei 116 Pa- tienten, die eine histologisch verifi- zierte Krebserkrankung von Öso- phagus und Magen aufwiesen, in 90,5 Prozent der Fälle Tumorzellen aufzuspüren. Bei 14 Kranken konn- te die richtige histologische Diagno- se erst nach nochmaliger endosko- pischer ,Biopsie beziehungsweise intra operationem gestellt werden.
Als besonders ergiebig erwies sich die Kombination von endoskopi- scher Biopsie und Zytologie. Bis- lang wurde mit dieser kombinier- ten Methode nur bei einem Patien- ten der Magenkrebs nicht vor dem Eingriff erkannt. (Weidenhiller, S.:
Dtsch. med. Wschr. 99 [1974], 8-11) cb Perforationen der Gallenblase ha- ben oft eine diffuse gallige Peritoni- tis zur Folge. An der Chirurgi- schen Universitätsklinik Kiel wurde diese Komplikation innerhalb von zehn Tagen bei 21 von 59 Patienten mit einer Gallenblasen-Perforation beobachtet. Nur neun dieser 21 Kranken hatten eine echte Gallen- anamnese. Einer galligen Peritoni- tis nach Perforation der Gallenbla- se wird auf Grund einer im rechten oberen Quadranten des Abdomens lokalisierten Abwehrspannung, fer- ner durch lieussymptomatik, erhöh- te Temperatur, Leukozytose sowie eine beschleunigte Blutsenkungs- reaktion diagnostiziert. Am sicher- sten ist die gallige Peritonitis fest- zustellen, wenn im Serum ein über- höhter Bilirubinspiegel nachgewie- sen werden kann. (Voigt, J.;
Hantschmann, N.: Dtsch. med.
Wschr. 99 [1974], 133-137) cb
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