D
ie Parkinson-Krankheit (idiopathisches Parkin- son-Syndrom [IPS]) ist eine der häufigsten neu- rologischen Erkrankungen. Ihre Prävalenz liegt bei 100 bis 200 pro 100 000 Einwohner. Der Anteil der Erkrank- ten steigt im höheren Alter. In Europa sind 1,8 % der über 65-Jährigen an einem idiopathischen Parkinson- Syndrom erkrankt und etwa 2,6 % der über 85-Jährigen (1). Zukünftig ist aufgrund der steigenden Lebenserwar- tung mit einer vermehrten Anzahl an Parkinsonpatien- ten in Deutschland zu rechnen.Das Parkinson-Syndrom als syndromatischer Ober- begriff umfasst verschiedene Krankheitsentitäten, die als gemeinsame klinische Kennzeichen eine Verlang- samung der Willkür- und Nicht-Willkürbewegungen (Akinese) in Verbindung mit mindestens einem der wei- teren Kardinalsymptome Ruhetremor, Rigor und Hal- tungsinstabilität aufweisen (Kasten 1).
Differenzialdiagnostisch ist die Parkinson-Krank- heit, bei der es pathologisch zu einer substanziellen Degeneration von dopaminergen Neuronen in der Pars compacta der Substantia nigra kommt, von anderen Parkinson-Syndromen abzugrenzen, die sich hinsicht- lich der Ätiologie, Prognose und Therapie unterschei- den und deutlich seltener sind. Zum einen sind dies symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome und zum anderen atypische Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (Kasten 2). In Anlehnung an international gebräuchli- che Diagnosekriterien (2, 3) empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (4) folgen- de Schritte der Diagnosesicherung der Parkinson- Krankheit:
Diagnose eines Parkinson-Syndroms im Allgemei- nen (Kasten 1)
Ausschluss anamnestischer und klinischer Warn- symptome, die auf ein symptomatisches oder atypi- sches Parkinson-Syndrom hinweisen
Nachweis unterstützender Kriterien für ein idiopa- thisches Parkinson-Syndrom (Kasten 2).
Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms
Lars Wojtecki, Martin Südmeyer, Alfons Schnitzler
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Die Parkinson-Krankheit ist eine neurodegenerati- ve Erkrankung, die durch Bewegungsverlangsamung (Akine- se), Rigor, Tremor und Haltungsinstabilität gekennzeichnet ist. Die Prävalenz liegt bei 100 bis 200 pro 100 000 Einwoh- nern. Pathophysiologisch spielt eine Degeneration dopa- minerger Neurone in der Substantia nigra eine wesentliche Rolle. Eine kausale Therapie gibt es bisher nicht, die motori- schen Defizite lassen sich aber mit symptomatischen Be- handlungsmethoden über viele Jahre gut behandeln. Im Langzeitverlauf treten zunehmend nicht motorische Störun- gen auf. Methoden: Selektive Aufarbeitung aktueller Literatur unter Einbeziehung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Ergebnisse: Die Therapie der motorischen Symptome zielt vorwiegend auf die Kompensation des dopa- minergen Defizits ab. Dazu werden bei jüngeren Patienten (< 70 Jahre) Dopaminagonisten, bei älteren Patienten Levodopa (L-Dopa) eingesetzt. Glutamatantagonisten sind ebenfalls antiparkinsonistisch wirksam. Das Auftreten motorischer Fluktuationen erfordert Maßnahmen, die auf eine möglichst kontinuierliche dopaminerge Stimulation abzielen. Zur Behandlung des L-Dopa-Langzeitsyndroms und des medikamentös therapierefraktären Tremors wird auch die Tiefe Hirnstimulation eingesetzt.
Dtsch Arztebl 2007; 104(37): A2513–22 Schlüsselwörter: Parkinson-Krankheit, Wirkungsfluktuationen, L-Dopa, Dopaminagonisten, Tiefe Hirnstimulation
SUMMARY
Current Treatment of Parkinson´s Disease Introduction: Parkinson’s disease is a neurodegenerative disease characterized by akinesia, rigidity, tremor and pos- tural instability. Degeneration of dopaminergic neurons in the substantia nigra plays a major role in the pathophysiology of Parkinson´s Disease (PD), which has a prevalence of 100 to 200 per 100 000 population. No causal treatment is yet avail- able, but motor deficits can be treated symptomatically and efficiently for many years. Non-motor symptoms emerge in the later stages of the disease. Methods: Selective literature review, taking account of the German Neurological Society’s guidelines. Results: Dopaminergic replacement is the main- stay of treatment for motor symptoms. Younger patients (un- der 70) are given dopamine agonists whereas older patients receive levodopa. Glutamate antagonists are also effective.
Fluctuations in levels of motor functioning require measures to provide continuous dopaminergic receptor stimulation. Le- vodopa induced dyskinesias and tremor refractory to phar- macological treatment respond well to deep brain stimula- tion. Dtsch Arztebl 2007; 104(37): A 2513–22
Einteilung der Parkinson-Syndrome idiopathisch
atypisch sekundär
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Neurologische Klinik, Heinrich-Heine Universität Düsseldorf:
Dr. med. Wojtecki, Dr. med. Südmeyer, Prof. Dr. med.
Schnitzler Wales Institute of Clinical and Cognitive Neuroscience, University of Wales, Bangor:
Prof. Dr. med.
Schnitzler
Charakteristisch für die eigentliche Parkinson-Krank- heit sind hierbei: Einseitiger Beginn der Symptome und positives Ansprechen auf Levodopa oder Dopamin- agonisten entweder im einzeitigen Levodopa-Test oder im Verlauf der Behandlung.
Die Diagnosestellung erfolgt somit klinisch. Eine Zu- satzdiagnostik im Rahmen einer fachärztlich neurologi- schen Untersuchung sollte aber im Zweifelsfalle nicht- idiopathische Syndrome ausschließen. Hierzu können insbesondere zählen:
zerebrale Bildgebung (cCT oder cMRT) L-Dopa-Test
Tests auf autonome Funktionsstörungen neuropsychologische Zusatzuntersuchungen sonografische und funktionelle nuklearmedizini- sche bildgebende Methoden.
Die Sicherung der Diagnose ist sowohl für die Pro- gnose als auch für das therapeutische Vorgehen rele- vant.
Therapie
Bis heute existiert keine ursächlich kurative Therapie der Parkinson-Krankheit.
Die Therapieziele sind:
Besserung der Lebensqualität
je nach Krankheitsphase die Besserung der motori- schen, autonomen, kognitiven und psychiatrischen Symptome
Vermeidung sekundärer internistischer und ortho- pädischer Komplikationen und Nebenwirkungen der dopaminergen Therapie.
Die Parkinson-Krankheit ist durch einen langsam progredienten Verlauf gekennzeichnet, der jedoch sehr variabel sein kann. Im Mittel dauert es 20 Jahre bis der Patient pflegebedürftig wird (5).
Der Beginn der Erkrankung ist im Wesentlichen von den motorischen Kardinalsymptomen aufgrund des dopaminergen Defizits geprägt, sodass die erste Hauptsäule der Therapie die Gabe dopaminerg wirk-
samer Substanzen darstellt. Die dargestellten Thera- piegrundsätze sind das Ergebnis einer selektiven Auf- arbeitung aktueller Literatur unter Einbeziehung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.
Die Aussagen zur Wirksamkeit beruhen auf zumindest einer adäquaten, validen klinischen Studie (mindes- tens Evidenzgrad II), bei älteren Medikamenten auch
Eigenschaften der Parkinson-Krankheit
einseitiger Beginn, persistierende
Asymmetrie
Progression der Erkrankung mit Verlauf
> 10 Jahre
gutes Ansprechen auf L-Dopa für länger als 5 Jahre
Therapieziele sind
Besserung der Lebensqualität, der motorischen, autonomen, kognitiven und psychiatrischen Symptome je nach Krankheitsphase
Vermeidung sekundärer Komplikationen
KASTEN 1
Diagnosekriterien für ein Parkinson-Syndrom
Akinese und eines der folgenden Leitsymptome Ruhetremor (4–6 Hz)
Rigor
Haltungsinstabilität (gestörte posturale Reflexe)
KASTEN 2
Ein- und Ausschlusskriterien für das idiopathische Parkinson- Syndrom
w
wiicchhttiiggee ppoossiittiivvee HHiinnwweeiissee ffüürr ddaass VVoorrlliieeggeenn eeiinneess iiddiiooppaatthhiisscchheenn PPaarrkkiinnssoonn--SSyynnddrroommss
– einseitiger Beginn, persistierende Asymmetrie – Progression der Erkrankung mit Verlauf > 10 Jahre – Ruhetremor
– gutes Ansprechen auf L-Dopa für länger als 5 Jahre – L-Dopa induzierte Dyskinesien
wwiicchhttiiggssttee HHiinnwweeiissee ffüürr ddaass VVoorrlliieeggeenn aannddeerreerr P
Paarrkkiinnssoonn--SSyynnddrroommee
– apoplektiformer Verlauf oder ausgeprägte vaskuläre Enzephalopathie im cCT/cMRT vaskuläres Parkinson-Syndrom
– Hydrozephalus im cCT/cMRT plus klinische Trias Gangstörung, Inkontinenz, kognitive Störungen Normaldruckhydrozephalus
– Neuroleptika- oder Antiemetikaeinnahme in der Vorgeschichte medikamenteninduziertes Parkinson-Syndrom
– Halluzinationen unabhängig von
Medikamenteneinnahme, frühe demenzielle Entwicklung Demenz vom Lewy-Körper-Typ – supranukleäre Blickparese, häufige Stürze zu
Beginn (insbesondere nach hinten) progressive supranukleäre Blickparese
– symmetrischer Beginn, ausgeprägte vegetative Störungen zu Beginn oder zerebelläre Ataxie Multisystematrophie vom Parkinson-Typ (MSA-P) oder zerebellären Typ (MSA-C)
– Apraxie, Fremdheitsgefühl einer Extremität („Alien limb“), Pyramidenbahnzeichen, starke Asymmetrie der Bradykinese ohne gutes Ansprechen auf L-Dopa Kortikobasale Degeneration (CBD)
Therapieprinzipien motorischer Störungen Zur symptomatischen Therapie stehen in
erster Linie L-Dopa und Dopaminagonisten zur Verfügung.
Weitere Therapiemöglichkeiten Spezielle Optionen bestehen für:
– die Frühphase der Erkrankung – die Spätphase der Erkrankung – den Tremor
*1Gefahr der lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen,*2Gefahr der Hepatotoxizität,
*3kognitive Nebenwirkungen bei älteren Patienten, *4Gefahr der Agranulozytose TABELLE 1
Therapieprinzipien motorischer Störungen
Therapie Indikation Erhaltungsdosis
L-Dopa
orales L-Dopa Initiale Therapie bei Pat. > 70 J., Erhaltungs- 3 x 50 mg bis mehrmals täglich (plus Carbidopa/Benserazid) therapie bei zunehmenden Symptomen 100 mg, bis zu 1 000 mg/d duodenales L-Dopa Ausgeprägte motorische Fluktuationen als Pumpe 1–10 mL/h (20–200 mg/h) (plus Carbidopa) (L-Dopa-Langzeitsyndrom)
Dopaminagonisten Initiale Monotherapie bei Pat. < 70 J., Erhal- tungstherapie in Kombination mit L-Dopa Ergot:
Bromocriptin 3 x 2,5–10 mg/d
Cabergolin 1 x 3–6 mg/d
Dihydroergocryptin 3 x 20–40 mg/d
Lisurid 3 x 0,4–1 mg/d
Pergolid 3 x 0,5–1,5 mg/d
Non-Ergot:
Pramipexol 3 x 0,35–0,7 mg/d
Ropinirol 3 x 3–8 mg/d
Rotigotin (Pflaster) 2–8 mg/d
Apomorphin (s.c.-Injektion) Ausgeprägte motorische Fluktuationen als Pumpe 1–10 mg/h;
(L-Dopa-Langzeitsyndrom) als Pen zur Bolusgabe MAO-B-Hemmer Initial als Monotherapie bei schwachen
Symptomen, im Verlauf bei „end of dose“- Fluktuationen in Kombination mit L-Dopa
Selegilin 1–2 x 5 mg, als Schmelztablette 1 x 1,25 mg/d
Rasagilin 1–2 mg/d
NMDA-Antagonisten
Amantadin Initialtherapie vor Gabe von L-Dopa, bei L-Dopa induzierten Dyskinesien, intravenös
bei akinetischer Krise 50–400 mg/d
Budipin*1 Ruhetremor, Reservemedikament 3 x 10 bis 3 x 30 mg/d
COMT-Hemmer „end of dose“-Fluktuationen in Kombination mit L-Dopa oder als fixes Kombinations- präparat
Entacapon 200 mg zu jeder L-Dopa-Dosis bis zu 1000 mg/d
Tolcapon*2 3 x 100 mg/d
Anticholinergika *3 Ruhetremor
Biperiden 3 x 2–4 mg/d
Bornaprin 3 x 2–4 mg/d
Metixen 3 x 2,5–5 (–10) mg/d
Trihexyphenidyl 3 x 2–5 mg/d
Betablocker Ruhe- und Haltetremor
Propranolol 3 x 20–80 mg/d
Primidon Ruhe- und Haltetremor 25–250 mg/d
Clozapin*4 Ruhetremor, Reservemedikament 12,5–75 mg/d Tiefe Hirnstimulation Ausgeprägte motorische Fluktuation
(L-Dopa-Langzeitsyndrom) oder therapie- refraktärer Tremor
auf Vergleichsstudien (Evidenzgrad III). Die hier ge- nannten Empfehlungen entsprechen somit der Stufe A und B.
Grundsäulen der Therapie: Levodopa und Dopaminagonisten Die Dopaminvorläufersubstanz L-3,4-Dihydroxyphenyl- alanin (L-Dopa) gilt in fester Kombination mit einem pe- ripheren Hemmstoff der Aminosäuredecarboxylase (Benserazid oder Carbidopa) nach wie vor als optimal wirksame Substitutionstherapie. Sie wird daher insbeson- dere bei älteren Patienten über 70 Jahren als Standardthe- rapie empfohlen. L-Dopa wurde in den 60er-Jahren des letzten Jahrhunderts in die Therapie eingeführt.
Nach 5-jähriger Therapiedauer mit L-Dopa weisen 30 % der Patienten motorische Wirkungsfluktuationen (nachlassende Medikamentenwirkung, „wearing off“
und L-Dopa-induzierte Dyskinesien) auf (6). Daher sollte zur Vermeidung dieser therapieassoziierten Kom- plikationen bei jüngeren Patienten unter 70 Jahren mit der Monotherapie von Dopaminagonisten begonnen werden. Diese wirken direkt an striatalen Dopaminre-
Patienten, die jünger als 70 Jahre sind
sollten primär Dopaminagonisten erhalten.
Hierdurch können zukünftige
Wirkungsfluktuationen im Verlauf vermindert werden.
Patienten, die älter als 70 Jahre sind
werden mit L-Dopa therapiert.
Es ist für ältere Patienten besser verträglich als Dopaminagonisten.
Grundlegender Behandlungspfad für das idiopathische Parkinson-Syndrom GRAFIK 1
zeptoren. Hierzu stehen in Deutschland derzeit 8 orale Präparate sowie kürzlich hinzugekommen, ein Pflaster- präparat zur Verfügung (Tabelle 1). Die Wirksamkeit in der Monotherapie ist in placebokontrollierten Studien zumindest für die neueren Präparate (7–9) und kürzlich für das Rotigotinpflaster (10) nachgewiesen worden. Ei- ne Studie über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren zeigte, dass eine initiale Behandlung mit Dopa- minagonisten im Vergleich zu einer L-Dopa-Monothe- rapie zu einem späteren Auftreten von Dyskinesien führt (9). Mögliche Nebenwirkungen der dopaminergen Therapie sind: Nausea, orthostatische Regulations- störungen sowie medikamentös induzierte Psychosen.
Parkinson-Patienten, die Halluzinationen entwickeln, nehmen signifikant häufiger Dopaminagonisten zu sich als die nicht-halluzinierenden Parkinson-Patienten (11).
Deshalb wird insbesondere bei älteren Patienten zur Einnahme von L-Dopa geraten.
Es gibt nennenswerte Nebenwirkungen unter der Einnahme von Dopaminagonisten, die in den letzten Jahren zunehmend diskutiert wurden: Fibrosen, Bein- ödeme und vermehrte Tagesmüdigkeit. Das Risiko ver- mehrter Tagesmüdigkeit wurde insbesondere für die Substanzen Pramipexol und Ropinirol angeführt. Die Evidenz für bestimmte Agonisten ist aber insgesamt als ungeklärt anzusehen. Dennoch gilt weiterhin die Emp- fehlung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, auf das Risiko von Einschlafattacken hinzuweisen und ge- gebenenfalls das Präparat zu wechseln. Patienten, die über Somnolenz berichten, müssen ferner angewiesen werden, kein Auto zu fahren (4). Für die Gruppe der Ergot-Dopaminagonisten sind Raynaud-Phänomene, pleuropulmonale und retroperitoneale Fibrosen bekann- te Nebenwirkungen. Sie sind jedoch bisher nur als selten angenommene Komplikationen einer Langzeittherapie aufgetreten. Die Häufigkeit ist allerdings bisher wenig systematisch untersucht worden. Auch muss in diesem Zusammenhang das Risiko, Herzklappenveränderun- gen zu entwickeln, berücksichtigt werden. Nach aktuel- len Studien ist unter der Therapie mit Pergolid und Ca- bergolin von einem 5- bis 7-fach erhöhten Risiko auszu- gehen (12, 13). Daher besteht insbesondere bei Patien- ten mit entsprechender internistischer Vorgeschichte derzeit die Empfehlung, non-Ergot-Dopaminagonisten zu bevorzugen. Bei Einsatz eines Ergot-Dopaminagoni- sten sollte vor Therapiebeginn und dann jährlich wie- derholend echokardiografiert werden. Aufgrund der ak- tuellen Studienergebnisse wurde Pergolid im März 2007 in den USA vom Markt genommen.
Behandlungsoption in der Frühphase: MAO-B-Hemmung Die selektive Hemmung der intra- und extraneuronalen Monoaminooxidase B führt zu einer Erhöhung der stria- talen Dopaminkonzentration. Von einem geringen symptomatischen Effekt bei MAO-B-Hemmern kann im Frühstadium ausgegangen werden (16). Neben Sele- gilin wurde im Jahre 2005 Rasagilin als Monotherapeu- tikum und zur Behandlung von „end of dose“-Fluktua- tionen in Deutschland zugelassen, weil es für die Wirk- samkeit in der Kombinationstherapie positive Evidenz gibt (17). Ebenfalls wird derzeit ein möglicher neuro- protektiver Effekt untersucht. Trotz recht selektiver MAO-B-Hemmung kann es unter der Therapie mit Se- legilin und Rasagilin zu Blutdruck- und Pulssteigerun- gen sowie durch die Verstärkung des L-Dopa-Effekts in der Kombinationstherapie zu orthostatischer Hypoten- sion kommen. Ferner ist auf die Möglichkeit von Unru- hezuständen sowie auf die Gefahr eines Serotoninsyn- droms in Kombination mit Antidepressiva vom Typ der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer hinzuweisen.
Behandlung von Fluktuationen: COMT-Hemmung
Zur Behandlung von motorischen Fluktuationen wie zum Beispiel „end of dose“-Hypokinesie eignet sich der Einsatz von Catechyl-O-Methyltransferase-Inhibitoren, die den Abbau von L-Dopa zu 3-O-Methyldopa hem- men. In Deutschland sind derzeit Entacapon und Tolca- pon erhältlich. Die Wirksamkeit dieser Medikamente in der Behandlung von Fluktuationen ist durch randomi- sierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien be- legt (14, 15). Allerdings existieren bislang noch keine abgeschlossenen Untersuchungen zu Verhinderung von Fluktuationen. Daher wird der Einsatz von COMT- Hemmern bei der Initialtherapie derzeit noch nicht als Standardtherapie empfohlen.
Seit Ende 2003 ist die feste Kombination von L- Dopa, Carbidopa und Entacapon auf dem deutschen Markt erhältlich. Diese feste Kombination vereinfacht die Medikamentengabe bei Parkinson-Patienten mit Wirkungsfluktuationen gemäß Indikation zur Entaca- pon-Therapie.
Der COMT-Hemmer Tolcapon war aufgrund von Hepatotoxizität für einige Jahre nicht auf dem deut- schen Markt zugelassen, ist aber nach erneuter Prü- fung im Jahre 2005 als COMT-Hemmer der zweiten Wahl für das fortgeschrittene Stadium wieder erhält- lich. In den ersten 12 Monaten einer Tolcapone-The- rapie müssen die Lebertransaminasen regelmäßig kontrolliert werden.
Nicht dopaminerge Substanzen:
NMDA-Antagonisten, Budipin, Anticholinergika
Der N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Antagonist Aman- tadin ist sowohl als Monotherapie als auch in der Kom- bination mit anderen Medikamenten antihypokinetisch wirksam. Darüber hinaus reduziert er mäßig und für ei- ne gewisse Zeit L-Dopa-induzierte Dyskinesien (18, 19). Daher kann Amantadin zur Frühbehandlung zum Einsparen von L-Dopa und zur Behandlung des fortge- schrittenen Parkinson-Syndroms bei Wirkungsfluktua- tionen eingesetzt werden. Auf die Gefahr zur Auslösung von Unruhezuständen sollte geachtet und daher auf abendliche Gaben verzichtet werden. Amantadin steht auch als intravenöse Darreichungsform zur Behandlung der akinetischen Krise zur Verfügung.
Anticholinergika sind die ältesten Parkinson-Medi- kamente. Sie sind jedoch nicht in systematischen Studi- en untersucht worden. Die klinische Erfahrung weist al- lerdings eine Wirksamkeit insbesondere auf den Ruhe- tremor auf. Anticholinerge Nebenwirkungen wie Unru- hezustände, kognitive Störungen, Tachykardie und Mundtrockenheit beschränken häufig die Anwendung, sodass diese Substanzen heute nicht mehr den Standard- empfehlungen entsprechen. Ähnliches gilt für den Ein- satz von Budipin, das neben anderen Effekten auf monoaminerge Systeme ebenfalls NMDA-antagonis- tisch wirkt. Es kann nur bei mangelndem Ansprechen dopaminerger Substanzen zur Behandlung des Tremors empfohlen werden, kann zu lebensgefährlichen Herzr- hythmusstörungen führen und erfordert engmaschige kardiologische Kontrollen.
Medikamentöse Therapie ausgeprägter motorischer Wirkungsfluktuationen: Apomorphin, duodenales Levodopa Apomorphin ist ein gemischter D1- und D2-Rezeptor- agonist, der subkutan verabreicht wird. Erste Berichte über die Wirksamkeit lagen schon in den 1950er-Jahren vor (20). Heute besteht die Indikation zur Apomorphin- behandlung bei komplexen Bewegungsfluktuationen im Rahmen eines L-Dopa-Langzeitsyndroms, das sich durch die orale Therapie nicht mehr ausreichend einstel- len lässt. Apomorphin wird als subkutaner Pen-Inject zur schnellen Behandlung akinetischer Zustände sowie als Minipumpensystem zur Erzielung einer kontinuierli- chen dopaminergen Stimulation eingesetzt. Periphere dopaminerge Nebenwirkungen wie Übelkeit und Blut- druckabfall sind in der Initialphase durch die adjuvante Gabe von peripheren Dopaminantagonisten (Domperi- don) zu behandeln (21). Neben der subkutanen Infusion
Behandlung von beginnenden motorischen Fluktuationen
COMT-Hemmer
Amantadin
MAO-B-Hemmer Behandlung bei milder Symptomatik
In der Frühphase und bei gering ausgeprägter
Symptomatik haben MAO-B-Hemmer und
Amantadin einen Effekt.
von Apomorphin ist in den letzten Jahren ein duodenal verabreichbares L-Dopa erhältlich, das ebenfalls durch die kontinuierliche Gabe eine gleichmäßige Dopaminre- zeptor-Stimulation gewährleisten soll. Das duodenale L- Dopa erfordert die dauerhafte Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG).
Operative Behandlungsoptionen: Tiefe Hirnstimulation Die Tiefe Hirnstimulation (THS) hat die läsionelle funktionelle neurochirurgische Behandlung von Be- wegungsstörungen aufgrund ihrer Reversibilität heut- zutage nahezu vollständig ersetzt. Bei der Tiefen Hirn- stimulation des IPS werden Elektroden stereotaktisch in der Regel in den Nucleus subthalamicus implantiert (Grafik 2) und über einen unter dem Schlüsselbein im- plantierten Impulsgenerator eine individuell program- mierbare elektrische Stimulation durchgeführt.
Alle Kardinalsymptome der Parkinson-Krankheit können durch THS symptomatisch behandelt werden.
Die Indikation zur Tiefen Hirnstimulation besteht der- zeit bei einem L-Dopa-Langzeitsyndrom mit medika- mentös nicht zu kontrollierenden motorischen Fluk- tuationen oder einem therapierefraktären Tremor (Kasten 3). Das Ausmaß der Besserung der Unterbe- weglichkeit („off“-Symptomatik), die Verringerung der Dyskinesien und die Reduktion der Medikamente, kann auf etwa 50 % beziffert werden (22).
Kürzlich konnte zudem für das fortgeschrittene idiopathische Parkinson-Syndrom mit L-Dopa-Lang- zeitsyndrom erstmals in einer kontrollierten Studie ein klarer Vorteil der THS im Vergleich zur optimalen me- dikamentösen Behandlung bezüglich der Lebensqua- lität gezeigt werden (23). Das operationsbedingte Risi- ko für bleibende, schwere Morbidität liegt zentrums- abhängig zwischen 0,5 und 3 %. Perioperative reversi- ble Komplikationen liegen unter 5 %. Psychiatrische Nebenwirkungen können passager nach der Operation für einige Wochen auftreten. Die Indikation zur THS muss von spezialisierten Zentren durch erfahrene Neu- rologen/Neurochirurgen gestellt werden.
Es profitieren nur Patienten mit idiopathischem Par- kinson-Syndrom und Symptomen, die prinzipiell auch auf L-Dopa ansprechen (Ausnahme Tremor). Daher ist eine exakte Diagnosestellung und klinische Beurtei- lung der Symptomkonstellation essenziell.
Adjuvante Maßnahmen: Diät, Physiotherapie, Logopädie In Einklang mit Empfehlungen der Deutschen Gesell- schaft für Neurologie (4) gibt es eine Reihe sinnvoller
nichtmedikamentöser Therapieempfehlungen. Da L- Dopa bei der Aufnahme ins Blut und ins ZNS mit neu- tralen Aminosäuren um aktive Transportmechanismen konkurriert, sollten proteinreiche Mahlzeiten vor und nach der Einnahme von L-Dopa vermieden, und die Medikation etwa 1 h versetzt zu den Mahlzeiten ein- genommen werden.
Physiotherapeutische Maßnahmen können dazu führen, dass einerseits Medikamente eingespart und andererseits orthopädische beziehungsweise internis- tische Komplikationen vermieden werden. Eine regel- mäßige Physiotherapie ist daher insbesondere im fort- geschrittenen Stadium als essenziell anzusehen. Ins- besondere rhythmische Trainingsmethoden bei Gang- blockaden („Freezing“) sowie spezielle, protektive Übungen zur Vermeidung von Stürzen können dort sehr hilfreich sein, wo alleinige medikamentöse An- sätze mangelhaft wirken.
Logopädische Übungen, die die charakteristischen Sprechstörungen behandeln, sind frühzeitig zu fördern.
Sie sind Voraussetzung für den Erhalt der verbalen Kommunikationsfähigkeit des Patienten und ermögli- chen ihm somit weiterhin soziale Kontakte. Die Übun- gen sollten das Stimmvolumen, die Atemtechnik und die Artikulation trainieren und somit möglichst lange er- halten.
Spezielle therapeutische Probleme
Unter der Behandlung des fortgeschrittenen Parkinson- Syndroms kann es zu einer Reihe von therapeutischen Problemen kommen.
Diese sollten, wenn möglich, durch einen erfahrenen Facharzt betreut werden, um frühzeitig krankheits- und therapiebedingte Komplikationen zu vermeiden.
Wirkungsfluktuationen
Im Verlauf der Therapie ist in der Regel nach 5 Jahren (6) mit dem Auftreten von motorischen Wirkungsfluk- tuationen zu rechnen.
Man unterscheidet:
hypokinetische Wirkungsfluktuationen (Nachlas- sen der Medikationswirkung, „wearing off“, „end of dose“-Effekt, „sudden off“, plötzliche Blockade des Gehens: “Freezing“)
hyperkinetische Wirkungsfluktuationen („peak d- ose“-Dyskinesien, Plateau-Dyskinesien, „off“- Dystonien, biphasische Dyskinesien).
Die Behandlung sollte auf eine möglichst kontinu- ierliche dopaminerge Stimulation hinwirken. Dies
Adjuvante Maßnahmen
L-Dopa zeitversetzt zu proteinreichen Mahlzeiten einnehmen
Physiotherapie frühzeitig nutzen logopädische Übungen erhalten die Kommunikationsfähigkeit der Patienten Behandlung des
L-Dopa-Langzeitsyndroms
Apomorphin
duodenales L-Dopa
Tiefe Hirnstimulation
kann durch Optimierung der Einnahmezeiten und Ver- kürzung der Dosisintervalle, die möglichst optimale Eindosierung von Dopaminagonisten mit langer Halbwertzeit, die Hinzunahme von retardiertem L- Dopa zur Nacht, von COMT-Hemmern sowie durch den Einsatz von Amantadin und MAO-B-Hemmern erfolgen.
Für die Behandlung plötzlicher „off“-Zustände gibt es eine spezielle wasserlösliche L-Dopa-Trinktablet- te und eine subkutane Apomorphinjektion. Bei im weiteren Verlauf häufig auftretenden regellosen Wir- kungsfluktuationen lässt sich die kontinuierliche Me- dikation oral oft nicht ausreichend gewährleisten. Zu diesem Zeitpunkt stehen Apomorphinpumpe, duoden- ales L-Dopa und die Tiefe Hirnstimulation zur Verfü- gung.
Tremor
Der Parkinson-Tremor sollte zunächst wie die anderen Kardinalsymptome mithilfe dopaminerger Medikation behandelt werden. Kann hierunter keine ausreichende Symptombesserung erzielt werden, besteht nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (4) die Empfehlung für folgende Substanzen, deren Pri- orität jeweils auch nach Nebenwirkungsprofil zu ent- scheiden ist: Anticholinergika, Budipin, Betablocker, Primidon, Clozapin (Tabelle 1).
Dabei ist auf das genannte Nebenwirkungsprofil von kognitiven Störungen der Anticholinergika, der Herz- rhythmusstörungen von Budipin und der Agranulozyto- se von Clozapin hinzuweisen.
Autonome Störungen
Schwere autonome Störungen zu Beginn der Erkran- kung sprechen gegen ein idiopathisches Parkinson- Syndrom. Im weiteren Verlauf treten dann aber häu- fig eine Detrusorhyperaktivität, Erektionsstörungen, Magen- und Darmmotilitätsstörungen und eine or- thostatische Dysregulation auf. Diese Beschwerden stellen eine interdisziplinäre neurologisch-internisti- sche Herausforderung dar und können durch eine Rei- he von Maßnahmen gelindert werden (Tabelle e1).
Die häufig vorhandene Hypersalivation ist maßgeb- lich auf einen hypokinetischen Schluckakt zurückzu- führen und sollte daher in erster Line durch Steige- rung der dopaminergen Medikation und Schlucktrai- ning behandelt werden. In zweiter Linie kommen An- ticholinergika und die Injektion von Botulinumtoxin in die Speicheldrüse in Betracht.
Depression
Depressivität tritt etwa bei einem Drittel der Parkinson- Patienten auf. Wenn diese primär mit Phasen schlechter Beweglichkeit assoziiert ist, kann häufig eine Besse- rung durch Optimierung der dopaminergen Medikation erzielt werden. Liegt eine beweglichkeitsunabhängige Depression vor, ist eine entsprechende antidepressive Behandlung indiziert. Prinzipiell können alle Antide- pressiva verwendet werden. Aufgrund fehlender an- ticholinerger Nebenwirkungen und dem damit verbun- denen niedrigeren Psychoserisiko und geringeren kog-
Motorische Wirkungsfluktuationen Man unterscheidet:
– hypokinetische Wirkungsfluktuationen (Nach- lassen der Medikationswirkung)
– hyperkinetische Wirkungsfluktuationen (Dys- kinesien)
Tremor
sollte zunächst wie andere Kardinalsymptome mithilfe der dopaminergen Medikation behan- delt werden.
wird keine Symptomverbesserung erzielt, können Anticholinergika, Budipin, Betablocker,
KASTEN 3
Indikation zur Tiefen Hirnstimulation
L-Dopa-Langzeitsyndrom bei idiopathischem Parkinson-Syndrom regellose ausgeprägte motorische Fluktuationen trotz optimaler
medikamentöser Therapie oder therapierefraktärer Tremor gutes Ansprechen der Symptome auf L-Dopa außer bei Tremor biologisches Alter bis 75 Jahre
Ausschluss generalisierter Hirnatrophie
Ausschluss internistischer Kontraindikationen zu einer Operation Ausschluss schwerer kognitiver Störungen oder medikamenten-
unabhängiger Psychose
Schräger Stufenschnitt durch die Basalganglien. Als typischer Ziel- punkt für die Tiefe Hirnstimulation der Parkinson-Krankheit wird heu- te der Nucleus subthalamicus (STN) beidseits angesteuert. Durch De- generation der Zellen in der Substantia nigra pars compacta kommt es im STN zu einer bewegungshemmenden Überaktivität, die durch die Tiefe Hirnstimulation moduliert wird.
GRAFIK 2 Mit freundlicher Genehmigung aus:
Putz/Pabst: Sobotta, Atlas der Anatomie des Menschen, 2006 Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag München
nitiven Nebenwirkungen sind in der Regel selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) zu bevorzugen.
Ein Nachteil ist, dass SSRIs nicht mit MAO-B-Hem- mern kombiniert werden sollten.
Demenz
Ausgeprägtere kognitive Störungen im frühen Verlauf der Erkrankung sprechen gegen ein idiopathisches Par- kinson-Syndrom. Es kommt trotzdem bei etwa einem Drittel der idiopathischen Parkinson-Patienten im späte- ren Krankheitsverlauf von etwa zehn Jahren zu Auf- merksamkeitsdefiziten, Exekutivfunktionsstörungen (Störungen des Planens und der Organisation von Hand- lungen) und schließlich zur Entwicklung einer Demenz.
Eine moderate Wirksamkeit des Cholinesterase-Hem- mers Rivastigmin (3 bis 12 mg/d) auf kognitive Funk- tionen bei idiopathischem Parkinson-Syndrom mit De- menz konnte in einer randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Multicenterstudie gezeigt werden (24), ohne dass es zu einer signifikanten Ver- schlechterung der Motorik kam.
Zur Wirksamkeit der Cholinesterase-Hemmer Tacrin, Donepezil und Galantamin liegen nur kleine placebo- kontrollierte oder offene Studien vor. Vermieden wer- den sollte bei Patienten mit demenziellen Störungen die Gabe von Anticholinergika, weil es bei dieser Medikati- on zu einer Verschlechterung der kognitiven Störungen und zu akuten deliranten Symptomen kommen kann.
Psychose
Etwa ein Drittel der Patienten entwickeln unter der Therapie mit Antiparkinson-Medikamenten Halluzi- nationen, überwiegend sind diese visueller Natur. Prin- zipiell können alle Antiparkinson-Medikamente unter hoher Dosierung und vor allem im fortgeschrittenen Krankheitsstadium Halluzinationen sowie paranoide Störungen auslösen.
Die Psychose-auslösende Potenz der einzelnen Substanzklassen ist jedoch quantitativ unterschied- lich. Therapeutisch sollte daher nach Ausschluss in- ternistischer Auslösefaktoren wie Dehydratation oder Infekt zunächst die Medikation in folgender Reihen- folge vorsichtig ausgeschlichen werden: Anticholin- ergika und trizyklische Antidepressiva, MAO-B- Hemmer, Amantadin, Budipin, Dopaminagonisten, COMT-Hemmer.
Als letzte Maßnahme gilt die Reduktion von L-Do- pa auf die niedrigstmögliche Dosierung. Sollten die Halluzinationen auch unter einer L-Dopa-Monothera-
pie persistieren, sind atypische Neuroleptika ohne ex- trapyramidalmotorisches Nebenwirkungsprofil (Clo- zapin oder Quetiapin) einzusetzen. Die Wirksamkeit von Clozapin wurde in einer kontrollierten Studie be- legt (25). Wegen des Agranulozytenriskos darf Cloza- pin nur kontrolliert verschrieben werden.
Als Alternative kann Quetiapin eingesetzt werden, allerdings ist die Datenlage bezüglich der Wirksam- keit weniger evident.
Die Verwendung von anderen sogenannten atypi- schen Antipsychotika wird ausdrücklich auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie nicht empfohlen, weil diese Medikamente auch in niedrigen Dosen zum Teil ausgeprägte akinetisch-ri- gide Symptome hervorrufen können.
Praktische Therapieempfehlungen
Um eine sinnvolle Therapie sicherzustellen, muss die Parkinson-Krankheit von anderen nicht-idiopathi- schen Parkinson-Syndromen unterschieden werden.
Die Standardtherapie zu Beginn der Erkrankung richtet sich nach dem Behandlungsalter des Patienten.
Bei Patienten unter 70 Jahren sollte mit einer Dopaminagonisten-Monotherapie begonnen werden.
Bei milder Symptomatik kann dies auch mit Amanta- din (100 bis 400 mg/die) oder Selegilin/Rasagilin er- folgen.
Spricht der Patient nur unzureichend auf Dopamin- agonisten in ausreichender Dosis an, sollte dies An- lass sein, eine Kombinationstherapie mit L-Dopa zu starten. Ein nicht-suffizientes Ansprechen auf die Therapie kann aber auch auf eine nicht-idiopathische Erkrankung hinweisen und sollte gegebenenfalls eine Reevaluierung des Krankheitsbildes durch einen Facharzt veranlassen.
Bei multimorbiden Patienten oder Patienten über 70 Jahre sollte zuerst mit L-Dopa therapiert werden (50 mg morgens, Steigerung 50 mg alle 3 Tage bis zu 3 bis 4 × 100 bis 200 mg/die). Bei milder Symptomatik in dieser Patientengruppe können unter besonderer Beob- achtung der potenziellen Nebenwirkungen auch hier MAO-B-Hemmer oder Amantadin zuerst zum Einsatz kommen.
Ein erfahrener Facharzt sollte bei Auftreten von Wir- kungsfluktuationen die Behandlung fortführen. Dies sollte unter Ausschöpfen der Therapieoptionen wie COMT-Hemmer, MAO-B-Hemmer, Amantadin, Apo- morphin, duodenales L-Dopa und Tiefer Hirnstimula- tion geschehen.
Behandlung der Psychose
Psychose auslösende Faktoren beseitigen
dopaminerge Medikation reduzieren
Clozapin
Quetiapin Behandlung der Depression
dopaminerge Medikation bei schlechter Beweglichkeit erhöhen
SSRI sind aufgrund ihrer geringeren Nebenwirkungen anderen
Antidepressiva gegenüber zu bevorzugen.
Interessenkonflikt
Prof. Dr. med. Alfons Schnitzler erhielt Vortragshonorare von Pfizer, Schwarz Pharma, TEVA-Pharma, Novartis, GSK, Medtronic und Orion Pharma.
Herr Dr. med. Martin Südmeyer erhielt Reisekostenunterstützung und Honorare für Vortragstätigkeiten von der Firma Medtronic. Die Firma Solvay unterstützte ihn finanziell bei der Ausrichtung eines Workshops und bezahlte ihn für Vortrags- tätigkeiten. Die Firmen Valeant und Schwarz Pharma haben Reisekosten über- nommen. Herr Dr. med. Lars Wojtecki erhielt Gelder für Vortragstätigkeiten, Reisekostenunterstützung und Honorare für die Erstellung von Patientenbro- schüren der Firma Medtronic. Gesponserte Fortbildungen und Reisekostenunter- stützung von der Firma TEVA-Pharma. Die Firma Schwarz-Pharma gab ihm eine Forschungsstipendium und die Firma Pfizer Reisekostenunterstützung.
Manuskriptdaten
Manuskript eingereicht: 23. 5. 2007, revidierte Fassung angenommen: 1. 8. 2007
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Alfons Schnitzler
Neurologische Klinik, Heinrich-Heine Universität Düsseldorf Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf
E-Mail: schnitza@uni-duesseldorf.de
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Eine Kasuistik steht im Internet zur Verfügung: wwwwww..aaeerrzztteebbllaatttt..ddee//ccmmee//0077001100 Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter www.aerzteblatt.de/cme muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden.
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Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: wwwwww..aaeerrzztteebbllaatttt..ddee//ccmmee
Einsendeschluss ist der 26. 10. 2007.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 45/2007 veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Der Leberrundherd“ (Heft 33/2007) kann noch bis zum 28. 9. 2007 bearbeitet werden.
Für Heft 41/2007 ist das Thema „Meldepflicht von Infektionskrankheiten“ vorge- sehen.
LLöössuunnggeenn zzuurr ccmmee--EEiinnhheeiitt iinn HHeefftt 2288––2299//22000077::
Stolle M et al.: Drogenkonsum im Kindes- und Jugendalter: 1a, 2c, 3b, 4c, 5a, 6b,
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 6 Amantadin
a) ist neuroprotektiv wirksam.
b) ist nur in der oralen Darreichungsform erhältlich.
c) ist ein Medikament der Gruppe der oralen Dopaminagonisten.
d) ist bei milden Symptomen zu Beginn der Erkrankung oder im Verlauf zur Behandlung von Dyskinesien sinnvoll einsetzbar.
e) sollte bei Psychoseneigung anstelle von L-Dopa eingesetzt werden.
Frage Nr. 7
Der Ruhetremor bei der Parkinson-Erkrankung a) sollte als Mittel der ersten Wahl mit Anticholinergika
behandelt werden.
b) spricht nicht auf L-Dopa an.
c) kann durch die Tiefe Hirnstimulation nicht beeinflusst werden.
d) tritt immer nur einseitig auf.
e) sollte zunächst mit dopaminergen Substanzen behandelt werden.
Frage Nr. 8
Der Einsatz von Apomorphin a) ist in den letzten Jahren obsolet.
b) sollte wegen Herzklappenveränderungen unterlassen werden.
c) ist besonders bei Patienten mit Kreislaufregulations- störungen sinnvoll.
d) erfolgt als Pflaster.
e) erfolgt subkutan als Pen oder Pumpe bei L-Dopa-Langzeit- syndrom.
Frage Nr. 9
Die Tiefe Hirnstimulation
a) wirkt neuroprotektiv und sollte daher möglichst in der Frühphase der Erkrankung genutzt werden.
b) ist ein experimentelles Verfahren für einzelne Patienten ausschließlich mit Tremor.
c) ist wirksam bei Fluktuationen bei L-Dopa-Langzeitsyndrom und bei therapierefraktärem Tremor.
d) wirkt nur für etwa ein Jahr.
e) bessert insbesondere Symptome, auf die L-Dopa keinen Einfluss hat wie autonome Störungen und Stürze.
Frage Nr. 10
Bei Parkinson-Patienten mit Demenz
a) sollte möglichst mit Anticholinergika behandelt werden.
b) ist Rivastigmin zur Verbesserung der kognitiven Funktio- nen wirksam.
c) sollte auf L-Dopa verzichtet werden.
d) ist frühzeitig die Tiefe Hirnstimulation einzusetzen.
e) sollten MAO-B-Hemmer zur Verbesserung der kognitiven Funktionen eingesetzt werden.
Frage Nr. 1
Die Parkinson-Krankheit (idiopathisches
Parkinson-Syndrom, IPS) ist von anderen selteneren Parkinson-Syndromen zu unterscheiden.
Für das Vorliegen eines IPS spricht insbesondere:
a) ein beidseitiger Beginn.
b) starke autonome Störungen zu Beginn.
c) häufige Stürze zu Beginn.
d) gutes Ansprechen auf L-Dopa.
e) starke kognitive Störungen zu Beginn.
Frage Nr. 2
Die initiale Behandlung der Parkinson-Krankheit für Patienten unter 70 Jahren und ohne nennenswerte Komorbidität sollte bestehen aus:
a) L-Dopa als Monotherapie.
b) Dopaminagonisten Monotherapie.
c) COMT-Hemmer Monotherapie.
d) Kombinationstherapie Dopaminagonist plus L-Dopa.
e) Tiefer Hirnstimulation.
Frage Nr. 3
Der Einsatz von ergolinen Dopaminagonisten sollte we- gen des Risikos von Herzklappenveränderungen a) niemals erfolgen.
b) als Mittel der zweiten Wahl nur unter jährlichen echokardiografischen Untersuchungen erfolgen.
c) mit nicht ergolinen Agonisten in Kombinationstherapie erfolgen.
d) sofern bei Patienten begonnen, abrupt abgesetzt werden.
e) bevorzugt bei alten Patienten erfolgen.
Frage Nr. 4
Der Einsatz von COMT-Hemmern sollte a) möglichst zu Beginn der Erkrankung erfolgen.
b) als Monotherapie erfolgen.
c) als Kombination mit L-Dopa bei beginnenden motorischen Wirkungsfluktuationen erfolgen.
d) bei älteren Patienten grundsätzlich unterlassen werden.
e) bei Herzklappenveränderungen unterlassen werden.
Frage Nr. 5
MAO-B-Hemmer sind
a) als Monotherapeutikum und zur Behandlung von regelhaften motorischen Fluktuationen einsetzbar.
b) besonders für ältere Patienten geeignet und in Kombination mit SSRI gut verträglich.
c) neuerdings als Pflaster erhältlich.
d) in der Frühphase der Erkrankung nicht einsetzbar.
e) aufgrund der kurzen Wirkdauer immer mehrmals täglich einzunehmen.
aerzteblatt.de/cme
Zu: Wojtecki L, Südmeyer M, Schnitzler A: Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms. Dtsch Arztebl 2007; 104(37): A 2513–22.TABELLE e1
Therapieprinzipien Nicht-Motorischer Störungen
Autonome Störungen
Orthostatische Hypotonie Domperidon (3 x 10–20 mg/d)
alternativ Fludrokortison (0,05–3 mg zur Nacht)
supportive Maßnahmen: Kompressionsstrümpfe, salzreiche Diät Miktionsstörung, Detrusorhyperaktivität: Oxybutynin (2 x 2,5–5 mg/d), Cave: Aanticholinerge Nebenwirkungen Gastrointestinale Funktionsstörungen
Magenentleerungsstörungen Domperidon (3 x 10–20 mg/d)
Obstipation Steigerung der Einnahme von Flüssigkeiten und Ballaststoffen Steigerung der körperlichen Aktivität
Polyethylenglykol (Macrogol), (Beginn mit 1–3 Beuteln/d. Nach einigen Wochen Reduktion auf 1/2–1 Beutel/d)
Sialorrhö/Schluckstörungen Optimierung der dopaminergen Therapie zur Besserung der Akinese Anticholinergika (z. B. Biperiden 2 mg/d, Scopolamin-Pflaster) lokale Injektionen von Botulinum-Toxin in die Speicheldrüsen Erektile Dysfunktion Yohimbin, Sildenafil, Tadalafil
Depression
Medikamentöse Therapie bei Akinese-unabhängiger Depression:
Selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRI)*1 *2 Paroxetin (bis 40 mg/d)
Sertralin (bis 50 mg/d) Citalopram (20–60 mg/d) Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin (75–150 mg/d) Doxepin (75–150 mg/d) Desipramin (bis 100 mg/d) Nortriptylin (bis 150 mg/d) MAO-A-Hemmer Moclobemid (600 mg/d)*1 Andere:
Mirtazapin (15–30 mg/d, in niedriger Dosierung schlafanstoßende Wirkung) Venlafaxin (bis 150 mg/d)*1
Reboxetin (bis 12 mg/d)*1
Demenz
Cholinesterase-Hemmer Rivastigmin (3–12 mg/d)
Alternativ Tacrin, Donepezil und Galantamin
Psychose
Suche nach akuter Zweiterkrankung
Langsames Absetzen in folgender Reihenfolge von: Anticholinergika, trizyklischen Antidepressiva, MAO-B-Hemmer, Amantadin, Budipin, Dopamin-Agonisten, COMT-Hemmern
Belassen von L-Dopa auf der niedrigstmöglichen Dosierung Clozapin (6,25–100 mg mit 2/3 der Dosis zur Nacht) Alternativ Quetiapin (25–1,25 mg zur Nacht)
