Archiv "Primärprävention: Qualifizierte Gesundheitsberatung gehört zum Check-up" (06.10.1988)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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wird, daß dem Arzt eine kostenfreie Teilnahme ermöglicht wird, weil ein pharmazeutisches Unternehmen hierfür eintritt. Würde ein solches Angebot an einen einzelnen Arzt herangetragen, so würde die Annah- me unter Umständen einen Verstoß gegen die Berufsordnung darstellen.

Wird dasselbe Angebot jedoch ei- nem Berufsverband unterbreitet und von diesem akzeptiert, so hat das keine rechtlichen Konsequenzen, da ein Berufsverband nicht der berufs- rechtlichen Kontrolle unterliegt. Die Frage, ob ein solches Verhalten von Berufsverbänden allerdings mit den Gedanken des ärztlichen Berufs- ethos vereinbar ist, sollte nach Mei- nung der Kommission zumindest ei- ner kritischen Prüfung unterzogen werden.

• Gravierende Verstöße gegen die Berufsordnung stellt die Ge- meinsame Kommission im Zusam- menhang mit der Aufstellung von Praxiscomputern fest. Wiederholt sind Ärzte an pharmazeutische Un- ternehmen mit der Bitte herangetre- ten, den Kauf eines Computers fi- nanziell zu unterstützen, mit dem Hinweis, daß anderenfalls Präparate dieses Unternehmens nicht in das Verordnungsprogramm aufgenom- men werden würden. Daß ein sol- ches Verhalten einen eklatanten Verstoß gegen das ärztliche Berufs- recht darstellt, wurde bereits im Deutschen Ärzteblatt 84, Heft 44, 29. Oktober 1987, dargelegt.

Ein weiteres Problem, mit dem sich die Gemeinsame Kommission auseinandersetzen mußte, war die Frage, ob im Rahmen von soge- nannten „Drug-Monitoring-Stu- dien" die untersuchten Präparate zu Lasten der gesetzlichen Kranken- kassen verordnet werden dürfen.

Diese Frage konnte von der Ge- meinsamen Kommission jedoch nicht abschließend beraten werden, zumal hierzu vom Bundesministeri- um für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit und dem Bundesmini- sterium für Arbeit und Sozialord- nung unterschiedliche Rechtsauffas- sungen vertreten werden. Die Mit- glieder der Gemeinsamen Kommis- sion bemühen sich daher zur Zeit um eine Klärung dieser Frage.

BÄK/KBV/BPI

T

immer wieder geäußerter

A.

Kritik — beispielsweise am Konzept der Risikofaktoren — be- steht weitgehend in Wissenschaft und Gesundheitspolitik Einigkeit darüber, daß es derzeit keine über- zeugende Alternative zu einer um- fassenden und ausgewogenen Prä- vention im Gesundheitswesen gibt.

Das ärztliche Interesse an der Gesundheitsvorsorge ist zweifellos in den vergangenen eineinhalb Jahrzehnten gewachsen. Die tat- sächliche Umsetzung jedoch — zum Beispiel in der Gesundheitsbera- tung im ambulanten Bereich, im Umfeld der Praxis und im Gemein- derahmen — läßt immer noch er- heblich zu wünschen übrig. Unge- achtet dieser Diskrepanz zwischen theoretisch hohem Stellenwert und praktisch unzureichender Umset- zung darf doch vermutet werden, daß viele junge Arztinnen und Ärzte, die in den nächsten Jahren in die Praxis drängen werden, in der Prävention neue Chancen für eine Erweiterung der Basis ihrer ärztlichen Tätigkeit sehen. Dies gilt insbesondere für die Primär- prävention. Trotz der vielfach zu

Primärpräventiver Gesundheits-Check-up

1987 wurden Vorschläge erar- beitet, die eine Änderung der §§

181, 181 a RVO beinhalteten und auf die Einbeziehung der Primärprä- vention abzielten (3). Diese Anre- gungen sind in der Folge an den Bundesminister für Arbeit und So- zialordnung weitergeleitet und in in- tensiven Verhandlungen mit dem Zentralinstitut für die kassenärzt-

Recht beklagten Theorielastigkeit der Ausbildung bringt diese junge Kollegenschaft für präventive Auf- gaben bessere Voraussetzungen mit als alle anderen Berufe des Ge- sundheitswesens, die gleichwohl auch im Rahmen der „Gemein- schaftsaufgabe Prävention" einen positiven Beitrag leisten können (1). Es bedarf jedoch zusätzlicher Fortbildungsmaßnahmen, um die hieraus ableitbaren Chancen und die erforderlichen Qualifikationen zu verbessern (2).

fieser Aufgabe werden sich al- le ärztlichen Organisationen und auch die staatliche Gesund- heitspolitik künftig verstärkt zu- wenden müssen. Durch die AIDS- Problematik erhält diese Forde- rung ein zusätzliches Gewicht. Die Tatsache, daß der 91. Deutsche Ärztetag 1988 in Frankfurt am Main der präventiv orientierten Gesundheitsförderung durch den Arzt einen besonderen Stellenwert beigemessen hat, macht deutlich, daß sich alle ärztlichen Organi- sationen in der Bedeutung die- ser Aufgabenstellung einig sind.

liche Versorgung diskutiert und fort- entwickelt worden.

Die Bestrebungen, im Rahmen der Neustrukturierung des Ein- heitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in der Gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV) die Wei- chen neu zu stellen, sind weitgehend am Widerstand der Krankenkassen gescheitert. Es wurde evident, daß die Kassen nicht daran interessiert sind, der Ärzteschaft größere Ein- wirkungsmöglichkeiten in der Prä-

Primärprävention Qualifizierte Gesundheitsberatung gehört zum Check-up

Horst Bourmer, Hansheinz Kreuter, Hans-Joachim Schlauß

Dt. Ärztebl. 85, Heft 40, 6. Oktober 1988 (29) A-2727

vention zu eröffnen. Vielmehr zeich- net sich immer deutlicher ab, daß die Kassen selbst — ohne Beteiligung der Ärzte — das Feld der Prävention für sich reklamieren und reservieren wollen. Dabei bedienen sie sich vie- ler Berufsgruppen, wie zum Beispiel der Sozialarbeiter, Psychologen, ar- beitsloser Arzthelferinnen, die zu

„Gesundheitsberatern", einem nicht anerkannten Anlernberuf, fortgebildet werden, und klammern gleichzeitig die Ärzteschaft gezielt aus. Dieser Intention wurde bedau- erlicherweise im Gesetzentwurf für die Strukturreform der Gesetzlichen Krankenversicherung zum größten Teil Rechnung getragen.

Die Leistungen der Sekundär- prävention, die sich der Früherken- nung von Krankheiten widmet, wer- den in den letzten Jahren bedauerli- cherweise immer weniger in An- spruch genommen Für dieses — ge- sundheitspolitisch höchst bedenkli- che — abnehmende Interesse der Versicherten existieren zahlreiche Erklärungsmöglichkeiten. Ohne Zweifel spielt die Krebsfurcht in Fehleinschätzung der Chancen einer Früherkennung eine entscheidende Rolle (4). 1986 wurde daher erst- mals vom Vorsitzenden des Hart- mannbundes, der auch dem Bundes- ärztekammer-Ausschuß „Gesund- heitsberatung und -vorsorge" vor- sitzt, empfohlen, die in der GKV vorgesehenen Früherkennungsun- tersuchungen dahingehend zu modi- fizieren, daß den Versicherten im Zweijahresabstand ein umfassender Check-up angeboten wird, der pri- mär- und sekundärpräventive Ele- mente gleichermaßen umfaßt. Die Betonung, daß es sich dabei um ei- nen umfassenden Maßnahmenkom- plex zur Gesundheitsvorsorge han- delt, bei dem die Krebsfrüherken- nung nicht explizit in den Vorder- grund gestellt wird, könnte entschei- dend dazu beitragen, die Ängste vor einer Inanspruchnahme dieser Lei- stungen abzubauen und die Akzep- tanz damit nachhaltig zu erhöhen.

Die Strukturreformgesetzgebung sieht einen derartigen umfassenden Gesundheits-Check-up im Zweijah- resabstand vor; die erforderliche Verknüpfung mit der Früherken- nung wird im Gesetzestext herge-

stellt. Insofern stellt die Regelung des § 25 Gesundheitsreformgesetz (GRG) im Vergleich zu den bisheri- gen Vorschriften eine erfreuliche Verbesserung dar, obwohl die erfor- derliche Verknüpfung mit einer ärzt- lichen Gesundheitsberatung noch nicht hergestellt wurde.

Die „Zehn Grundsätze"

des Bundesarbeitsministers

Die Bundesregierung hat bereits im Jahre 1982 die Auffassung vertre- ten, es sei erforderlich, den Bürger durch Aufklärung und Erziehung, über Beratungsangebote und sonsti- ge Hilfen instand zu setzen und zu motivieren, schädigende Einflüsse in seinem Leben weitgehend zu ver- meiden (5). Die Analyse der Ge- sundheitsverhältnisse in der Bundes- republik Deutschland zeige, daß sich in unterschiedlichen Organisations- formen und Ansprüchen ein deutlich aktiviertes Gesundheitsbewußtsein der Bürger manifestiert. Diese Ent- wicklung werde von der Bundesre- gierung begrüßt und gefördert.

Noch unbefriedigende Erfolge bei der Wahrnehmung von Früherken- nungsmaßnahmen von Krankheiten und Behinderungen, bei der Aufklä- rung über falsche Eß- und Trinkge- wohnheiten oder beim Mißbrauchs- verhalten widerlegten diese Tendenz nicht. Es sei nicht zu erwarten, daß ein verbessertes Gesundheitsbe- wußtsein schlagartig auch eingefah- rene Verhaltensweisen und Vorein- genommenheiten überwinden wird.

So ist es nur folgerichtig, wenn in den „Zehn Grundsätzen" des Bundesarbeitsministers die „Eigen- verantwortung für die Gesundheit"

besonders hervorgehoben wird. Zur Unterstützung eines kritischen Ge- sundheitsbewußtseins bedarf es

• einer kontinuierlichen Ge- sundheitserziehung, die in der Fami- lie beginnt und in der Schule fortge- setzt wird,

• verbesserter Information über Gesundheitsgefahren und Krankheitsursachen, wie Belastun- gen durch Umwelt, Arbeitsplatz, Streßgefahren, Bewegungsarmut, Fehlernährung und Suchtgefahren,

• ergänzender Angebote der Gesundheitsbildung, die das Grund- wissen über gesundheitserhaltende und -fördernde Lebensweise vertie- fen.

Bundesregierung und Selbstver- waltung von Arzten und Kranken- kassen sollten dazu ein geschlosse- nes Konzept zur Gesundheitserzie- hung, Gesundheitsaufklärung und Gesundheitsberatung vorlegen (6).

Die Gesundheitsberatung wird also ausdrücklich auch von der Bundes- regierung als ein Aspekt hervorge- hoben, der in einem gesundheitspo- litischen Gesamtkonzept nicht feh- len darf.

Eine qualifizierte Gesundheits- beratung, die in der Literatur auch vielfach als „Gesundenberatung"

bezeichnet wird, sollte nach dem ge- genwärtigen Erkenntnisstand fol- gende Inhalte umfassen (7):

() Anamnese,

(1)

eingehende körperliche Un- tersuchung,

(i)

Durchführung bestimmter Laboruntersuchungen,

• Beurteilung und Gewichtung von Risikofaktoren,

€) eingehendes Gespräch über mögliche Risikodeterminanten,

() Beratung und Motivation des Patienten durch individuelle Empfehlungen zur Vermeidung und zum Abbau gesundheitsschädigen- der Verhaltensweisen,

O Berücksichtigung einer an- gemessenen Zeitdauer für das Bera- tungsgespräch,

O standardisierte Dokumenta- tion von Befunden und Empfehlun- gen bei Wahrung der Anonymität.

Hieraus ergibt sich für die For- mulierung einer Leistungslegende zur Gesundheitsberatung der folgen- de Vorschlag: „Erörterung gezielter primärpräventiver Maßnahmen zur Förderung einer gesunden Lebens- weise und zur Beeinflussung von Ri- sikofaktoren, insbesondere Rau- chen, Bluthochdruck, Hyperchole- sterinämie , Übergewicht, Bewe- gungsmangel, Streß, Alkoholabu- sus, einschließlich Beratung — unter Einbeziehung von Bezugspersonen, gegebenenfalls einschließlich Anfer- tigung schriftlicher ärztlicher Emp- fehlungen und Dokumentation, ein- mal im Jahr, als alleinige Leistung."

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Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen muß gefordert wer- den, daß die allgemeine Gesund- heitsuntersuchung nach § 25 GRG- Entwurf mit einer qualifizierten Ge- sundheitsberatung zu verknüpfen und im Gesetz zu verankern ist. Ei- ne solche Notwendigkeit ergibt sich auch aus § 28, in dem zum Ausdruck kommt, daß die ärztliche Tätigkeit Maßnahmen umfaßt, die zur Verhü- tung, Früherkennung und Behand- lung von Krankheiten nach den Re- geln der ärztlichen Kunst ausrei- chend und zweckmäßig sind.

Bei der Beurteilung der Kon- zeption des GRG-Entwurfs muß im Hinblick die Beurteilung der prä- ventiven Zielsetzung auf das Un- gleichgewicht zwischen der Gesund- heitsvorsorge und der häuslichen Pflegehilfe hinsichtlich der geplan- ten Mittel hingewiesen werden: Für die Vorsorge sind lediglich 720 Mil- lionen DM eingeplant, für die häus- liche Pflege hingegen 6400 Millionen DM. Da der Gesetzentwurf bereits in § 1 besonders hervorhebt, daß die Versicherten durch eine gesund- heitsbewußte Lebensführung und durch frühzeitige Beteiligung an ge- sundheitlichen Vorsorgemaßnah- men dazu beitragen sollten, den Ein- tritt von Krankheit und Behinde- rung zu vermeiden, sollte dieses fi- nanzielle Ungleichgewicht beseitigt werden. Es ist z. B. nicht einzuse- hen, daß die Krankenkassen nach

§ 20 GRG das Recht der Beratung haben (wie Gesundheitsgefährdun- gen vermieden werden können), bei den Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten unter § 25 GRG die Beratung aber nicht mehr aus- drücklich genannt wird. Die Gesund- heitsuntersuchungen nach § 25 GRG müssen unbedingt mit der Gesund- heitsberatung gekoppelt werden. •

Es ist nicht gerechtfertigt, daß die Verantwortung für die Durch- führung der in § 20 GRG beschrie- benen Aufgaben in erster Linie bei den Krankenkassen liegt. Danach haben sie das alleinige Entschei- dungsrecht, in welchem Umfang sie Ärzte oder Kassenärzte mit diesen Aufgaben betrauen. Solche Ent- scheidungsrechte dürfen nur im Rahmen der gemeinsamen Selbst- verwaltung geregelt werden. Inso-

fern ist auch § 75 GRG nicht zu tole- rieren, wonach die Krankenkasse zur Erprobung Maßnahmen zur Er- haltung und Förderung der Gesund- heit, auch zur Gesundheitserzie- hung, selbst durchführen kann.

Die Regelung in § 20 Abs. 3 GRG, wonach die Krankenkassen u. a. mit den Kassenärztlichen Ver- einigungen und mit bereits tätigen und erfahrenen Ärzten eng zusam- menarbeiten sollen, ist ungenügend.

Eine entsprechende Vorschrift müß- te in § 81 mit eingeordnet werden (Kassenärztliche Versorgung).

Auch die Regelung in § 149 GRG ist unbefriedigend, da Eigen- einrichtungen der Krankenkassen hiernach sogar noch ausgeweitet werden können. Eine Begründung dafür, daß die Krankenkassen ge- sundheitliche Vorsorge und Rehabi- litation nicht auf andere Weise si- cherstellen können, läßt sich stets

„konstruieren". In der Begründung zu § 149 GRG wird sogar darauf hingewiesen, daß ein direkter Zu- sammenhang mit § 20 GRG zu se- hen ist. Das bedeutet, daß die Kran- kenkassen ermuntert werden, eige- ne Einrichtungen zu erweitern oder neue Einrichtungen zu schaffen. Sol- che Aktivitäten der Kassen — ein Beispiel hierfür ist derzeit unter an- derem die „AOK-Gesundheitskas- se" — müssen aus Beitragsmitteln fi- nanziert werden. Eine solche Finan- zierung wird auch in der Folge die Verwaltungskosten der Krankenkas- sen erhöhen. Eine derartige Ent- wicklung steht im Widerspruch zum Grundsatz der Beitragsstabilität.

Schließlich ist in § 81 Abs. 3 GRG die Vorschrift über die Maß- nahmen zur Vorsorge ungenügend.

Vielmehr muß die Forderung erho- ben werden, in den Gesamtverträ- gen zu vereinbaren, daß Maßnah- men zur Vorsorge und Rehabilita- tion Gegenstand der Kassenärzt- lichen Versorgung sind, genauso wie dies für Maßnahmen zur Früherken- nung von Krankheiten zutrifft.

Zu fordern ist schließlich, daß der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen auch Richtlinien zur Primärprävention aufzustellen hat.

Darüber hinaus sollten alle Leistun- gen der Prävention von der üblichen Wirtschaftlichkeitsüberprüfung nach

§ 114 ausgenommen werden. Es ist nicht gerechtfertigt, in diesem Be- reich ebenfalls von Durchschnitts- werten, Richtgrößen und Stichpro- ben auszugehen. Ferner muß dafür Sorge getragen werden, daß im ge- samten Bereich der Prävention kein

„Graben" zwischen ambulanter und stationärer Versorgung entsteht (8).

In den vorgesehenen dreiseitigen Verträgen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Kassenärzten nach § 123 GRG müßte auch der Präventionsbereich aufgenommen werden, um diese Aufgaben eindeu- tig der Selbstverwaltung zuzuweisen.

— Der einheitliche Bewertungsmaß- stab nach § 95 GRG hat auch Leistun- gen der gesamten Prävention mit zu erfassen. Die Vergütungen sollten al- lein von der Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen bestimmt und nicht, wie in § 93 Abs. 2 Satz 4 GRG, gesetzlich vorgeschrieben wer- den. Insofern sind auch die §§ 93 und 95 GRG zu ändern.

Anschrift der Verfasser

Prof. Dr. med. Horst Bourmer Dr. rer. pol Hansheinz Kreuter Dr. rer. pol.

Hans-Joachim Schlauß

Godesberger Allee 54, 53 Bonn 2

Literatur:

(1) Vgl. zu diesen Berufsgruppen ausführlich Kreuter, H., Geiger, A., Prävention — Vorbeu- gende Maßnahmen im Gesundheitswesen, Köln 1986, S. 25 ff; (2) Bourmer, H., Gesundheits- förderung als ärztliche Aufgabe, in: Schriften- reihe des Wissenschaftlichen Instituts der Ärzte Deutschlands WIAD, Band 1, Bonn 1988; (3) Bourmer, H., Kreuter, H., Schlauß, H.-J., Prä- vention in der Gesetzlichen Krankenversiche- rung, Der Deutsche Arzt, Nr. 22 (November 1987), S. 8 ff; (4) Vgl. hierzu insbesondere Goerrtler, K., Krebsfrüherkennung: Neues Konzept nötig!, Ärztliche Praxis, Nr. 21 (1984), S. 491; (5) Vgl. Bundestagsdrucksache 9/1382, 24. 2. 1982; vgl. zu den „Zehn Grundsätzen"

ausführlich Bourmer, H., Kreuter, H., Schlauß, H.-J., Ärztliche Gesundheitsberatung, Leistun- gen und Abrechnungsmöglichkeiten, DEUT- SCHES ÄRZTEBLATT — Ärztliche Mitteilun- gen, 82. Jahrgang, Heft 49, Dezember 1985, S.

2676 f; (6) Vgl. Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung, Sozialpolitische Informationen, 9. 4. 1985, Abschnitt „Eigenverantwortung für die Gesundheit"; (7) Bourmer, H., Kreuter, H., Schlauß, H.-J., Ärztliche Gesundheitsbera- tung, DHP-Forum, Berichte/Mitteilungen, 1.

Jahrgang, Heft 2, 1986, S. 34 ff; (8) Vgl. zur Zu- sammenarbeit zwischen ambulantem und statio- närem Sektor sowie Öffentlichem Gesundheits- dienst Kreuter, H., Geiger A., Prävention — Vorbeugende Maßnahmen im Gesundheitswe- sen, a.a.O., S. 26

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