Archiv "Für und wider Nasentropfen" (23.09.1976)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Bis zur Jahrhundertwende und später war die örtliche Behandlung der Nasenschleimhaut ausschließ- lich von der klinischen Erfahrung geleitet. Erst seit den Untersuchun- gen von Proetz und anderen zur Physiologie des Respirationsepi- thels in den 30er Jahren war eine der Biologie der Mukosa entspre- chende örtliche Behandlung mög- lich.

Resorption durch die Schleimhaut Wirkstoffe werden durch die Na- senschleimhaut in geringerem Um- fang aufgenommen als zum Bei- spiel von der Mundschleimhaut.

Atrophische oder entzündete Schleimhaut resorbiert weniger, hyperämische Schleimhaut mehr als normale Schleimhaut. Erhöht ist die Resorption zum Beispiel bei der Rhinopathia vasomotorica mit entsprechender Neigung zu ge- häuften Infekten. Vasokonstriktori- sche Stoffe werden kaum in den Allgemeinorganismus resorbiert, jedenfalls nicht bei der in den han- delsüblichen Tropfen vorhandenen Dosierung. Es gibt aber Tierversu- che, die zeigen, daß bei der Zunah- me der Konzentration zum Beispiel von Naphazolin (Privin®) eine Ver- minderung der Vasokonstriktion in der Nase gleichzeitig mit Intoxika- tionserscheinungen im Organismus auftritt. Genauso wie an jeder an- deren Schleimhaut können an der Nasenschleimhaut wasserlösliche Stoffe resorbiert werden. Dies wis-

sen wir vom Nikotin, vom Kokain, vom Hypophysenvorderlappenhor- mon und anderem. Wenn man Wirkstoffe in die Nase bringt, muß man mit einer Resorption in den Allgemeinorganismus rechnen — mit Ausnahme der oben erwähnten vasokonstriktorischen Stoffe in üb- licher Dosierung. Mit letzter Si- cherheit läßt sich also die Gefahr einer Intoxikation bei Resorption von Wirkstoffen in der Nase nicht ausschließen. Diese Gefahr besteht besonders für Säuglinge und Klein- kinder, bei denen eine relativ grö- ßere Schleimhautoberfläche in der Nase für ein weitaus geringeres Körpergewicht Stoffe resorbieren kann.

Allgemeine oder örtliche Behand- lung bei Erkrankung der Nasen- schleimhaut?

Es gibt Mittel, die vom Gesamt- organismus her auf die Nasen- schleimhaut einwirken. Notwendig ist das zum Beispiel bei der Hypo- sensibilisierung oder der Antihist- aminbehandlung der allergischen Rhinopathien. Es wäre aber unöko- nomisch, den Gesamtorganismus zu belasten, wenn man die erstreb- te Wirkung mit örtlicher Anwen- dung erreichen kann. Vorausset- zung ist allerdings, daß dabei we- der am Ort der Anwendung noch für den Gesamtorganismus ein Schaden entsteht. Der oft allzu ge- dankenlose Gebrauch von Nasen- tropfen hat zu mancherlei Schäden

Viele, aber nicht alle Krank- heiten der Nasenschleimhaut sind örtlicher Behandlung zu- gänglich. Das Angebot der Industrie an Fertigpräparaten berücksichtigt nicht in jedem Falle die bisherigen experi- mentellen und klinischen Er- fahrungen. Die freie Verkäuf- lichkeit der Nasentropfen kann den Laien zu unkontrol- lierter Daueranwendung ver- leiten. Nur eine zeitlich be- grenzte Behandlung mit Na- sentropfen aber kann — je nach ärztlicher Diagnose — für den Patienten von Nutzen sein.

und Versäumnissen, teilweise so- gar zu einer Art Sucht (Privinis- mus) geführt.

Vulnerabilität der Schleimhaut Die normale Respirationsschleim- haut wird durch mehr als fünffach- normal hypertone Lösungen, durch Lösungen mit pH-Werten unter fünf und über acht, durch ätzende so- wie durch lipoidlösliche Mittel re- versibel oder irreversibel geschä- digt. Schon das Einstreichen einer einfachen Salbe auf das empfindli- che normale Flimmerepithel kann einen mechanischen Schaden ver- ursachen. Bei schweren atrophi- schen Schleimhautveränderungen mit Epithelmetaplasie andererseits braucht bei der örtlichen Behand- lung nicht mehr mit solcher Emp- findlichkeit der Schleimhaut ge- rechnet zu werden.

Fernwirkungen bei Reizung der Nasenschleimhaut

Chemische oder physikalische Rei- zung der Nasenschleimhaut kann sich über die örtliche Reaktion hin- aus auch allgemein auswirken.

Leichtere, vielleicht sogar ange- nehme Reize, die sich summieren, können den Niesreflex auslösen,

Für und wider Nasentropfen

Helmut Breuninger

Aus der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten der Universität Tübingen

(Direktor: Professor Dr. Dietrich Plester), Abteilung für Phoniatrie und Audiologie

(Ärztlicher Direktor: Professor Dr. Helmut Breuninger)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 39 vom 23. September 1976 2445

Tabelle 1: Meßbare Veränderungen durch Pharmaka bei örtlicher Anwendung an der Nasenschleimhaut

Abschwellung und Sekretions- verminderung bewirken Adrenalin Sympathiko- mimetika

Sekretions- verminderung bewirken

Atropin Kortikoide

Schwellung bewirken

Sekretions- steigerung bewirken

Sympathiko- Hypertone lytika Lösungen (DHE, Vitamin A Hydergin)*) Sekretolytika Klinische

Anwendung

bei Entzündung Atrophie

Mögliche Neben-

wirkung Atrophie Entzündung

* In der Praxis kaum anwendbar wegen Aufnahme der Medikamente und Wir- kung im Gesamtorganismus.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Nasentropfen

stärkere Reize Sympathikusreaktio- nen hervorrufen, ganz extreme Rei- ze bis zum Atemstillstand führen (Kratschme-Holmgreen-Reflex). Auf derartige Mechanismen gründet sich der oft wiederholte Versuch, auf reflektorischem Wege Allge- meinerkrankungen zu beeinflussen.

Arzneimittelträger

Wäßrige Lösungen verweilen — wie experimentelle Untersuchun- gen ergeben haben — nur einige Minuten auf der Schleimhautober- fäche und sind dann nicht mehr nachweisbar. Die Verweildauer von Lösungen auf der Schleimhaut hängt ab von deren Viskosität.

Wenn man sehr rasch die Oberflä- che der Nasenschleimhaut benet- zen will, so geschieht dies am be- sten mit grobdispersem Spray;

wäßrige und visköse Tropfen kön- nen zudem mit der Pipette appli- ziert werden, was eine relativ ge- naue Dosierung erlaubt. Für die Verweildauer auf der Nasen- schleimhaut spielt dann noch eine Rolle, ob der Arzneimittelträger im Nasenschleim emulgierbar ist oder nicht. Dies sind wohl die am mei- sten verwendeten Stoffe, seien es

Schleime, Emulsionen oder Öle.

Vor dem Dauergebrauch von Paraf- finum liquidum wird allgemein ge- warnt, da dieses genauso wie alle anderen nichtresorbierbaren vis- kösen Stoffe bei Dauergebrauch als Nasentropfen eventuell aspiriert wird und pulmonale Komplikatio- nen hervorrufen kann. Die Gefahr erscheint jedoch nicht allzu groß, da in übermäßiger Menge appli- zierte Nasenmittel eher geschluckt als aspiriert werden.

Wirkstoffe

Nach den bisherigen experimentel- len Befunden läßt sich die Wirk- samkeit folgender Stoffe belegen:

0 Brenzkatechine und lmidazolidi- ne: Sie dienen als abschwellende Mittel. Neben Phenylephrin mit et- was kürzerer Wirkung sind von den Imidazolidinen Naphazolin, Oxyme- tazolin, Tetrahydrozolin, Tramazo- lin, Xylometazolin und andere im Gebrauch. Die Abschwellung, be- dingt durch Vasokonstriktion, ist in der Regel begleitet von einer Sekretionsverminderung derselben Dauer. (Dauergebrauch bewirkt Atrophie der Schleimhaut.)

• Kortikoide: Diese Wirkstoffgrup- pe führt bei örtlicher Anwendung, abhängig von der Dosierung, zu ei- ner Abschwellung durch Minde- rung der zellulären Elemente der Entzündung jeglicher Genese. Au- ßerdem wird durch ihre Applikation die Schleimhaut trocken.

O Lokalanästhetika: Jegliche Bei- mischung von Oberflächenanästhe- tika bewirkt eine Anästhesie der Schleimhaut, die eine Verminde- rung der Reaktion auf exogenen Reiz bewirken kann (zum Beispiel Aufhebung des Niesreflexes und dergleichen).

O Antiseptika und Oberflächenan- ästhetika: Eine konsequente Bakte- riostase durch örtliche Behandlung ist kaum erreichbar, da die für eine erfolgreiche praktische Durchfüh- rung erforderlichen Applikationsin- tervalle zu kurz sind. Vor Anwen- dung von üblichen Antibiotika an der Schleimhaut ist wegen Gefahr der Sensibilisierung und Entste- hung resistenter Erregerstämme zu warnen.

O Antihistaminika: Die örtliche Anwendung von Antihistaminika an der Nase ist vom Tierversuch her wenig erfolgversprechend, wenn man von der anästhesierenden Wirkung einiger Verbindungen ab- sieht. Falls Antihistaminika in der Therapie bei Erkrankungen an der Nase eingesetzt werden, sollte dies zweckmäßiger in Form einer allge- meinen Medikation erfolgen.

• Vitamine: Von der ärztlichen An- wendung von Vitamin A an der atrophischen Schleimhaut ist im Tierexperiment und beim Men- schen eine günstige Wirkung im Sinne einer besseren Funktion der Schleimhaut bekannt. Die Anga-

ben über eine vorteilhafte Wir- kung von Panthenol an der atrophi- schen Schleimhaut können nicht von allen Beobachtern bestätigt werden.

O Ätherische Öle: Die Beliebtheit der Anwendung ätherischer Öle in der Nase steht im umgekehrten Verhältnis zum Nachweis einer

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Nasentropfen

günstigen Wirkung. ln hohen zum Beispiel antiseptisch wirkenden Konzentrationen können Menthol, Eukalyptol, Campher und andere Stoffe nicht angewendet werden, da hierbei nur eine Schleimhaut- schädigung auftritt; in niedrigen Konzentrationen haben die Stoffe praktisch nur noch als Geruchskor- rigens bei Zusatz zu Nasentropfen eine Bedeutung. Beim Säugling und Kleinkind können Menthol und andere Ätherika bei Applikation als Nasentropfen reflektorische Verän- derung der Atmung und des Kreis- laufs bewirken.

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Vegetativ und vasodilatatorisch wirksame Medikamente: Atropin verursacht bei örtlicher Anwen- dung eine Trockenheit der Nasen- schleimhaut. Mit einer Resorption in den Organismus muß gerechnet werden.

Eine mäßige Schwellung der Schleimhaut bewirken die meisten Sympathikolytika. Diese örtliche Wirkung kann zur Behandlung atrophischer Zustände in der Regel nicht ausgenützt werden, weil mit einer massiven Resorption von der Nase und Wirkung im ganzen Kör- per gerechnet werden muß.

0 Sekretolytika: Sekretolytika können nur dann eine Verstärkung der Befeuchtung der Mukosa be- wirken, wenn nicht der größte Teil der Drüsen im Zuge atrophischer Veränderungen fehlt.

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Hypertone Lösungen: Hyperto- ne Lösungen in unschädlicher Konzentration vermögen durch os- motischen Reiz eine Befeuchtung vor allem der atrophischen Schleimhaut hervorzurufen. Der Anwendung höherer osmotischer Drücke ist durch die Empfindlich- keit des intakten Inspirationsepi- thels eine Grenze gesetzt, ab einer 4,5prozentigen Kochsalzlösung und etwa 20prozentigen Glukoselösung treten Schädigungen des intakten Epithels auf.

Die Wirkstoffmechanismen sind in der Tabelle 1 schematisch darge- stellt.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Tabelle 2: Nutzen und Gefahren von Nasentropfen

Nutzen

..,... Zeitlich begrenzte Selbstbe- handlung unter ärztlicher Anlei- tung, Vermeidung der Beschik- kung des Organismus mit diffe- renten Medikamenten.

..,... Zeitlich begrenzte Linderung der Symptome: Behinderung der Nasenatmung, Hyper- und Hy- posekretion.

..,... Zeitlich begrenzte Verbesse- rung der Durchgängigkeil der Ohrtrompete und der Ostien der Nasennebenhöhlen.

Indikation zur klinischen Anwendung

Anwendungsmöglichkeiten von Fertigpräparaten abschwellender (vasokonstriktorischer) Nasentrop- fen bestehen bei Rhinitis simplex, Rhinitis purulenta und allergica sowie bei Rhinopathia vasomotori- ca, ebenso bei der chronisch-hy- perplastischen Rhinitis. Kontraindi- kationen für die abschwellenden Mittel bestehen bei chronisch-atro- phischer Rhinitis. Als zusätzliche Hilfe mit echtem therapeutischem Effekt können abschwellende Na- sentropfen bei akuter und chroni- scher Sinusitis angewendet wer- den, ebenso bei Mittelohrentzün- dung zur Abschwellung der Tube.

Die genannten Wirkstoffe sollten nur intermittierend und nicht auf die Dauer eingesetzt werden, da bei längerem Gebrauch eine Trok- kenheit der Schleimhaut auftreten kann.

Bei chronischer Verschwellung der Nase aus verschiedener Ursache wird der sachkundige Arzt nicht symptomatisch durch Daueranwen- dung von abschwellenden Nasen- tropfen behandeln, sondern nach Möglichkeit eine kausale Therapie einschlagen. Das gelingt mit aus- reichendem Erfolg leider nur bei der saisonbedingten allergischen Rhinitis durch Hyposensibilisie- rung. Auch bei der Rhinopathia

Gefahren

..,... Falsche Selbstbehandlung, Schleimhautschädigung.

..,... Intoxikation für Säuglinge und Kleinkinder bei Überdosie- rung.

..,... Fehlbehandlung durch den Arzt bei Verordnung von Fer- tigpräparaten mit nicht überseh- barer Wirkung.

..,... Verführung des Laien zur Selbstbehandlung von Sympto- men unbekannter Krankheiten.

..,... Selten: Pulmonale Komplika- tionen durch exzessive Anwen- dung von Paraffinum liquidum und ölhaltigen Präparaten.

vasomotorica scheint eine schema- tische, gedankenlose Verordnung von Nasentropfen nicht gerechtfer- tigt. Versagen allgemeine Maßnah- men, einschließlich der naturgemä- ßen Heilmethoden, so ist eine

"kleine" chirurgische Behandlung, nämlich nach Septumbegradigung, die Elektrostichelung oder ander- weitige Verkleinerung der Nasen- muschel gerechtfertigt.

Auch bei einer einfachen atrophi- schen Rhinopathie kann konse- quente Nasenpflege durch einfa- che Nasenduschen mit normotoner oder leicht hypertoner Kochsalzlö- sung die Anwendung von Nasen- tropfen ersparen.

Das derzeitige Angebot an Nasentropfen

Neben einigen überlieferten Rezep- turen der ärztlichen Praxis werden von der Industrie in der "Roten Li- ste" 1975 nahezu 100 Fertigpräpa- rate angeboten; die Mehrzahl der Präparate ist nicht rezeptpflichtig.

Wenn man Pressemeldungen glau- ben kann, spielt der Umsatz von Nasentropfen wirtschaftlich keine unbedeutende Rolle. Ein Teil der Fertigpräparate enthält ausschließ- lich abschwellende Mittel (Vaso- konstriktoren) in wäßriger Lösung, teilweise mit reduzierter Dosis für die Anwendung im Säuglings- und

DEUTSCHES ARZTEBLA'IT

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Bei der Gestaltung des Programms der 93. Tagung der Deutschen Ge- sellschaft für Chirurgie hat der Prä- sident Professor K. Krämer neue richtungweisende Akzente ge- setzt. Um die Flut der Vorträge und die Aufsplitterung in Parallelsitzun- gen einzudämmen, wurde unter Beibehaltung der mehr informativen Referate mit internationalem Ni- veau dem interessierten Nach- wuchs-Chirurgen an dreieinhalb Tagen ein echtes Fortbildungspro- gramm geboten. In ihm war neben klinischen Themen auch ein reich- haltiges experimentelles klinisches Programm enthalten. Für die medi- zinischen Assistenzberufe wurde außerdem ein ganzer Tag mit Fort- bildungsseminaren programmiert.

Karzinomchirurgie und Krebsnachsorge

Schwerpunkt war die Karzinom- chirurgie, einmal in Form der Rein- terventionen in der Karzinomchir- urgie und zum anderen durch Her- vorhebung des Themas malignes Melanom. Im Hinblick darauf, daß die Behandlung des Krebses, ins- besondere aber die Nachsorge eine interdisziplinäre Aufgabe ist, waren bei der Abhandlung der Themen die entsprechenden Diszi- plinen durch Haupt- beziehungs- weise Korreferate vertreten. Schon in seiner Eröffnungsansprache wies der Präsident auf die enge Zusammenarbeit mit anderen Dis- ziplinen auf dem Gebiete der Krebsbehandlung hin. Durch die Gründung einer Arbeitsgemein- schaft „Onkologie" der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in der Deutschen Krebsgesellschaft, ist die Zusammenarbeit mit den in der Deutschen Krebsgesellschaft ver- tretenen Fachgebieten möglich ge- worden und somit der optimale

Ausgangspunkt für eine standardi- sierte Therapie einschließlich Dia- gnostik und Nachsorge bei Krebs-

kranken vorhanden.

Schwerpunktthema:

Intensivpflege

Als weitere Schwerpunktthemen seien die Aspekte moderner Inten- sivpflege unter spezieller Berück- sichtigung der Infusionsbehand- lung und der Schocklunge ge- nannt. Unter dem Leitthema Unfall- chirurgie wurde besonders das Problem „Der Knochenbruch des Kindes" mit besonderer Berück- sichtigung der pathophysiologi- schen Fragen von Frakturen bei Kindern abgehandelt.

Durch enge Zusammenarbeit mit Vertretern der Neurochirurgie er- hielt das Thema „operative Be- handlung chronischer Schmerzzu- stände" — auch als Folgezustände von Krebserkrankungen — einen besonderen Akzent. Aus der gro- ßen Zahl der übrigen Themen, die sich mit der Allgemeinchirurgie be- faßten, sei noch das Problem der operativen Behandlung von Kom- plikationen bei der Leberzirrhose

— vor allem die massive ösopha- gusvarizenblutung — genannt.

Der Chirurg und sein Patient

Notwendigkeit und Wert des be- rufspolitischen Engagements der Chirurgen fanden durch den Ein- bau einer Veranstaltung des Be- rufsverbandes der Deutschen Chir- urgen mit dem Thema „Das Ver- hältnis des Chirurgen zum Patien- ten" in das wissenschaftliche Pro- gramm der Tagung eine besondere

Betonung. Ug/DÄ

Kleinkindalter. Ein Teil der Produk- te besteht aus Kombinationen, de- ren Zusammensetzung den aus der experimentellen und klinischen Pharmakologie hergeleiteten For- derungen nicht ideal entspricht. Bei Kombinationen ist der nicht beson- ders ausgebildete Arzt nicht in der Lage, auf Grund der Wirkstoffbe- schreibungen Rückschlüsse auf die klinische Anwendbarkeit zu zie- hen.

Da keine Kontrolle durch Rezeptie- rung besteht, bleibt es dem Laien unbenommen, aus eigener Vorstel- lung und beeinflußt durch die Wer- bung der Industrie, eine Selbstbe- handlung seiner Nase durchzufüh- ren. Dies bedeutet im Regelfall die Selbstbehandlung von Symptomen einer unbekannten Krankheit.

Schon das Beispiel der Nasen- schwellung durch Rauwolfia-Präpa- rate und gewisse Tranquilizer — häufig nicht mit dieser Medikation in Zusammenhang gebracht — und deren Behandlung mit Nasentrop- fen durch den Laien mag als ein- faches Exempel für die Problema- tik der Eigenbehandlung durch frei verkäufliche Nasentropfen dienen (Tabelle 2).

Wie jede Erkrankung verlangt letzt- lich auch jede Erkrankung der Nase vor Beginn einer Therapie die Diagnose durch den Sachkundi- gen. Beim derzeit üblichen Ge- brauch von Nasentropfen wird das vielfach versäumt. Wir können des- halb nur die Apotheker bitten, nicht schematisch auf Wunsch des Pa- tienten Nasentropfen zu verkaufen, sondern auf die Notwendigkeit ei- ner ärztlichen Konsultation hinzu- weisen.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers Professor

Dr. Helmut Breuninger Universitäts-Hals-Nasen- Ohren^-Klinik Tübingen Silcherstraße 5 7400 Tübingen

KONGRESS-BERICHT

Neue Wege der Kongreßgestaltung

Kurzbericht über die 93. Tagung der Gesellschaft für Chirurgie Nasentropfen

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