Zur Lebenssituation von Angehörigen psychisch Erkrankter Belastungen, Unterstützungsbedarf und Implikationen für die Klinische Sozialarbeit

Zur Lebenssituation

von Angehörigen psychisch Erkrankter — Belastungen, Unterstützungsbedarf und Implikationen für die Klinische Sozialarbeit

The living situation

of relatives of mentally ill persons — burdens, support needs and implications for Clinical Social Work

Masterarbeit

Zur Erlangung des akademischen Grades Master of Arts in Social Sciences

der Fachhochschule FH Campus Wien

Masterstudiengang Sozialraumorientierte und Klinische Soziale Arbeit

Vorgelegt von:

Barbara Binder, BScN

Personenkennzeichen:

1810534004

Erstbegutachter:

FH Hon Prof. Mag. (FH) Josef Schörghofer, DSA

Zweitbegutachter:

FH-Prof. Mag. Dr. Johannes Vorlaufer Eingereicht am:

9. 11. 2020

Erklärung:

Ich erkläre, dass die vorliegende Masterarbeit von mir selbst verfasst wurde und ich keine anderen als die angeführten Behelfe verwendet bzw. mich auch sonst keiner unerlaubter Hilfe bedient habe.

Ich versichere, dass ich diese Masterarbeit bisher weder im In- noch im Ausland (einer Beurteilerin/einem Beurteiler zur Begutachtung) in irgendeiner Form als Prüfungsarbeit vorgelegt habe.

Weiters versichere ich, dass die von mir eingereichten Exemplare (ausgedruckt und elektronisch) identisch sind.

Datum: ... Unterschrift: ...

Kurzfassung

Hintergrund: Eine psychische Erkrankung betrifft nicht nur die PatientInnen, sondern im- mer auch ihre Angehörigen. Das gesamte Familiensystem ist langfristig und schwerwie- gend betroffen. Die Belastungen betreffen zahlreiche Lebensbereiche. Damit Angehörige diese Situation bewältigen können und nicht selbst krank werden, müssen passende Un- terstützungsangebote für alle Familienmitglieder, nicht nur für die Erkrankten, verfügbar sein — dies ist eine wesentliche Aufgabe der sozialpsychiatrisch Tätigen, insbesondere auch der Klinischen Sozialarbeit. Gerade die Klinische Sozialarbeit ist mit ihrer Alltags- und Lebensweltorientierung dafür geeignet, Probleme und Belastungen, die im Alltag auftreten, zu bearbeiten und bedürfnisdeckende Unterstützungsarbeit zu leisten.

Um effizient und passgenau helfen zu können, ist es notwendig einen Einblick in die Le- benssituation Angehöriger psychisch Erkrankter zu erhalten.

Ziel: Das Ziel der Masterarbeit ist es, die Belastungen und den Unterstützungsbedarf An- gehöriger psychisch Erkrankter zu erkunden. Dabei ist es auch notwendig, ihre Bewälti- gungsstrategien und die Erfahrungen mit professionellen HelferInnen zu erheben. Aus den Ergebnissen sollen sich Anregungen für die psychosoziale Praxis, insbesondere für die Klinische Soziale Arbeit, ergeben.

Methode: Sechs Angehörige depressiv und schizophren Erkrankter wurden in leitfaden- gestützten qualitativen Interviews persönlich befragt. Die Interviews wurden mit der The- menanalyse nach Froschauer/Lueger kategorisierend ausgewertet.

Ergebnisse: Die Belastungen von Angehörigen sind gravierend und mannigfach. Sie las- sen sich dem emotionalen, physischen und sozialen Bereich zuordnen. Zu den stärksten emotionalen Belastungen zählen, neben Hilflosigkeit, Angst und Sorgen, der herausfor- dernde Umgang mit krankheitsbedingten Verhaltensveränderungen der Erkrankten und die zusätzlichen Aufgaben bzw. Rollenveränderungen in Haushalt und Familie. Beson- ders schwer wiegen soziale Belastungen wie Unverständnis des Umfeldes, soziale Isola- tion und fehlende soziale Unterstützung. Als wichtigste Bewältigungsstrategien kristalli- sierten sich ‚Grenzen setzen‘ im Sinne der Selbstfürsorge und das Nutzen des sozialen Netzwerks heraus. Am professionellen Hilfesystem wurden vor allem fehlende Informati- on für Angehörige und mangelnde Gesprächsbereitschaft der Professionisten kritisiert, außerdem wurde auf mangelnde sozialarbeiterische Unterstützung hingewiesen.

Schlussfolgerung für die psychosoziale Praxis: Aus den Ergebnissen konnten Anregun- gen für eine Verbesserung der Unterstützung Angehöriger gewonnen werden. Angehöri- ge müssen als selbst Unterstützungsbedürftige wahrgenommen werden und von Beginn der Erkrankung an psychosozial begleitet werden. Wichtig sind frühzeitige Informationen und Abklärung familiären Hilfebedarfs, gewünscht wird eine eigene Ansprechperson spe- ziell für Angehörige, die informiert bzw. Unterstützungsleistungen gebündelt organisiert und vermittelt.

Abstract

Background: A mental illness is a concern for both the patients and their relatives. The whole family system gets seriously affected in the long term. The burdens affect many areas of life. Appropriate measures of support must be available not only for the patients but for all family members, so that they can cope with the situation and protect them- selves from falling ill too — providing this support is an essential duty of social psychiatric professionals, and for clinical social workers in particular. Clinical social work with its ori- entation towards everyday life and the living environment is well suited to deal with prob- lems and burdens that occur in everyday life and providing support that meets the needs of clients.

A precondition for efficient and individualized support is to gain insights into the living sit- uation of the family caregivers of mentally ill patients.

Objectives: The aim of this master thesis is to explore the burdens and needs of relatives of psychiatric patients. In this context it is also necessary to survey coping strategies and experiences with professional supporters. From the results, suggestions for the practical psychosocial work and especially clinical social work shall be deduced.

Methods: Six relatives of persons with depression or schizophrenia were surveyed with semi-structured interviews. Thematic analysis according to Froschauer/Lueger was used to derive categories from the data.

Results: Burdens of relatives are severe and manifold. They can be assigned to the emo- tional, physical, and social sphere. Helplessness, fear, and worries are among the strongest emotional burdens besides the strain of dealing with illness-related changes in behavior and additional tasks and role exchanges in household and family life. Social burdens such as lack of understanding of the environment, social isolation and missing social support are especially stressful. The most important coping strategies are to draw boundaries in the sense of self-protection and to make use of one’s social network. The professional help system was criticized for lack of information for relatives and for profes- sionals’ poor readiness to talk. Furthermore, low support by social workers was ad- dressed.

Conclusions for psychosocial practice: Suggestions could be derived for improving the support of relatives: Family caregivers must be perceived as persons in need of support themselves and they must be given psychosocial support right from the beginning of the illness. Early information and clarification of the family support needs are important.

Moreover, it is desirable to establish a single contact person especially for relatives who provides information and organizes and arranges support services in one place.

Abkürzungsverzeichnis

EE Expressed Emotions

HPE Verein Hilfe für Angehörige psychisch Erkrankter

ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

SSRI Selective Serotonine Reuptake Inhibitors

SSNRI Selective Serotonine Noradrenalin Reuptake Inhibitors WHO World Health Organization

WPA World Psychiatric Association

Inhaltsverzeichnis

1. E

... 1

1.1. Ausgangslage ... 1

1.2. Innovationswert, Ziele und Forschungsfragen ... 2

1.3. Aufbau der Masterarbeit... 3

2. T

T

... 4

2.1. Depression ... 4

2.1.1. Epidemiologie ... 4

2.1.2. Krankheitsverlauf ... 4

2.1.3. Ätiopathogenese ... 4

2.1.4. Diagnose ... 5

2.1.5. Symptomatik ... 6

2.1.6. Unterformen der Depression ... 8

2.1.7. Therapie ... 8

2.2. Schizophrenie ... 11

2.2.1. Epidemiologie ... 11

2.2.2. Ätiopathogenese ... 11

2.2.3. Symptome ... 12

2.2.4. Diagnose ... 14

2.2.5. Krankheitsverlauf und Prognose ... 15

2.2.6. Therapie ... 15

2.3. Stigma ... 17

2.4. Familien-Schuld-Theorie – die historische Rolle der Angehörigen in der Ursachenforschung ... 20

2.5. Belastungskonzepte ... 21

2.5.1. Objektive und subjektive Belastungsfaktoren ... 21

2.5.2. Stresstheoretische Modelle ... 22

2.5.3. Zusammenhänge zwischen Belastungen, Belastungserleben und Belastungsbewältigung ... 23

2.5.4. Bezug zur Expressed-Emotion-Forschung ... 24

2.6. Bewältigung ... 25

2.7. Recovery ... 26

2.7.1. Konzept des Recovery ... 26

2.7.2. Elemente von Recovery ... 28

2.7.3. Angehörige und Recovery ... 29

2.7.4. Recovery in der klinischen Sozialarbeit ... 30

2.8. Resilienz ... 32

2.8.1. Was versteht man unter Resilienz? ... 32

2.8.2. Resilienzforschung ... 33

2.8.3. Implikationen für die Klinische Soziale Arbeit in der Angehörigenarbeit ... 35

2.9. Das biopsychosoziale Verständnis von Gesundheit ... 36

2.10. Das Konzept der sozialen Unterstützung ... 37

2.10.1. Die Bedeutung sozialer Unterstützung ... 37

2.10.2. Formen sozialer Unterstützung ... 38

2.10.3. Wirkmechanismen sozialer Unterstützung ... 39

2.10.4. Social Support und Klinische Soziale Arbeit ... 40

3. F

... 42

3.1. Empirische Sozialforschung — qualitativer Forschungsansatz ... 42

3.2. Datenerhebung ... 43

3.2.1. Auswahl der InterviewteilnehmerInnen ... 43

3.2.2. Das problemzentrierte Interview ... 43

3.2.3. Interviewleitfaden und Durchführung der Interviews ... 44

3.2.4. Transkription ... 44

3.3. Datenauswertung ... 45

4. F

... 46

4.1. Belastungen ... 46

4.1.1. Emotionale Belastungen ... 46

4.1.2. Gesundheitliche Belastungsfolgen ... 54

4.1.3. Soziale Belastungen ... 55

4.1.4. Zusammenfassung der Belastungen ... 61

4.2. Bewältigungsstrategien ... 62

4.2.1. Problemorientierte Bewältigungsstrategien ... 62

4.2.2. Emotionsorientierte Bewältigungsstrategien ... 65

4.2.3. Kognitive Bewältigungsstrategien ... 70

4.2.4. Zusammenfassung der Bewältigungsstrategien ... 75

4.3. Erfahrungen mit dem professionellen Hilfesystem ... 75

4.3.1. Erfahrungen mit ÄrztInnen ... 76

4.3.2. Erfahrungen mit SozialarbeiterInnen ... 79

4.3.3. Kritik an den gesetzlichen Regelungen ... 80

4.3.4. Bedürfnisse und Wünsche an das professionelle Hilfesystem ... 82

4.3.5. Zusammenfassung der Erfahrungen mit dem professionellen

Hilfesystem ... 84

5. D

... 85

6. R

... 93

6.1. Schlussfolgerungen für die psychosoziale Praxis — insbesondere für die Klinische Sozialarbeit ... 94

7. S

L

... 95

8. F

... 95

L

... 96

A

... 102

T

... 103

A

1: I

... 104

A

2: A

I

... 105

1. Einleitung

1.1. Ausgangslage

Mit der Psychiatriereform in den siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts und dem damit einhergehenden Aufbau gemeindenaher Psychiatrie hat sich die Rolle der Angehörigen in der psychiatrischen Versorgung stark verändert. Es werden heute die meisten Patien- tInnen nach relativ kurzem Klinikaufenthalt wieder nach Hause zurück zu ihren Familien entlassen, womit die Bedeutung der Familie für die Betreuung erheblich zugenommen hat. Heute wird die Mehrzahl der chronisch psychisch Kranken von ihren Angehörigen betreut (vgl. Kardorff et al. 2016).

Eine psychische Erkrankung betrifft somit nicht nur die PatientInnen, sondern immer auch ihre Angehörigen. Sie bedeutet eine große Herausforderung und Belastung für die ganze Familie. Familienangehörige sind oft verzweifelt, fühlen sich überfordert und alleine ge- lassen und stoßen an die Grenzen ihrer Belastungsfähigkeit. So manche Angehörige leisten die Betreuungsarbeit — anders als professionell in der Psychiatrie Tätige — 24 Stunden täglich und 365 Tage im Jahr, ohne Supervision und ohne Bezahlung (vgl.

Koenning 2014: 33).

Die Angehörigen spielen eine wichtige Rolle für psychisch Kranke, denn sie stellen ein wichtiges Bezugssystem für die Erkrankten dar und leisten somit einen wertvollen Beitrag im Genesungsprozess. Jungbauer et al. sprechen davon, „dass kein noch so gutes pro- fessionelles Unterstützungsangebot die natürlichen sozialen Einbindungen in Familie und Partnerschaft ersetzen kann.“ (Jungbauer et al. 2001) Aber nur Angehörige, denen es selbst physisch und psychisch gut geht, können für die Betroffenen Hilfe und Unterstüt- zung sein.

Familienangehörige tragen viel Verantwortung. Sie übernehmen viele Aufgaben der All- tagsbegleitung und Versorgung, aber auch der Krisenintervention. Familien leisten oft Unglaubliches. Sie helfen den Erkrankten, soziale Beziehungen zu haben, Selbstvertrau- en zu gewinnen und motivieren zu produktiven Tätigkeiten (vgl. Pauls 2013: 340). Sie strukturieren den Alltag und übernehmen häufig die Begleitung oder Vertretung in rechtli- chen und finanziellen Angelegenheiten. Die Herkunftsfamilie stellt den wichtigsten, oft auch einzigen, Sozialkontakt für die Kranken dar (vgl. Jungbauer et al. 2002).

Die Rolle der Angehörigen, die in ihrer Familie mit einer psychischen Erkrankung konfron- tiert sind, ist extrem kräfteraubend und belastend. Das gesamte Familiensystem ist lang- fristig und schwerwiegend betroffen. Die Belastungen betreffen zahlreiche Lebensberei- che: Störung des Familienalltags, Umgang mit schwierigen Verhaltensweisen des/der Kranken, Veränderung der Partner- bzw. Eltern-Kind-Beziehung sowie finanzielle Beein- trächtigungen. Angehörige leiden unter Sorgen, Ängsten und Erschöpfung und sind anfäl- lig, selbst an einer Depression zu erkranken. Oft kommt es zu Scham, Schuldgefühlen und letztendlich zu sozialem Rückzug, der bis zur völligen Isolierung der ganzen Familie führen kann. Diese inhärenten Tendenzen werden durch das hohe Risiko der Stigmatisie- rung seitens des sozialen Umfelds noch verstärkt (vgl. Pauls 2013: 340).

Damit Angehörige diese Situation bewältigen können und nicht selbst krank werden, müssen passende Unterstützungsangebote für alle Familienmitglieder, nicht nur für die Erkrankten, verfügbar sein — dies ist eine wesentliche Aufgabe der sozialpsychiatrisch Tätigen, insbesondere auch der Klinischen Sozialarbeit. Gerade Klinische Sozialarbeite- rInnen haben ihren Fokus auf person in environment (Person in der Situation), das heißt,

dass auch die Angehörigen bzw. das soziale Umfeld der Erkrankten mitbedacht und mit- betreut werden sollen. Ziele dieser psychosozialen Angehörigenarbeit sind, die betroffe- nen Familien bei der Bewältigung ihrer vielfältigen und erheblichen Sorgen und Probleme zu begleiten und zu entlasten. Angehörige können von Angeboten wie Beratung, Psychoedukation, Erlernen von Coping-Strategien oder Angehörigenrunden profitieren (vgl. Pauls 2013: 342).

Besonders die Klinische Sozialarbeit ist mit ihrer Alltags- und Lebensweltorientierung dafür geeignet, Probleme und Belastungen, die im Alltag auftreten, zu bearbeiten und bedürfnisdeckende Unterstützungsarbeit zu leisten.

1.2. Innovationswert, Ziele und Forschungsfragen

Es gibt bereits zahlreiche Forschungsarbeiten, die sich mit Angehörigen psychisch Er- krankter und deren Belastungen auseinandersetzen, sogenannte caregiver burden stu- dies. Allerdings sind sie mehrheitlich quantitativ, wodurch eine Standardisierung und da- mit auch Simplifizierung gegeben ist. Die Möglichkeiten, subjektive Bedeutungen zu er- fassen, sind dadurch stark eingeschränkt, genau diese aber machen die Lebenswirklich- keit der betroffenen Angehörigen aus (vgl. Jungbauer et al. 2001). Um diese subjektiven Bedeutungen zu erfassen, eignen sich qualitative, sinnverstehende Verfahren besonders gut. In der vorliegenden Arbeit soll, unter Zuhilfenahme von qualitativen Erhebungs- und Auswertemethoden der Sozialforschung, die Lebenssituation von Angehörigen psychisch Erkrankter erforscht werden.

Dabei sollen die Belastungen und der Hilfebedarf im Kontext der Klinischen Sozialarbeit betrachtet werden, was bisher in der Forschung weitgehend unbeachtet geblieben ist — der überwiegende Teil der Publikationen wurde aus der Sicht von PsychiaterInnen und PsychologInnen verfasst.

Es ist notwendig, dass Angehörige jene Unterstützungen und Hilfen bekommen, die sie benötigen, damit ihre Lebensqualität aufrechterhalten oder sogar verbessert werden kann und gesundheitliche Beeinträchtigungen vermieden werden. Interventionen für Angehöri- ge wirken sich nicht nur positiv auf die Familie aus, sondern bringen auch positive Effekte für die Erkrankten. Das Rückfallrisiko verringert sich, ein positiver Krankheitsverlauf und Reintegration in die Gesellschaft werden gefördert (vgl. Bening/Schläppi 2016: 8, Scherer/Lampert 2017: 44).

Um effizient und passgenau helfen zu können, ist es unabdingbar, dass die Mitarbeite- rInnen stationärer oder ambulanter sozialpsychiatrischer Dienste die konkreten Probleme Angehöriger psychisch Erkrankter kennen.

Das Ziel dieser Masterarbeit ist es daher, die Belastungen aufzuzeigen und den Hilfe- bedarf zu erkunden, der notwendig ist, um das Leid der Angehörigen zu verringern und ihre Situation zu verbessern. Aus den Ergebnissen sollten sich Ansatzpunkte hinsichtlich einer Verbesserung in der sozialpsychiatrischen Versorgung bzw. Anregungen für die praktische Klinische Sozialarbeit ergeben, wobei es nicht unbedingt darum geht, völlig neue Konzepte zu entwickeln, sondern vorhandene Hilfemöglichkeiten passgenau zu gestalten und zu verbessern. Deshalb ist es auch wichtig zu wissen, welche persönlichen Bewältigungsstrategien die Angehörigen bereits haben, weil die Unterstützungsarbeit durch Klinische SozialarbeiterInnen nicht defizitorientiert ist, sondern ressourcen- und stärkenorientiert.

In dieser Arbeit werden Angehörige Erkrankter mit zwei der wichtigsten psychiatrischen Diagnosen befragt: Depression und Schizophrenie. Die Einschränkung auf diese beiden Krankheitsbilder erfolgte, um nicht ein allzu divergierendes Bild von Einzelfällen zu erhal- ten, in dem sich keine gemeinsame Struktur mehr zeigt, aber dennoch herauszuarbeiten, welche individuellen als auch krankheitsübergreifenden gemeinsamen Belastungen es gibt.

Folgende Forschungsfragen sollen beantwortet werden:

1. Welche Belastungen haben Angehörige psychisch erkrankter Menschen?

2. Was tun Angehörige, um sich zu entlasten, welche Bewältigungsstrategien haben Sie und auf welche Ressourcen greifen sie zurück?

3. Welche positiven und negativen Erfahrungen haben Angehörige psychisch er- krankter Menschen mit dem professionellen Unterstützungssystem, und was sind ihre Bedürfnisse und Wünsche?

Zur Beantwortung dieser Forschungsfragen werden qualitative Interviews mit Angehöri- gen psychisch Erkrankter durchgeführt und analysiert.

1.3. Aufbau der Masterarbeit

Diese Arbeit gliedert sich in einen Theorieteil und einen empirischen Teil.

Im Theorieteil werden relevante Themen skizziert, die dazu beitragen, die herausfordern- de Lebenssituation der Angehörigen zu verstehen. Zu Beginn wird ein Einblick in die Krankheitsbilder von Depression und Schizophrenie gegeben. Danach folgen mit den Themen Stigma und Familien-Schuld-Theorie typische historisch gewachsene Problema- tiken, mit denen Angehörige heute noch zu kämpfen haben. Die anschließende theoreti- sche Auseinandersetzung mit Belastungs- und Bewältigungskonzepten hilft zu verstehen, wie Menschen generell mit Krisen und belastenden Situationen umgehen. In der Folge werden für die Angehörigenarbeit wichtige Grundlagen und Konzepte der Klinischen So- zialarbeit vorgestellt: Resilienz und Recovery, das biopsychosoziale Modell sowie Social Support.

Im empirischen Teil wird zuerst das methodische Vorgehen, um die Forschungsfragen zu beantworten, begründet und beschrieben: Prinzipien der qualitativen Forschung sowie die genaue Art der Datenerhebung und Datenauswertung. Im Anschluss werden die For- schungsergebnisse mit zahlreichen Originalzitaten strukturiert präsentiert. In der Diskus- sion erfolgt eine Verknüpfung der wichtigsten Ergebnisse mit der Theorie und der aktuel- len Literatur. Darauf folgen Schlussfolgerungen und Anregungen für die klinisch- sozialarbeiterische Praxis. Den Abschluss bilden Stärken und Limitationen dieser Arbeit sowie eine Forschungsempfehlung.

2. Theoretischer Teil 2.1. Depression

Der Begriff Depression leitet sich vom lateinischen deprimere ab, was herunter- oder nie- derdrücken bedeutet. In der Alltagssprache wird der Begriff oft verwendet, jede/r glaubt zu wissen, was das ist. Tatsächlich ist jeder Mensch von vorübergehenden Stimmungs- schwankungen betroffen, fühlt sich jeder Mensch einmal niedergeschlagen, bedrückt und lustlos. Unter der Krankheit Depression wird ebenfalls ein Zustand verstanden, in dem die Stimmung traurig niedergedrückt ist, die innere Energie (der Antrieb) vermindert ist und das Interesse an einst freudvollen Dingen oder Tätigkeiten verloren gegangen ist. Der Unterschied ist jedoch, dass dieser Zustand länger andauert, intensiver ist und dadurch die Anforderungen des Alltags nicht mehr bewältigt werden können (vgl. Mahnkopf 2015:

10, Wancata 2018: 16 f.).

2.1.1. Epidemiologie

Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Die Wahrscheinlich- keit, im Laufe des Lebens einmal an einer Depression zu erkranken (Lebenszeitprä- valenz), liegt bei 15–17 Prozent, Frauen erkranken ungefähr doppelt so häufig wie Män- ner. Das Ersterkrankungsalter liegt typischerweise zwischen 30 und 45 Jahren (vgl. Laux 2015: 93 f.).

2.1.2. Krankheitsverlauf

Eingeteilt werden Depressionen einerseits nach ihrem Schweregrad, andererseits nach ihrem zeitlichen Verlauf. Etwa ein Viertel der Erkrankungen verläuft chronisch, häufiger ist die episodische Verlaufsform mit etwa drei Viertel (vgl. Wancata 2018: 21).

Eine depressive Einzelepisode dauert wenige Wochen bis viele Monate. 40-50% der Be- troffenen bleiben danach dauerhaft beschwerdefrei, die Depression war einmalig. Bei 50- 60% der PatientInnen, die bereits eine depressive Episode durchlebt haben, folgen je- doch weitere Episoden, man spricht von rezidivierenden depressiven Episoden. Von chronischer Depression dagegen spricht man bei einem anhaltend deprimierten Zustand, der mindestens zwei Jahre anhält (vgl. Mahnkopf 2015: 21 f.).

2.1.3. Ätiopathogenese

Für die Entstehung von depressiven Erkrankungen werden integrative biopsychosoziale Modelle herangezogen. Besonders das Vulnerabilitäts-Stressmodell hat sich als erklä- rendes Krankheitsmodell bewährt. Dabei geht man davon aus, dass Depressionen multi- faktoriell bedingt sind. Neurobiologische, genetische und psychosoziale Faktoren sind pathogenetisch relevant (vgl. Mahnkopf 2015: 32).

Innere Faktoren (z.B. eine stark ausgeprägte Verletzlichkeit) und äußere Faktoren (z.B.

belastende Lebensereignisse, Überforderungen) wirken zusammen, dass es zum Aus- bruch der Erkrankung kommt. Menschen, die eine erhöhte Vulnerabilität haben, haben ein erhöhtes Risiko, bei starken Stresssituationen eine Depression zu entwickeln. Zusätz- lich spielen neurobiologische Faktoren, das heißt Botenstoffe im Gehirn (Neurotransmit- ter), wie Serotonin und Noradrenalin, eine Rolle. Ist die Konzentration dieser Neuro- transmitter zu niedrig oder verändert, kann eine Depression entstehen (vgl. Wancata 2018: 77).

2.1.4. Diagnose

Die Diagnose einer depressiven Erkrankung wird in der Regel anhand der Symptome gestellt. Der Arzt oder die Ärztin erstellt einen psychopathologischen Befund, macht eine gezielte Anamnese (inklusive Medikamenten- und Drogenanamnese) und berücksichtigt ätiologische Faktoren (z.B. auslösende Ereignisse, Konflikte, organische Erkrankungen, depressive Erkrankungen in der Familie) (vgl. Laux 2015: 107, Mahnkopf 2015: 27 f.).

Diagnosekriterien

Eindeutig definierte Kriterien für die Diagnose einer Depression sind in der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD, aktuelle Version ICD-10) festgelegt (vgl. Dilling et al. 2014: 169 ff.).

In der ICD-10 sind Haupt- und Nebensymptome beschrieben (Tabelle 1). Um die Diagno- se Depression stellen zu können, müssen zumindest zwei von den drei Hauptsymptomen sowie zwei der Nebensymptome vorliegen. Diese Symptome müssen, im Unterschied zu einer vorübergehenden depressiven Verstimmung, in unverminderter Ausprägung min- destens über zwei Wochen bestehen (vgl. Mahnkopf 2015: 12).

Hauptsymptome

 depressive Stimmung (ungleich Trauer)

 Interessensverlust, Freudlosigkeit

 Antriebsmangel, erhöhte Müdigkeit Nebensymptome

 verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

 vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

 Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit

 negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

 Suizidgedanken oder –handlungen

 Schlafstörungen

 verminderter Appetit

Tabelle 1: Diagnosekriterien der depressiven Episode nach ICD-10 (Mahnkopf 2015: 12).

Anhand der Anzahl der aufgetretenen Symptome wird auch eine Unterteilung der De- pression nach Schweregraden vorgenommen (Tabelle 2).

Hauptsymptome (Anzahl) Nebensymptome (Anzahl)

Leichte depressive Episode 2 2

Mittlere depressive Episode 2 3 – 4

Schwere depressive Episode 3 4 – 7

Tabelle 2: Unterteilung der Depression nach Schweregraden (Mahnkopf 2015: 14).

2.1.5. Symptomatik

Eine depressive Erkrankung wird vom Umfeld der Betroffenen oft nicht erkannt und das krankheitsbedingte Verhalten falsch interpretiert. Die Erkrankten werden dann als un- freundlich, faul, arbeitsunwillig oder labil eingeschätzt. ‚Lass dich doch nicht so gehen‘, und ‚Reiß dich zusammen‘, sind typische Aufforderungen an Betroffene (vgl. Mahnkopf 2015: 8, Wancata 2018: 20 ff.).

Die Symptome können den körperlichen und den emotionalen Bereich betreffen sowie das Verhalten und das Denken (Tabelle 3).

Körper Fühlen Verhalten Denken

Schlafstörungen Bedrückte Stimmung Sozialer Rückzug Konzentrationsstörungen Reduzierter Appetit Interesselosigkeit Antriebslosigkeit oder Unruhe Denkhemmung

Druck auf der Brust Keine Freude Verminderte Mimik und Gestik Leere im Kopf Schmerzen Völlige Gefühllosigkeit Weniger Blickkontakt Vergesslichkeit

Kraftlosigkeit Hoffnungslosigkeit Negative Gedanken

Keine sexuelle Lust Angst Suizidgedanken

Gewichtsabnahme Depressive Wahngedanken

Tabelle 3: Mögliche Symptome der Depression (Mahnkopf 2015: 13).

Traurige, gedrückte Stimmung

Die niedergeschlagene Stimmung ist fast den ganzen Tag vorhanden und besteht über längere Zeiträume, mindestens mehrere Wochen. Die Bemühungen des sozialen Umfel- des, die/den Erkrankte/n aus der bedrückten Stimmung herauszuholen, sind vergeblich.

Die/der Kranke befindet sich in einer „schwermütigen, scheinbar ausweglosen, verstei- nerten Nichts-mehr-fühlen-können“ (Laux 2015: 99) Stimmung. Manche depressiv Er- krankte sind dagegen eher missmutig und gereizt (vgl. Wancata 2018: 36 f.).

Antrieb

Typischerweise ist auch der Antrieb gehemmt. Die Erkrankten können sich zu nichts auf- raffen und können gar nicht oder nur schwer Entscheidungen treffen. Sie ermüden sehr rasch, nach kleinsten Anstrengungen fühlen sie sich erschöpft. Die Betroffenen kostet es viel Überwindung und Mühe, auch einfachste Tätigkeiten im Alltag auszuführen. Daher ist es nicht selten, dass Erkrankte sich selbst bzw. ihre Wohnung vernachlässigen (vgl.

Wancata 2018: 38).

Interessensverlust

Die Erkrankung ist auch durch einen Interessensverlust gekennzeichnet. Die Betroffenen können sich nicht mehr über die Dinge freuen, die sie normalerweise genießen. Sie ha- ben wenig oder gar kein Interesse mehr, Tätigkeiten auszuüben, die sie bisher gern ge- macht haben. Versuche von Angehörigen, dem/der Erkrankten durch gemeinsame Aktivi- täten angenehme Erlebnisse zu schaffen, sind meist erfolglos, weil es Depressiven ty-

pischerweise nicht möglich ist, Glück zu erleben. Das kann fälschlicherweise dazu führen, dass Angehörige den Eindruck haben, dass der/die Erkrankte sie ablehnt. Der Interes- sensverlust führt auch oft dazu, dass sich Betroffene aus der Gesellschaft zurückziehen und immer einsamer und isolierter werden (vgl. Wancata 2018: 37).

Vermindertes Denk- und Konzentrationsvermögen

Erkrankte geben oft an, dass sie keinen klaren Gedanken mehr fassen können, dass sie sich schwer konzentrieren können, dass das Denken verlangsamt ist oder die Gedanken sich im Kreis drehen (vgl. Wancata 2018: 39).

Zeiterleben, innere Hemmung und Unruhe

Viele Menschen, die unter einer Depression leiden, wirken auf andere verlangsamt. Sie bewegen sich langsamer, reagieren auf die Umgebung verzögert, auch das subjektive Zeiterleben ist verlangsamt (‚endloser Tag‘). Die Sprache ist häufig leise, monoton und verlangsamt. Manche Betroffene berichten über quälende innere Unruhe, können sich nicht entspannen und fühlen sich ständig getrieben. Das kann zur Folge haben, dass Erkrankte ständig auf und ab gehen (vgl. Laux 2015: 101, Wancata 2018: 39).

Vermindertes Selbstwertgefühl, Selbstvertrauen und Hoffnungslosigkeit

Eine häufige Begleiterscheinung ist mangelndes Selbstvertrauen. Betroffene fühlen sich wertlos oder machen sich Vorwürfe, weil ihre Leistungsfähigkeit herabgesetzt ist und sie eine zusätzliche Belastung für ihre Angehörigen sind. Schuldgefühle können auftreten, auch Gefühle von Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit können vorhanden sein. Während der depressiven Phase sind die Kranken pessimistisch und glauben nicht mehr an die Chance gesund zu werden (vgl. Wancata 2018: 40).

Vegetative Symptome

Ein typisches Anzeichen einer depressiven Erkrankung sind Schlafstörungen. Das hat zur Folge, dass der/die Erkrankte tagsüber müde und erschöpft ist. Eine Vielzahl von vegeta- tiven Störungen wie Appetitmangel, Gewichtsverlust und Libidoverlust können auftreten (vgl. Laux 2015: 100).

Suizidalität

An einer Depression Erkrankte gehören zur Gruppe mit dem höchsten Suizidrisiko. Bei fast allen PatientInnen treten zu irgendeinem Zeitpunkt Suizidgedanken auf. In tiefer Ver- zweiflung und Hoffnungslosigkeit können Suizidversuche begangen werden. Die Mortali- tät durch Suizid beträgt für alle Depressiven 4%, bei Personen mit einer schweren De- pression bis zu 15% (vgl. Wolfersdorf 2015: 724).

Während einer Depressionsbehandlung muss daher immer wieder das Suizidrisiko be- dacht werden und der/die PatientIn diesbezüglich beobachtet und angesprochen werden (vgl. Mahnkopf 2015: 68).

Abbildung 1: Häufigkeit von Symptomen einer depressiven Episode (Laux 2015: 99).

2.1.6. Unterformen der Depression

Die traditionelle Einteilung der Depressionen in endogene und neurotische (reaktive) De- pression wurde aufgehoben, die ICD-10 spricht bei jedem deutlich ausgeprägten depres- siven Zustand, der nicht organisch bedingt ist, von einer depressiven Episode. Diese kann einmalig oder rezidivierend sein. Anhaltende, chronische depressive Zustände wer- den nach ICD-10 nicht depressive Episode, sondern Dysthymie genannt (vgl. Mahnkopf 2015: 19).

Je nach Vorliegen weiterer Symptome werden Unterformen differenziert und eine Zusatz- codierung vergeben:

 Gehemmte Depression: Hier sind Psychomotorik und Aktivität reduziert, im Ext- remfall kann es zum depressiven Stupor kommen, bei dem der/die Kranke teil- nahmslos und nahezu bewegungslos verharrt.

 Agitiert-ängstliche Depression: Diese ist gekennzeichnet durch ängstlich- hektische Getriebenheit und Bewegungsunruhe, die als quälend erlebt wird.

 Somatisierte Depression: Hier sind körperliche Beschwerden wie Schmerzen, Schwindel, Kopfdruck und Herzsensationen dominant.

 Anakastische Depression: Im Vordergrund stehen Zwangssymptome.

 Psychotische Depression: Wahnideen wie Schuldwahn oder Verarmungswahn treten auf, oder es kommt zu Halluzinationen (vgl. Laux 2015: 101).

Unterschieden werden auch noch vielfältige Sonderformen, wie depressive Episode im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung, organische affektive Störungen, Altersde- pression, postpartale Depression usw. (vgl. Laux 2015: 103, Mahnkopf 2015: 19).

2.1.7. Therapie

Bei der Depressionsbehandlung unterscheidet man zum einen die Akutbehandlung (Behandlung in einer akuten Krankheitsepisode), die Erhaltungstherapie, um nach Ab- klingen der akuten Symptome einen Rückfall zu verhindern, und die Langzeitbehand-

lung oder Rezidivprophylaxe, um eine Wiedererkrankung zu vermeiden (vgl. Mahnkopf 2015: 84).

Entsprechend dem biopsychosozialen Bedingungsgefüge wird auch bei der Therapie ein multidimensionaler Ansatz gewählt. Dazu zählen die somatische Therapie, die Psycho- therapie und sozialtherapeutische Verfahren. Je nach Schweregrad der Depression und Krankheitsphase wird die Gewichtung unterschiedlich sein (vgl. Felber 2003: 134). In der Akutbehandlung der mittelschweren und schweren Depressionen bewährt sich die Kom- bination von somatischen Therapieverfahren und Psychotherapie. Bei PatientInnen mit einer leichten Depression kann auch eine reine Psychotherapie sinnvoll sein (vgl. Berger et al. 2014: 417 ff.).

Im Rahmen der Akutbehandlung muss sorgfältig abgeschätzt werden, ob eine ambulante Behandlung möglich ist oder eine stationäre Aufnahme erfolgen muss, zum Beispiel bei einer schweren therapieresistenten Erkrankung oder wegen akuter Suizidgefährdung. Die meisten depressiv Erkrankten werden jedoch ambulant behandelt. Je nach Symptomen wird abgewogen, welche Therapie im Vordergrund steht (vgl. Mahnkopf 2015: 126 f.).

Allgemeine therapeutische Grundsätze Beziehungsaufbau und helfende Grundhaltung

Eine zentrale Säule in der Depressionsbehandlung ist die persönliche Begegnung im Sinne einer helfenden Grundhaltung. Sie gilt für alle in der Psychiatrie Tätigen. (vgl. Laux 2015: 144 f., Mahnkopf 2015: 42). Empathie und Wertschätzung sind die Basis jedes therapeutischen Handelns (vgl. Mahnkopf 2015: 43).

Informationen und Psychoedukation

Den PatientInnen muss Grundwissen über die Erkrankung und die Möglichkeiten der Be- handlung vermittelt werden, wichtig ist dabei auch das Einbeziehen der Familie oder na- her Bezugspersonen (vgl. Felber 2003: 134).

Somatische Behandlung Medikamentöse Behandlung

Im Zentrum der somatischen Therapieverfahren steht heute die Gabe von Antidepressi- va. Es gibt eine Vielzahl an antidepressiv wirksamen Medikamenten. Die Wahl des Medi- kaments richtet sich nach den Hauptwirkungen bzw. dem Nebenwirkungsprofil (vgl.

Wancata 2018: 147).

Meistverordnet werden sogenannte neuere Antidepressiva, die mehrere Substanzgrup- pen umfassen, die selektiv auf verschiedene Botenstoffe im Gehirn wirken. Besondere Bedeutung haben dabei selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Sie bewir- ken, dass der Botenstoff Serotonin länger für die Reizübertragung in den Synapsen zur Verfügung steht. Damit wird dem Serotoninmangel bei Depressionen entgegengewirkt.

Ähnlich wirken selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI), die dazu führen, dass zwei Überträgersubstanzen (Serotonin und Noradrenalin) angereichert werden. Die Medikamentengruppe der neueren Antidepressiva zeichnet sich durch ein mildes Nebenwirkungsprofil aus (vgl. Wancata 2018: 150 ff.).

Sind diese Medikamente nicht wirksam, greift man auf klassische trizyklische und tetra- zyklische Antidepressiva zurück, die langjährig bewährt sind. Diese werden vorwiegend

bei schweren Depressionen eingesetzt. Nachteilig sind gravierende Nebenwirkungen wie plötzlicher Blutdruckabfall, Mundtrockenheit, Miktionsstörungen, Herzrhythmusstörungen und andere (vgl. Laux 2015: 115 f., Wancata 2018: 153).

Wenn die akuten Symptome der depressiven Episode vorbei sind, schützt die medika- mentöse Erhaltungstherapie vor einem Rückfall. Das Antidepressivum sollte mindestens sechs Monate weiter eingenommen werden. Damit wird das Rückfallrisiko um 50-70%

reduziert (vgl. Laux 2015: 115).

Ist eine Langzeittherapie notwendig, das ist der Fall, wenn PatientInnen schon mehrere depressive Episoden durchgestanden haben, muss das Antidepressivum auch im Falle von Symptomfreiheit jahrelang oder lebenslang genommen werden (vgl. Mahnkopf 2015:

90).

Nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren Ergänzend können folgende Therapien eingesetzt werden:

 Schlafentzugsbehandlung

 Lichttherapie

 Elektrokrampftherapie in sehr schweren Fällen (vgl. Laux 2015: 115).

Psychotherapie

Als spezielle psychotherapeutische Verfahren bei Depressionen haben sich in wissen- schaftlichen Studien vor allem die kognitive Verhaltenstherapie und die interpersonel- le Psychotherapie bewährt (vgl. Laux 2015: 119, Mahnkopf 2015: 94).

Die kognitive Verhaltenstherapie basiert auf dem Aufbau positiver und angenehmer Akti- vitäten, der Veränderung von kognitiven Prozessen — besonders dem Umgang mit nega- tiven Gedanken — und auf dem Aufbau sozialer Fertigkeiten (vgl. Mahnkopf 2015: 97 ff.).

Bei der interpersonellen Psychotherapie geht es um die Verbesserung der zwischen- menschlichen Beziehungen. Man geht davon aus, dass die Bewältigung aktueller zwi- schenmenschlicher Probleme (wie Konflikte, Einsamkeit, Rollenwechsel etc.) auch zu einer Verminderung der depressiven Symptomatik führt (vgl. Mahnkopf 2015: 103).

Weitere Möglichkeiten sind der psychodynamisch-tiefenpsychologische Therapiean- satz, bei dem es um die Bearbeitung eines unbewussten grundlegenden Konflikts geht, oder eine Partner- bzw. Familientherapie bei Beziehungsstörungen (vgl. Laux 2015:

120).

Sozialtherapie

Wenn Depressive aufgrund ihrer erkrankungsbedingten Einschränkungen den Alltag nicht mehr bewältigen können, sind sozialtherapeutische Hilfen förderlich. Zum Einsatz kom- men Tagesstrukturierung, Aktivierung der Erkrankten (Freizeitgestaltung und Förderung von Sozialkontakten), Herstellung einer Atmosphäre, die sich förderlich auf die Heilungs- vorgänge auswirkt (Gestaltung der Umgebung), und Angehörigenarbeit. Ebenso dazu gehören psychosoziale Beratung und Unterstützung im Hinblick auf finanzielle Unterstüt- zungsmöglichkeiten sowie praktische Unterstützung in der Familie (z.B. Familienhilfe). In der Sozialtherapie sind vor allem Klinische SozialarbeiterInnen, PsychologInnen und Er- gotherapeutInnen beschäftigt (vgl. Mahnkopf 2015: 108 f.).

2.2. Schizophrenie

Schizophrenien werden auch „Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis“ (Finzen 2020: 11) genannt. Diese sind in ihren Erscheinungsformen sehr vielfältig, es handelt sich um eine heterogene Gruppe von psychischen Störungen.

„Schizophrenie ist die schillerndste aller psychischen Störungen. Sie kann leicht sein oder schwer. Sie kann akut und dramatisch verlaufen oder schlei- chend und für Außenstehende kaum wahrnehmbar. Sie kann kurze Zeit an- dauern oder ein ganzes Leben. Sie kann in längeren oder kürzeren Abstän- den wiederkehren. Sie kann ausheilen oder zur Invalidität führen.“ (Finzen 2020: 11)

Der Begriff Schizophrenie, auch als ‚gespaltener Geist‘ übersetzt, geht auf Eugen Bleuler zurück, der sich damit auf die Spaltung des psychischen Erlebens der Kranken bezieht (vgl. Möller 2015: 156).

2.2.1. Epidemiologie

Die Prävalenz — das ist die Häufigkeit der Krankheit in der Bevölkerung zu einem be- stimmten Zeitpunkt — liegt bei der Schizophrenie zwischen einem halben und einem Prozent. Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an einer schizophrenen Psychose zu erkranken, beträgt ca. ein Prozent, wobei Frauen und Männer gleich häufig betroffen sind (vgl. Möller 2015: 156).

Schizophrene PatientInnen haben ein hohes Suizidrisiko, dieses wird mit 10% angege- ben (vgl. Möller 2015: 157). Diese hohe Zahl resultiert oft aus der Hoffnungslosigkeit und Resignation der Betroffenen, gerade wenn die Erkrankung sehr lange — mit der Aussicht lebenslang — andauert (vgl. Garlipp/Haltenhof 2015: 111).

Der Ersterkrankungsgipfel liegt zwischen der Pubertät und dem dritten Lebensjahrzehnt, wobei Männer beim Ausbruch der Erkrankung durchschnittlich etwa vier Jahre jünger sind als Frauen (vgl. Möller 2015: 157).

2.2.2. Ätiopathogenese

Wie bei den meisten psychischen Erkrankungen wird auch bei der Schizophrenie von einer multifaktoriellen Entstehung der Krankheit ausgegangen. Biologische, soziale und psychologische Faktoren müssen berücksichtigt werden, wobei psychosoziale Faktoren eher für den Verlauf als für die Entstehung der Erkrankung bestimmend zu sein scheinen.

Bekannt, wenn auch nicht ausreichend belegt, ist die sogenannte Dopamin-Hypothese der Schizophrenie, in der von einer Überaktivität gewisser zentralnervöser Systeme (do- paminerges System) gesprochen wird. Evidenz besteht jedenfalls für eine genetische Disposition. Das Risiko an einer Schizophrenie zu erkranken liegt bei ungefähr 10%, wenn bereits ein Angehöriger oder eine Angehörige ersten Grades erkrankt ist. Sind bei- de Elternteile erkrankt, steigt das Risiko einer Erkrankung für die Kinder auf 40% (vgl.

Möller 2015: 157 ff.).

In der Schizophrenieforschung geht man heutzutage von einem Vulnerabilitäts-Stress- Modell aus. Das Zusammentreffen einer sensitiven Persönlichkeit und unterschiedlichster Belastungen, wie beispielsweise ein dramatisches Lebensereignis oder langandauernde Überforderungen, können dazu beitragen, dass eine schizophrene Episode ausbricht (vgl. Finzen 2020: 140 ff.).

2.2.3. Symptome

Schizophrene Psychosen bieten hinsichtlich ihrer Symptomatik ein heterogenes und bun- tes Erscheinungsbild. Die Symptome können nach unterschiedlichen Gesichtspunkten gegliedert werden. Asmus Finzen führt aus, dass Eugen Bleuler, ein bekannter Schizo- phrenie-Forscher am Beginn des 20. Jahrhunderts, zwischen Grundsymptomen und ak- zessorischen — das heißt zusätzlichen — Symptomen unterscheidet. Zu den Grund- symptomen zählen

 formale Denkstörungen

 Störungen der Affektivität

 Ich-Störungen

Als akzessorische Symptome werden

 Wahn

 Halluzinationen

 katatone Symptome (Störungen der Motorik und des Antriebs) bezeichnet (vgl. Finzen 2020: 66 f.).

Heutzutage wird auch von Positiv- und Negativsymptomen gesprochen. Zur Positivsymp- tomatik zählen Wahnvorstellungen, Halluzinationen und Ich-Störungen. Als Negativsymp- tome werden Störungen der Affektivität, des Willens (wie Antriebsmangel) und der Psychomotorik sowie Konzentrationsstörungen bezeichnet (vgl. Möller 2015: 165).

Formale Denkstörungen

„Das Denken des Kranken erscheint oft unklar, manchmal bis zur Unverständlichkeit zer- fahren.“ (Bleuler 1911/1988 zit.n. Finzen 2020: 69) Charakteristisch ist, dass die Logik der Gedanken verloren geht und das Denken sprunghaft werden kann — mitten im Ge- spräch können Gedanken unterbrochen werden. Den Kranken kann es so vorkommen, als ob ihre Gedanken bildlich abreißen. Auch Begriffe können ihre Bedeutung verlieren, Wortneuschöpfungen (Neologismen) können auftreten (vgl. Möller 2015: 165).

Störungen der Affektivität

Die Gefühlswelt ist bei den Erkrankten qualitativ und quantitativ gestört. Zu den quantita- tiven Stimmungsveränderungen zählt eine gedrückte Stimmung wie bei depressiv Er- krankten, aber auch eine gehobene Stimmung wie bei manisch Erkrankten. Als qualitati- ve Störung wird eine unangemessene Gefühlsäußerung bezeichnet (Parathymie), bei- spielsweise Heiterkeit anlässlich trauriger oder ernster Situationen. Ein solcher fehlender Bezug zur Situation bzw. zum Gegenüber irritiert und löst bei Außenstehenden Unbeha- gen und am Ende Zurückweisung aus. Diese Störung bedingt eine schwere Behinderung in sozialen Situationen. Der/die Kranke und seine/ihre Umwelt können einander nicht verstehen, es kommt zu Kommunikationsschwierigkeiten und Konflikten, besonders häu- fig auch zwischen dem/der Kranken und jenen Personen, die ihm/ihr nahestehen, zum Beispiel den Eltern. Ratlosigkeit, Resignation und oft auch Verzweiflung sind die Folge (vgl. Finzen 2020: 71).

Zentral bei schizophren Erkrankten ist auch das Erleben von Angst. Die Veränderungen im Denken und in der Wahrnehmung führen unweigerlich zu intensiven Angsterlebnissen (vgl. Finzen 2020: 72).

Weiters kann es zur Affektverflachung (Gefühlsarmut) kommen, das heißt, die Erkrankten können keine Gefühle wie Freude oder Traurigkeit empfinden. Oft fühlen sie sich leer und hoffnungslos. Das ist sehr häufig verbunden mit einer Störung des Antriebs, was bis zur Vernachlässigung der persönlichen Körperpflege (Verwahrlosungstendenz) führen kann, aber auch zum Rückzug bis zur völligen sozialen Isolierung (vgl. Möller 2015: 168 f.).

Ich-Störungen

Zu den Ich-Störungen zählt die Fremdbeeinflussung des Denkens, aber auch ein Gefühl der Fremdheit des eigenen Körpers bzw. von Körperteilen. Es kann zu Gedankeneinge- bung, Gedankenentzug und Gedankenausbreitung kommen. Viele Schizophrene glau- ben, dass sie von anderen Personen gesteuert werden. Die Kranken werden sich selbst fremd und erleben ein Gefühl der Depersonalisation (vgl. Möller 2015: 165 ff.).

Wahn und Halluzinationen

Wahn und Halluzinationen treten bei schizophrenen Personen oft auf. Gemeinsame Merkmale des Wahns sind Realitätsgewissheit, Unkorrigierbarkeit und Ich-Bezug (vgl.

Garlipp/Haltenhof 2015: 27). Wahnhaftes Erleben ist äußerst individuell und vielgestaltig, es kann die Körperlichkeit betreffen (z.B. Dermatozoenwahn — das ist die Überzeugung, dass kleine Tiere in der Haut leben), die wirtschaftliche Lage (z.B. Verarmungswahn) oder das Gewissen (z.B. Schuld- und Versündigungswahn). Zu den häufigsten Formen zählen Beziehungswahn, Verfolgungswahn, Größenwahn und religiöser Wahn. Schizo- phrene Wahngedanken haben oft einen magisch-mystischen Charakter oder etwas Bizar- res an sich (vgl. Möller 2015: 164 f.).

Halluzinationen sind Sinnestäuschungen. Der/die Kranke hört, spürt, sieht, riecht oder schmeckt Dinge, die in der realen Welt nicht vorhanden sind. Am häufigsten sind akusti- sche Halluzinationen, zum Beispiel das Hören von Stimmen. Stimmen, die Befehle ertei- len, sind besonders typisch für schizophrene Psychosen. Seltener sind optische, ge- schmackliche und olfaktorische Halluzinationen. Sie sind aber bedeutend, weil sie oft mit Vergiftungsängsten einhergehen (vgl. Finzen 2020: 79 f.).

Katatone Symptome

Unter Katatonie wird eine Störung der Psychomotorik verstanden. Das kann von katato- nem Stupor, bei dem der/die Betroffene vollkommen bewegungslos, aber sehr wohl wach und ansprechbar, verharrt, bis zu einem katatonen Erregungszustand gehen, der zu star- ker psychomotorischer Unruhe führt. Oft ist ein solcher Zustand mit Aggressivität, Schrei- en und zerstörerischen Handlungen verbunden (vgl. Finzen 2020: 80 f.).

In Abbildung 2 sind relevante Symptome der Schizophrenie nach ihrer Häufigkeit darge- stellt. Bei dieser Aufzählung möglicher Symptome ist zu bedenken, dass nie alle Symp- tome gemeinsam bei einem/einer Erkrankten auftreten. Symptome können schwerwie- gend — bis zur völligen Verwirrtheit —, aber auch milde und von geringer Bedeutung sein (vgl. Finzen 2020: 66).

Abbildung 2: Relative Häufigkeit von relevanten Symptomen von an Schizophrenie Erkrankten (vgl. Möller 2015: 164, eigene Darstellung ).

2.2.4. Diagnose

Für die Diagnose einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis werden moderne Klassifikationssysteme wie die ICD-10 verwendet. Die Diagnose wird aufgrund von vor- gegebenen Diagnosekriterien gestellt (Tabelle 4).

1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung 2. Kontrollwahn; Beeinflussungswahn; Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen,

Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen

4. Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn 5. Anhaltende Halluzination jeder Sinnesmodalität

6. Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, Zerfahrenheit und Ähnliches

7. Katatone Symptome

8. Negativsymptomatik wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadä- quate Affekte

Erforderlich für die Diagnose einer Schizophrenie ist mindestens ein eindeutiges Symptom (wenn nicht eindeutig, dann mindestens zwei Symptome) der Gruppe 1-4 oder zumindest zwei Symptome der Gruppe 5-8. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein.

Tabelle 4: Diagnostische Kriterien der Schizophrenie nach ICD-10 (Dilling et al. 2014: 129, gekürzte Darstellung).

Finzen hebt hervor, dass es zur Diagnosestellung nicht genügt, Diagnosekriterien nach einem starren Schema heranzuziehen und abzuhaken, sondern dass dieser Befund er-

weitert und ergänzt werden muss, um nicht eine hohe Zahl von Fehldiagnosen zu produ- zieren. Zu einem solchen Vorgehen gehört für Finzen die gründliche Erhebung der bio- grafischen Entwicklung ebenso wie die Befragung der Angehörigen. Für die Diagnose bedeutend sind Veränderungen im Sozialverhalten, ein ‚Knick‘ in der Lebenslinie, Vulne- rabilität gegenüber Umwelt- und Sinnesreizen oder die Einnahme psychotroper Substan- zen (vgl. Finzen 2020: 85).

Die Diagnose einer Schizophrenie hat einschneidende Auswirkungen auf die/den Er- krankte/n und ihre/seine Familie. Das Vorliegen der Diagnose ist für die Angehörigen oft ein Schock und löst Verzweiflung und Angst aus.

2.2.5. Krankheitsverlauf und Prognose

Schizophrene Erkrankungen sind schwere Erkrankungen, die mehrheitlich chronisch- rezidivierend verlaufen und die in ihrem Langzeitverlauf bzw. ihrer Prognose wesentlich ungünstiger sind als affektive Erkrankungen, wie beispielsweise die Depression (vgl.

Möller 2015: 180). Nach einer akuten Erstepisode bleibt rund ein Drittel der Erkrankten dauerhaft symptomfrei und kann als geheilt gelten. Bei einem weiteren Drittel bessert sich zumindest die Erkrankung. Beim letzten Drittel bessert sich die Krankheit kaum bzw. gar nicht, und der Patient/die Patientin wird durch die krankheitsbedingten Auswirkungen invalide mit ausgeprägter Beeinträchtigung der sozialen Integration (vgl. Finzen 2020:

103 f.).

Chronische Verläufe können sehr unterschiedlich sein. Es kann sein, dass die Psychose gar nicht oder nicht vollständig abklingt, was bedeutet, dass ein Rest — auch Residual- zustand genannt — bestehen bleibt. Es kann auch sein, dass die akute Phase mit voll- ständiger Remission abklingt, es aber immer wieder zu Rückfällen kommt (vgl. Finzen 2020: 102 f.).

Hans-Jürgen Möller schreibt, dass sich mit den heutigen Therapieansätzen, vor allem der Antipsychotikabehandlung, aber auch der psychosozialen Therapie, die Gesamtprognose der Schizophrenieerkrankung im Vergleich zu früher, wo eine dauerhafte Unterbringung auf einer psychiatrischen Station üblich war, wesentlich gebessert hat. Dennoch können ca. 30% der Betroffenen keine Berufsausbildung absolvieren, und im Alter von 40 Jahren beziehen schon 50% aller Erkrankten eine Invaliditätspension (vgl. Möller 2015: 180).

2.2.6. Therapie

Die Behandlung schizophreniekranker Menschen stützt sich auf drei zentrale Säulen. Die medikamentöse Therapie mit Antipsychotika nimmt dabei den ersten Platz ein, vor allem in der akuten Krankheitsepisode steht sie ganz im Vordergrund. Treten akutpsychotische Symptome im Rahmen der Behandlung zurück, gewinnen auch psycho- und sozialthera- peutische Maßnahmen an Bedeutung (vgl. Möller 2015: 172).

Medikamentöse Behandlung

Finzen et al. schreiben, dass durch Antipsychotika nicht die Krankheit selbst behandelt werden kann, sondern nur Krankheitszustände (vgl. Finzen et al. 2017: 114). Antipsycho- tika wirken besonders gut, wenn eine Positivsymptomatik, wie zum Beispiel Wahn, Hallu- zinationen und Denkstörungen, im Vordergrund steht. Sie wirken weniger auf eine Nega- tivsymptomatik, wie zum Beispiel Antriebsstörungen, Apathie und Störungen des Wollens und Handelns (vgl. Finzen 2020: 157). In diesem Fall kommen manchmal ergänzend An-

tidepressiva zum Einsatz (vgl. Lambert et al. 2019: 98). Zusätzlich können Benzodiazepi- ne (Angstlöser) verschrieben werden, wenn große Angstzustände gegeben sind (vgl.

Finzen 2020: 159). Heutzutage werden statt ältererer Antipsychotika meist sogenannte moderne Antipsychotika (Antipsychotika der zweiten Generation) verschrieben, weil sie ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aufweisen (vgl. Möller 2015: 173).

Wirkung und Nebenwirkungen von Antipsychotika

Antipsychotika führen dazu, dass innere und äußere Reize nicht mehr so stark erlebt werden, das heißt sie führen zur emotionalen Distanzierung, schaffen Entlastung und machen ‚dickfelliger‘ (vgl. Finzen et al. 2017: 114). Viele Betroffene stehen jedoch der Antipsychotika-Therapie skeptisch bis ablehnend gegenüber, da sie teilweise schwere Nebenwirkungen hat. Aus diesem Grund bricht ein Drittel aller PatientInnen die medika- mentöse Behandlung ab. Vor allem unkontrollierbare Bewegungsstörungen (sogenannte Dyskinesien), die in 75% der Fälle sogar irreversibel sind, und eine extreme Gewichtszu- nahme sind schwer tolerierbar (vgl. Finzen et al. 2017: 132 f.).

Weitere Nebenwirkungen können unerwünschte Sedierung, aber auch starke Unruhe und Erregung, Blutbildveränderungen, zerebrale Krampfanfälle, sexuelle Funktionsstörungen und Stoffwechselstörungen, wie zum Beispiel Diabetes, sein (vgl. Finzen et al. 2017: 133 ff.).

Antipsychotika müssen so gewählt und dosiert werden, dass einerseits die Symptome ausreichend reduziert werden, andererseits aber die PatientInnen emotional und sozial handlungsfähig bleiben (vgl. Finzen et al. 2017: 147).

Bei schweren akuten psychotischen Zuständen bzw. bei Selbst- oder Fremdgefährdung wird die Therapie stationär stattfinden, ansonsten ist heute eine ambulante Therapie möglich, vor allem bei Vorhandensein eines belastbaren sozialen Netzes (vgl.

Garlipp/Haltenhof 2015: 81).

Klingt die akute Symptomatik ab, wird die Antipsychotika-Therapie im Rahmen einer Er- haltungstherapie mindestens sechs Monate weitergeführt, um Rezidive zu vermeiden. Ist es jedoch bereits zu wiederholten Rezidiven gekommen, ist eine medikamentöse Re- zidivprophylaxe in der Dauer von 2–5 Jahren indiziert. In schweren Fällen werden als Langzeittherapie Antipsychotika zeitlich unbegrenzt bis lebenslang gegeben (vgl. Möller 2015: 174).

Psychotherapie

Als psychotherapeutische Maßnahmen kommen vor allem verhaltenstherapeutische und psychodynamische Ansätze zum Einsatz. In der Verhaltenstherapie wird versucht, die soziale Kompetenz der Erkrankten zu verbessern, außerdem soll der Umgang mit Stress erlernt werden. Die psychodynamische Psychotherapie setzt sich mit unbewussten Vor- gängen und der Bearbeitung interpersoneller Konflikte auseinander (vgl.

Garlipp/Haltenhof 2015: 85).

Sozialtherapie

Die sozialtherapeutische Behandlung hat zum Ziel, die PatientInnen mittels milieuthera- peutischer Maßnahmen, Arbeits- und Beschäftigungstherapie und dem Training sozialer Fähigkeiten so weit zu fördern, dass ein möglichst selbstständiges Leben geführt werden kann (vgl. Finzen 2020: 165 ff.).

2.3. Stigma

Schwere psychische Krankheiten sind mit Diskriminierungen und Stigmatisierungen ver- bunden. Es sind Erkrankungen, über die man möglichst nicht spricht. Nicht nur in der Bevölkerung, sondern auch unter psychiatrisch Tätigen sind Vorurteile und negative Ein- stellungen gegenüber Menschen mit psychischen Störungen weit verbreitet (vgl. Finzen 2013: 11, Sibitz et al. 2012).

„Ein Stigma ist mehr als ein Vorurteil. Es ist eine Zuweisung — und Empfindung — von Scham, Schuld, Schimpf und Schande zugleich.“ (Finzen 2013: 17)

Der Medizinsoziologe Erving Goffman bezeichnet ein Stigma im historischen Sinn als ein Zeichen, das dazu dient, „etwas Ungewöhnliches oder Schlechtes über den moralischen Zustand des Zeichenträgers zu offenbaren.“ (Goffman 1975: 9) Finzen weist auf die sozi- ologische Bedeutung des Begriffes Stigmatisierung hin, in dem Sinne, dass jemandem von der Gesellschaft negativ bewertete Merkmale zugeordnet werden bzw. jemand in diskriminierender Weise gekennzeichnet wird (vgl. Finzen 2013: 37).

Aber nicht nur die Erkrankten sind von Stigmata betroffen, sie betreffen die gesamte Fa- milie. Stigmata sind eine enorme Last für die Kranken und deren Angehörigen. Finzen bezeichnet „das Leiden unter dem Stigma, unter Vorurteilen […] und Schuldzuweisun- gen“ als „zweite Krankheit.“ (Finzen 2013: 36)

Negative Zuschreibungen

Zu allen Zeiten und in allen Kulturen ging die Gesellschaft mit psychisch Erkrankten oft in irrationaler Weise um (vgl. Hinterhuber 2012). Tief verankerte negative Zuschreibungen von Unbehandelbarkeit und Unberechenbarkeit schüren Ängste. Weitere Vorurteile und Mythen, die mit einer psychischen Krankheit einhergehen, sind Krankheitsuneinsichtig- keit, Verantwortungslosigkeit, Arbeitsunwilligkeit und sexuelle Ungezügeltheit, aber auch Vererbung und Schuldhaftigkeit der Eltern (vgl. Schöny 2012).

Eine Erkrankung, deren Betroffene ganz besonders starker Stigmatisierung ausgesetzt sind, ist die Schizophrenie. Das Stigma der Schizophrenie entwickelt eine eigene Dyna- mik, der sich niemand entziehen kann. In ihm begegnen sich Fantasien und Ängste, his- torische und religiöse Mythen (vgl. Finzen 2013: 10). Mit Schizophrenie assoziiert sind Vorstellungen von unverständlichem, widersinnigem Verhalten sowie von Gewalt. Schi- zophrenie wird für eine Verwirrung der Seele gehalten, besonders der Mythos der gespal- tenen Persönlichkeit hält sich hartnäckig. „Und: Schizophrenie signalisiert Gefahr.“

(Finzen 2013: 25)

Wurzeln

Die Ursprünge all dieser Zuschreibungen reichen weit zurück und liegen einerseits im religiösen Bereich, wo psychisch Kranke lange Zeit als von Dämonen besessen angese- hen wurden. Andererseits trug auch die Psychiatrie selbst zur Entwicklung von Vorurtei- len bei, indem sie psychische Krankheiten als selbstverschuldet und als Strafe für sündi- ges Verhalten ansah. Diese Ansichten, die im 19. Jahrhundert entstanden waren, sind zum Teil auch heute noch anzutreffen. Auch dadurch, dass über Jahrhunderte psychisch erkrankte Menschen in geschlossenen Anstalten betreut und behandelt wurden, hat die Psychiatrie ein Bild von unberechenbaren Kranken transportiert (vgl. Finzen 2013: 86, Meise 2012).

Eine weitere Wurzel liegt in der Degenerationslehre und Eugenik, die die gesundheitspoli- tische Idee hervorbrachte, dass vermeintlich positive Erbanlagen in der Bevölkerung zu vermehren und vermeintlich negative zu vermindern sind. Ihren schrecklichen Höhepunkt fanden diese Lehren in der Euthanasie des Nationalsozialismus. Dieses Gedankenmodell der Degenerationslehre und Erbbiologie wirkt bis heute unausgesprochen nach (vgl.

Meise 2012).

Vorurteile aufgrund von sozialwissenschaftlichen Theorien wie die der schizophrenoge- nen Mutter (siehe Kapitel 2.4), die wissenschaftlich längst widerlegt sind, führen noch heute zur Stigmatisierung von Angehörigen (vgl. Finzen 2013: 105).

Einen nicht geringen Anteil an der Meinungsbildung hat auch die Boulevardpresse, die über Schizophrenie fast ausschließlich im Zusammenhang mit Gewaltverbrechen berich- tet. Das Bild vom gemeingefährlichen Geisteskranken ist allgegenwärtig (vgl. Finzen 2013: 86).

Folgen von Stigmatisierung

Stigmatisierung hat eine ganze Reihe von negativen Auswirkungen: Ausgrenzung, Dis- kriminierungen, wie zum Beispiel Benachteiligung bei der Wohnungs- und Arbeitssuche, Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls und Verminderung der Lebensqualität bis hin zu Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung (vgl. Finzen 2013: 60, Schöny 2012).

Das unbewältigte Leiden der mitbetroffenen Angehörigen

Stigmata betreffen nicht nur die psychisch erkrankten Personen, sondern auch ihre An- gehörigen. Aufgrund des veränderten Sozialverhaltens des/der Kranken ziehen sich Freunde, Bekannte und Verwandte zurück, Geschwister werden in der Schule verspottet und gemobbt — es kommt zur sozialen Ausgrenzung der gesamten Familie (vgl. Finzen 2013: 52 f.).

Typische Reaktionen des sozialen Umfelds sind außerdem mehr oder weniger versteckte Schuldvorwürfe und Fragen nach den Ursachen — wie zum Beispiel Vererbung, Vermu- tungen über ein falsches Erziehungsverhalten und gestörte Beziehungen zwischen Eltern und Kind bzw. zwischen PartnerInnen — irgendwer muss ja schuld sein! Auf die Angehö- rigen kommen zur Isolation auf diese Weise noch schmerzvolle Schuldgefühle zu. Somit stehen die Angehörigen unter einer Doppelbelastung: Neben der Herausforderung der unmittelbaren Krankheitsfolgen müssen sie noch ihre eigene Stigmatisierung bewältigen (vgl. Finzen 2013: 52 ff.).

Bewältigungsversuche der Angehörigen

Im Bewusstsein von möglicher Stigmatisierung und Vorurteilen versuchen Angehörige oft das Krankheitsgeschehen zu verbergen. Das kann dazu führen, dass der/die Kranke vor der Öffentlichkeit versteckt wird. Für die Angehörigen ist das eine große Belastung, zum einen, weil die ständige Heimlichtuerei und die Sorge entdeckt zu werden einen großen emotionalen Spannungszustand bewirkt, zum anderen, weil es zu Scham und Schuldge- fühlen der/dem Erkrankten gegenüber führt. Man kann aber nicht auf Dauer so tun, als gebe es die psychische Krankheit nicht. Langfristig kommt es zu sozialem Rückzug und in der Folge zu einer Ausdünnung (Verarmung) des sozialen Netzes der Angehörigen — damit fällt jedoch die mögliche soziale Unterstützung durch Freunde und Freundinnen

weg. Die Auswirkungen des Verbergens betreffen aber auch die Kranke bzw. den Kran- ken. Diese/r fühlt sich nun auch von ihrer/seiner eigenen Familie ausgegrenzt und diskri- miniert (vgl. Finzen 2013: 54 f.).

Ein weiterer Versuch, sich einer möglichen Stigmatisierung zu entziehen, besteht darin, die Krankheit zu verleugnen bzw. die Situation in der Familie zu ‚normalisieren‘: Für das veränderte Verhalten des/der Erkrankten werden alternative Erklärungsmodelle gesucht, wie zum Beispiel Liebeskummer oder Probleme am Arbeitsplatz. Dies kann dazu führen, dass professionelle Hilfe für das erkrankte Familienmitglied erst sehr spät gesucht wird (vgl. Finzen 2013: 55).

Antistigma-Bewegung

Unter dem Oberbegriff der Entstigmatisierung gab es in den letzten beiden Jahrzehnten zahlreiche Kampagnen und Interventionen, um die öffentliche Meinung gegenüber psy- chisch Kranken und ihren Angehörigen positiv zu beeinflussen und Tendenzen zu Stig- matisierung und Diskriminierung zu verringern. Die World Psychiatric Association (WPA), nationale psychiatrische Fachgesellschaften und Angehörigenvereine versuchten, der Bevölkerung Wissen über psychiatrische Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden, Fakten über die Gefährlichkeit der Schizophrenie und aktuelle Theorien über die Ursa- chen der Erkrankungen zu vermitteln (vgl. Schöny 2012).

Trotz dieser Bemühungen der Antistigma-Bewegung blieben Vorurteile und negative Ein- stellungen gegenüber psychisch kranken Menschen und deren Familien weitgehend be- stehen. Es handelt es sich um tiefverwurzelte Einstellungen und irrationale Ängste, die die Stigmatisierung aufrechterhalten und auch durch Aufklärung schwer aufzuheben sind (vgl. Finzen 2013: 50).

Stigmamanagement

Neben den Entstigmatisierungskampagnen sind deshalb sowohl für Kranke als auch für ihre Angehörigen Hilfen notwendig, um die Stigmata zu bewältigen und deren negative Folgen abzuwenden. Dafür gibt es ein neues Konzept — das Stigmamanagement. Hier- bei geht es darum, die Stigmaresistenz der Betroffenen zu stärken. Stigmaresistenz be- zeichnet „die individuelle Widerstandskraft gegenüber der mit psychischer Erkrankung verbundenen Stigmatisierung und Diskriminierung.“ (Sibitz et al. 2012) Stigmaresistent zu sein bedeutet immun gegen verletzende Äußerungen zu sein, über die psychische Krankheit offen reden zu können und Vorurteilen etwas entgegensetzen zu können.

Im Konzept der Stigmaresistenz geht es um Entwicklung von Selbstwert, Selbstwirksam- keit und Resilienz. Methoden und Strategien des Empowerments (der Selbstbefähigung, siehe Kapitel 2.7.2) werden eingesetzt, um Partizipation zu fördern und Lebensqualität zu erreichen (vgl. Sibitz et al. 2012).