Krankheitskosten-Tarif MediAktiv
für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung
(Stand: 01.01.2002)
Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(gilt nur in Verbindung mit Teil I MB/KK 94 und Teil II Tarifbedingungen)
Tarif MediAktiv unterstützt gesundheitsorientiertes und Krankheiten vorbeugendes Verhalten der Versicherten ebenso wie deren Kostenbewusst- sein durch seine Tarifleistungen mit Vorsorgeelementen sowie seine Regelung zur Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstattung.
A. Tarifleistungen
100 % der Aufwendungen für
– ambulante Heilbehandlung und Gesundheitsvorsorge durch Ärzte und Heilpraktiker, – ambulante Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung, auch
durch Hebammen,
– Arzneien und Verbandmittel,
– Heil- und Hilfsmittel; der Erstattungssatz für Hilfsmittel vermindert sich auf 8800 %% , soweit diese über den Versicherer bezogen werden können und hiervon kein Gebrauch gemacht wird (vgl. Abschnitt D.1),
– Brillen und Kontaktlinsen bis zu einem Rechnungsbetrag von 225500,,0000 EEUURR . Ein Anspruch auf Leistung für den erneuten Bezug von Brillen oder Kontaktlinsen entsteht frühestens nach 24 Monaten seit dem letzten Bezug,
– Notfall-Rettungsdienst,
– häusliche Behandlungspflege (vgl. Abschnitt D.2),
– psychotherapeutische ambulante Behandlung bis zu 20 Sitzungen pro Kalenderjahr; darüber hinausgehende Aufwendungen werden zu 5500 %% erstattet.
Die Entbindungspauschale beträgt 11 228855,,0000 EEUURR .
100 % der Aufwendungen für Behandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einschließlich der verordneten Arznei- und Heilmittel im Rahmen des Hufelandverzeichnisses für Therapierichtungen der biologischen Medizin (in der jeweils gültigen Fassung), soweit sie nicht bereits nach Abschnitt A.1 als Aufwendungen für medizinisch notwendi- ge Heilbehandlung erstattungsfähig sind, höchstens 330000,,0000 EEUURR pro Kalenderjahr.
100 % der Aufwendungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Malaria-Prophylaxe und für Schutzimpfungen, die von der ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts empfohlen werden (vgl. Abschnitt D.3).
100 % der Aufwendungen für
– Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus als allgemeine Krankenhaus- leistungen, Transport im Krankenwagen, im Notfall-Rettungsdienst auch mit dem Hubschrau- ber, je Versicherungsfall bis 100 km, mindestens aber bis zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus,
– gesondert berechnete ärztliche Leistungen,
– gesondert berechnete Unterkunft und Verpflegung im Ein- oder Zweibettzimmer.
Abweichend von § 4 Abs. 2.1 AVB werden Arztkosten für stationäre Behandlungen auch über den Rahmen der in der Bundesrepublik gültigen Gebührenordnungen hinaus erstattet, soweit eine gül- tige Honorarvereinbarung zugrunde liegt.
Wenn versicherte Personen bis zum vollendeten 12. Lebensjahr während einer stationären Heilbehandlung von einem Elternteil stationär begleitet werden, erstattet der Versicherer für längstens 14 Tage pro Kran- 2.1
Rooming-In 2.
Stationäre Behandlung 1.2
Schutzimpfungen 1.1
Alternative Medizin 1.
Ambulante Behandlung
Tarif MediAktiv
Leistungen des Versicherers
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für allgemeine zahnärztliche Leistungen, zahnmedizinische Prophy- laxe, konservierende und chirurgische Leistungen einschließlich Röntgenleistungen sowie Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums, Aufwendungen für prothetische Leistungen einschließlich Kronen und Einlagefüllungen (Inlays), Aufbissbehelfe und Schienen, funktionsanalytische, funktionstherapeutische und implantologische Leistungen, die hiermit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen sowie kieferorthopädische Maßnahmen.
Erstattet werden
100 % der Aufwendungen für zahnmedizinische Prophylaxe (siehe Vorsorgeverzeichnis), 100 % der übrigen Aufwendungen bis höchstens 11 000000,,0000 EEUURR pro Kalenderjahr, 70 % der darüber hinausgehenden Aufwendungen.
Wenn kalenderjährlich eine Maßnahme zahnmedizinischer Prophylaxe durchgeführt wird, erhöht sich der Erstattungssatz im folgenden Kalenderjahr jeweils um 55 %%--PPuunnkkttee bis maximal 9900 %%.
Wenn keine Maßnahme zahnmedizinischer Prophylaxe nachgewiesen wird, verringert sich der Erstattungssatz jeweils um 55 %%--PPuunnkkttee kalenderjährlich bis 7700 %%.
Zu Beginn der Versicherung sind die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnbehandlung, -ersatz und Kieferorthopädie auf folgende Höchstsätze begrenzt:
1
1 000000,,0000 EEUURR im 1. Kalenderjahr, 2
2 000000,,0000 EEUURR im 2. Kalenderjahr, 3
3 000000,,0000 EEUURR im 3. Kalenderjahr, 4
4 000000,,0000 EEUURR im 4. Kalenderjahr, 5
5 000000,,0000 EEUURR im 5. Kalenderjahr.
Bei zahnärztlicher Behandlung infolge eines Unfalls (vgl. Abschnitt D.4) entfallen diese Höchstsätze. Dies gilt auch für zahnmedizinische Prophylaxe.
Für die Inanspruchnahme von Leistungen für Zahnersatz, Zahnkronen, implantologische Leistungen und kieferorthopädische Heilbehandlungen wird empfohlen, vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan vorzulegen.
Die Leistungsbegrenzung gilt auch bei Tarifwechsel. Errechnet sich dadurch innerhalb der ersten 5 Versi- cherungsjahren nach Tarifwechsel ein niedrigerer Erstattungsanspruch für zahnärztliche Heilbehandlung als im Vortarif, werden die höheren Leistungen des Vortarifs erbracht, höchstens jedoch die Leistungen des Tarifs MediAktiv ab dem 6. Versicherungsjahr.
100 % der Aufwendungen für
– einen aus medizinischen Gründen erforderlichen Rücktransport aus dem Ausland. Dieser liegt vor, wenn für die Rückreise aus Krankheitsgründen die Benutzung einer besonderen Kranken- transporteinrichtung (z. B. Krankenwagen, Krankenliege im Flugzeug) notwendig ist, wenn am Aufenthaltsort oder in zumutbarer Entfernung eine ausreichende medizinische Behandlung nicht gewährleistet ist oder wenn nach Art und Schwere der Erkrankung eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung einen Zeitraum von 2 Wochen übersteigen würde. Mit- versichert sind auch die Mehrkosten einer krankheitsbedingt außerplanmäßigen Rückreise sowie die Kosten für eine medizinisch notwendige Begleitperson.
– eine Überführung nach dem Tod der versicherten Person aus dem Ausland zum ständigen Wohnsitz vor Beginn der Reise oder
– die Beisetzung im Ausland bei Tod während des Auslandsaufenthaltes bis zu der Höhe, die bei einer Überführung zu erbringen gewesen wäre.
Als Ausland gilt nicht das Land, in dem die versicherte Person ihren ständigen Wohnsitz hat.
B. Selbstbeteiligung
Die Selbstbeteiligung für ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlung beträgt pro Person und Kalenderjahr insgesamt 550000,,0000 EEUURR.
Für Kinder und Jugendliche beträgt die Selbstbeteiligung jeweils die Hälfte, also 225500,,0000 EEUURR, bis zum Ende des Kalenderjahres, in dem das 21. Lebensjahr vollendet wird.
Auf die Selbstbeteiligung angerechnet werden nur die erstattungsfähigen Aufwendungen.
Aufwendungen für bestimmte Vorsorgeuntersuchungen (siehe Vorsorgeverzeichnis) sowie Schutzimpfun- gen (vgl. Abschnitt A.1.2) und zahnmedizinische Prophylaxe (siehe Vorsorgeverzeichnis) werden bis zu 5
50000,,0000 EEUURR nicht auf die kalenderjährliche Selbstbeteiligung angerechnet.
Entsprechend § 8 b Abs. 1.2 AVB kann der Nichtanrechnungsbetrag auf die kalenderjährliche Selbstbeteili- gung bei einer Beitragsanpassung angepasst werden.
4.
Ausland
Rücktransport, Überführung, Beisetzung
3.
Zahnbehandlung, -ersatz und Kieferorthopädie
Leistungen des Versicherers
Selbstbeteiligung
C. Aufnahmefähigkeit
Abweichend von § 1 Abs. 1.1 AVB sind aufnahmefähig nur gesunde Personen, die das 54. Lebensjahr noch nicht überschritten haben. Für PPeerrssoonneenn, die das 1188.. LLeebbeennssjjaahhrr üübbeerrsscchhrriitttteenn hhaabbeenn, muss das Risikopro- fil im Rahmen der dem Geschlecht des Antragstellers entsprechenden Normwerte liegen. Das Risikoprofil ergibt sich aus einem Lifestyle-Check (siehe Vorsorgeverzeichnis), der bei Antragstellung von einem appro- bierten Arzt erstellt wird. Hierfür hält der Versicherer ein entsprechendes Formblatt bereit, das bei Antrag- stellung ausgehändigt wird. Die Kosten für die Erstellung des Risikoprofils trägt der Versicherer, es sei denn, dass der Versicherungsnehmer nach Vertragsabschluss von seinem Widerspruchsrecht Gebrauch macht.
D. Begriffsbestimmung/Umfang der Leistungspflicht
1. Auskünfte zu den Hilfsmitteln, die über den Versicherer bezogen werden können, sind vor dem Bezug von Hilfsmitteln beim Versicherer einzuholen. Dieser wird unverzüglich entscheiden, ob die Beschaf- fung über ihn erfolgt. Wird ein Hilfsmittel ohne Einschalten des Versicherers bezogen, ist 100 %-iger Aufwendungsersatz nicht sichergestellt.
2. Als häusliche Behandlungspflege gelten ärztlich angeordnete medizinische Einzelleistungen durch Pflegehilfskräfte, die auf Heilung, Besserung, Linderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Krankheit gerichtet sind (z. B. Injektionen, Verbände, Blutdruckmessungen).
3. Hinweise zu den Schutzimpfungen und Malaria-Prophylaxe, die von der ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts empfohlen werden, hält der Versicherer bereit und können in aktueller Form jederzeit angefordert werden.
4. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
E. Garantierte und Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung
Anspruch auf die garantierte Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit besteht, wenn
a) die Versicherung während des gesamten abgelaufenen Kalenderjahres ununterbrochen bestanden hat und für das abgelaufene Kalenderjahr keine Versicherungsleistungen erbracht worden sind; im Kalen- derjahr des Versicherungsbeginns ist insoweit nur die Zeit ab Versicherungsbeginn maßgeblich, b) die Versicherung am 3300.. 0066.. des folgenden Kalenderjahres ohne Beitragsrückstand noch besteht.
Diese Voraussetzung entfällt, wenn die Versicherung infolge Tod, Anspruch auf Heilfürsorge oder Ein- tritt der Versicherungspflicht beendet wurde.
Leistungen für bestimmte Vorsorgeuntersuchungen (siehe Vorsorgeverzeichnis), Schutzimpfungen (vgl.
Abschnitt A.1.2) und zahnmedizinische Prophylaxe (siehe Vorsorgeverzeichnis) bleiben bis zu 550000,,0000 EEUURR pro Kalenderjahr bei der Feststellung der Leistungsfreiheit unberücksichtigt.
Die Beitragsrückerstattung beträgt:
3 Monatsbeiträge für ein leistungsfreies Kalenderjahr,
4 Monatsbeiträge für zwei aufeinander folgende leistungsfreie Kalenderjahre, 5 Monatsbeiträge für drei aufeinander folgende leistungsfreie Kalenderjahre.
Für das Kalenderjahr des Versicherungsbeginns wird die Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit für jeden Kalendermonat, in dem die Versicherung bestanden hat, zu 1/12 gezahlt.
Für die Berechnung der Beitragsrückerstattung wird jeweils 1/12 des Jahresbeitrages des abgelaufenen Kalenderjahres zugrunde gelegt. Der gesetzliche Zuschlag wird nicht in die Berechnung einbezogen.
Die in der Rückstellung für Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung angesammelten Mittel können verwen- det werden für die Beitragsrückerstattung bei Gesunderhaltung (vgl. Abschnitt E.2.1), Treue (vgl. Abschnitt E.2.2) sowie wirtschaftlichem und qualitätsförderndem Verhalten im Leistungsfall (vgl. Abschnitt E.2.3).
Der Versicherer legt dies und die Höhe der Ausschüttung fest. Anspruch auf Beitragsrückerstattung besteht dann neben den in E.2.1, 2.2 und 2.3 festgelegten Voraussetzungen für jede versicherte Person, wenn a) die Versicherung während des gesamten abgelaufenen Kalenderjahres ununterbrochen bestanden hat, b) die Versicherung am 3300.. 0066.. des folgenden Kalenderjahres ohne Beitragsrückstand noch besteht.
Diese Voraussetzung entfällt, wenn die Versicherung infolge Tod, Anspruch auf Heilfürsorge oder Eintritt der Versicherungspflicht beendet wurde.
2.1 2.
Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung 1.
Garantierte Beitragsrücker- stattung bei Leisutngsfreiheit
Aufnahmefähigkeit
Erläuterungen
Beitragsrückerstattung
Die Beitragsrückerstattung bei Treue setzt voraus, dass die Versicherung nach Tarif MediAktiv eine bestimmte Anzahl von Kalenderjahren ununterbrochen bestanden hat. Sie kann erstmals nach 5 Kalender- jahren und dann jeweils nach weiteren 5 Kalenderjahren, also nach 10, 15, 20, usw. Kalenderjahren, gezahlt werden.
Die Beitragsrückerstattung bei wirtschaftlichem und qualitätsförderndem Verhalten im Leistungsfall setzt voraus, dass vom Versicherer vorgegebene Verhaltensweisen im Leistungsfall von der versicherten Person erfüllt werden. Einzelheiten dazu gibt der Versicherer zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres schriftlich bekannt.
Die Beitragsrückerstattung wird im 3. Quartal des folgenden Geschäftsjahres ausgezahlt.
Auf schriftlichen Wunsch des Versicherungsnehmers kann die Beitragsrückerstattung für die versicherte Person z. B. auch verwendet werden als
– Einmalbetrag zur Beitragsentlastung im Alter – Einmalbetrag zur sofortigen Beitragsentlastung
Der Versicherer behält sich vor, den Versicherungsnehmer auf weitere Verwendungsmöglichkeiten hinzu- weisen.
F. Beiträge
1. Für die Höhe der Beiträge ist das Geschlecht und das bei Beginn des Versicherungsvertrages erreichte Alter (Anzahl der vollendeten Lebensjahre) des Versicherten maßgebend.
2. Sobald eine versicherte Person das 16. bzw. 21. Lebensjahr vollendet hat, ist ab Beginn des folgenden Monats der der nächsthöheren Altersgruppe entsprechende Beitrag zu zahlen.
3. Die monatliche Beitragsrate ergibt sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrags- versicherungsschein.
G. Wegzug aus dem Tätigkeitsgebiet des Versicherers
Abweichend von § 15 Abs. 3.1 AVB wird bei Wegzug einer versicherten Person in einen Mitgliedstaat des europäischen Wirtschaftsraumes die Annahme des Antrags auf Weiterführung des Versicherungsverhältnis- ses nicht von besonderen Bedingungen in Form eines Beitragszuschlags abhängig gemacht.
3.
Auszahlung der Beitragsrückerstattung 2.3
Wirtschaftliches und
qualitätsförderndes Verhalten im Leistungsfall
2.2 Treue
Beitragsrückerstattung
Beitragsberechnung
Wegzug
Vorsorgeverzeichnis des Tarifs MediAktiv
Vorsorgeuntersuchungen dienen der Früherkennung von Krankheiten und Krankheitsrisiken und stehen als eigenständige Untersuchungen nicht im Zusammenhang mit einer Behandlungsmaßnahme.
1. VVoorrssoorrggeeuunntteerrssuucchhuunnggeenn nnaacchh ddeenn ggeesseettzzlliicchh eeiinnggeeffüühhrrtteenn PPrrooggrraammmmeenn – KKrreebbssvvoorrssoorrggee FFrraauu,, oohhnnee AAlltteerrssbbeeggrreennzzuunngg
Ärztliche Untersuchung der Brust, des Genitales, des Rektums und der Haut, Abstrichentnahme zur zytologischen Untersuchung, Untersuchung auf Blut im Stuhl, Urinuntersuchung, ggf. Blutbild, ggf. Ultraschalluntersuchung, ggf. Mammographie
– KKrreebbssvvoorrssoorrggee MMaannnn,, oohhnnee AAlltteerrssbbeeggrreennzzuunngg
Ärztliche Untersuchung des äußeren Genitales, des Rektums, der Prostata und der Haut, Unter- suchung auf Blut im Stuhl, Urinuntersuchung, ggf. Blutbild, ggf. Ultraschalluntersuchung, ggf.
Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) – HHeerrzz--KKrreeiissllaauuff--VVoorrssoorrggee,, oohhnnee AAlltteerrssbbeeggrreennzzuunngg
Ärztliche Untersuchung und Beratung, Belastungs-EKG (Ergometer-Test), Blutbild, Bestimmung von Blutzucker, Cholesterin, Harnsäure, Kreatinin (Nierenwert) und GPT (Leberwert),
– NNiieerreennvvoorrssoorrggee,, oohhnnee AAlltteerrssbbeeggrreennzzuunngg
Ärztliche Untersuchung und Beratung, Ultraschalluntersuchung, Blutbild, Urinuntersuchung – DDiiaabbeetteessvvoorrssoorrggee,, oohhnnee AAlltteerrssbbeeggrreennzzuunngg
Ärztliche Untersuchung und Beratung, Bestimmung von Blutzucker und HbA1c (Langzeit-Blut- zucker), Urinuntersuchung
– VVoorrssoorrggee iimm KKiinnddeessaalltteerr
Vorsorgeuntersuchungen zur Sicherung der normalen körperlichen und geistigen Entwicklung des Kindes gemäß den Untersuchungen U 1 bis U 9
2. VVoorrssoorrggeeuunntteerrssuucchhuunngg zzuurr FFrrüühheerrkkeennnnuunngg bbeessttiimmmmtteerr RRiissiikkeenn,, ddiiee dduurrcchh ddiiee LLeebbeennssffüühhrruunngg bbeeeeiinn-- fflluusssstt wweerrddeenn ((LLiiffeessttyyllee--CChheecckk)),, oohhnnee AAlltteerrssbbeeggrreennzzuunngg
Ärztliche Untersuchung und Beratung, Blutdruck-Messung, Bestimmung des Body-Mass-Indexes und der Waist/Hip-Ratio (Verhältnis von Taille- zu Hüftumfang), Bestimmung von HDL- und LDL-Cholesterin, Langzeitblutzucker, Triglyceride (Blutfett), Harnsäure und Gamma-GT (Leberwert)
3. GGllaauukkoommvvoorrssoorrggee,, oohhnnee AAlltteerrssbbeeggrreennzzuunngg
Ärztliche Untersuchung und Beratung, Augeninnendruckmessung, Spiegelung des Augenhintergrundes 4. SScchhiillddddrrüüsseennvvoorrssoorrggee,, oohhnnee AAlltteerrssbbeeggrreennzzuunngg
Ärztliche Untersuchung und Beratung, Ultraschalluntersuchung, Bestimmung von TSH
1. Erstellen eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen
2. Kontrolle des Übungserfolges zu 1.
3. Lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel
4. Versiegelung von Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen 5. Erstellen eines Parodontalstatus
6. Anwendung elektromechanischer Verfahren zur Parodontaldiagnostik, ggf. Gensondentest zur mikro- biologischen Diagnostik
7. Speicheltest
8. Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen 9. Professionelle Zahnreinigung
10. Entfernung harter und weicher Zahnbeläge
11. Kontrolle nach Entfernung harter und weicher Zahnbeläge
12. Subgingivale Konkremententfernung (Entfernung von Ablagerungen unter dem Zahnfleisch) Zahnmedizinische Prophylaxe
Vorsorgeuntersuchungen
Gesellschaft Gothaer Krankenversicherung AG
