um Sie besser kennenzulernen und um uns für den Beratungstermin vorzubereiten, benötigen wir ein paar Angaben.

(1)

Sehr geehrte Damen und Herren,

um Sie besser kennenzulernen und um uns für den Beratungstermin vorzubereiten, benötigen wir ein paar Angaben.

Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben und Daten der Schweigepflicht und dem Datenschutz.

Die nachfolgenden Angaben sind grundsätzlich freiwillig, aber für unsere Arbeit notwendig. Ich möchte Sie daher bitten, alle Fragen möglichst vollständig zu beantworten.

Drucken Sie sich den Bogen aus und senden Sie uns bitte den ausgefüllten Bogen bitte bis spätestens zum vereinbarten Termin



per E-Mail (grevenbroich@begabtenzentrum.de),



per Fax (02181/ 7059232) oder



per Post (Begabtenzentrum, Marktplatz 5-7, 41516 Grevenbroich).

Für Ihre Mithilfe bedanke ich mich bereits im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen

(2)

2 Begabtenzentrum  Marktplatz 5-7  41516 Grevenbroich  Inhaberin: Diana Haese

Bogen zur Beratung und Intelligenzdiagnostik

Testort

Grevenbroich

Termin und Uhrzeit:

Angaben

Familienname: Vorname:

 weiblich  männlich

Geburtsdatum: Nationalität: Muttersprache:

Anschrift: (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) Telefon:

E-Mail: Mobil:

Beruf: Heutige Tätigkeit: seit:

Was ist Ihr Anliegen bzw. der Grund Ihrer Anfrage:

Familie:

Wurde bei Ihrer Mutter oder Ihrem Vater eine Hochbegabung festgestellt? Hochbegabung:

 ja  nein Wurden bei einem Ihrer Geschwistereine Hochbegabung festgestellt? Hochbegabung:

 ja  nein Wurden bei einem Ihrer Kinder eine Hochbegabung festgestellt? Hochbegabung:

 ja  nein

(3)

Angaben zum Werdegang

Sind Sie schon einmal auf eine besondere Begabung angesprochen worden?

 ja  nein Wenn ja, welche und durch was fielen Sie auf?

Wird oder wurden Sie im Hinblick auf eine besondere Begabung gefördert?

 ja  nein Wenn ja, welche?

Gehen Sie gerne zu Ihrer Arbeit?

 ja  nein  im Allgemeinen ja

Wurden Sie vorzeitig eingeschult?

 ja  nein

Haben Sie als Kind eine Klasse übersprungen?

Haben Sie eine Klasse wiederholt?

Wurde bei Ihren schon einmal eine Intelligenzdiagnostik durchgeführt?

 ja  nein Wenn ja, wo, wann und mit welchem Ergebnis?

Besteht oder bestand ein sonderpädagogischer Förderbedarf?

 ja  nein

In welchen Situationen/Zeiten geht es Ihnen gut?Wie erklären Sie sich das?

(4)

Angaben zu Ihrer Gesundheit

Leiden Sie an einer Krankheit?

Liegen gesundheitliche Beeinträchtigungen vor?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

 ja  nein Wenn ja, welche und wofür?

Wurde bei Ihnen ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS oder ADHS) diagnostiziert?

 ja  nein Wenn ja, wann und wo (Arzt)?

Leiden Sie häufig an Kopfschmerzen?

 ja  nein

Leiden Sie häufig an Bauchschmerzen?

 ja  nein

Ziehen Sie sich häufig zurück?

 ja  nein

Haben Sie noch andere Beschwerden?

(5)

Angaben zum Freizeitverhalten

Wie würden Sie Ihr Verhalten gegenüber Hobbies beschreiben?

 ausdauernd  können nicht lange bei der Sache bleiben

 beschäftigen sich lieber alleine

 sind lieber in der Gruppe unterwegs Was machen Sie in Ihrer Freizeit?

Mit welchen Fragestellungen beschäftigen Sie sich besonders gerne?

Gibt es Veranstaltungen/ Kurse, die Sie besuchen?

Wie erleben Sie Ihre jetzige berufliche bzw. häusliche Situation?

Wie erleben Sie sich im Umgang mit nahestehenden Personen?

(6)

Angaben zu Besonderheiten in Ihrer Entwicklung

Lagen spezifische Entwicklungsauffälligkeiten bei Ihnen im Kindesalter vor?

 ja  nein In welchem Bereich?

 Sehen  Hören  Sprache  Motorik  Verhalten

Andere:

Händigkeit?

 beidhändig  linkshändig  rechtshändig

Gab es in den letzten 5 Jahren Kontakte zu psychologischen/pädagogischen Beratungsstellen?

Wenn ja, erfragen Sie Berichte und Gutachten und fügen Sie diese bitte als Kopie bei.)  ja  nein Wo? (Beratungsstelle)

Wer hat Sie betreut? (Name)

Wann und wie oft?

Wurden Sie als Kind besonders gefördert oder begleitet?

 ja  nein In welchem Bereich?

 schulisch  außerschulisch  Physiotherapie  Ergotherapie

 Logopädie  LRS-Training  Dyskalkulie-Training

Andere:

(7)

Was erwarten Sie von uns im Zusammenhang mit Ihrer Anmeldung?

(8)

Datenschutz-Einwilligungserklärung

(BITTE AUSFÜLLEN!)

Anrede: _______________________________________

Vorname: _______________________________________

Nachname: _______________________________________

Straße: _______________________________________

Postleitzahl: ______________________________________

Ort: _______________________________________

Der Kunde willigt durch die Unterschrift ein, dass seine Angaben und personenbezogenen Daten im Rahmen der Ausführung des Auftrages von dem Auftragnehmer erhoben, elektronisch gespeichert, verarbeitet und genutzt werden.

Die Einwilligung erstreckt sich auch auf die elektronische Erhebung, Speicherung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten.

Der Kunde erhält jederzeit ohne Angaben von Gründen Auskunft über die beim Auftragnehmer gespeicherten Daten. Diese Daten kann der Auftragnehmer jederzeit sperren oder löschen lassen.

Der Kunde verpflichtet sich, ggf. gegenüber Mitarbeitern und Familienangehörigen und andere

Vertragspartnern den Informationspflichten zur Erhebung, Speicherung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten durch den Auftragnehmer oder ein Dienstleistungsrechenzentrum in erforderlichem Maße nachzukommen und stellt den Auftragnehmer von dieser Verpflichtung frei.

Die Einwilligung durch den Kunden ist jederzeit schriftlich widerruflich. Der Verzicht auf die Einwilligung erschwert die Erbringung der Dienstleistung des Auftragnehmers oder die Durchführung des Vertrages in der Regel erheblich. Den ggf. entstehenden Mehraufwand stellt der Auftragnehmer dem Kunden in diesen Fällen in Rechnung.

Mit der Unterschrift bestätigt der Kunde die Zustimmung zu den vorab zur Kenntnis genommenen AGB des Auftragnehmers.

Weitere Informationen zu den Datenschutzbestimmungen des Auftragnehmers sowie die Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind auf der Homepage: www.begabtenzentrum.de zu finden.

______________________________ ________________________________

Ort, Datum Unterschrift des Kunden

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Befreiungsvereinbarung- und Einverständniserklärung

Kommunikation zwischen Begabtenzentrum und Kunde per E-Mail zur unverschlüsselten E-Mail-Kommunikation

Zwischen (BITTE AUSFÜLLEN!)

Anrede: _______________________________________

Vorname: _______________________________________

Nachname: _______________________________________

Straße: _______________________________________

Postleitzahl: ______________________________________

Ort: _______________________________________

E-Mail-Adresse: _______________________________________

und

Begabtenzentrum Diana Haese Marktplatz 5-7

41516 Grevenbroich

Die in dieser Erklärung/Vereinbarung genannten Parteien sind damit einverstanden, dass zum Zwecke der Kommunikationserleichterung in der Sache Dokumente und Daten auch per unverschlüsselter E-Mail übers Internet versandt werden können.

Den Parteien ist bekannt, dass mit der Datenübertragung per E-Mail erhebliche Sicherheitsrisiken (z.B.

Bekanntwerden der Daten durch Zugriff Dritter, Datenverlust, Virenübertragung, Übersendungsfehler etc.) verbunden sind.

Für den E-Mail-Verkehr zwischen den oben aufgeführten Parteien oder mit Dritten wird o.g.

Begabtenzentrum Diana Haese hiermit unter Inkaufnahme der oben aufgeführten Gefahren ausdrücklich erlaubt, Daten per E-Mail zu versenden.

Auf die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen, die sich gegenüber o.g. Begabtenzentrum Diana Haese aus der Nutzung des E-Mail-Versandes unmittelbar oder mittelbar oder aus einem Ausfall der E-Mail-Nutzungsmöglichkeit ergeben oder ergeben können, wird hiermit ausdrücklich verzichtet.

Diese Vereinbarung kann nur schriftlich und für die Zukunft widerrufen werden.

Die Unwirksamkeit eines Teils dieser Vereinbarung berührt nicht die Unwirksamkeit der übrigen Bestimmungen.

__

Ort, Datum Unterschrift des Kunden

(10)

Bestätigung der Kenntnisnahme

Hiermit bestätige ich, dass ich über ausreichende Deutschkenntnisse verfüge, um die Testinstruktionen zu verstehen. Ansonsten übernimmt das Begabtenzentrum nicht die Verantwortung für verfälschte Testergebnisse. Die Kosten der Testung müssen in einem solchen Fall trotzdem in voller Höhe beglichen werden.

Des Weiteren bestätige ich, dass ich darüber informiert bin, dass bei der optionalen Hinzunahme weiterer Testverfahren (zusätzlich zum IQ-Test) weitere Kosten entstehen können (siehe Auflistung der Testpreise in der Terminbestätigungs-Email).

_________________________ _________________________

Name Vorname

________________________ _________________________

Ort, Datum Unterschrift

Wichtiges zu Beachten

 Wenn die Fahrzeit zum Begabtenzentrum mehr als 2,5 Stunden beträgt, empfehlen wir den Tag davor anzureisen und in einem naheliegenden Hotel zu nächtigen. Demzufolge ist eine pünktliche Ankunft gewährleistet und die Testperson kann stressfrei und ausgeschlafen die Testaufgaben durchführen.

 Da die Testung mindestens 2,5 Stunden dauert, empfehlen wir genügend Verpflegung (Essen und Trinken) mitzubringen. (Corona-bedingt können wir keine Getränke anbieten)

(11)

Corona-Vorschriften

1. Vor Betreten des Begabtenzentrums müssen sich alle Personen die Hände desinfizieren und es wird bei allen Personen Fieber gemessen („Fieber-Pistole“: wird mit einigen Zentimetern Abstand vor die Stirn gehalten).

2. Begleitpersonen müssen während des kompletten Aufenthaltes im Begabtenzentrum den Mund- Nasen-Schutz tragen.

3. Wird ein Termin rechtzeitig, unter Einhaltung der Stornierungsfrist, abgesagt bekommt der Kunde 85€

der Anzahlung zurückerstattet.

4. Kommen die Kunden am Testtag zu uns und eine Person der Familie weist eine erhöhte Temperatur oder Fieber auf (wird vorm Hereinkommen gemessen; ab 37,5° kein Zutritt), ist keine Testung möglich. Die Anzahlung kann dann nicht erstattet werden, da ein Psychologe für den gesamten Tag bereitgestellt wird und so ein kompletter Terminausfall vorliegt. Ein neuer Termin kann zwei Wochen später vereinbart werden.

5. Befindet sich der Kreis aus dem die Familie kommt im Lockdown oder befindet sich die Familie in häuslicher Quarantäne, wird die Anzahlung nicht erstattet. Ein neuer Termin kann 2 Wochen später vereinbart werden.

6. Es kann telefonisch nachgefragt werden, ob ein Termin bei bestimmten Krankheitssymptomen möglich ist:

 8.1. Die Testperson muss mind. 24h vor Testtag fieberfrei sein: wenn das Fieber bestehen bleibt, findet der Test nicht statt. Die Anzahlung wird nicht erstattet. Es kann 2 Wochen später ein neuer Termin vereinbart werden.

 8.2. Bei Husten am Testtag (Kardinalssymtom von Corona) findet eine Testung nicht statt. Die Anzahlung wird nicht erstattet. Es kann 2 Wochen später ein neuer Termin vereinbart werden.

Bitte bestätigen Sie, dass die die Corona-Vorschriften zu Kenntnis genommen haben. Alle Maßnahmen dienen Ihrem und unserem Schutz. Wir bitten um Ihr Verständnis.

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Sehr geehrte Damen und Herren,

neben der Intelligenzdiagnostik haben Sie am Testtag die Möglichkeit zusätzliche Testverfahren

durchführen zu lassen. So können Sie z. B. mehr über Ihre eigenen kognitiven Stärken, Ihre Konzentration oder Persönlichkeit herausfinden.

Die Minutenangabe entspricht der ungefähren Testzeit. Die Auswertungs- und Interpretationszeit dauern je nach Testverfahren deutlich länger, sodass nicht immer eine Auswertung am selben Tag erfolgen kann.

Wir bitten um Verständnis. In den Preisen ist die Testdurchführung, die Testauswertung und Interpretation, das Auswertungsgespräch sowie die Mehrwertsteuer enthalten. Falls ein ausführliches Beratungsgespräch auf Grundlage der Ergebnisse erfolgen oder ein Gutachten erstellt werden soll, so ist dieses separat zu berechnen.

Bitte kreuzen Sie an, ob Sie eine weitere Diagnostik wünschen und wenn ja, welche Testverfahren bei Ihnen zusätzlich durchgeführt werden sollen.

Wir freuen uns auf Sie!

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Möchten Sie weitere Testverfahren durchführen lassen?  ja  nein Wenn Sie mit ja geantwortet haben, kreuzen Sie bitte an, welche Testverfahren durchgeführt werden sollen:

Intelligenztest (16-60 Jahre) 480 €: 77 Min. (auch in einer Online- Testung möglich)

Der Test erfasst die kognitiven Fähigkeiten, die sich in die verbale Intelligenz, die numerische Intelligenz und die figural-räumliche Intelligenz gliedern.

 ja  nein

 Mögliches Zusatzmodul zum IQ-Test:

Allgemeinwissenstest (16-60 Jahre) 99 €: 53 Min.

(auch in einer Online-Testung möglich)

 ja  nein

Persönlichkeitstest (16-99 Jahre) 299 €: ca. 55 Min. (auch in einer Online-Testung möglich)

Mit Hilfe des Persönlichkeitstests werden folgende fünf Faktoren der Persönlichkeit erfasst: Neurotizismus, Extraversion, Offenheit für Erfahrung, Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit.

 ja

 nein

Konzentrationstest (9-60 Jahre) 99 €: ca. 10 Min. (auch in einer Online- Testung möglich)

Der Test erfasst sowohl die allgemeine Konzentrationsleistung als auch die Schnelligkeit und Genauigkeit bei der Aufgabenbearbeitung.

 ja  nein

Mathematiktest (14-60 Jahre) 99 €: ca. 60 Min.

Der Test misst die mathematischen Grundfertigkeiten für Ausbildung und Beruf. Die Aufgaben umfassen textfreie Aufgaben, Textaufgaben, geometrische Aufgaben und Aufgaben zum Tabellen- und

Grafikverständnis.

 ja  nein

Depressions- und Angstinventar (16-68 Jahre) 99 €: ca. 10 Min. (auch in einer Online-Testung möglich)

Es werden Angst und Depression sowohl als Zustand ("State") als auch Eigenschaft ("Trait") erfasst. Der State-Teil erfasst den aktuellen

 ja  nein

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Angst- und Depressionszustand einer Person. Der Trait-Teil dient der Erfassung der Eigenschaftsausprägungen, also der überdauernden Neigung, Angst und Depression zu erleben.

Berufswahltest (ab 15 Jahren) 249 €: ca. 20 Min.

Das Verfahren wird als eine Entscheidungshilfe hinsichtlich der

Berufswahl und der Laufbahnplanung eingesetzt. Anhand persönlicher Interessen und der Selbsteinschätzung eigener Fähigkeiten ergibt sich ein dreistelliger Code, der sechs verschiedenen Persönlichkeitstypen zugeordnet werden kann. Mit Hilfe des Codes lassen

sich zudem infrage kommende Berufe, Ausbildungsmöglichkeiten oder Studienrichtungen ablesen.

 ja  nein

Elternstressfragebogen 99 €: ca. 15 Min. (auch in einer Online-Testung möglich)

Der Fragebogen dient dazu, Be- und Entlastungsfaktoren zu erfassen, die sich im erlebten Elternstress niederschlagen können, Dem

elterlichen Stresserleben stehen potenzielle Ressourcen wie z. B. die soziale Unterstützung durch den Partner, das soziale Umfeld oder Entlastungen durch Ausgleichstätigkeiten außerhalb der Elternrolle gegenüber

 ja  nein

Emotionsregulation bei Erwachsenen (20-75 Jahre) 99 €: 15-30 Min.

(auch in einer Online-Testung möglich)

Mit dem Fragebogen wird erfasst, welche adaptiven bzw. maladaptiven Emotionsregulationsstrategien ein Erwachsener in Bezug auf drei diskrete negative Emotionen - Wut, Angst und Trauer- in

Alltagssituationen präferiert

 ja  nein

Test zum schöpferischen Denken/ Kreativität (5-95 Jahre) 99 €: ca. 30 Min.

Der TSD-Z ist ein Screening-Instrument, das eine Einschätzung des kreativen Potentials einer Person liefern kann.

 ja  nein

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Name, Vorname

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Anschrift

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Geburtsdatum höchster Bildungsabschluss

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