eine Indikation zur Antikoagulation?

I'

Zeitschrift für Allgemeinmedizin 8/96

_ Interview: Vitaminsub- I stitution beim »gesun­

den« Menschen Vorhofflimmern: wann

eine Indikation zur Antikoagulation?

Supraventrikuläre Tachykardien:

Welche Medikamente?

Wann ist eine Kathe­

terablation indiziert?

72. Jahrgang • Heft 8 • 20. April 1996

Forum Qualität: Machen

»Hochverordner« ei­

gentlich etwas falsch?

Praxis-EDV: immer Ärger mit dem Service?

HIPPOKRATES VERLAG GMBH • STUTTGA

ZFA ISSN 0341-9835

Die neuen Seiten der

Ab dem nächsten Heft startet die ZFA mit neuem Titel, neuem Layout und neuem redaktionellem Konzept!

INHALT

Fortbildung

Dermatologie

Pityriasis versicolor S.-A. Qadripur

Warzen und Warzentherapie S.-A. Qadripur

Farbstofflasertherapie von Besenrei­

servarizen

S. Ishkhanian, K. Wiek, W. Vanscheidt, E. Schöpf

Neue Bücher

...zum Thema Allgemeinmedizin vorgestellt von H.-H. Abholz

Serie Naturheilkunde

Fragen an die Naturheilkunde M. Bühring und H.-H. Abholz Curcuma in der Gastroenterologie C. Hentschel

Forum Qualität

Kontinuierliche Basisdokumentation und Evaluation von Qualitätszirkeln U. Gerlach, M. Beyer

Praxis-EDV

Gibt es ein Leben ohne EDV?

D. Krieseil

Ä

Ab 5. Mai 1996 in Ihrer Praxis!

Wir freuen uns schon jetzt auf Ihre Kritik und Anregungen!

»Die süßeste Melodie

des Lebens«

nennt der Tübinger Medizinprofessor Samuel Hafenreffer den Puls mit sei­

nem wechselnden Verhalten und versucht die verschiedenen Pulsarten und Pulsquahtäten bereits 1640 in musikalischen Schriftzügen festzuhalten. Hier das Beispiel des schnellen und langsamen Pulses:

Mit großer Neugier durchstöbert man das Begleitbuch einer Ausstellung, die bis Ende März dieses Jahres im Deutschen Hygienemuseum in Dresden zu sehen war*. Das Buch beginnt mit dem Aufsatz des Pathologen Wilhelm Doerr

»Das gefesselte Herz: Grenzen auf dem Weg der Menschwerdung«, der fest­

stellt: »Hand, Herz und Hirn haben den Menschen zu dem gemacht, was er heute ist«.

Die Spanne des hier behandelten Herzthemas ist weit zwischen »Herz und Gewissen« mit Blick ins alte Ägypten - »Gewogen und zu leicht befunden«

- bis zu Abschnitten der Herzbehandlung, zum Problem »Herz und Wie­

derbelebung«, zu Betrachtungen zum Herzen in Theologie und Volksglau­

be, als Symbol der Kunstdarstellung, als Soft-Herz, und sei es für den 60jähri- gen Kardiologen zum Geburtstag - hier kennen wir eine lange Tradition und eine Unzahl von Ideen mit den überraschendsten Realisationen.

Hervorzuheben aber bleibt um so mehr: das Herz der Frau, das uns ja mit eigenen Krankheitsbildern, Befunden und Verläufen immer wieder aufstört und das hier medizinisch, aber auch literaturhistorisch besonders aufgear­

beitet wird: »Ach welch ein schwaches Ding das Herz des Weibes ist« - ist dabei sicherlich das, was man einen guten »Aufhänger« nennen kann.

Dies »Herz«-Buch in der Hand - einmal mehr bin ich fasziniert von Hin­

weisen zur Entwicklungsgeschichte und dem ganzen »Kulturumfeld Herz«.

Die Arbeiten dieses Heftes führen, vor allem auch hier von Tübinger Medi­

zinern, in ein Stück neuer zukunftsweisender Wirklichkeiten bei der Be­

handlung supraventrikulärer Herzrhythmusstörungen.

*Herz - Das menschliche Herz - Der herzliche Mensch. Verlag der Kunst, Dresden 1995, 54,- DM

Ccltr, Tardt4i.

Ihr

Dr. med. W. Mahringer Schelztorstr. 42 73728 Esslingen

11

446

Ein Klassiker

Wirkstoff:

Roxithromycin

Antibiotikum

1x1

umfassend wirksam gegen Atemwegsinfekte

Rulid® 300

Zusammensetzung: 1 Filmtablette Rulid 300 enthält 300 mg Roxithromycin. Sonstige Bestandteile: Hydroxypropylcellulose, Poloxamer (79,28, 79), Polyvidon K 30, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Talkum, Maisstärke, Hypromellose, Glucose, Titandioxid (E171), Propylengly­

kol. Anwendungsgebiete: Infektionen durch roxithromycinempfindliche Erreger. Insbesondere Infektionen im HNO-Bereich - Tonsillitis, Pharyngi­

tis, Sinusitis, Otitis media -, Infektionen der Luftwege - Bronchitis, Pneumonie, auch durch Mykoplasmen und Legionellen, Keuchhusten -, Infektio­

nen des Urogenitaltraktes - Urethritis, Cervicitis, Cervicovaginitis durch Chlamydien und Mykoplasmen (keine Gonokokken) -, Infektionen der Haut - Furunkulose, Pyodermie, Impetigo, Erysipel -. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Makrolide, Schwangerschaft. Bei fortgeschrit­

tenen Lebererkrankungen Kontrolle der Leberenzyme, ggf. Dosishalbierung. Behandlung mit Mutterkornalkaloiden. Kreuzresistenz mit Erythromy­

cin. Kinder und Jugendliche, Patienten unter 40 kg. Nebenwirkungen: Gastrointestinale Störungen, in Einzelfällen blutige Durchfälle, selten aller­

gische Reaktionen jeglichen Schweregrades bis zum Schock. Vorübergehende Störungen der Leberfunktion. Sehr selten Kopfschmerz, Schwindel, Parästhesien. In Einzelfällen Anzeichen einer Pankreatitis. Superinfektionen mit Candida. Störungen des Geschmacks-ZGeruchssinnes. Wechselwir­

kungen: Mutterkornalkaloide, Theophyllin (Drugmonitoring über 15 mg/l). Möglicherweise; Vitamin-K-Antagonisten, Digoxin, Disopyramid, Verstär­

kung der Midazolamwirkung. Vorsicht bei Terfenadin. Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese. Dosierung: Erwachsene über 40 kg: täglich 1 x 1 Filmtablette Rulid 300. Handelsformen und Preise: Rulid 300: Packung mit 7 Tabletten (NI) DM 49,65; Packung mit 10 Tabletten (NI) DM 67,40; Krankenhauspackungen. Verschreibungspflichtig (Stand: September 1995).

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Grünenthal GmbH, Steinfeldstraße 2, 52222 Stolberg/Rhld.

GRUNENTHAL

n INHALT. INHALT

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 72. Jahrgang, Heft 8

Scrf^'erpunkt

Vorli€.fflimmern 0. ickrath, A. Both

455 Medilfamentöse Therapie supraventrikulärer

Tachykardien 462

J. Meinfii, V. Kühlkamp, L. Seipel

Therapie suprtaventrikulärer Tachykardien 472 V. Kühlkamp, J. Mermi, L. Seipel

Service Box 461

Therapiestudie

Empfehlungen zur gesundheitsökonomischen

Evalution 485

Konsensgruppe »Gesundheitsökonomie«

Interview

Vitaminsubstitution bei »gesunden«

Menschen K. Pietrzik

Praxis-EDV Leserbriefe Online

Pharma News Kongreßberichte Forum Qualität Impressum

491

480 459 449 479 483 493 452

447

SPARTIOL®

verlangsamt die zu frequente Schlagfolge, dämpft eine erhöhte Erregbarkeit im Reizleitungs­

system des Herzens.

Funktionelle Herz- und Kreislauf­

beschwerden.

Zusammensetzung: 100 g enthalten: Extr.

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Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77736 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

Inhalt

Risiko: Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmus­

störung bei Erwachsenen. Wie läßt sich das Thromboembolierisiko konkret einschätzen? Wann sind Antikoagulanzien indiziert?

Vorhofflimmern Seite 455

Wer sich abwechslungsreich ernährt, der benötigt keine Vitaminsubstitution - oder? Wir sprachen darüber mit Prof. Klaus Pietrzik, dem Vorsitzenden der Gesellschaft für Angewandte Vitaminforschung.

Vitaminsubstitution bei »gesunden« Menschen Seite 491

Im Herbst letzten Jahres starteten zwei Qualitäts­

zirkel-Modellprojekte: Hausärzten sollte die Mög­

lichkeit gegeben werden, ihr Verordnungsverhalten zu reflektieren. Die Teilnahme wurde den soge­

nannten »Hochverordnern« angeboten. Hätten Sie mitgemacht?

Forum Qualität Seite 493

Abbildungsnachweise:

Titel: Das menschliche Herz - Der herzliche Mensch. Mit freundli­

cher Genehmigung des Hygienemuseums Dresden.

S. 448 oben und unten: H.-J. Klemann, Mitte: Archiv.

online online *** online online online ⁴⁴⁹

Zwlel^eln: Schutz vor Ma^eukrebs?

Fall-Kontroll-Studien haben verschie­

dentlich gezeigt, daß der Verzehr von Laucbgemüsepflanzen, wie Knoblauch und Zwiebeln, das Magenkrebsrisiko deuthch mindern kann. Allerdings kann der Gemüsekonsum retrospektiv ver­

fälscht angegeben werden. Diese Unsi­

cherheit besteht bei prospektiven Studi­

en weniger.

Steigender Zwiebelkonsum - sinkendes Magenkarzinomrisiko

ln einer an über 120.000 Männern und Frauen im Alter von 5 5-69 Jahren durch- gefährten niederländischen Studie zum Zusammenhang von Ernährung und Krebs traten während 3,3 Jahren 155 primäre Magenkarzinome auf Die Ernährung von 139 dieser Patienten wurde der von 3.123 nicht an Krebs er­

krankten Vergleichspersonen gegen­

übergestellt. Zu Studienbeginn war der Konsum von Zwiebeln und Porree (nicht aber anderer Lauchgewächse) erfragt worden. Mit steigendem Zwiebelkonsum sank das Magenkarzinomrisiko. Unter Berücksichtigung bekannter Risikofak­

toren des Magenkarzinoms ergab sich gegenüber Personen, die nie Zwiebeln aßen (rel. Risiko 1,0), für solche, die täg­

lich mindestens eine halbe Zwiebel zu sich nahmen, eine signifikante Minde­

rung des Risikos um 50%. Die Risiko­

minderung betraf nur Karzinome, die nicht im Kardiabereich lokalisiert waren.

Porreekonsum und Karzinomrisiko zeig­

ten keine klare Relation. Ob rohe und ge­

kochte Zwiebeln den gleichen Effekt haben, konnte nicht ermittelt werden.

(ChR) Dorant E et al: Consumption of onions and a reduced risk of stomach carci­

noma. Gastroenterol 1996; 110:12-20.

Was tun, wenn Sulfonyl­

harnstoff allein nicht mehr reicht?

Zur Effektivität einer Kombinationsthe­

rapie mit Insulin und Sulfonylharnstoff

beim Typ-ll-Diabetes nach Versagen der Therapie mit oralen Antidiabetika allein liegen widersprüchliche Studienergeb­

nisse vor. Deshalb wurde jetzt eine Me­

taanalyse durchgeführt, in die nur ran- domisierte, plazebokontrollierte Studien (Sulfonylharnstoff -i- Insulin vs. Plazebo + Insulin) mit vergleichbarem Aufbau einbezogen wurden. Es wurden 16 Stu­

dien mit insgesamt 351 Patienten aus­

gewertet. Die Studiendauer betrug durchschnittUch 16±3 Wochen.

Die Kombinationstherapie bewirkte eine signifikante Senkung des Nüchtern­

blutzuckers (von 11,7 auf9,3mmol/l(von 210 auf 167mg/dl) und der HbAlc-Kon- zentrationen (von 11,2 auf 10,1%).

Gleichzeitig nahm der tägliche Insulin­

bedarf signifikant ab.

Die Therapie mit Plazebo-t-Insulin be­

wirkte keine signifikanten Änderungen (Serumglukose von 11,6 auf 11,2mmol/l, HbAlcvon 11,1 auf 10,9%). Ferner ver­

besserte sich nur unter der Kombinati­

onstherapie die endogene Insulinsekre­

tion, was sich in einer signifikanten Zu­

nahme der C-Peptid-Serumspiegel im Nüchternzustand widerspiegelte. Das Körpergewicht änderte sich in beiden Gruppen nicht signifikant.

Bei Patienten mit Typ-ll-Diabetes ist nach Versagen einer Sulfonylharnstoffthera­

pie demnach eine Kombinationsbe­

handlung mit Insulin -i- Sulfonylharnstoff effektiver als eine Insulin-Monotherapie.

(ChR) Johnson J et al: Efficacy of insulin and sulfonylurea combination therapy in type II diabetes. Arch Intern Med 1996;

156: 259-64.

Chronisches Vorhofflimmern:

Amiodaron oder Chinidin?

ln einer randomisierten Crossover-Stu- die wurde die Effektivität von Amioda­

ron mit der von Chinidin bei chronischem Vorhofflimmern verglichen. 32 Patienten mit seit mindestens drei Wochen beste­

hendem Vorhofflimmern erhielten ent­

weder Amiodaron oder Digoxin/Chi­

nidin.

Nach 48 Stunden bestand bei 44% (Ami­

odaron) bzw. 47% (Chinidin) der Patien­

ten ein Sinusrhythmus. Patienten, die 48 h nach der Chinidin-Behandlung keinen Sinusrhythmus zeigten, wurden nach einer Auswaschphase mit Amiodaron (Schema siehe Kasten) behandelt. Ande­

renfalls wurde eine Chinidin-Dauerthe­

rapie begonnen.

Die Amiodaron-Gruppe umfaßte 15 Pa­

tienten + 12 Patienten, die zunächst mit Chinidin behandelt worden waren. Der Anteil der Patienten mit Sinusrhythmus stieg unter der oralen Amiodaron-Dau-

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ertherapie von 44% auf 48% nach zwei Monaten und 67% (18 Patienten) nach neun Monaten an. Intravenöses wie ora­

les Amiodaron wurden gut toleriert. Di­

goxin/Chinidin bewirkte bei acht von 17 Patienten eine Konversion zum Sinus­

rhythmus; während der neunmonatigen Nachbeobachtungszeit blieb er bei nur zwei Patienten (12%) bestehen. Die übri­

gen Patienten tolerierten Chinidin nicht

Therapieschema Amiodaron

• intravenös zunächst 5mg/kg über 30min,

• danach 2mg/min über 12h,

• dann 0,7mg/min über 36h;

• anschließend oral 400mg/d über 7 Tage,

• danach oral 200mg/d.

Therapieschema Digoxin/Chinidin

• 1,5mg Digoxin am 1. Tag, danach gemäß Serumspiegel:

• 4x200mg Chinidinsulfat am 1. Tag,

• danach 4x alle 6h 300mg Chinidin retard.

oder entwickelten trotz Therapie wieder ein Vorhofflimmern.

Während 48h nach Therapiebeginn be­

züglich der Wirksamkeit kein signifikan­

ter Unterschied zwischen beiden Grup­

pen bestand, war nach zwei und neun Monaten Amiodaron Chinidin deutlich überlegen. Nach erfolgter Konversion gab es unter Amiodaron keinen Rückfall.

(ChR) Kerin N et al: The efficacy of intravenous amiodarone for the conversion of chro-

450 online *** online online online online online

Endlich fertig: die EDV-Broschüre der ZFA!

Viele ZFA-Leser kennen sie schon aus dem Jahr 1995; unsere Broschüre »Von Abo- med bis Wiegand - Praxis-EDV auf dem Prüfstand«. Auch in diesem Jahr haben wir unsere Leser wieder gefragt, wie zu­

frieden sie mit ihrer Praxis-Software sind.

Geantwortet haben fast 600 Ärzte, die täglich mit ihrer Praxis-EDV arbeiten.

Die Bewertungen zeigen also keine ty­

pischen Anfangsprobleme, sondern re­

sultieren wirklich aus dem hausärztli­

chen Alltag.

Wenn Sie die Broschüre bestellen möchten, schicken Sie bitte einen Ver­

rechnungsscheck über 15 DM an die Redaktion der ZFA

ED V-Brosch üre Postfach 300504

70445 Stuttgart

nie atrial fibrillation. Arch Intern Med 1996; 156: 49-53.

Typ-Il-Diabetes: ACE-Hemmer schützen vor Nephropathie!

ACE-Hemmer bieten einen langfristigen Schutz vor der Entwicklung einer Nephropathie bei normotensiven Typ-II- Diabetikern. 92 Patienten mit Diabetes Typ II (Durchschnittsalter 44 Jahre, durchschnittliches Bestehen des Diabe­

tes 6,7 Jahre), normalem Blutdruck und normaler Nierenfunktion bei persistie­

render Mikroalbuminurie {30-300mg/24 h) erhielten fünf Jahre lang randomisiert entweder Enalapril (lOmg/d) oder Pla­

zebo. Weitere zwei Jahre lang konnten alle Patienten auf Wunsch Enalapril er­

halten. Bei den 33 Patienten, die sieben Jahre lang Enalapril erhielten (Gruppe 1), blieben Albuminurie und Serum­

kreatinin weitgehend stabil. Sechs die­

ser Patienten (18%) entwickelten im Lauf der sieben Jahre eine Makroalbuminurie (> 300mg/24h). Bei den 15 Patienten, die die Enalapril-Einnahme nach fünf Jah­

ren abbrachen (2), stiegen Serumkreati­

nin und Albuminausscheidung danach stetig an (p < 0,05 im Vergleich zu 1). Hier kam es bei fünf Patienten zu einer Ma­

kroalbuminurie.

24 Patienten erhielten nach fünf Jahren Plazebo Enalapril (3). Bei ihnen stabili­

sierte sich die Nierenfunktion in den letz­

ten beiden Studienjahren. Bei den 20 Pa­

tienten, die nach fünf Jahren Plazebo eine Enalapril-Behandlung ablehnten (4), erhöhten sich Serumkreatinin und Albuminurie kontinuierlich. Die Albuminausscheidung stieg von 123±58 auf 393±223mg/24h nach sieben Jahren.

60% entwickelten eine Makroalbumin­

urie.

Unter Enalapril sank also das Risiko einer Makroalbuminurie um 42%

während sieben Jahren. Die Studie be­

legt zum einen den renoprotektiven Ef­

fekt von Enalapril bei Patienten mit dia­

betischer Nephropathie im Frühstadium, zum anderen die Bedeutung des Scree­

nings von Patienten mit Diabetes auf Mi­

kroalbuminurien. (ChR)

Ravid M et ah Long-term renoprotective effect of angiotensin-Converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent dia­

betes mellitus. Arch Intern Med 1996;

156:286-89.

Ballaststoffe verringern das Herzinfarktrisiko!

Eine hohe Ballaststoffeinnahme läßt das Herzinfarktrisiko bei Männern sinken.

Das zeigt eine prospektive Studie an 43.757 US-amerikanischen Beschäftig­

ten im Gesundheitswesen.

Die 40-75 Jahre alten Männer beant­

worteten 1986 einen detaillierten Fra­

gebogen zu ihren Ernährungsgewohn­

heiten. Personen mit Hypercholesterin- ämie oder Hypertonie wurden ausge­

schlossen. Der Gehalt der Nahrung an pflanzlichen Fasern wurde berechnet.

Während der folgenden sechs Jahre tra­

ten 511 nichttödliche und 229 tödliche Herzinfarkte auf. Unter Berücksichti­

gung wichtiger Kofaktoren des Myo­

kardinfarktrisikos wie körperliche Akti­

vität, Rauchen und Fettaufnahme zeigte sich für die Personen, deren Ballast­

stoffkonsum im oberen Fünftel lag, ein signifikant erniedrigtes Infarktrisiko (re­

latives Risiko 0,64) gegenüber denen, deren Konsum im unteren Fünftel lag.

Eine Zunahme des Ballaststoffgehalts der Nahrung um lOg/d ging mit einer 19%igen Reduktion des Infarktrisikos einher. Bezogen auf die Hauptquellen für pflanzliche Fasern zeigte sich nur für Ge­

treide eine statistisch signifikante Re­

duktion des Infarktrisikos, für Obst und Gemüse nur tendenziell. Jede Zunahme der Getreideballaststoffe um täglich 10g reduzierte das Infarktrisiko um 29%.

Ballaststoffe bewirken ein Sinken des Cholesterinspiegels, über eine verzöger­

te Nahrungsaufnahme eine Erhöhung der Insulinsensibilität, eine Verzögerung der Blutgerinnung und über eine Förde­

rung des Sättigungsgefühls eine Minde­

rung der Energieaufnahme. Die Studie unterstreicht die Empfehlungen, sich ballaststoffreich zu ernähren. (ChR) Rimm E et ah Vegetable, fruit, and cere­

al fiber intake and risk of coronary heart disease among men. JAMA 1996; 275:

447-51.

Langzeitergebnisse nach Implantation von Metall- Stents in Koronararterien

Es ist zwar bekannt, daß durch Implan­

tation von Stents die Restenosierungs- häufigkeitnach Koronarangioplastie ver­

ringert wird; bislang war aber offen, wie lange dieser Erfolg bei Langzeit-Plazie­

rung der Metallprothese anhält. Eine Stu­

die aus Japan liefert klinische und an­

giographische Ergebnisse zu dieser Pro­

blematik.

Dazu wurden die Untersuchungsbefun­

de von 143 Patienten mit 147 stenosie- renden Läsionen der Koronararterien bis drei Jahre nach Implantation von Koro- narien-Metallstents nach Palmaz-Schatz ausgewertet. Die Überlebensrate ohne Myokardinfarkt, Bypass-Operation und mehrfacher Koronarangioplastie bei durch Stent behobenen Stenosen lag bei 74,6% während drei Jahren. Nur bei drei Patienten (2,1%) war eine erneute Re­

vaskularisation der mittels Stent beho­

benen Störung notwendig. Im Gegensatz

g online online online online online 451

dazu wurde für elf Patienten (7,7%) bei einer neuen Stenose eine Koronarangio­

plastie notwendig. Vor Stent-Implantati­

on hatte der mittlere minimale Gefäß- querschnitt l,00±0,40mm betragen.

Koronarangiographische Nachkontrol­

len zeigten bei 137 Läsionen nach 6 Mo­

naten, bei 114 Läsionen nach 1 Jahr und bei 72 Läsionen nach drei Jahren eine Verringerung des minimalen Innenquer­

schnitts von 2,54±0,44 mm direkt nach der Stent-Implantation auf 1,87+0,56 mm nach 6 Monaten; nach 12 Monaten ergab sich keine weitere Verringerung des Durchmessers (bei Patienten mit Un­

tersuchungen nach 6 und auch nach 12 Monaten betrug der Durchmesser beide Male 1,95±0,49 mm). Eine signifikante späte Verbesserung des Lumendurch­

messers (p < 0,001) zeigte sich zwischen den Durchmessern nach einem und nach drei Jahren (bei Patienten mit Angio- grammen nach 6 Monaten und auch nach drei Jahren betrug der Durchmesser 1,94±0,48 mm bzw. 2,09±0,48mm).

Somit zeigten angiographische wie auch klinische Befunde günstige Ergebnisse im Zeitraum bis zu drei Jahren nach Im­

plantation von Koronarienstents bei einer niedrigen Rate von Rezidiven mit notwendiger Revaskularisation. Dislo­

zierung, Materialermüdung oder Endar- teriitis wurden nicht festgestellt. Eine später noch beobachtete Verbesserung

des Gefäßquerschnittes erfolgte zwi­

schen sechs Monaten und drei Jahren wahrscheinlich durch endgültige Fibro- sierung der Intima. (Feh) Kimura T et al: Three year follow-up after implantation of metallic coronary- artery stents. N Engl J Med 1996; 334:

561-566.

Plötzlicher Herztod bei jungen Sportiern

Daß der plötzliche Herztod bei jungen Wettkampfsportlern oft so plötzlich gar nicht ist, zeigen Untersuchungen, die Do­

menico Carrado von der Universität Padua beim 45. Kongreß des American College of Cardiology am 24. März 1996 in Orlando vorstellte.

Untersucht wurde der plötzliche Tod von 46 jungen Sportlern (41 Männer und 5 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 23,6 Jahren). Bei 37 von ihnen trat der plötzliche Herztod während (n = 32) oder unmittelbar nach (n = 5) der Sportausü­

bung ein. ln 18 Fällen batte es vorher Warnsympomptome gegeben. Vor allem bei Sportlern mit rechtsventrikulärer Kardiomyopathie (10 Fälle) und konge­

nitalen Herzfehler (7 Fälle) gingen dem Herztod Symptome und EKG-Verände-

rungen voraus. Auf solche Symptome muß bei einer sportmedizinischen Un­

tersuchung geachtet werden. (gb)

Nicht-parenterale HlV-Pro- phylaxe in Sicht?

Der häufigste Übertragungsweg (86%) unter Erwachsenen für HIV-Erkrankun- gen ist weltweit der sexuelle Kontakt. Da es bis jetzt noch keine prophylaktische Vakzination gegen HIV gibt, sollten an­

dere Methoden zur Infektionsvermei­

dung angewandt werden. Aber viruzide Spermizide haben zu starke Nebenwir­

kungen, und Anti-HIV-Pharmaka oder Virus-neutralisierende monoklonale An­

tikörper sind zu teuer, so daß ihr umfas­

sender Einsatz zur topischen Chemo- prophylaxe unwahrscheinlich ist.

Die Zielzellen für die Übertragung des HIV bei Sexual- und Schleimhautkontakt sind u.a. die T-Lymphozyten sowie die Zellen des Monozyten/Makrophagensy­

stems und dendritische Zellen. Deshalb ist zu erwarten, daß Verbindungen, die hier die HIV-CD4-Bindung blockieren, die Virusübertragung verhindern. Expe­

rimentiert wurde mit Nahrungsprotein.

Es wurde untersucht, ob chemische Ver­

änderungen von N ahrungseiweiß zu Ver-

Diarrhoe direkt:

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zuschließen. Patienten mit gestörtem Immunstatus (z.B. HlV-lnfektion, Chemotherapie, Bestrahlung) sowie Fructose-Unverträglichkeit (auch an die Möglichkeit einer bisher unerkannten Fructose- Unverträglichkeit bei Säuglingen und Kleinkindern denken) sollten vor Einnahme dieses Arzneimittels den Rat eines Arztes einholen. Schwangerschaft und Stillzeit: Bisher sind keine

•g fruchtschädigenden Wirkungen oder schädliche Wirkungen auf den gestillten Säugling bei vorschriftsmäßiger Anwendung des Arzneimittels bei der (werdenden) Mutter bekannt geworden.

2 Nebenwirkungen: Die Einnahme kann Blähungen verursachen. In Einzelfällen Unverträglichkeitsreaktionen (Juckreiz, Urtikaria, lokales oder generalisiertes Exanthem sowie Quincke-Ödem).

» Hinweis: Werden während einer Therapie mit Saccharomyces boulardii mikrobiologische Stuhluntersuchungen durchgeführt, so sollte die Einnahme dem Untersuchungslabor mitgeteilt werden, da sonst falsch-positive Befunde erstellt werden könnten, Wechselwirkungen: Die gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln gegen Pilzerkrankungen kann das Behandlungsergebnis mit Perenterol Q beeinträchtigen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Monoaminooxidase-Hemmstoffen ist eine Blutdruckerhöhung möglich. Warnhinweise: Bei Durchfallerkrankungen muß, besonders bei Kindern,

^ auf Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten als wichtigste therapeutische Maßnahme geachtet werden. Durchfälle bei Säuglingen und Kleinkindern erfordern die Rücksprache mit dem Arzt.

I Thiemann Arzneimittel GmbH, Postfach 440,45725 Waltrop. Stand: Dezember 1995

452 online online *** online *** online online online

bindungen führen könnten, die gegen HIV-1 wirken. Dabei stellte man fest, daß bovines beta-Laktoglobulin (beta-LG), durch 3-Hydroxy-Phthalsäure-Anhydrid zu 3HP-beta-LG modifiziert, schon bei nanomolaren Konzentrationen wirksam ist:

1. Es blockiert die Bindung der Ober- flächenglykoproteine des HIV und auch des SIV (simian IV) an CD4-Mo- leküle und ebenfalls die CD4-Bindung der für diese Bindungsstelle spezifi­

schen monoklonalen Antikörper für HIV

2. Es verhindert die Ansteckung durch HIV-1, HIV-2 und SIV.

Ausgangsstoff für die Produktion von 3HP-beta-Laktoglobulin ist Molke - bil­

lig und überall verfügbar! (Feh) Neurath A et al: Bovine beta-lactoglobu- lin modified by 3-hydroxyphthalic an­

hydride blocks CD4 cell receptor for HIV.

NATURE MEDICINE 1996; 2: 230-234.

Erhöhtes Brustkrebsrisiko für Stewardessen?

Im letzten Jahr wurde bekannt, daß fin­

nische Flugstewardessen ein signifikant erhöhtes Brustkrebsrisiko aufweisen. Ihr relatives Risiko beträgt 1,87(1,15-2,23).

Nun ergab die Auswertung des seit 1970 geführten dänischen Berufskrebsregi­

sters, daß auch die Stewardessen däni-

Erhöhtes Brustkrebsrisiko auch bei däni­

schen Stewardessen!

scher Fluggesellschaften einem erhöhten Brustkrebsrisiko ausgesetzt sind [rel. Ri­

siko 1,61 (0,9-2,7)]. Bei männlichen Flugbegleitern und Piloten ist dieses Ri­

siko dagegen nicht erhöht. (ChR) Lynge E: Risk of breast cancer is also in­

creased among Danish female airline cadin attendants. BMJ 1996; 312:253.

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals:

Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hochschullehrer und Lehrbeauftragten für All­

gemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin).

Schriftleitung: Dr. med. Heinz-Harald Abholz, Ce- ciliengärten 1, 12159 Berlin. Prof. Dr. med. Win­

fried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln, AG Ge­

sundheitswissenschaften Universität, 49069 Os­

nabrück. Prof Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP, Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen. Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelz- torstr. 42, 73728 Esslingen. Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Kranken- haus, Paretzer Str. 12,10713 Berlin. Dr. med. Ger­

trud Volkert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Postfach 30 05 04, 70445 Stutt­

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Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2.

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mens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49, 80336 München 2, von der die einzelnen Zah­

lungsmodalitäten zu erfragen sind.

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Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli­

nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamen­

töse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent­

spricht. Für Angaben über Dosierungsanweisun­

gen und Applikationsformen kann vom Verlag je­

doch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Speziali­

sten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh­

lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kon­

traindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine solche Prüfung ist be­

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ten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation er­

folgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzutei­

len. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

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üoutsche Gesollschaft für Allgemeinmodizin

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online online online online online ⁴⁵³

Medikamenteneinnahme im Alter - problembeladen!

Warum ist die die Compliance bei Medi- kam‘fi=' eneinnahme im Alter so gering?

Der Sache auf den Grund zu kommen, ist durclians lohnend-würden sich doch die Lebcn.-;;iia!ität der Patienten bei verbes­

sert"-' medizinischer Versorgung er- höhej; and Kosten senken lassen: Schät­

zungsweise bis zu 20% der Krankenhau- sein-veisungen geriatrischer Patienten erfolgen wegen medikamentenbedingter Erkrankungen.

Im gor -" Irischen Zentrum des Heidelber­

ger Ui'.iklinikums betreute ein Berater­

team während und nach der stationären Behänd! uag 119 Patienten (Durch­

schnittsalter 81,9 Jahre), die sich zu Hause noch selbst versorgen konnten.

Neben einem umfassenden geriatrischen Assessment wurde als Untersuchungs­

schwerpunkt die Fähigkeit zu Handha­

bung von Medikamentenpackungen und -behältern getestet. Zusätzlich wurden die Angaben der Patienten über ihre Me­

dikamenteneinnahme mit den Ver­

schreibungen der Hausärzte verglichen.

Es zeigte sich, daß ein Wechsel von Art und Anzahl der Medikamente bei sta­

tionärer Aufnahme und nach Entlassung üblich ist; Informationen über die Präpa­

rate waren nicht unbedingt üblich.

Überraschend ist die Erkenntnis nicht, daß z.B. der kindersichere Verschluß von

Medikamente im Alter:

ein paar Empfehlungen

• Wurde im Krankenhaus mit den Pa­

tienten die Handhabung der Medi- kamentenbehältnisse trainiert?

• Informationen über die Verordnun­

gen sollten aufschlußreich und ver­

ständlich erfolgen.

• Bessere Abstimmung zwischen Krankenhaus und Hausarzt ver­

meiden Verwirrung durch wech­

selnde Medikamentenverordnun- gen.

• ln den ersten Tagen nach der Ent­

lassung brauchen die alten Men­

schen noch einmal Aufsicht und Übungshilfe.

ca 64% der Patienten nicht geöffnet wer­

den konnte. Aber nicht von Alter, Ge­

schlecht, wie manche Autoren berichten, und manueller Kraft hängt die Bewälti­

gung dieses Alltagsproblems ab: Die ent­

scheidenden Voraussetzungen sind aus­

reichende kognitive Funktionen, Sehkraft und manuelle Geschicklichkeit. Bei der verordneten Medikation kommt das Alter als die Compliance signifikant beeinflus­

sende Größe hinzu, signifikant beein­

flussend bleibt aber auch hier die Fähig­

keit zur Handhabung der Medikamen- tenpackung. Beachtung verdient die Fest- stellung, daß Änderungen im Medika- mentenregime und eine größere Anzahl

verordneter Medikamente die Einnah­

mezuverlässigkeit signifikant verschlech­

tern. (Feh)

Nikolaus T et ab Elderly patients'pro- blems with medication. Eur J Clin Phar- makol 1996; 49:255-259.

Kostenlose Mammographie in Schweden umstritten!

Seit 1986 wird in 24 von 26 schwedi­

schen Grafschaften allen Frauen im Alter von 40-74 Jahren ein Brustkrebs-Scree­

ning angeb oten. Im Januar wurde erst­

mals in einer Grafschaft die kostenlose Mammographie abgeschafft. Der sozial­

demokratische Rat der Grafschaft Alvs- borg begründete den Schritt damit, daß der Nutzen des Programms ungewiß und das eingesparte Geld sinnvoller zur Pfle­

ge von bereits an Krebs Erkrankten an­

gelegt sei. ln einer daraufhin einberufe- nen Parlamentsdebatte bezeichnete die schwedische Gesundheitsministerin das Screening für über 50 Jahre alte Frauen als sinnvoll, während der Nutzen für jün­

gere Frauen zweifelhaft sei. Eine inter­

nationale Expertenkonferenz in Falun soll jetzt Richtlinien für das Screening von Frauen im Alter von 40-49 Jahren

erarbeiten. (ChR)

Meiner G: Swedish county abandonee.

Breast screening. BMJ 1996; 312:

595-596.

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Zusammensetzung: Allergodil Nasenspray: 1 Sprühstoß (0,14 ml Lösung) enthält: W/r/esfoff; Azelastinhydrochlorid 0,14 mg. Sonsf/ge Bestandteile: Benzalkoniumchlorid, Edetinsäure, Dinatriumsalz 2 H^O, Methylhydroxypropylcellulose, wasserfreie Citronensäure, Natriummono- hydrogenphosphat-Dodecahydrat, Natriumchlorid, gereinigtes Wasser.

Allergodil Tabs: 1 Filmtablette enthält: Wirkstoff: Azelastinhydrochlorid 2,2 mg, entspricht Azelastin 2,0 mg. Sonstige Bestandteile: Lactose, mikrokristalline Cellulose, Talkum, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, E 171, E 172, Polysorbat 80, Macrogol 6000. Anwen­

dungsgebiete: Zur symptomatischen Behandlung der saisonalen allergi­

schen Rhinitis (Fleuschnupfen) und der ganzjährigen allergischen Rhinitis.

Gegenanzeigen: Allergodil Nasenspray und Allergodil Tabs:Nicht an­

wenden bei nachgewiesener Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff und bei Kindern unter6 Jahren. Hinweis zur Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit: Nicht im ersten Drittel der Schwangerschaft anwenden, obwohl es bis weit über den therapeutischen Bereich im Tierexperiment keine Anhaltspunkte für eine fruchtschädigende Wirkung gibt. Mangels zur Zeit ausreichender Erfahrungen während der Stillzeit nicht einsetzen. Allergodil Nasenspray: Nicht anwenden bei nachgewiesener Überempfindlichkeit ge­

gen Benzalkoniumchlorid oder Edetinsäure. Nebenwirkungen: Allergodil Nasenspray: Selten infolge des Einsprühens Reizung der bereits entzünd­

lich veränderten Nasenschleimhaut und in Einzelfällen Nasenbluten mög­

lich. Bei unsachgemäßer Anwendung (zurückgeneigtem Kopf) kann bitterer Geschmack auftreten. Allergodil Tabs: Gelegentlich Müdigkeit, Schläfrigkeit und Mundtrockenheit; diese Symptome sind in aller Regel leicht und können mit zunehmender Behandlungsdauer abklingen. Substanzeigener bitterer Geschmack kann verkommen. In Einzelfällen Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Hautausschlag). Hinweis für Verkehrsteilnehmer: Allergodil Tabs kön­

nen auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen soweit verändern, daß die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenver­

kehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol und Medikamenten, die ihrerseits das Reaktionsvermögen beeinflussen können. Dosierungsan­

leitung, Art und Dauer der Anwendung: Nähere Informationen hierzu entnehmen Sie bitte der Gebrauchs- oder Fachinformation. Verschrei­

bungspflichtig. Handelsformen und Preise: Allergodil Nasenspray:

Flasche mit 10 ml Lösung (NI) DM 29,90, Flasche mit 20 ml Lösung (N2) DM 53,80; Allergodil Tabs: Packung mit 20 Filmtabletten (NI) DM 17,45, 50 Filmtabletten (N2) DM 40,25, 100 Filmtabletten (N3) DM 73,89 (AVP m. Mwst.) (Stand: Januar 1996)

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dioxid. Indikation: Erkrankungen im oberen Magen-Darm-Bereich, bei denen die Magensäure vermindert werden soll: Duodenalulcera, benigne Magen- ucera, Refluxösophagitis, Zollinger-Elli- son-Syndrom. Azuranit® 150 zusätzlich:

Langzeitbehandlung von rezidivieren­

den Magen-/ Duodenalulcera. Einmalige Gabe während der Geburt zur Verhü­

tung der Säureaspiration. Fortsetzung der mit parenteralem Ranitidin eingelei­

teten Prophylaxe streßbedingter Schleim­

hautläsionen im oberen GIT sowie von Rezidivblutungen und der unterstützen­

den Maßnahmen bei Blutungen aus Erosionen und Ulcerationen im Magen und Duodenum. Kontraindikation:

Überempfindlichkeit gegen Ranitidin oder sonstige Bestandteile, akute Por­

phyrie (auch in der Anamnese), Kinder unter 10 Jahren. Strengste Indika­

tionsstellung und Kurzzeitbehandlung bei Kindern ab 10 Jahren und Jugend­

lichen bis 14 Jahren. In der Schwanger­

schaft nur bei zwingender Indikation;

Stillen vermeiden. Nebenwirkungen:

Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdig­

keit, Schwindel, Hautausschlag. Selten schwere Hautreaktionen (wie Erythema multiforme), Juckreiz, Durchfall, Verstop­

fung, Übelkeit, Arthralgien, Myalgien, extrem selten Haarausfall. Passagere Leberwertveränderungen, selten Hepa­

titis mit/ohne Ikterus (i. d. R. reversibel).

Selten erhöhte Serumkreatininwerte.

Sehr selten Herzrhythmusstörungen wie Tachykardie, Bradykardie, AV-Block.

Vereinzelt ZNS-Störungen (schwere Kopfschmerzen, Verwirrtheits- und Un­

ruhezustände, Halluzinationen, Depres­

sionen, unscharfes Sehen), Gynäkoma­

stie, Libidoverlust, Potenzstörungen, Blutbildveränderungen (Leukopenie, Thrombopenie, Agranulozytose, Panzy- topenie, manchmal mit Knochenmarks­

hypoplasie oder -aplasie), Überem­

pfindlichkeitsreaktionen (z. B. Eosino­

philie, Urtikaria, Fieber, Hypotonie, angioneurotisches Ödem, Laryngospas- mus, Bronchospasmus, Brustschmerzen, akute Pankreatitis, anaphylaktischer Schock). Reaktionsvermögen kann beeinträchtigt sein. Wechselwirkungen:

(N-Acetyl-)Procainamid: Ausscheidung kann reduziert sein. Antazida, Sucralfat:

Ranitidin-Resorption kann vermindert sein. Theophyllin: erhöhte Theophyllin­

spiegel (Theophyllinspiegel kontrollie­

ren). Ketoconazol: veränderte Resorption.

Alkoholwirkung verstärkt. Dosierung:

Erw.: Ulcus: Imal tägl. 300 mg bzw.

2mal tägl. 150 mg; Rezidivprophylaxe:

Imal 150 mg/Tag. Refluxösophagitis:

Imal tägl. 300 mg bzw. 2mal tägl. 150 mg.

Zollinger-Ellison-Syndrom: 3mal tägl.

150 mg, falls erforderlich bis 600 - 900 mg/Tag (-6 g/Tag). Verhütung der Säure­

aspiration während der Geburt: Einma­

lig 150 mg. Fortsetzung der parenteral eingeleiteten Ranitidin-Behandlung:

2mal tägl. 150 mg. Kinder ab 10 Jahre:

2mal tägl. 2 mg/kg KGW, max. 2mal tägl. 150 mg. Bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung. Handelsformen (ver­

schreibungspflichtig): Azuranit® 150:

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Vorhofflimmern

Embolierisiko - Indikationen zur Antikoagulation

Die sozialmedizinische Bedeutung des Vor­

hofflimmerns (VF) liegt darin begründet, daß es die häufigste Rhythmusstörung des Er­

wachsenenalters ist und infolge der potentiel­

len thromboembolischen Komplikationen mit einem erheblichen Morbiditäts- und Morta­

litätsrisiko verbunden ist. Daten der Framing- ham-Studie haben gezeigt, daß die Prävalenz des VF von 0,5% in der sechsten Lebensdeka­

de auf 8,8% bei über 80jährigen ansteigt (1).

Bei über 60jährigen, hospitalisierten Patienten werden Prävalenzen von 10,1 bis 21,6% ange­

geben (2, 3).

Klinisch manifestiert sich das VF zum einen in der subjektiven Beeinträchtigung des Patien­

ten mit Palpitationen, Verminderung der kör­

perlichen Leistungsfähigkeit sowie Prä-/Syn- kopen. Diese Symptome sind Ausdruck der hä- modynamischen Veränderungen bei chroni­

schem bzw. intermittierendem VF. Im Vorder­

grund stehen jedoch die thromboembolischen Komplikationen des VF.

Die kardiale Differentialdiagnose systemi­

scher Embolien umfaßt Erkrankungen der lin­

ken Herzkammer, des linken Vorhofes sowie der Aorten- und Mitralklappe. Selten sind pa­

radoxe Embolien bei persistierendem Foramen ovale apertum (4). Häufigste Ursache kardialer Embolien ist jedoch das VF.

Ausgangsort systemischer Embolien bei VF sind in aller Regel Thromben des linken Vor­

hofes bzw. des linken Vorhofohres. Wichtigster pathogenetischer Faktor der Thrombusentstehung ist eine regio­

nal gestörte Blutströmung infolge fehlender Vorhofkontraktion. Nied­

rige Fluß- und Scherraten liegen dem Phänomen des spontanen atrialen Echokontrastes zugrunde (5, 6), das als Marker der atrialen Thrombusbildung bzw. des Thromboembolie­

risikos gilt (7, 8). Inwieweit es sich bei diesem Befund um einen eigenständigen thromboem­

bolischen Risikofaktor handelt, ist bisher nicht entschieden.

Systemische Embolien bei Vorhofflimmern meist durch Thromben des linken Vorhofes

Bei allem Vorbehalt gegenüber der diagnosti­

schen Sicherheit im Einzelfall werden 15-20%

aller ischämischen Hirninfarkte mit kardialen Embolien assoziiert (9). Die Diagnose eines embolischen Hirninfarktes ist wahrschein­

lich, wenn eine Arterio-Zlosklerose der hirn­

versorgenden Gefäße ausgeschlossen ist (siehe Kasten 1). Diagnostisch signifikant ist allein der Nachweis bilateraler, nicht lakunärer Hirnin­

farkte als Ausdruck einer emholischen Streu­

ung in verschiedene Perfusionsgebiete (9).

Es muß berücksichtigt werden, daß nur etwa zwei Drittel aller ischämischen Insulte bei VF embolischer Genese sind (10, 11). Neben Em­

bolien sind an erster Stelle begleitende arterio­

sklerotische Veränderungen der intra- und ex- trakraniellen hirnversorgenden Gefäße zu nen­

nen. Ein Viertel der Patienten mit VF und ischä­

mischen Hirninsulten haben mehr als 50%ige bzw. längerstreckige Karotisstenosen (12).

Diagnose des embolischen Hirninfarktes Ausschluß einer Arterio-Zlosklerose der hirnver­

sorgenden Gefäße:

• keine relevanten Karotisstenosen,

• keine lakunären Hirninfarkte,

• keine zerebrovaskulären Risikofaktoren.

Thromboembolierisiko und Ätiologie des VF

VF bei Herzklappenerkrankung (Valvuläres VF)

Ergebnisse der Framingham-Studie haben ein 17fach erhöhtes Embolierisiko bei Patienten mit rheumatischem Mitralvitium und VF ge­

genüber einem altersentsprechenden Normal­

kollektiv aufgezeigt (13). Besonders gefährdet erscheinen Patienten mit überwiegender Mi­

tralstenose (14). Retrospektive Studien der 70er Jahre lassen erkennen, daß das Embolierisiko bei rheumatischem VF mittels strenger Anti­

koagulation drastisch gesenkt werden kann (15). Ebenfalls scheint die Antikoagulation die Z. Allg. Med. 1996; 72: 455-461. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

456 2E1^

Prognose von Patienten mit rheumatischem Mitralvitium und VF zu verbessern (16). VF er­

höht das Risiko einer Embolie nach mechani­

schem Herzklappenersatz und begründet Emp­

fehlungen zur Antikoagulation bei Patienten mit Klappenbioprothesen bzw. Mitralklappen­

prolaps und VE (17-19).

Nicht-rheumatisches VF (Nicht-valvuläres VF)

Lange Zeit war strittig, inwieweit das nicht­

rheumatische VF einen eigenständigen Risiko­

faktor für thromboembolische Komplikationen bzw. ausschließlich einen Indikator eines er­

höhten Schlaganfallrisikos aufgrund kardio­

vaskulärer Begleiterkrankungen darstellt.

Wiederum waren es Ergebnisse der Framing- ham-Studie, die eine Verfünffachung des Schlaganfallrisikos bei nicht-rheumatischem VF gegenüber einer altersentsprechenden Ver­

gleichspopulation aufzeigten. Auch unter Berücksichtigung einer Risikoassoziation mit einer koronaren Herzkrankheit bzw. einer Herzinsuffizienz war das Risiko zerebraler In­

sulte verdoppelt (1). Neuere Inter­

ventionsstudien bei nicht-rheuma­

tischem VF haben aufgezeigt, daß die Inzidenz von Schlaganfällen, transitorischen zerebralen Ischämi­

en bzw. systemischen Embolien zwi­

schen 3,0-7,4%/Jahr liegt (20-24).

Bei über 80jährigen Patienten müssen ein Vier­

tel aller Schlaganfälle auf nicht-rheumatisches VF zurückgeführt werden (1).

Zur Einschätzung des individuellen Embolieri­

sikos gehört die Identifikation von Risikofak­

toren. Im Rahmen prospektiver Studien zur Embolieprophylaxe bei nicht-rheumatischem VF sind klinische und echokardiographische Merkmale identifiziert worden, die mit dem Schlaganfallrisiko assoziiert sind (20, 21, 23).

Dazu gehören in erster Linie höheres Lebens­

alter, kardiovaskuläre Erkrankung wie Herz­

insuffizienz, koronare Herzerkrankung und ar­

terielle Hypertonie sowie Thromboembolie in der Vorgeschichte {Tab. 1).

Zur Nutzen-Risiko-Abwägung einer Antiko­

agulation ist im Einzelfall eine semiquantita­

tive Risikostratifikation sinnvoll. Basierend auf den Ergebnissen der SPAF-Studie (23) können anhand klinischer und echokardiographischer Kriterien Niedrig- und Hochrisikogruppen dif­

ferenziert werden {Abh. 1).

Tabelle 1: Zusammenhang zwischen klinischen/echokardio- graphischen Merkmalen und Embolierisiko bei nicht-val­

vulärem VF

Stark erhöhtes Schlaganfallri­

siko bei nicht­

rheumatischem Vorhofflimmern

Risikomerkmale AFASAK BAATAF SPAF Klinische Kriterien:

Höheres Alter n.s. -1- (+)*

Geschlecht n.s. n.s. n.s.

Herzinsuffizienz n.s. n.s. ^-4-

Angina pectoris n.s. -t- n.s.

Herzinfarkt-Anamnese -f- n.s. n.s.

Kardiale Grunderkrankung

Thromboembolie-Anamnese n.s. -f-

Arterielle Hypertonie n.s. n.s. ^-4-

Diabetes mellitus n.s. n.s. -4-

Echokardiographische Kriterien:

Dilatation des linken Vorhofs n.s. n.s. + Linksventrikuläre Dysfunktion +

Linksventrikuläre Hypertrophie -1-

Mitralklappenringverkalkung -t- n.s.

*Signifikante Risikoassoziation nur bei Niedrig-Risiko-Patienten ohne Hy­

pertonie, Herzinsuffizienz oder Thromboembolie in der Anamnese

Idiopathisches VF

Der Begriff des idiopathischen VF (»lone atrial fibrillation«) bezeichnet im strengen Sinn das Auftreten von VF ohne nachweisbare kardiale bzw. extrakardiale Erkrankung (25). ln einer re­

trospektiven Untersuchung an Patienten, die diese Kriterien erfüllten und gleichzeitig jünger als 60 Jahre waren, lag die jährliche Inzidenz thromboembolischer Komplikationen bei nur 0,55% (26). Subanalysen aus neueren Interven­

tionsstudien an vergleichbaren Patientenkollek­

tiven ergaben ähnlich niedrige Thromboembo­

lieraten. Dem stehen Ergebnisse der Framing- ham-Studie gegenüber, in der die Kriterien für

Thromboembolierate (% pro Jahr)

0 1 2-3

Anzahl klinischer Risikofaktoren^

0 1-2 >3 Anzahl klinischer’ + echokardio- graphischer^ Risikofaktoren Abbildung 1: Risikostratifikation anhand klinischer und echokar­

diographischer Kriterien nach Daten der SPAF-Studie

’ Klinische Risikofaktoren Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie bzw.

arterielle Thromboembolie-Anamnese

2 Echokardiographische Risikofaktoren linksventrikuläre Dysfunktion bzw. Dilatation des linken Vorhofs

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dioxid, Magnesiumstearat, Cellulose, Mannit. Anwendungsgebiete: Behandlung der Jod­

mangelstruma und Ergänzung des Jodbedarfs, insbesondere bei euthyreoter Struma des Jugend­

lichen, euthyreoter Struma diffusa des Erwachsenen und in der Schwangerschaft sowie zur Rezidivprophylaxe nach Operation einer Jodmangelstruma. Gegenanzeigen: Hyperthyreose jeg­

licher Genese, autonome Areale bzw. fokale Autonomien, echte Jodallergie, Dermatitis herpeti­

formis Duhring. Nebenwirkungen: Bei Jodüberempfindlichkeit Fieber, Hautausschlag, Rötung, Jucken und Brennen der Augen, Reizhusten, Durchfall, Kopfschmerzen (Tabletteneinnahme been­

den). Gelegentlich, als Folge der stoffwechselsteigernden Wirkung von Levothyroxin: Zu Beginn der Therapie Tachykardie, Herz-Rhythmus-Störungen, Tremor, Unruhe, Schlaflosigkeit, Hyper- hidrosis, Gewichtsabnahme, Durchfall (Tagesdosis reduzieren oder Medikation für mehrere Tage unterbrechen. Sobald die Nebenwirkung verschwunden ist, kann die Behandlung mit niedrigerer Dosierung wieder aufgenommen werden). Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit: Behand­

lung konsequent weiterführen. Eine Gefahr für den Fötus ist bisher nicht bekannt geworden.

Während der Laktation in die Muttermilch sezernierte Schilddrüsenhormonmengen reichen zur Entwicklung einer Hyperthyreose oder Suppression der TSH-Sekretion beim Säugling nicht aus.

Hinweise: Vor einer Schilddrüsenhormontherapie Koronarinsuffizienz behandeln, Jodthyrox- Therapie mit niedriger Dosierung einleiten und langsam steigern. Bei Koronarinsuffizienz, Herz­

insuffizienz oder tachykarden Herz-Rhythmus-Störungen Hyperthyreosis factitia vermeiden (häufi­

gere Kontrollen der Schilddrüsenhormonparameter). Bei Diabetes mellitus Blutzuckerspiegel in der Initialphase der Behandlung mit Jodthyrox regelmäßig kontrollieren. Bei Hypothyreose klären, ob gleichzeitig eine Nebennierenrindeninsuffizienz vorliegt. Diese müßte vor Einleitung einer Schilddrüsenhormon-Therapie behandelt werden. Autonomien der Schilddrüse durch eine ge­

zielte Diagnostik vor Beginn der Therapie mit Jodthyrox ausschließen. Wechselwirkungen:

Colestyramin (Resorption von Levothyroxin gehemmt, Jodthyroxapplikation 4-5 Stunden vor Colestyramingabe), Phenytoin, Salicylate, Furosemid (250 mg), Clofibrat (Verstärkung der Wirkung von Levothyroxin), intravenöse Gabe von Phenytoin (Konzentrationen der freien Schilddrüsen­

hormone erhöht, in Einzelfällen Entstehung von Herz-Rhythmus-Störungen begünstigt), Cumarin­

derivate (gerinnungshemmende Wirkung verstärkt), Antidiabetika (blutzuckersenkende Wirkung vermindert). Handelsformen und Packungsgrößen: Jodthyrox 50 Tabletten (N2) DM 16,41.

100 Tabletten (N3) DM 26,81. Klinikpackung. Jodthyrox ist verschrei­

bungspflichtig. Angaben in der Packungsbeilage aufmerksam lesen.

Stand: 1/1996 Merck KGaA, 64271 Darmstadt. JVlliiXiiOxV

458

»lone atrial fibrillation« weiter gefaßt wurden.

Insbesondere lag das Alter der Patienten im Mit­

tel bei 70 Jahren. Die jährliche Schlaganfallin­

zidenz betrug 2,5% und war damit viermal so hoch wie in der altersentsprechenden Ver­

gleichsgruppe im Sinusrhythmus (27). Aufgrund dieser Daten kann ein »Niedrig-Risiko«-Kol- lektiv definiert werden, daß offensichtlich nicht von einer Antikoagulation profitiert (siehe Ka­

sten 2). * •

Definition eines »Niedrig-Risiko«-Kollektivs:

• Idiopathisches Vorhofflimmern

• Alter < 60 Jahre

• Fehlen kardiovaskulärer Risikofaktoren

In jüngerer Zeit ist der Wert einer Prophylaxe mit Antikoagulanzien bei nich t-rheumatischem VF in fünf prospektiv-randomisierten Studien untersucht worden (20-24). Vier dieser Studi­

en wurden vorzeitig abgebrochen, nachdem Interimsanalysen einen signifikanten Vorteil der Marcumar- Therapie ergeben hatten und die Fortsetzung des Plazeboarms als un­

ethisch beurteilt wurde. Die CAFA-

Studie wurde noch während der Rekrutie­

rungsphase in Anbetracht der eindeutigen Er­

gebnisse der anderen Studien abgebrochen. Ta­

belle 2 faßt die Ergebnisse dieser Studien zur Effektivität der Marcumar-Prophylaxe zusam­

men.

Eine prophylak­

tische Marcu­

mar-Therapie ist sinnvoll!

Beim Übergang zum chronischen Vorhofflimmern steigt das Embo­

lierisiko an!

Chronisches versus intermittierendes VF, Manifestationsdauer des VF

Verschiedene retrospektive Untersuchungen kommen zu dem Schluß, daß das Risiko throm- boembolischer Komplikationen bei intermit­

tierendem VF deutlich geringer ist als bei der chronischen Verlaufsform. Die Embolieinzi­

denz wird mit 1,3-3% pro Jahr angegeben (28-30). Eine retrospektive Studie ergab, daß das Embolierisiko bei Übergang vom intermittierenden zum chronischen VF von jährlich 2%

auf 5,6% ansteigt (29). Diese Studie läßt außerdem auf eine Häufung embolischer Komplikationen in der Frühphase nach Manifestation des VF schließen. Bei intermittierendem VF betrug die Embolierate 6,8% im ersten Monat nach Dia­

gnosestellung, später nur 2% pro Jahr. Der Übergang in chronisches VF war mit einem An­

stieg der Inzidenz auf 13,3% im ersten Jahr, demgegenüber später 4% pro Jahr verbunden.

Einschränkend muß festgestellt werden, daß die Erwartung einer niedrigeren Embolieinzi­

denz bei der intermittierenden Form des VF in prospektiven Interventionsstudien nicht be­

stätigt wurde (21, 23). Ebenfalls wurde kein Einfiuß der Manifestationsdauer auf das Thromboembolierisiko gefunden (20, 21, 23).

Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien

Acetylsalczylsäure (ASS)

Aufgrund älterer retrospektiver Untersuchun­

gen gilt die Antikoagulation bei rheumatischem VF als etabliert.

Die jährliche Inzidenz primärer Endpunkte wie ischämische Hirninfarkte bzw. systemische Embolien konnte unter Marcumar auf 0,4% bis 3,5% gesenkt werden. Dies entsprach einer Ri­

sikoreduktion im Vergleich zur Plazebogruppe zwischen 37% und 86%. Obwohl die Intensität der Antikoagulation in den verschiedenen Stu­

dien erheblich variierte, war bei weniger in­

tensiver Marcumar-Therapie die Risikoreduk­

tion nicht geringer.

Die Rate schwerwiegender Blutungen lag unter Marcumar-Therapie zwischen 0,5% und 1,5%

pro Jahr. In den Kontrollkollektiven lag diese Komplikationsrate zwischen 0% und 1,6% und war damit nicht signifikant unterschiedlich.

Wie sind die Ergebnisse zu beurteilen?

Die Beurteilung dieser Interventionsstudien spricht zweifelsfrei für eine prophylaktische Antikoagulation bei nicht-rheumatischem VF Zu bedenken ist jedoch, daß diese Ergebnisse an sorgfältig ausgewählten Patienten erhoben wurden. Bis zu 40% der Patienten waren wegen Kontraindikationen für eine Marcumar-Be­

handlung von einer Studienteilnahme ausge­

schlossen worden. In Zweifelsfällen sollte einer niedrig dosierten Marcumar-Therapie der Vor­

zug gegeben werden.

Die Frage, inwieweit ASS zur Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen bei VF geeignet ist, kann derzeit nicht eindeutig be­

antwortet werden. In der SPAF-Studie profi­

tierte eine Untergruppe von Patienten unter 75 Jahren von 325mg ASS täglich gegenüber Plazebo. Die AFA-SAK-Studie konnte mit einer Tagesdosis von 75mg ASS keinen signifikanten Vorteil gegenüber Plazebo nachweisen.