WIRTSCHAFTLICHES ABKOMMEN ZWISCHEN DEM AUFTRAG GEBENDEN UNTERNEHMEN
Name: ... mit Sitz in ...
St.-Nr./MwSt.-Nr. ………
UND
DEM GESUNDHEITSBEZIRK BOZEN mit Sitz in 39100 Bozen, Lorenz-Böhler-Str. 5, St.-Nr./MwSt.-Nr. 00773750211
für die klinische Studie/Beobachtungsstudie ________________________________________________
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1. Das Auftrag gebende Unternehmen liefert kostenlos die Arzneimittel und sonstiges Material, das für die Studie notwendig ist, einschließlich der Arzneimittel, die als Standardtherapie gelten, falls diese versuchsweise zusammen mit anderen verwendet werden, des Vergleichsarzneimittels oder des eventuellen Placebos. Das gesamte Material wird dem Pharmazeutischen Dienst des Krankenhauses Bozen, Lorenz-Böhler-Straße 5, Tel. 0471 908 295 übermittelt, der für die Verteilung an die entsprechende Abteilung Sorge trägt.
2. Das Auftrag gebende Unternehmen verpflichtet sich zur Einhaltung der geltenden einschlägigen Rechtsvorschriften (Ministerialdekret vom 15.07.1997, in geltender Fassung).
3. Das Auftrag gebende Unternehmen erklärt, den Betrag über € 2.000. MwSt. für die Erprobungen, von
€ 1.500. für die Beobachtungsstudien, € 1.000 für die retrospektive Beobachtungsstudie und € 500 für die beträchtliche Abänderungen als Beitrag für die Überprüfung der Studie (Betrag, der für den Sonderfonds des Ethikkomitees bestimmt ist), bereits auf das K/K. Nr. 651100928736, , ABI-Kodex 03069 und CAB-Kodex 11619, IBAN Kodex:IT69 C 03069 11619 651100928736 und SWIFT/BIC Codex BC IT IT MM, des Schatzamtes des Südtiroler Sanitätsbetriebs - Gesundheitsbezirk Bozen bei der
“Bank Intesa San Paolo SPA/AG“, Mustergasse 7/A, 39100 Bozen eingezahlt zu haben, wobei es als Zahlungsgrund „Beitrag für den Zugang zur Arzneimittel-Prüfung” angegeben hat;
1. Das Auftrag gebende Unternehmen verpflichtet sich, innerhalb 30 Tagen ab Abschluss der Studie, dem Schatzamt des Südtiroler Sanitätsbetriebes - Gesundheitsbezirkes Bozen mit Zahlungsgrund
„Vergütungen für den Abschluss der Studie...“ folgende zusätzliche Beträge zuzüglich MwSt. zu überweisen:
a) € _____________ pro Patient, für einen Gesamtbetrag von € ___________________ für (Anzahl) ________
angeworbene Patienten. Der Betrag wird folgendermaßen aufgeteilt:
1) 75 % für die beteiligten Abteilungen 2) 5 % für den Pharmazeutischen Dienst
3) 20 % für die Verwaltung des Gesundheitsbezirks Bozen zur Deckung der entstandenen Kosten, einschließlich jener für die Vergütung der spezifischen klinischen Untersuchungen im Rahmen der Studie;
b) € _____________ pro Patient, für einen Gesamtbetrag von € ___________________ für (Anzahl) ________, angeworbene Patienten, die die Studie nicht beendet haben (Verletzung des Protokolls, unerwünschte Nebenwirkungen usw.) (Betrag, der mindestens 70% der unter Buchstabe a) angeführten Vergütung betragen muss .
Der Referent/Die Referentin der Studie Das Auftrag gebende Unternehmen ________________________________________ ____________________________
Der Primar/Die Primarin ________________________________
Der Direktor
des Gesundheitsbezirkes Bozen ________________________________
2. Nach Abschluss der Studie übermittelt der Prüfer dem Gesundheitsbezirk Bozen einen Abschlussbericht über die für die Studie angeworbenen Patienten, um den Gesamtbetrag zu ermitteln, den das Auftrag gebende Unternehmen _______________________ am Ende der Studie dem Gesundheitsbezirk Bozen entrichten muss.
3. Der Gesundheitsbezirk Bozen stellt für die in den Art. 3 und 4 angeführten Beträge eine eigene Rechnung aus.
Der Referent/Die Referentin der Studie Das Auftrag gebende Unternehmen ________________________________________ ____________________________
Der Primar/Die Primarin _______________________________
Der Direktor
des Gesundheitsbezirkes Bozen _______________________________
