Morbus Down
Zu dem Akut-Beitrag „Testmöglich- keiten verbessert“ von Rüdiger Meyer in Heft 11/2000:
Zwei wichtige Aspekte
. . . Grundsätzlich ist eine Aussage zur Sensitivität eines Testverfahrens nur dann in- formativ, wenn der zugrunde liegende Grenzwert und die damit verbundene Falsch-Po- sitiv-Rate bekannt ist. Die Angaben zur Sensitivität und zur Falsch-Positiv-Rate sind wiederum abhängig vom Al- tersprofil des untersuchten Schwangerenkollektivs. Die- ser nötige Bezug wurde hier nicht hergestellt. Die Zahlen aus der Publikation von Pro- fessor Wald zum „integrated screening“ wurden zwar fast richtig zitiert, doch ver- schweigt der Autor zwei wichtige Aspekte:
➀Bei Walds Studie han- delt es sich um keine Ori- ginaluntersuchung, sondern um eine Meta-Analyse, also um durch und durch theoreti- sche Zahlen.
➁ Das integrierte Scree- ning umfasst die Untersu- chung von sechs Parametern (NT, PAPP-A, hCG, uE3, AFP und Inhibin A). Dafür dürfte die schwangere Patien- tin mindestens 200 bis 300 DM bezahlen, da es sich um eine IGEL-Leistung handeln würde. Der Autor hat Recht:
hier müssten Frauenärzte dann wirklich viel Überzeu- gungsarbeit leisten.
Dr. U. Sancken, Institute of Human Genetics, Heinrich- Dueker-Weg 12, 37073 Göt- tingen
Qualifizierte Beratung muss sein
. . . Leider wird in dem Artikel der Eindruck er- weckt, als ob es allein dar- auf ankäme, einen möglichst sensitiven und spezifischen Test zur pränatalen Diagno- stik des Down-Syndroms zu entwickeln. Dies entspricht
einer unter Kollegen noch gängigen Vorstellung vom Down-Syndrom als Krank- heit (MORBUS Down), die es ärztlicherseits in erster Li- nie möglichst frühzeitig zu erkennen oder noch besser zu verhindern gilt.
Auch ich musste in dieser Hinsicht mit der Geburt mei- nes behinderten Sohnes hin- zulernen, um zu erkennen, dass das Down-Syndrom zwar eine Entwicklungsver- zögerung unterschiedlichen Ausmaßes beinhaltet, aber für die Betroffenen keines- wegs ein Leiden im eigentli- chen Wortsinn darstellt. Aus eigener Erfahrung mit mei- nem eigenen, inzwischen vier Jahre alten, Sohn und vielen anderen Menschen mit Down-Syndrom weiß ich, wie viel Lebensfreude diese Men- schen besitzen.
Deshalb möchte ich Herrn Prof. Honnefelder ausdrück- lich in seiner Aussage unter- stützen, dass Voraussetzung für jedes Down-Syndrom- Screening eine qualifizierte Beratung sein muss . . .
Dr. med. Bernhard Möller, Kiefernweg 26, 33014 Bad Driburg
Gedankenlos
. . . Wir sind seit gut einem Jahr glückliche Eltern eines, nebenbei bemerkt, gesunden Kindes, bei dem in utero im Rahmen der Feindiagnostik ein Nackenödem festgestellt und deshalb der Vorschlag zur Amniozentese gemacht wurde – von uns abgelehnt, da ein Schwangerschaftsab- bruch sowieso nicht in Frage gekommen wäre, außerdem darf man nicht das immer noch bestehende Abortrisiko bei einer Fruchtwasserpunk- tion von 0,5 bis 1 Prozent ver- gessen!
Wir sind im Übrigen längst nicht die Einzigen, die in der Schwangerschaft derart verunsichert wurden, ich ken- ne mehrere Fälle; bei dem einen wurde eine Verände- rung des Nierenbeckenkelch- systems des Fetus diagnosti- ziert und damit verbunden
ein erhöhtes Risiko auf Mor- bus Down und weitere ähnli- che Diagnosen.
Die Kinder sind alle gebo- ren, alle gesund, aber wie viel Verunsicherung müssen die werdenden Eltern ertragen, wie viel Drängen zu teilwei- se risikoreichen, invasiven Untersuchungen, verbunden mit weiterer Verunsicherung, eventuell auch zum Schwan- gerschaftsabbruch, wenn man nicht gerade zufällig selbst Ärztin/Arzt ist, weiß, wovon die Kollegen sprechen, und eindeutig seine Meinung kundtut. Nicht zu vergessen auch die weitere Zunahme der Ablehnung von Behinde- rung in unserer Gesellschaft durch solche gedankenlose Artikel.
Katharina Löffelhardt Wen- gerzink, Elisabethstraße 16, 17235 Neustrelitz
Hautkrebs
Zu dem Medizinreport „Wie das Screening erfolgreich und kostengün- stig sein kann“ von Dr. med. Klaus Gebhard und Dr. med. Markus Stei- nert in Heft 13/2000:
Verbesserte Heilungschancen
Die Ergebnisse der Scree- ning-Aktion „Haut OK“ in Nordrhein-Westfalen lassen die Autoren vermuten, dass
die „offiziellen“ Inzidenzzah- len des malignen Melanoms in Zweifel zu ziehen sind. So- fern diese nicht auf einem verlässlichen Krebsregister beruhen, ist dieser Vorbehalt gegenüber einem amtlichen Register unbestritten.
Die durch Screening er- fasste Zahl von Melanomen vermittelt allerdings ein über- zogenes Bild hinsichtlich der Neuerkrankungshäufig- keit. Bestätigen die Autoren doch selbst, dass während dieser Kampagne das Durch- schnittsalter der untersuchten Personen gesunken ist und damit Melanome häufiger im therapeutisch günstigen Früh- stadium erfasst werden. Das entspricht der Vorverlegung des Diagnosezeitpunktes in- nerhalb der patientenbezo- genen, präklinischen Phase in Richtung beginnenden Tu- morwachstums. Mit Gewiss- heit hätte eine Anzahl be- troffener Patienten erst zu einem späteren Zeitpunkt einen Arzt konsultiert. So- mit wären ohne Screening diese Erkrankten, über einen längeren Zeitraum verteilt, als Neuerkrankungen erfasst worden.
Führt diese zeitliche Vor- wegnahme von Krankheit in dem Zeitraum, in welchem sich eine solche Erfassung im Frühstadium abspielt, zwar zu einer Erhöhung der Rate erfasster Erkrankter, ist die- ser Inzidenzanstieg allerdings nur scheinbar, weil dieser das wirkliche Erkrankungsrisiko unberührt lässt. Denn aus Screening-Kampagnen resul- tieren bekanntlich nur Be- standshäufigkeiten. Um eine echte Zunahme der Neuer- krankungshäufigkeit durch Screening zu belegen, müsste die gleiche Bevölkerungs- gruppe in periodischen Ab- ständen untersucht werden.
Unbestritten und zu be- grüßen sind Früherkennungs- Aktionen, da mit der Erfas- sung im Frühstadium der Er- krankung die Heilungschan- cen erheblich verbessert wer- den.
Dr. med. A. Schubert, Meck- lenburger Allee 22, 17235 Neustrelitz
A-1178 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 18, 5. Mai 2000
S P E K T R U M LESERBRIEFE
Zu Leserbriefen
Leserbriefe werden von Autoren und Re- daktion sehr beachtet.
Die Veröffentlichungs- möglichkeiten sind leider beschränkt; der Redakti- on bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Viel- zahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kom- men, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zu- dem eine – selbstverständ- lich sinnwahrende – Kür- zung vorbehalten. DÄ
Berufspolitik
Zur Ankündigung des 103. Ärztetags vom 9. bis 12. Mai in Köln:
Memorandum
. . . Die betroffene, an- wachsende Ärzteschaft ist im Vergleich zur Bevölkerungs- zahl inzwischen zahlenmäßig gewuchert infolge unzuläng- lich geregelten Studiumzu- gangs. In den Zeiten vor der einsetzenden Gleichberechti- gung der Geschlechter konn- ten Frauen in Deutschland nicht Medizin studieren. Um als Ärztin tätig sein zu kön- nen, wurden ungewöhnli- che Ausbildungswege außer- halb Deutschlands beschrit- ten. Seit medizinische Kom- militoninnen an deutschen Universitäten zugelassen wur- den, nimmt die Zahl auch der Ärztinnen ständig zu. Kriege verlangten vermehrtes Vor- handensein von (Militär-)Ärz- ten zulasten des zivilen Be- reichs; Regierungen waren jedoch durchaus imstande, den Ausgleich zu organisie- ren.
Die in Deutschland postu- lierte allgemeine freie Berufs- wahl lässt dennoch Regelun- gen des Studienzugangs zu, allerdings ohne die notwendi- ge Berücksichtigung der An- zahl von vorhandenen Aus- bildungsmöglichkeiten an den Universitäten mit deren vorklinischen Arbeitsplätzen und nachfolgend auch der klinischen Assistentenstellen für ärztliche Aus- und Weiter- bildung.
Maßnahmen des Gesetz- gebers, wie beispielsweise die Erfindung des AiP oder auch das vertragsärztliche Tätigkeitsende mit Vollen- dung des 68. Lebensjahrs, können auf Dauer keine sinnvolle Regulierung einer möglichen Ärzteschwemme sein. Die politisch verursach- ten Arbeitsparameter für Vertragsärzte könnten deren Tätigkeiten infrage stellen oder sogar unmöglich ma- chen, wenn nämlich Arztho- norare trotz zunehmenden Leistungs- und Investitions-
umfangs derart begrenzt werden, dass sowohl die er- brachten Leistungen nicht honoriert werden und au- ßerdem zusätzlich medika- mentöse Verordnungen, die den Durchschnitt überstei- gen, zu beträchtlichen Re- gressen führen können . . .
Dr. med. Gerd Lembcke, Oberer Grifflenberg 130, 42119 Wuppertal
Bundesausschuss
Zu dem Beitrag „Ansprüche der Versi- cherten präzisieren“ von Karl Jung et al. in Heft 7/2000:
Diskriminierung
Der Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen (BaÄK) hat am 10. Dezem- ber 1999 entschieden, dass die ambulante nichtsynchrone Balneo-Phototherapie (ABP) als vertragsärztliche Leistung nicht mehr erstattet werden darf. Diese Entscheidung be- trifft nicht die stationäre nichtsynchrone ABP und auch nicht die synchrone ABP. Auch die Therapie am Toten Meer darf weiter be- zahlt werden. Es handelte sich bei dem Modell ABP nicht um eine neue Thera- piemethode, wie der BaÄK meinte, sondern vielmehr um die Erprobung einer bewähr- ten Methode im ambulanten Bereich.
Die Bewertungskriteri- en des BaÄK: therapeuti- sche Wirksamkeit, medizini- sche Notwendigkeit, Wirt- schaftlichkeit, ausreichende Erprobung und Qualitätssi- cherung erfüllt die ABP. Sie wurde politischen Gründen geopfert. Die Entscheidung des BaÄK verstößt gegen den Grundsatz ambulant vor stationär, gegen Wirtschaft- lichkeitsprinzipien, gegen die Aussage, dass allen Beteilig- ten im Überprüfungsverfah- ren Gelegenheit zur Stellung- nahme gegeben wird. Weder die ambulanten Anwender der ABP und deren Berufs- verband noch die Patienten und deren Selbsthilfeorgani-
sationen wurden gehört. Au- ßerdem wurde gegen die Re- gel verstoßen, dass während einer laufenden Modellerpro- bung nicht die Beurteilungs- kriterien geändert werden dürften etc.
Mit der Entscheidung des BaÄK – in der Tat ein Machtzentrum außerhalb ei- ner ausreichenden demokra- tischen Kontrolle und rechtli- chen Einspruchsmöglichkeit – und der Bestätigung dieser Entscheidung seitens des BMG werden Hautärzte und Anwender der ABP quasi zur unterlassenen medizinischen Hilfeleistung aufgefordert, wie zutreffend vom Psoriasis- bund formuliert wurde. Die Entscheidung des BaÄK ist eine Diskriminierung für Menschen mit genetisch be- dingten chronischen Krank- heiten, wie sie diese schon einmal in Deutschland erle- ben mussten.
Geht es im Entschei- dungsfeld des BaÄK wirklich um die Gesundheit und die Lebensqualität der Men- schen? Ich habe meine Zwei- fel.
Priv.-Doz. Dr. med. Gerhard Patz, Rotdornweg 1, 39365 Eilsleben
„Best evidence“- Anspruch unterstützen
Die mit der GKV-Ge- sundheitsreform 2000 vorge- sehene Regelung, auch im stationären/sektorübergrei- fenden Bereich diagnosti- sche und therapeutische Me- thoden einer Prüfung durch den Bundesausschuss zu un- terziehen, ist zu begrüßen.
Manche Therapien hier wei- sen eine erstaunliche Resi- stenz gegen Wirksamkeits- prüfungen mit modernen ran- domisierten Studiendesigns auf. Gesetzeslage und prakti- zierte Forschungsförderung sind daran zumindest mit- schuldig: § 63 ff. SGB V er- möglicht den Krankenkassen (immerhin Mitglieder im Bundesausschuss), so ge- nannte Modellprojekte zu vereinbaren, wenn eine wis- senschaftliche Evaluation si-
chergestellt ist. Gerade in der im Aufsatz erwähnten Kom- plementärmedizin findet man sie, und die Krankenkassen werben um „attraktive“ Ver- sicherte damit. Die Evaluati- on findet jedoch meist immer noch mittels Vorher-nachher- Designs ohne Kontrollgruppe statt und wird als „Qualitäts- sicherung“ tituliert. For- schungslogisch müsste primär der Wirksamkeitsnachweis mittels randomisierter – oder wenigstens kontrollierter – Studien geführt werden. Ge- gen eine Qualitätssicherung ist dann nichts einzuwenden.
Im Gegenteil.
Dr. med. Dr. phil. Peter Schuck, Forschungsinstitut (FBK) Bad Elster, Linden- straße 5, 08645 Bad Elster
Verhinderungs- ausschuss
Bei dem Ausschuss Ärzte und Krankenkassen handelt es sich um ein Monopol zur Verteilung der Krankenkas- senbeiträge – ohne Patienten- beteiligung. „Unabhängige“
Mitglieder sind ein ehemali- ger Staatssekretär (Jung sel- ber), ein ehemaliger KBV-Ju- stiziar und ein ehemaliges Vorstandsmitglied der AOK.
Welches Interesse sollten die Vertreter der Kassenärzte ha- ben, ein neues Verfahren zur Vertragsleistung zuzulassen, wenn mit jeder Zulassung der Punktwert sinkt?
Seit dem 2. GKV-NOG wird der Bundesausschuss seinem landläufigen Spitz- namen „Verhinderungsaus- schuss“ demnach mehr als gerecht. Auf vermeintlicher Rechtsgrundlage werden nach selbst geschaffener Methodik neue Therapie- und Unter- suchungsverfahren in aller Regel abgelehnt und ver- sucht, die Ablehnungen mit- tels Gutachten des MDS zu verwissenschaftlichen.
Die Politiker freuen sich, delegieren sie doch geschickt die Ablehnung von Medizin- innovationen für gesetzlich Versicherte an die Kassen- ärzte und Krankenkassen.
Warum sollte auch eine politi- A-1179 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 18, 5. Mai 2000
S P E K T R U M LESERBRIEFE
sche Partei in Regierungsver- antwortung ihren Wählern die Notwendigkeit einer gere- gelten Grundversorgung na- he bringen? Die so vehement bestrittene Zwei-Klassen-Me- dizin wäre dann, neben der täglichen Praxis, auch politi- sche Realität.
Nun aber scheint Justitia dem Ganzen ein Ende setzen zu wollen. Das LSG Nieder- sachsen hat dem BaÄK seine Legitimation abgesprochen, ihn als nicht verfassungskon- form bezeichnet. Zudem hat sie eine Vertretung der Pati- entenrechte durch die Kran- kenkassen infrage gestellt (Az. L4 KR 130/98). Es ge- schehen noch Zeichen und Wunder!
Dr. med. Michael Almeling, Gesundheitsökonom, Loh- bergstraße 15, 37085 Göttin- gen
Undemokratisch
Jener Artikel enthält Be- griffe wie: „Ehrenamt“ und
„rechtsstaatlich“. Ehrenwort sticht Demokratie. Jener Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen ist un- übertrefflich undemokratisch.
Die „ehrenamtlichen“ Mit- glieder werden benannt, nicht gewählt. Der Terminus „eh- renamtlich“ ist ein philologi- scher Griff in die herren- zynische Trickkiste. Wenige
„ehrenamtliche“ Oligarchen üben unkontrolliert unvor- stellbare Macht über die Ge- sundheit aller Versicherten und über Ärzte aus. Der Aus- schuss verwaltet selbstherr- lich sein Konkursverfahren der Spitzenklasse (GKV).
Lüge? Ein Beispiel: Eine kernspintomographische Un- tersuchung (Bayern) wird
„ehrlich“ mit circa 130 DM (gleich Preis einer Autotank- füllung) vergütet (Frankreich und Italien circa 800 DM).
Kostendeckung gesucht. Des- halb ist es vonnöten, die Zwil- lingsschwester des ärztlichen Abrechnungsbetrugs beim Geburtsnamen zu rufen:
Grüß Gott „Vergütungsbe- trug“. Vergütungsbetrug wird durch den Ausschuss institu-
tionalisiert und quasi zur Rechtsnorm: für alle gültig, für alle schädlich; Geburt ei- nes Wortes aus dem Geiste des Betrugs.
Dr. med. Gerhard Walter, Gartenstraße 3, 91154 Roth
Schlusswort
Die Unterstellung von Herrn Dr. Patz, die Balneo- phototherapie sei aus poli- tischen Gründen geopfert worden, ist falsch. Vielmehr konnten keine ausreichenden Belege für die therapeutische Wirksamkeit, medizinische Notwendigkeit und Wirt- schaftlichkeit gefunden wer- den. Der ausführliche Be- richt des Arbeitsausschusses
„Ärztliche Behandlung“ hier- zu ist im Internet einsehbar (Internetadresse bei den Ver- fassern).
Auch die Behauptung, weder die Anwender noch der Berufsverband, noch die Patienten seien angehört worden, ist falsch. So liegen unter anderem Stellungnah- men der Deutschen Derma- tologischen Gesellschaft, des Berufsverbandes der Der- matologen, des Deutschen Psoriasisbundes und der Ar- beitsgemeinschaft Psoriasis Selbsthilfe vor. Ob die Beur- teilungskriterien in der lau- fenden Modellerprobung ge- ändert wurden, kann dahin- gestellt bleiben: Für den Bun- desausschuss zählen die Er- gebnisse.
Die offenen Fragen des Bundesausschusses zur Bal- neophototherapie, protokol- liert durch den damaligen NUB-Ausschuss, sind seit 1994 unverändert und den In- itiatoren der Modellerpro- bung bekannt. Weshalb keine dieser Fragen durch die Mo- dellerprobung geklärt wurde, ist nicht nachvollziehbar. Der Vorwurf von Herrn Dr. Alme- ling, der Ausschuss bewer- te Therapie- und Untersu- chungsverfahren nach einer selbst geschaffenen Methodik, ist schlicht falsch. Die Vorge- hensweise des Arbeitsaus- schusses „Ärztliche Behand- lung“ entspricht den interna-
tional seit Jahren etablierten Kriterien des „Health Tech- nology Assessment (HTA)“, wie unschwer der im Artikel zitierten Literatur zu entneh- men ist.
Ein Ignorieren dieser evidenzbasierten Beurteilung der zu einer medizinischen Methode vorliegenden wis- senschaftlichen Materialien wäre aus Sicht der Autoren unverantwortlich und würde in rein durch politische Inter- essen gesteuerte Entschei- dungen münden. Von Be- griffen wie „politisch geop- fert“ und „Vergütungsbe- trug“ können sich die Au- toren angesichts der umfas- senden systematischen und transparenten Beurteilung von medizinischen Methoden sowie der Veröffentlichung der Ergebnisse im Internet nur distanzieren.
Für die Verfasser: Dr. med.
Paul Rheinberger, Bundes- ausschuss der Ärzte und Krankenkassen, Herbert-Le- win-Straße 3, 50931 Köln
Stasi
Zu dem Beitrag „Stasi nahm Gefähr- dung von Menschen in Kauf“ von Sa- bine Rieser in Heft 13/2000:
Unrühmliches Kapitel
Ihr kurzer Bericht streift ein weiteres unrühmliches Kapitel deutscher Geschich- te, nämlich das der vorsätzli- chen Gesundheitsgefährdung durch staatliche Stellen nach Ende des Dritten Reiches.
Allerdings bleiben Sie, wie in den letzten zehn Jah- ren wiederholt geschehen, an Tagesereignissen stehen, da diese schon als schlimm ge- nug erscheinen mögen. Tat- sächlich war die Realität er- heblich schlimmer:
Von etwa 1978 bis 1989 nutzten Stasimitarbeiter rus- sische Militärtechnik (Typ GCS 7.021) an sämtlichen DDR-Grenzkontrollstellen zur Durchleuchtung der im Transit reisenden PKW und LKW samt Insassen mittels
eines Gammastrahlers. Die- se Methode wurde unbe- helligt vor und nach dem Tschernobyl-Gau durchge- führt. Die Anwendung er- folgte gegenüber allen im zollkontrollbefreiten Ver- kehr reisenden Menschen, das heißt gegenüber etwa 15 Millionen Menschen in je- dem Jahr, rund um die Uhr.
Die Strahlenbelastung für den einzelnen Menschen in den Fahrzeugen wurde nach nicht eindeutiger Quelle zu- ordenbarem Bekanntwer- den der Kontrollpraxis abge- schätzt. Die Abschätzung der Strahlenbelastung der gegen Bundes- wie auch DDR-Recht verstoßenden Maßnahmen zur Sicherung der „Staatsgrenze West“ ba- sierte auf theoretischen, an- fangs widersprüchlich er- scheinenden Täterangaben.
Da die Apparaturen erst auf Militärgelände, dann un- bekannt gelagert wurden, kein politischer Wille zur Prüfung von Reliabilität und Reproduzierbarkeit der Tä- terangaben existierte, entfie- len genaue Ermittlungen am Objekt und vor Ort. Ein Testaufbau, zum Beispiel durch Bundesbehörden, un- terblieb.
Insbesondere aber un- terblieben genaue Ermittlun- gen, da die Staatsanwaltschaft II in Berlin damals, von Gut- achten (alle Grundlagen auf Täterwissen basierend, kei- ne nachvollziehbare Kenntnis vom realen technischen Stand vor Ort) ausgehend, keinen Anhalt für eine Körperverlet- zung sah. Damit fehlte juri- stisch eine Grundlage für wei- tere Ermittlungen. Zuletzt be- zog sich die Staatsanwalt- schaft II auf Verjährung und nicht mehr aufzufindende Tatwerkzeuge als Hindernis sinnvoller Ermittlungen, sie wurde Ende 1999 aufgelöst.
Dieser Teil deutscher Nachkriegsgeschichte wurde politisch ungeschehen ge- macht. Sich fotogen vor Ca- stor-Transporter zu werfen passt eben mehr ins aktuelle Weltbild.
Alexander Kern, Mainauer Straße 3, 12161 Berlin A-1182 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 18, 5. Mai 2000
S P E K T R U M LESERBRIEFE
