Kein erhöhtes Risiko bei offenem Foramen ovale
In einer Zeit, in der das therapeutische Dilemma von vermeintlichen und tat- sächlichen paradoxen Embolien als Ursache von Schlaganfällen offen- sichtlich ist, erscheint die Übersicht von Droste und Mitarbeitern ein- schließlich der Bemühung um eine Standardisierung von Behandlungs- strategien sehr begrüßenswert.
Die Autoren tragen der bislang dünnen Datenbasis im Hinblick auf therapeutische Implikationen bereits Rechnung in der Abschnittsüber- schrift „Therapeutisches Dilemma“.
Leider lassen sie sich zu den Aussagen motivieren: „Thrombozytenaggregati- onshemmer als Therapie der ersten
Wahl machen aufgrund pathophysio- logischer Erwägungen nur wenig Sinn“ und „Bei allen anderen Patien- ten mit paradoxer Hirnembolie über einen kardialen Rechts-Links-Shunt sollte eine orale Antikoagulation [. . .]
über einige Jahre erfolgen, bis aussa- gekräftigere Daten und eventuell auch längere Erfahrungen mit besseren Ok- kludern vorliegen („Entscheidung über Langzeittherapie verschieben“).
Nun lässt sich nicht erkennen, dass eine Antikoagulation über einige Jah- re etwa keine Langzeittherapie mit potenziellen unerwünschten Wirkun- gen (Blutungen) darstellt, von der bis- her nicht klar ist, ob sie effektiv ist.
Glücklicherweise erschien zwischen- zeitlich – nach Annahme der Manu- skriptrevision – die hier durchaus wei- terweisende Arbeit von Mas et al. (1), die es wert ist, in diesem Zusammen- hang beachtet zu werden. Mas et al.
konnten in ihrer über vier Jahre be- obachtenden, prospektiven, 581 Pa- tienten einschließenden Multicenter- studie bei zerebralen ischämischen Schlaganfällen (alle Patienten erhiel- ten 300 mg Acetylsalicylsäure als Se- kundärprophylaxe) in der Gruppe der Patienten mit offenem Foramen ovale (unabhängig von der Größe) kein höheres Schlaganfallrezidivrisiko im Vergleich zur Gruppe ohne offenem Foramen ovale finden (Rezidivrisiko 2,3 Prozent versus 4,2 Prozent nach vier Jahren).
Lediglich die Patienten mit einer Kombination aus offenem Foramen ovale und Vorhofseptumaneurysma zeigten mit 15,2 Prozent ein signifi- kant erhöhtes Risiko eines Schlag- anfallrezidivs nach vier Jahren. Ledig- lich für diese schlugen die Autoren eine abweichende Therapiestrategie zur Thrombozytenaggregationshem- mung mit Acetylsalicylsäure vor. In- teressant erscheint aber auch der Risi- kovergleich zwischen der Gruppe mit offenem Foramen ovale und/ohne Vorhofseptumabnormalitäten. Da die Datenlage vor Abschluss weiterer Stu- dien (PEPSIS, PC-Studie) auch im Hinblick auf mechanische Verschluss- manöver sehr dünn ist, könnte eine Orientierung an der Arbeit von Mas et al. in der klinischen Praxis hilfreich sein.
Literatur
1. Mas J-L et al.: For the Patent Foramen Ovale and Atri- al Septal Aneurysm Study Group. Recurrent cerebro- vascular events associated with patent foramen ova- le, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001; 345: 1740–1746.
Dr. med. Thomas M. Kloß Neurologische Abteilung Westfälische Klinik Hermann-Simon-Straße 7 33334 Gütersloh thomas.kloss@wkp-lwl.org
Schlusswort
Wir danken Herrn Dr. Kloß für seine ergänzenden Ausführungen. Die Ar- beit von Mas war schon als Vortrag auf dem Europäischen Schlaganfallkon- gress in Lissabon vorgestellt worden, der Autor hatte uns aber auf unsere Anfrage hin nahegelegt, aus Copy- right-Gründen die Mitschriften nicht zur Abfassung unseres Artikels zu ver- wenden (1).
Zwischenzeitlich ist die Arbeit er- schienen und erhellt in der Tat etwas das Dunkel der Therapieoptionen nach paradoxer Hirnembolie.
In dieser Studie wurden 581 Insult- patienten eingeschlossen, deren wahr- scheinlichste Insultursache eine Vor- hofseptumanomalie war. Alle Patien- ten wurden mit ASS behandelt. Pati- enten mit persistierendem Foramen ovale (PFO) ohne Vorhofseptuma- neurysma zeigten kein höheres Re- insultrisiko (2,3 Prozent nach vier Jah- ren, Konfidenzintervall 1,8 bis 6,6) als Patienten ohne PFO und ohne Vorhof- septumaneurysma (4,2 Prozent nach vier Jahren, Konfidenzintervall 0,3 bis 4,3 Prozent).
Lediglich die Gruppe der Patienten mit der Kombination beider Septum- anomalien (PFO und Vorhofseptum- aneurysma) wies ein erhöhtes Rein- sultrisiko auf (15,2 Prozent nach vier Jahren, Konfidenzintervall 1,8 bis 28,6 Prozent). Die Autoren folgerten, dass eine Therapie mit Acetylsalicylsäure für Insultpatienten mit isoliertem per- sistierendem Foramen ovale ausrei- chend ist.
Diese Art der Risikostratifizierung ist jedoch immer noch nicht zufrieden- stellend. Die Studie von Mas und Mit- arbeitern wurde 1996 begonnen und M E D I Z I N
A
A2124 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 31–325. August 2002
zu dem Beitrag
Paradoxe Hirnembolien als Ursache des
Schlaganfalls
von
Priv.-Doz. Dr. med.
Dirk Wolfgang Droste Priv.-Doz. Dr. med.
Michael Freund Priv.-Doz. Dr. med.
Thomas Wichter
Dr. med. Jörg Stypmann Priv.-Doz. Dr. med.
Rolf Michael Mesters Martin Ritter
Prof. Dr. med.
Henning Henningsen Priv.-Doz. Dr. med.
Darius Günther Nabavi Dr. med. Ralf Dittrich
Prof. Dr. med. Walter Heindel Prof. Dr. med.
Erich Bernd Ringelstein
in Heft 5/2002
DISKUSSION
M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 31–325. August 2002 AA2125
konnte damals noch nicht alle mög- licherweise zur Risikostratifizierung notwendigen Parameter erfassen. So fehlt zum Beispiel die systematische Suche nach den häufigsten Gerinnungs- störungen, die zu venösen Thrombosen prädisponieren, die Faktor-V-Leiden- Mutation und die Prothrombin-Muta- tion.
Es fehlen auch die systematische Durchführung eines Langzeit-EKG zum Ausschluss von intermittieren- dem Vorhofflimmern und ein Hals- weichteil-MRT zum Ausschluss eines Dissekats. Darüber hinaus enthält die Studie einige Ungereimtheiten, so zum Beispiel der Ausschluss von Mi- gräne-assoziierten Infarkten und die höhere Prävalenz von Migräne in der Patientengruppe mit der Kombination beider Septumanomalien. Die Konfi- denzintervalle des Reinsultrisikos in den Patientengruppen sind sehr groß und überlappen zum Teil vollständig.
Es verwundert, dass Patienten ohne persistierendem Foramen ovale offen- bar tendenziell ein höheres Reinsult- risiko haben als solche mit PFO. Dies bedeutet, dass hier andere, unzurei- chend untersuchte oder auch unzurei- chend erfassbare Insultätiologien eine ganz erhebliche Rolle spielen müssen.
Möglicherweise ist nur für einen Teil dieser Patienten eine Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure ausreichend. Die in unserem Artikel angeführten Unter- suchungen mögen eine Hilfestellung sein, die Insultätiologie näher einzu- grenzen.
In der Studie von Mas et al. nahm zu- dem die Prävalenz eines Vorhofseptum- aneurysmas mit zunehmender Shunt- größe des persistierenden Foramen ovale zu. Es gab eine nicht signifikante Tendenz für ein höheres Reinsultrisiko bei größeren Shunts. Die beiden Sept- umläsionen sind also offenbar keine un- abhängigen Faktoren, und die Frage, ob das Vorliegen eines Vorhofseptuma- neurysmas einen zusätzlichen Risiko- faktor zur Shuntgröße darstellt, kann daher nicht zufriedenstellend beant- wortet werden.
Heute ist man in einem Stadium, in dem gezieltere Untersuchungen durch- führen können, um die Pathophysiolo- gie zu erhellen und die Insultätiologie weiter einzugrenzen. Man weiß jedoch
noch nicht sicher, welche therapeuti- schen Schlüsse wir aus den Befunden ziehen sollen. Es werden dringend Therapiestudien mit einer ausführli- chen und präzisen initialen Befunder- hebung zur Risikostratifikation be- nötigt. Wahrscheinlich wird es Patien- tengruppen geben, die von einer Thera- pie mit Thrombozytenaggregations- hemmern, Antikoagulanzien oder ei- nem Shuntverschluss besonders profi- tieren. Die Studie von Mas et al. aus dem New England Journal of Medicine unterstreicht das besondere Reinsultri- siko, das von der Kombination bei- der Septumanomalien ausgeht und die Notwendigkeit einer aggressiven Reinsultprophylaxe für diese Patien- tengruppe. Die Insultprophylaxe von Patienten mit paradoxer Embolie bleibt eine Einzelfallentscheidung. Die vorübergehende Antikoagulation eines
zuverlässigen Patienten, bei dem ei- ne ausführliche Befunderhebung ei- ne paradoxe Hirnembolie nahe legt, stellt zumindest aus pathophysiologi- scher Sicht eine sinnvolle Sekundär- prophylaxe dar, da der zugrunde lie- gende Thrombus aus einem Stromge- biet mit niedriger Flussgeschwindigkeit stammt.
Literatur
1. Mas J-L et al.: For the Patent Foramen Ovale and Atri- al Septal Aneurysm Study Group. Recurrent cerebro- vascular events associated with patent foramen ova- le, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001; 345: 1740–1746.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dirk W. Droste Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
E-Mail: droste2@uni-muenster.de
Die Zylinderzellmetaplasie der Spei- seröhre (Barrettösophagus) gilt als
„Ausheilungsstadium“ einer langjäh- rigen erosiven Refluxösophagitis.
Nicht selten verschwinden mit der Ausbildung eines Barrettösophagus die Refluxsymptome; pH-Messungen haben gezeigt, dass bei vielen Patien- ten zum Zeitpunkt der Diagnosestel- lung ein alkalischer Reflux nachweis- bar ist.
Die Autoren führten bei Patienten mit Barrettösophagus und florider Re- fluxösophagitis histologische Untersu- chungen durch, wobei auch nach Heli- cobacter pylori gefahndet wurde.
Als Kontrolle dienten Helicobacter- pylori-negative Patienten mit funktio- neller Dyspepsie. Die entnommenen Antrumbiopsien wurden blind eva- luiert hinsichtlich eines Refluxgastritis-
Scores beziehungsweise eines Galle- reflux-Indexes. Patienten mit einem Barrettösophagus wiesen häufiger eine Typ-C-Gastritis auf als Patienten mit unkomplizierter Refluxkrankheit oder funktioneller Dyspepsie.
Die Autoren spekulieren, ob Galle im Refluat die Entwicklung einer spe- zialisierten intestinalen Metaplasie auszulösen vermag oder gar die Ent- wicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre induziert. w Dixon M F, Neville P M, Mapstone N P et al.: Bile reflux gastritis and Barret’s oesophagus: further evidence of a role for duodenogastro-oesophageal reflux? Gut 2001;
49: 359–363.
Prof. M. F. Dixon, Academic Unit of Pathology, Algernon Firth Building, University of Leeds, Leeds LS2 9 JT, Groß- britannien, E-Mail: miked@pathology.leeds.ac.uk Referiert
