Archiv "Herzchirurgie im fortgeschrittenen Lebensalter" (15.04.2005)

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D

ie Altersstruktur der Bevölke- rung hat sich in den vergangen Jahrzehnten in Mitteleuropa we- sentlich verändert. Bereits heute sind mehr als 20 Prozent der Menschen mindestens 60 Jahre alt; der Anteil der über 75-Jährigen wird sich in den nächsten 30 Jahren mehr als verdop- peln. Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen die führende Todesursache beim älteren Menschen dar, bei über 75-jährigen Frauen sind diese für 55 Prozent, bei gleichaltrigen Männern für 48 Prozent der Todesfälle ursäch-

lich. Infolge der Standardisierung und Risikominimierung bei invasiver Dia- gnostik und in der Herzchirurgie werden heute zunehmend Herzoperatio- nen auch bei Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter durchgeführt (Grafik 1) (10). Am Universitätsspital Basel beträgt der Anteil der über 70- Jährigen bereits mehr als 30 Prozent – mit jährlich steigender Tendenz. In der Mehrzahl der Fälle werden bei älteren Patienten eine aortokoronare Bypass- operation (AKB), ein Aortenklappen-

ersatz (AKE) oder deren Kombinati- on durchgeführt. Diese Übersicht er- läutert und bewertet die Herzchirur- gie im Alter.

Aortokoronare Bypassoperation

Die aortokoronare Bypassoperation kann mit relativ geringem operativen Risiko durchgeführt werden. Die 30- Tage-Mortalität bei unter 70-Jährigen beträgt durchschnittlich ein bis zwei Prozent, mit zunehmendem Al- ter steigt das Operationsrisiko langsam an (15). Alexander et al. fanden in einer großen Pati- entenkohorte (mehr als 4 000 Patienten über 80 Jahre) eine Frühmortalität von 8,1 Prozent, in kleineren Studien variieren die Angaben zwischen vier und acht Prozent (1, 2, 13, 24, 26, 35, 36) (Tabelle 1). Im Univer- sitätsspital Basel wurden in den vergangenen zehn Jahren bei 435 Patienten (> 75 Jahre) 17 Todesfälle dokumentiert; dies entspricht einer Frühmortalität (30 Tage) von 3,9 Prozent. Die im Vergleich zu jüngeren Patienten er- höhte perioperative Mortalität und Morbidität wird durch bestehende oder durchgemachte Begleiterkran- kungen, wie beispielsweise chronisch obstruktive Lungenerkrankung, peri- phere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, arterielle Hyperto- nie und Niereninsuffizienz, begründet.

Die Hospitalisationsdauer ist deshalb durchschnittlich um ein bis zwei Tage länger als bei jüngeren Patienten (6, 21). Die mittel- bis langfristige Pro- gnose nach aortokoronarer Bypass- operation ist allerdings gut. Die 5-Jah- res-Überlebensraten variieren zwischen 56 bis 61 Prozent (4, 12, 22, 30).

Herzchirurgie im fortgeschrittenen Lebensalter

Zusammenfassung

Der Anteil älterer Menschen im herzchirurgi- schen Patientenkollektiv hat in den vergange- nen Jahren stetig zugenommen und beträgt heute in vielen Kliniken mehr als 30 Prozent. Die häufigsten herzchirurgischen Eingriffe bei älte- ren Menschen sind aortokoronare Bypass- operation und Aortenklappenersatz (oder deren Kombination). Beide Operationen sind heute mit akzeptablem Risiko (operative 30-Tage-Mor- talität: zwei bis sechs Prozent) durchzuführen.

Die Langzeitergebnisse beim alten Patienten entsprechen der Überlebensrate der altersadju- stierten Normalbevölkerung. Die Bypassopera- tion ohne Herz-Lungen-Maschine kann beim äl- teren Patienten vorteilhaft sein. Blutungs- und Embolierisiken nach Aortenklappenersatz im Al- ter sind für biologische und mechanische Pro- thesen praktisch identisch. Die Herzoperation verbessert die Lebensqualität der älteren Pati- enten in gleichem Maße wie bei jüngeren. Das primäre Ziel der Herzoperation im Alter ist die Verbesserung der Lebensqualität.

Schlüsselwörter: Kardiochirurgie, Geriatrie, Herzklappenprothese, Bypassoperation, Aor- tenchirurgie

Summary

Cardiac Surgery in Elderly Patients The proportion of elderly patients undergoing cardiac surgery is increasing in the last years.

The most frequent operations are coronary ar- tery bypass surgery and aortic valve replace- ment.Today they can be performed with an ac- ceptable operative risk in older patients (30-day mortality: two to six per cent). Mid- and long- term survival after cardiac surgery in the elder- ly is good and corresponds to an age-adjusted population without heart disease. There are certain indications in which old patients do ben- efit from off-pump coronary artery bypass sur- gery. Bleeding and thromboembolic complica- tions after aortic valve replacement are roughly the same for mechanical and biological prosthe- sis. Regarding their quality of life old patients benefit from cardiac surgery to the same extent as younger patients. The primary goal of car- diac surgery in the elderly is the improvement in quality of life rather than the prognosis.

Key words: cardiac surgery, geriatrics, aortic valve prothesis, bypass surgery, aortic surgery

Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie (Ärztliche Leitung:

Prof. Dr. med. Hans-Reinhard Zerkowski), Universitätsspi- tal Basel

Peter Matt Franziska Bernet Hans-Reinhard Zerkowski

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Das Überleben entspricht damit dem einer altersadjustierten Normalbevöl- kerung, einzelne Studien zeigen gar einen Überlebensvorteil gegenüber der so genannten „herzgesunden“ Bevöl- kerung selben Alters (11). Die Bedeu- tung von unterschiedlichen Operati- onstechniken wird kontrovers diskutiert. Es gibt Hinweise, dass alte Patien- ten von der Bypassoperation ohne Herz-Lungen-Maschine („off-pump“, OPCAB) besonders profitieren, vor allem in Bezug auf die perioperative Schlaganfallrate (3, 8, 17). Auch die Verwendung der Arteria thoracica in- terna („Mammaria“) als Bypassgefäß wird diskutiert. Es ist unklar, ob ältere Patienten den Vorteil der „Mammaria“

überhaupt erleben. Interessanterweise zeigen einzelne Studien einen positiven, kausal unklaren Früheffekt ge- genüber der Verwendung von Venen- bypässen zur Revaskularisation der Vorderwand im Alter (35).

Kurlansky et al. wiesen nach, dass äl- tere Patienten nach der arteriellen Re- vaskularisation hinsichtlich der Sympto- matik und dem funktionelle Status so- wie der Lebensqualität besonders profitieren (32). Die kardiologisch-herzchir- urgische TIME-Studie ergab, dass über 75-jährige Patienten mit therapierefrak- tärer Angina pectoris (AP) vom invasi- ven Vorgehen (aortokoronare Bypass- operation oder perkutane Koronarinter- vention) mehr profitieren als vom kon- servativen. Die Symptomatik und Le- bensqualität der Patienten besserte sich rascher und die Rehospitalisationsrate war signifikant reduziert, woran die chirurgische Revaskularisation wesent- lichen Anteil hatte (40, 46).Aus dem me- dikamentösen Studienarm wurden 42 Prozent im weiteren Verlauf einer inva- siven Therapie zugeführt. Interessanter- weise zeigten in der invasiv behandelten Gruppe primär operierte Patienten nach zwölf Monaten signifikant weniger AP-Beschwerden als primär koronardi- latierte Patienten (29).

Klappenchirurgie

Der Aortenklappenersatz im Alter wird meist aufgrund einer degenerati- ven Aortenklappenstenose angestrebt.

Die Frühmortalität bei unter 70-jähri-

gen Patienten liegt bei ein bis zwei Pro- zent, bei über 80-Jährigen steigt diese deutlich an und beträgt sechs bis acht Prozent (15).

Jamieson et al. und Asimakopoulos et al. beobachteten in großen Studien eine 30-Tage-Mortalität von 8,5 Pro- zent und 6,6 Prozent bei über 80-Jähri- gen, in kleineren Untersuchungen variieren die Resultate zwischen zwei Prozent bis 15 Prozent (1, 5, 19, 27, 37) (Tabelle 2). In der Klinik der Autoren starben von 211 Patienten (> 75 Jah- re) in den vergangenen zehn Jahren neun (vier Prozent). Das langfristige Überleben nach Aortenklappenersatz ist gut. Asimakopoulos et al. beobach-

teten bei 1 100 Patienten eine Überle- bensrate von 89 Prozent, 79 Prozent und 69 Prozent nach einem, drei re- spektive fünf Jahren (5). Andere Studi- en zeigen vergleichbare Ergebnisse (1, 19, 37). Damit entspricht die Prognose der einer altersadjustierten Normalbe- völkerung; dies trifft für jüngere Pati- enten nicht zu (Grafik 2) (9, 33, 44). Ob eine biologische oder mechanische Klappenprothese verwendet werden soll, wird besonders beim alten Patien- ten kontrovers diskutiert. Dem Vorteil einer praktisch unbegrenzten Haltbar- keit der mechanischen Klappen steht die notwendige orale Antikoagulation gegenüber. Bei biologischen Klappen

Anteil alter Patienten im herzchirurgischen Patientenkollektiv in Deutschland von 1990 bis 2002 (10)

´ Tabelle 1 ^´

Frühmortalität nach aortokoronarer Bypassoperation beim alten Patienten

Autoren Patienten Alter 30-Tage-Mortalität

(n) (Jahre) (Prozent)

Alexander et al. (2) 4 306 > 80 8,1

Morris et al. (37) 474 > 80 7,8

Moon et al. (36) 358 > 80 7

Hannan et al. (24) 4 934 > 75 6,1

Ivanov et al. (26) 1 726 > 70 4,5

Curtis et al. (13) 668 > 70 5,2

Basel (1993–2003) 435 > 75 3,9

Grafik 1

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ist keine Antikoagulation erforderlich;

sie sind aber (immer noch) beschränkt haltbar. Die Früh- und Spätmortalität nach Aortenklappenersatz ist von der Prothesenart unabhängig (28, 39, 43).

Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Prothesentypen beruhen auf der Inzidenz von Blutungskompli- kationen (28, 39).

Bei mechanischen Klappen sind in ein bis zwei Prozent pro Patientenjahr Blutungskomplikationen zu erwarten, nach Implantation einer biologischen Prothese bei etwa 0,7 Prozent (28). Al- lerdings benötigen bis zu 30 Prozent der Patienten mit Bioprothese in den folgenden Jahren dennoch eine orale Antikoagulation (beispielsweise we- gen Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, chronische Veneninsuffizienz, Lungen- embolie) (20, 31).

Es wird davon ausgegangen, dass viele ältere Patienten trotz Indikation zur Antikoagulation (aus nichtkardia- len Gründen) nicht antikoaguliert werden. Vor diesem Hintergrund könnten Patienten mit mechanischer Klappe, die antikoaguliert werden müssen, von dieser Bestimmung auch hinsichtlich anderer Indikationen profitieren (7).

Das Auftreten von Blutungskomplika- tionen scheint unabhängig vom Alter zu sein, viel wichtiger ist das Anti- koagulationsregime (Quick/INR-Ziel- wert) und die exakte Einstellung (16, 25, 31, 34). Ferner besteht ein tendenzi- ell höheres Endokarditisrisiko bei biologischen Prothesen, was angesichts des erhöhten Expositionsrisikos im Al- ter erklärbar ist (größere Anzahl an in- vasiven Untersuchungen wie Kolono- skopie, Biopsie, Bronchoskopie) (28).

Die korrekte Funktion einer biologi-

schen Aortenklappenprothese scheint heute acht Jahre lang relativ sicher, da- nach beginnt, auch im Alter, unvorher- sehbar die strukturelle Degeneration der Prothesen (28, 39, 41). Langzeiter- fahrungen von mehr als 15 Jahren exi- stieren heute kaum. Das Risiko, mit biologischer Prothese nach zehn Jah- ren reoperiert werden zu müssen, liegt bei circa zehn Prozent pro Patienten- jahr (28).

Angesichts des deutlich erhöhten operativen Risikos eines erneuten Ein- griffs am Herzen im Alter (bis zu 30 Prozent Frühmortalität im europäi- schen Raum) ist dies von besonderer Bedeutung. Die Entscheidungsfin-

dung, ob Bioprothese oder mechanische Klappe, wird deshalb an der Bas- ler Klinik maßgeblich davon bestimmt, ob Patienten aus einer anderen kardia- len Ursache antikoaguliert werden sollten und bei erhaltener Herzfunkti- on und Prothese in Aortenposition mit relativ „schwacher“ Antikoagulation (INR-Zielwert von 2,0 bis 3,0) einge- stellt werden könnten.

Lebensqualität

Primäres Ziel der Herzoperation bei äl- teren Patienten sollte die Verbesserung der Lebensqualität sein. Auch im Alter haben die aortokoronare Bypassopera- tion oder der Aortenklappenersatz einen positiven Einfluss auf den funktio- nellen Status, Symptomatik und Allge- meinzustand (18, 23, 38, 45). Durch die Verbesserung der Lebensqualität kann die Selbstständigkeit der Patienten – rund 70 Prozent der über 80-Jährigen meistern heute den Alltag allein – er- halten werden (14).

Ältere Patienten profitieren in gleichem Maß wie jüngere von der Herz- operation, jedoch brauchen sie länger, um sich physisch und psychisch zu er- holen (38). Anzumerken ist außerdem,

´ Tabelle 2 ^´

Frühmortalität nach Aortenklappenersatz beim alten Patienten

Autoren Patienten Alter 30-Tage-Mortalität

(n) (Jahre) (Prozent)

Jamieson et al. (27) 2 756 > 80 8,5

Stahle et al. (45) 1 513 > 80 6,2

Asimakopoulos et al. (5) 1 100 > 80 6,6

Akins et al. (1) 112 > 80 7

Elayda et al. (19) 77 > 80 5,2

Mortasawi et al. (38) 64 > 80 6,3

Basel (1993–2003) 211 > 75 4,3

Langzeitüberleben nach Aortenklappenersatz (AKE) bei Patienten > 75 Jahre und Patienten von 50 – 74 Jahren im Vergleich zur jeweiligen altersadjustierten Normalbevölkerung, modifi- ziert nach (9)

Grafik 2

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dass die Lebensqualität nach Aorten- klappenersatz weitgehend unabhängig von der Art der implantierten Pro- these ist (biologisch oder mechanisch) (23). Die Selbstbestimmung des Quick- und INR-Wertes als Übernahme von Selbstverantwortung für die Nach- behandlung ist auch im Alter gut mög- lich (25).

Schlussfolgerung

Herzoperationen bei alten Patienten sind heute mit einem akzeptablen Ri- siko durchzuführen. Die Indikation zum operativen Vorgehen sollte immer individuell getroffen werden.

Dies setzt eine gründliche Analyse der persönlichen Situation des Patienten (Lebensumstände, Compliance, zere- brale Situation, Komorbiditäten und Biografie) voraus, welche nach aus- führlicher Aufklärung über Behand- lung und Therapieerfolg in die Ent- scheidungsfindung einfließen sollte.

Denn Ziel der Herzoperation im höheren Lebensalter ist primär der Zugewinn an Lebensqualität und damit die Freiheit, im Alter sein Leben unabhängig zu gestalten, und nicht der ausschließliche Gewinn an Lebensjah- ren. In diesem Sinn sollte die Alters- herzchirurgie in Zukunft zunehmend am Wollen und Streben der Patienten zu messen sein.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskript eingereicht: 24. 8. 2004, revidierte Fassung angenommen: 20. 10. 2004

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1056–1060 [Heft 15]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1505 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Peter Matt

Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsspital Basel

Spitalstrasse 21 4031 Basel, Schweiz E-Mail: pmatt@uhbs.ch

AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT

MEDIZINGESCHICHTE(N))

Psychotherapie Suggestion

Zitat: „Die Suggestivtherapie ist aus- geübt worden, seitdem die Welt besteht [...], aber verknüpft mit den gröbsten Ausschweifungen der Unwissenheit, des Aberglaubens und des Betrugs, ver- steckt wie eingesprengtes Gold mitten in einer dicken Schicht von taubem Gestein.

Nichts anderes als Suggestivthera- pie steckte hinter allem geheimen Kram der alten Magie, steckt noch jetzt hinter den magischen Künsten wilder Völker: sie war der Inhalt der priesterlichen Medicin der Alten, der Chaldäer, Perser, Ägypter, Hebräer, Inder und Griechen, der Opfer, Zau- berformeln, Gebete, heiligen Sprüche, religiösen Gebräuche, wie der Träume, die man in den Tempeln von Epidaurus beschwor; sie verbarg sich hinter den Lehren der orientalischen Theosophie, hinter dem Aberglauben des Chri- stenthums, der Salbungen der Apostel und Heiligen, den heiligen Ölen, Reli- quien und Gräbern der Märtyrer, den heidnischen und christlichen Talisma- nen. Während des ganzen Mittelalters und bis zum letzten Jahrhundert lag sie zum Grunde dem Spuk des Hexenwe-

sens, den Exorcismen, dem Glauben an die Einmengung Gottes oder des Teu- fels, nicht minder wie den Amuletten des Paracelsus, den Mumien, den Schachteln gefüllt mit himmlischen Kräften, den sympathiewirkenden Sal- ben, Pflastern und Pulvern, den ge- heimnisvollen Tränken, der rohen Operationen der Krankheitsübertra- gung, den Berührungen der englischen und französischen Könige, den Proce- duren der Charlatane nicht minder als denen der wirklich gläubigen Heil- künstler, wie Greatrake und Gassner;

sie war in den ebenso mannigfaltigen als unwissenschaftlichen Proceduren des thierischen Magnetismus enthal- ten, ja sie verbarg sich noch hinter den Hypnotisiermethoden Braid’s. Dies Alles war nichts; der Glaube ist Alles, und dieser Glaube oder diese Gläubig- keit ist dem menschlichen Geiste ein- geboren.

Alle Wunder rühren von der menschlichen Phantasie her. Unserem Zeitalter blieb es vorbehalten, das volle Licht über diesen Gegenstand zu ver- breiten, einen klaren Begriff der wissenschaftlichen Lehre von der Sug- gestion zu bilden, vor dem alle Ver- irrungen der Phantasie und alle Aus-

schweifungen des Aberglaubens, welche die arme Menschheit so lange ver- blendet haben, schwinden müssen.

Ich schläfere in wenigen Secunden durch blossen Verschluss der Augen, durch sanfte Überredung ein, indem ich gleichzeitig der Person suggerire, dass sie sich ganz wohl fühlt, dass sie re- gelmässig athmet, dass sie ruhig ist und dass sie zufrieden ist, so sanft wie ein müdes Kind zu schlafen, und wenn ich so vorgehe, gelingt es mir gleich oder nach einigen Sitzungen selbst bei den Ängstlichsten, die Hypnose von dem Moment der Aufregung frei zu ma- chen; ich beobachte keine keuchende Athmung, keine Congestion des Ge- sichtes, keinen beschleunigten Puls, kein Zusammenschnüren der Kehle mehr; ich nehme im Gegentheil einen ruhigen Gesichtsausdruck wahr, der das Ausruhen des Körpers und Geistes anzeigt.“

Hippolyte Bernheim: Neue Studien über Hypnotismus, Suggestion und Psychotherapie. Übersetzt von S. Freud.

Leipzig, Wien: 1891, S. 15 bzw. S. 147. – Der Internist Bernheim (1840–1919) aus Nancy entwickelte in den 1880er-Jahren seine Suggestionslehre und wurde zum Wegbereiter der modernen Psychotherapie, insbeson- dere durch seinen direkten Einfluss auf Freuds Begrün- dung der Psychoanalyse. Bernheims Motto lautete:

„Das Wort allein genügt“.

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Literaturverzeichnis Heft 15/2005, zu:

Herzchirurgie im fortgeschrittenen Lebensalter

Peter Matt Franziska Bernet Hans-Reinhard Zerkowski