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DEUTSCHES
• ZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Arzneimittelmarkt
Von Liste zu Liste
Wenn Kassenärzte über Berufspolitisches sprechen, stehen immer noch Klagen über die Negativliste obenan. Das Lamento ist freilich nach der Interpretationshilfe durch Kassenverbände und Kassen- ärztliche Bundesvereinigung leiser geworden. Auch auf dem soeben zu Ende gegangenen Fortbildungskongreß der Bundesärztekammer in Grado kam, wie konnte es anders sein, die Negativliste aufs Tapet.
Dr. Josef Schmitz-Formes, der 2. Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, riet den Kollegen, sich mit dieser Liste abzufin- den, ja sich darauf gefaßt zu machen, daß sie noch erweitert werde.
Tatsächlich hatte es schon in der SPD-geführten Bundesregierung konkrete Überlegungen gegeben, die Liste um weitere als die mitt- lerweile als „Bagatellen" bekannten Indikationsbereiche zu erwei- tern.
Der damalige Schubladenentwurf scheint nicht endgültig ad acta gelegt worden zu sein. Der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) glaubt jedenfalls das Gras wachsen zu hören; er sieht die Negativliste schon um Tagessedativa und Tranquillanzien, Mittel gegen banale Schmerzen und niedrigen Blutdruck, Venenmittel oder Augentonika anschwellen. So der BPI auf einer Pressekonfe- renz.
Die Listen haben auch die Hauptversammlung dieses Verbandes am 10. Mai in München weitgehend bestimmt. Blüms parlamentarischer Staatssekretär, Wolfgang Vogt, suchte die Arzneimittelhersteller dazu zu bewegen, sich mit der Negativliste anzufreunden — was man dort trotz aller Vorbehalte inzwischen ja auch tut, denn was bleibt der Pharmaindustrie auch angesichts der Tatsachen anderes übrig?
Denn beseitigt wird die Liste, fürs erste jedenfalls, nicht. Das läßt sich aus Vogts sedierender Rede zwischen den Zeilen herauslesen.
Selbst die Vertreter jener Parteien, die eigentlich immer schon ihre Einwände gegen die Negativliste hatten, raten zum Abwarten. Her- mann Kroll-Schlüter, der neue gesundheitspolitische Sprecher der CDU/CSU-Fraktion, hält sie zwar weiterhin für unbefriedigend, emp- fiehlt aber zu warten, bis der von der Bundesregierung zu erstel- lende Erfahrungsbericht vorliege, ehe man „weitere Schritte für eine sinnvolle Regelung" einleite. Der Erfahrungsbericht ist für Ende 1984 terminiert. Bis dahin, so mahnt auch die FDP-Generalsekretärin
Kaum ist die „Negativliste" für Arzneimittel in Kraft und dank einer mutigen Interpretation der Selbstverwaltung von Kassen und Kassenärzten in die Praxis eingeführt, da tönt schon der politische Ruf nach weiteren Maßnahmen.
Die alte Erfahrung der Marktwirt- schaftler scheint sich wieder mal zu bewahrheiten: ein (willkürli- cher) Markteingriff reizt fortwäh- rend zu weiteren Eingriffen. Ei- nes fernen Tages ist dann der freie Markt kaputt, die Reste werden korrekt bürokratisch ver- waltet, und die dadurch unbe- friedigten Bedürfnisse werden grau oder schwarz befriedigt.
Doch soweit sind wir hierzulan- de natürlich noch längst nicht.
Im Augenblick geht's erst um kleine Schritte: Die einen spre- chen von einer Erweiterung der Negativliste, andere fordern die Positivliste, andere denken an neue Transparenzlisten.
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 24 vom 17. Juni 1983 19
Die Information:
Bericht und Meinung Arzneimittel-Listen
Dr. Irmgard Adam-Schwaetzer, Gesundheitspolitikerin und Phar- mazeutin, müsse man sich gedul- den. Sie glaubt im übrigen, daß die Negativliste — die ja auch mit Hilfe der FDP ins Leben gerufen wurde;
um der Redlichkeit willen sei das nicht zu erwähnen vergessen — jetzt, nach den Durchführungsbe- stimmungen der Selbstverwal- tung, allseits akzeptabel sei. Dis- kussionen um eine Erweiterung der Negativliste hält Frau Adam- Schwaetzer freilich nicht für gera- ten, jedenfalls nicht vor 1984.
Fazit also zur Negativliste: Das Ding bleibt; die politisch Verant- wortlichen haben sich damit abge- funden oder befürworten sie wei- terhin. Eine Erweiterung ist drin — nach 1984.
Die Positivliste, also eine Liste, in der solche Arzneimittel aufgeführt sind, die zu Lasten der Kassen ver- ordnet werden dürfen, ist im europäischen Umland weit ver- breitet, am bekanntesten dürfte das Beispiel unseres Nachbarn Österreich sein. Weniger bekannt, aber in der Literatur einschlägig belegt, sind die schlechten Erfah- rungen in Österreich. Die Kosten- entwicklung auf dem Arzneimittel- sektor ist dort nämlich um keinen Deut flacher als bei uns. Dafür ha- ben Patienten und Ärzte es in Kauf zu nehmen, daß die Therapiefrei-
heit ein gutes Stück eingeschränkt ist.
Dennoch haben sich Anfang Mai die Ersatzkassenverbände (sowie die ihnen nahestehende Deutsche Angestellten-Gewerkschaft) in die- ser Sache „positiv" geäußert. In dem neuen Ersatzkassenpro- gramm heißt es, es müsse „eine Liste der Arzneimittel geschaffen werden, die unter dem Gesichts- punkt des therapeutischen Nut- zens und der Preiswürdigkeit ge- prüft sind und zur Verordnung zu Lasten der Krankenkassen zuge- lassen werden". Die Zulassung soll eine gemeinsame Einrichtung der Krankenkassen besorgen. Die Ärzteschaft soll, wie es heißt ange- messen, beteiligt werden. Die Er-
satzkassen legen auch ihre macht- politischen Absichten, die sie mit einer solchen Positivliste verbin- den, offen: die Krankenversiche- rung könne als organisierter Nachfrager auf dem Arzneimittel- markt auftreten, es käme zu Preis- verhandlungen zwischen Arznei- mittelherstellern und Krankenkas- sen. Das Gedankenmodell, das die Verfasser des Ersatzkassenpa- piers und die DAG bewegt, ist der Tarifpartnerschaft entlehnt; sie stellen sich die Preisbildung auf dem Arzneimittelmarkt offensicht- lich als Ergebnis einer Art von Ta- rifverhandlungen vor. Mit Markt- wirtschaft hat das nicht mehr viel zu tun, zumal die organisierte Nachfragermacht der Kassen auf dem Arzneimittelmarkt praktisch als Monopol auftreten würde.
Definitive Stellungnahmen aus der Ärzteschaft zu dem jüngsten Vor- schlag einer Positivliste stehen noch aus. Zuletzt hat sich, eben- falls auf dem Fortbildungskongreß in Grado, der Präsident der bayeri- schen Landesärztekammer und Vorsitzende der dortigen Kassen- ärztlichen Vereinigung, Prof. Dr.
Hans. J. Sewering, eher ablehnend geäußert. Er erinnerte stattdessen an den Ärztevorschlag, statt all der Listen eine prozentuale Selbstbe- teiligung einzuführen.
Zwiespältig ist die Einstellung des Bundesarbeitsministeriums. Nein, zunächst schien die Haltung ganz eindeutig, denn Bundesarbeitsmi- nister Dr. Norbert Blüm hatte noch im Frühjahr erklärt, er denke nicht daran, eine Positivliste einzu- führen. Sein parlamentarischer Staatssekretär Wolfgang Vogt hat sich vor dem Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie in München jedoch keineswegs so eindeutig ablehnend geäußert. Er kam sogar zugunsten der Positivli- ste mit einem merkwürdigen, bis- her noch nie gehörten Argument, der Spaltung des Arzneimittel- marktes in Altpräparate und zuge- lassene Arzneimittel. Vogt wört- lich: „Die pharmazeutische Indu- strie sollte die Pflicht, an der Auf- arbeitung des Materials für Altprä-
parate mitzuarbeiten, auch im ei- genen Interesse ernst nehmen.
Überlegungen zu den immer wie- der erörterten Positivlisten von Arzneimitteln werden so lange akut bleiben, wie die Spaltung des Marktes in Neu- und Altpräparate nicht beseitigt ist."
Zwei Stimmen
gegen eine Positivliste
Widerspruch von Frau Adam- Schwaetzer: Ihre Partei habe sich schon immer gegen eine Positivli- ste ausgesprochen. Sie werde das auch in Zukunft tun, wagte die FDP-Generalsekretärin zu prophe- zeien. Eine Positivliste schränke die Therapiefreiheit des Arztes ein, und das könne doch nichts Positi- ves für den Patienten bedeuten.
Und selbst das stärkste Argument der Befürworter einer Positivliste, die möglichen Einsparungen, sei- en mehr als fraglich.
Der Bundesverband der Pharma- zeutischen Industrie wendet sich selbstverständlich ebenfalls ge- gen eine solche Liste. Verbands- vorsitzender Prof. Dr. med. Rudolf Kopf kam in München mit zwei Argumenten: Mit der Positivliste werde der Wettbewerb in der phar- mazeutischen Industrie gebremst, nicht aber die Entwicklung der Arzneimittelkosten. Kopf: „Dies ist logisch, denn die Positivliste be- wirkt lediglich eine Beschränkung der Zahl der verordnungsfähigen Medikamente, nicht des Volumens der Verordnungen." Und zwei- tens: Die Positivliste sei eine schwere Bedrohung der For- schung. Gegenwärtig gebe es in der Pharmaforschung vor allem das Erfolgsrisiko („führt der Ein- satz von 150 Millionen Mark nach zehnjähriger Arbeit auch tatsäch-
lich zu einem neuen verwendba- ren Medikament?"). Mit der Posi- tivliste käme das nicht kalkulierba- re Risiko hinzu, daß die Kranken- kassen es möglicherweise ableh- nen, dieses neue Präparat auch in die Positivliste aufzunehmen.
Fazit zur Positivliste: Der Gedanke ist jetzt auch in der Bundesrepu- 20 Heft 24 vom 17. Juni 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
Die Information:
Bericht und Meinung Arzneimittel-Listen
blik offen in die gesundheitspoliti- sche Diskussion eingebracht. Das Bohren wird anhalten. Die politi- sche Konstellation wird einstwei- len ein Gesetz verhindern (was nicht ausschließt, daß der Selbst- verwaltung das heiße Eisen aufge- drückt wird).
Und schließlich noch die Listen zur Erhöhung der Transparenz.
Dazu gibt es bekanntlich schon ei- nen ganzen Listenwirrwarr: Preis- vergleichsliste, Transparenzliste, Greiser-Liste (die übrigens soeben um ein weiteres Indikationsfeld er- weitert wurde), Weiße Liste, Gelbe Liste, Rote Liste . . . Die Reihenfol- ge bedeutet ganz gewiß keine Be- wertung. Der Ruf nach Transpa- renz schallt vielleicht gerade we- gen dieses Durcheinanders laut.
Der Gedanke, daß die Vielfalt des Arzneimittelangebotes eine Folge der Konkurrenz auf dem Arznei- mittelmarkt ist und deshalb eher ein positives Zeichen ist, wird kaum noch geäußert. Immerhin hat Frau Dr. Adam-Schwaetzer auf der Pharma-Hauptversammlung ein kleines Plädoyer für die Vielfalt des Marktes gehalten. Vielfalt ga- rantiere auf einem Markt wie dem Pharmamarkt, der wie kaum ein anderer von Forschung und Inno- vation lebe, den pharmakologi- schen Fortschritt.
Die Bemühungen, die Vielfalt zu durchleuchten, werden fortge- setzt. Auch der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie wird sich, wie Prof. Kopf versicher- te, daran beteiligen. Wolfgang Vogt vom Bundesarbeitsministe- rium sieht eine verbesserte Infor- mation der Ärzte über die Preise und den therapeutischen Wert der Arzneimittel als vordringlich an. Er möchte sie den Händen der Selbstverwaltung überantworten;
Vogt: „Das unkoordinierte Neben- einander unterschiedlicher Infor- mationsquellen in ein einheitli- ches Informationsangebot umzu- setzen, das auf die Situation und die Bedürfnisse der niedergelas- senen Ärzte zugeschnitten ist, wä- re eine sicher wichtige Aufgabe der Selbstverwaltung." NJ
„Grobfilterprogramm"
zur Untersuchung untrainierter Personen
Zahlreiche gesundheitserzieheri- sche Aktionen bemühen sich, den Bürger zur Prävention kardiovas- kulärer Erkrankungen durch Spiel und Breitensport zu bewegen.
Während die Mehrzahl ein körper- liches Training in eigener Regie und Verantwortung aufnehmen dürfte, werden einzelne, vor allem nach langen Jahren ohne sportli- che Betätigung, zunächst ihren Arzt befragen wollen. Der Arzt wird in der Regel wissen, welche körperliche Belastung im Einzel- fall vertretbar ist. Falls jedoch Zweifel bestehen, kann das fol- gende, von einem Ausschuß (Sani- tätsrat Prof. Dr. Franz Carl Loch als Vorsitzender, Prof. Dr. Heinrich Hess, Prof. Dr. Wildor Hollmann, Dr. Helmuth Klotz, Prof. Dr. Inge- borg Siegfried) im Auftrage des Vorstandes der Bundesärztekam- mer ausgearbeitete „Grobfilter- programm" empohlen werden:
O Leistungsanamnese zur Fest- stellung der körperlichen Bela-, stung im Alltag und der früher oder zur Zeit betriebenen Sportart sowie evtl. auftretender Beschwer- den; Frage nach Risikofaktoren.
Q Allgemeine klinische Untersu- chung mit den Schwerpunkten Herz-Kreislauf-System, Lunge, Blutdruckmessung, Haltungs- und Bewegungsapparat; Inspektion des Mundraumes und der Gau- menmandeln.
• Bestimmung der Blutkörper- chensenkungsgeschwindigkeit und des Hämoglobins, Zählung der Erythrozyten und der Leukozy- ten; Untersuchung des Urins auf Eiweiß und Zucker.
O Belastungs-EKG.
Anzumerken ist, daß die Notwen- digkeit dieser ärztlichen Untersu- chung wesentlich von der Fest- stellung sogenannter Risikofakto-
NACHRICHTEN
ren in der Anamnese, dem Alter des Trainingswilligen und der seit der letzten regelmäßigen sportli- chen Betätigung vergangenen Zeit bestimmt wird, Auch die Indika- tion zum Belastungs-EKG wird man von den genannten Gesichts- punkten, etwaigen Beschwerden des Untersuchten sowie Zeitpunkt und Ergebnis eines früheren EKG abhängig machen.
Ergeben sich bei diesem Grobfil- terprogramm, das insbesondere dem mit Sporttauglichkeitsunter- suchungen weniger vertrauten Arzte an die Hand gegeben wird, keine Besonderheiten, so kann die Aufnahme eines Ausdauertrai- nings empfohlen werden. Krank- hafte Befunde erfordern demge- genüber eine spezielle Abklärung, damit ihre Ursache nach Möglich- keit beseitigt bzw. ein modifizier- tes Trainingsprogramm empfoh- len werden kann.
E. Doppelfeld/BÄK
Medizinische Informatiker gründen Berufsverband
Die medizinischen Informatiker haben seit Anfang Mai einen eige- nen Verband. Ziel des „Bundes- verbandes Medizinischer Informa- tiker" ist nach Auskunft ihres er- sten Präsidenten, Professor Dr.
Peter L. Reichertz (Hannover), das Berufsbild der medizinischen und allgemeinen Öffentlichkeit be- wußtzumachen und dafür zu sor- gen, daß die entsprechenden Stel- len mit Fachleuten besetzt werden und nicht mit solchen, „die erst auf Kosten des Steuerzahlers Er- fahrung sammeln müssen". Wei- terhin wolle der Berufsverband Stellen an Studienabgänger zu vermitteln versuchen und Weiter- bildung einschließlich Erfahrungs- austausch anregen. Seit 1972 gibt es an verschiedenen Hochschulen das Diplomstudienfach Informatik mit dem Anwendungsfach Medi- zin; gleichzeitig wurde in Heidel- berg/Heilbronn der Studiengang für Medizinische Informatik einge- richtet. EB Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 24 vom 17. Juni 1983 21
