ZUR FORTBILDUNG
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Hans-Dieter Klimm und Gerhard van Kaick
Die zunehmende Anwendung derneuen Schnittbildtechniken führt zu der Frage nach der Rolle des Allgemeinarztes bei Einsatz und Auswahl der Methoden. Während die Sonographie vom Allgemeinarzt selbst ausge- führt werden kann, bleiben Computertomographie und Magnetreso- nanztomographie im wesentlichen dem Radiologen, dem Neuroradio- logen oder dem Nuklearmediziner vorbehalten. Die Überweisungstä- tigkeit des Allgemeinarztes bezieht sich in erster Linie auf die Sono- graphie, seltener auf Computertomographie und Magnetresonanzto- mographie. Kenntnisse über die Schnittbildtechniken, ihre Indikationen und ihre klinische Wertigkeit sind Voraussetzung für einen gezielten Überweisungsauftrag im Sinne einer rationalisierten Diagnostik.
Auswahl und Einsatz
moderner Schnittbild-Verfahren durch den Allgemeinarzt
- - ie bildgebenden Ver- fahren, insbesondere ) ' die Schnittbildtechni- / ken wie Sonographie, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomogra- phie (MRT) haben in den letzten zwei Jahrzehnten einen zunehmen- den Einfluß innerhalb der medizini- schen Diagnostik gewonnen. Sind Auswahl und Einsatz dieser Metho- den nur speziellen Gebietsärzten vorbehalten und inwieweit beteiligt sich auch der Allgemeinarzt aktiv oder steuernd an diesen modernen Diagnoseverfahren? Die Beantwor- tung dieser Frage ist nicht unbedeu- tend — schließlich nimmt der Allge- meinarzt bei der Krankenversorgung in der Bundesrepublik eine zentrale Rolle ein. Neunzig Prozent aller Pa- tienten (3) werden in der ambulan- ten Praxis versorgt, fast die Hälfte davon ausschließlich beim Allge-
Sektion Allgemeinmedizin, Fakultät für Klini- sche Medizin I, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Abteilung für Onkologische Diagnostik und Therapie (Leiter: Prof. Dr. med. Gerhard van Kaick), Schwerpunkt Radiologie, des DKF Z Heidelberg
meinarzt; dies entspricht mehr als 25 Millionen Bundesbürgern pro Quar- tal! Ein kritischer und gezielter Ein- satz der Methoden ist gefordert!
Mehrere bildgebende Verfahren zur Verfügung zu haben, heißt nicht, sie alle anzuwenden (7).
Ultraschalldiagnostik
Die Sonographie wird grund- sätzlich als ein nicht invasives Ver- fahren bei vielen Indikationen früh- zeitig eingesetzt. Daran ist der Allge- meinarzt in nicht geringem Umfang beteiligt: erstens durch Überwei- sungstätigkeit; zweitens durch selb- ständige Ausübung der Untersu- chung. Zahlenmäßig am bedeutend- sten ist sicherlich die gezielte Über- weisungstätigkeit der Allgemeinärz- te mit Auftrag zur sonographischen Untersuchung (etwa 70 Prozent der gesamten Überweisungen auf den verschiedenen Gebieten (1) werden durch Allgemeinärzte vorgenom- men).
Der frühe Einsatz der Sonogra- phie im Anschluß an Anamnese und körperliche Untersuchung hilft häu- fig, den diagnostischen Ablauf direk- ter, schneller und somit auch ratio- neller durchzuführen. Die Anord-
nung der Sonographie sollte auch in der Allgemeinpraxis mit gezielter In- dikation erfolgen zur Erkennung oder zum Ausschluß bestimmter Er- krankungen oder Befunde (Tabelle 1). Die sonographische Untersu- chung des Abdomens vermittelt in kurzer Zeit einen Überblick über mehrere Organe (Abbildung 1).
Die diagnostische Treffsicherheit schwankt, je nach Organ und abhän- gig vom Ausbildungsstand des Un- tersuchers, zwischen 50 Prozent und 90 Prozent.
Der Allgemeinarzt, der die So- nographie nicht selbst durchführt, muß dennoch mit den Grundzügen der Untersuchungsmethodik, mit den Indikationen und den möglichen Befunden — auch in ihrer Mehrdeu- tigkeit — vertraut sein. Dies ist zu for- dern, da die Häufigkeit der sonogra- phischen Untersuchung erheblich zugenommen hat. So wurden im BMA-Bereich 1979 auf 100 000 Fälle nur 679 Sonographien registriert; im Jahre 1988 waren es bereits 6938!
Dies entspricht einer Verzehnfa- chung innerhalb von zehn Jahren (1). Es ist daher sinnvoll, Fortbil- dungskurse über die Grundlagen der Sonographie auch für jene Kollegen anzubieten, die die Sonographie selbst nicht aktiv ausüben.
A-4578 (42) Dt. Ärztebl. 88, Heft 51/52, 23. Dezember 1991
Alle Ärzte 76 000 2,6 Tabelle 1: Anteil sonographischer Leistungen (außer Doppler) am Gesamthonorar der jeweiligen Arztgruppe im 4. Quartal 1987 (nach Krimmel, KBV, Lit. 4)
Arztgruppe Arztzahl Anteil am
Gesamthonorar der Arztgruppe
Urologen Gynäkologen HNO-Ärzte Internisten Radiologen Kinderärzte
Allgemeinärzte/Praktische Ärzte Orthopäden
1 650 6 500 2 450 12 500 1 850 3 800 28 950 3 000
11,6 7,8 5,2 4,6 3,0 1,1 1,0 0,5 Der Allgemeinarzt kann bei
Nachweis entsprechender Kenntnis- se die Sonographie selbständig durchführen. Bisher werden nur zehn Prozent aller sonographischen Leistungen von Allgemeinärzten er- bracht; dabei handelt es sich mei- stens um Oberbauchsonographien.
Der Anteil am Gesamthonorar der Arztgruppe Allgemeinärzte bezie- hungsweise praktische Ärzte liegt nur bei einem Prozent (Tabelle 2)(4).
Zu berücksichtigen ist allerdings, daß sich diese Prozentzahl auf die weitaus größte Arztgruppe von annä- hernd 29 000 Ärztinnen und Ärzte bezieht.
Der Allgemeinarzt ist berech- tigt, sonographische Untersuchun- gen in eigener Praxis durchzuführen und über die Kassen abzurechnen, wenn die nachfolgenden Vorausset- zungen erfüllt sind. Es gelten die Zulassungsbestimmungen der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die im wesentlichen folgen- des besagen (8):
Im Rahmen der Weiterbildung sind während einer mindestens vier- monatigen ständigen oder jeweils mindestens zweijährigen begleiten- den Tätigkeit unter Anleitung eines in der Ultraschalldiagnostik qualifi- zierten Arztes selbständige Untersu- chungen und Beurteilungen der Be- funde, einschließlich Dokumentati- on bei mindestens 400 Patienten vor- zunehmen. Wenn die oben genann- ten Voraussetzungen nicht erfüllt
Abbildung 1: Typi- sches Ultraschall-Bild bei akuter Cholezy- stitis auf dem Boden.
einer Steingallenbla- se (Pfeile). Der so- nographische Befund bestätigt die klini- sche Verdachtsdia- gnose.
werden können, ist es möglich, die fachliche Befähigung durch Teilnah- me an Ultraschallkursen zu erwer- ben:
Grundkurs (1 Woche), Aufbau- kurs (1 Woche), Abschlußkurs (3 Ta- ge). Vorlage von 400 eigenen, doku- mentierten Ultraschalluntersuchun- gen bei dem Kursleiter des Ab- schlußkurses. Mit dem Antrag auf Zulassungsgenehmigung müssen 40 Befunddokumentationen (schriftlich und bildlich) bei der betreffenden Sonographiekommission der KV vor- gelegt werden. Daran schließt sich ein Kolloquium an.
Nach Erhalt der Zulassung wer- den von seiten der Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder in Ab- ständen Qualitätskontrollen durch- geführt. Dabei werden sonographi- sche Untersuchungen zurückliegen-
der Quartale von einer Kommission überprüft.
Trotz der genannten Vorteile der Sonographie müssen Schwierig- keiten und Nachteile bei aktiver Ausübung der Methode mit berück- sichtigt werden. Der Allgemeinarzt verfügt oft nicht über ergänzende oder erweiternde diagnostische Ver- fahren. In der Regel ist er ohne Part- ner auf sich selbst angewiesen, das heißt der Ultraschallbefund kann selten gegenkontrolliert werden. So- nographische Untersuchungen sind vergleichsweise zeitaufwendig, was einen umfangreichen Einsatz in der Allgemeinpraxis aus Zeitgründen ge- gebenenfalls limitiert (Hausbesuche, große Sprechstunde etc.). Jedoch gilt gerade für die Sonographie, daß Si- cherheit und Erfahrung erst bei häu- figer Ubung erreicht werden.
Es wäre somit zu empfehlen, daß der Allgemeinarzt — wenn er sich entschließt, die Methode zu lernen — eine sehr gute, methodisch-kritische Ausbildung in der Sonographie an- strebt; daß er zuvor kalkuliert, ob er eine ausreichende Zahl an sonogra- phischen Untersuchungen — auch aus Gründen der Rentabilität — errei- chen kann; und schließlich, daß er sich konsequent auf diesem Gebiet fortbildet.
Computer- tomographie
Die Ausübung dieses Untersu- chungsverfahrens ist an eine speziel- le Ausbildung gebunden, die in der Regel nur der Radiologe durchläuft.
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Tabelle 2: Indikationen zur Sonographie des Oberbauches
Größenbeurteilung; umschriebene Lä- sionen (insbesondere maligne und beni- gne Tumoren); diffuse Hepatopathien (Fettleber, Zirrhose)
— Leber:
— Gallenblase:
— Gallenwege:
Stein, Entzündung, Stau, Tumor DD: Verschlußikterus
Größe, Zyste, Trauma, Neoplasie neoplastische oder entzündliche Raum- forderung; Zysten
— Milz:
— Pankreas:
entzündliche oder neoplastische Wand- verdickungen (keine Ausschlußdiagno- stik!)
— Magen und Kolon:
Größe, Form, Lage; Stau, Stein, maligner Tumor, Zysten; Trauma
Vergrößerungen (> 2-3 cm)
— Niere:
— Nebennieren:
— Retroperitonealraum:
— intraperitonealer Raum:
Lymphknotenvergrößerung, Trauma, Aortenaneurysmen; Thrombose der Vena cava
Aszites, Blutung, Tumor
Größe und Form der Prostata; Blasen- konkremente; solide und zystische Raumforderung des Uterus und der Ova- rien; Gravidität
— Kleines Becken:
Nach den Richtlinien der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung müs- sen folgende fachliche Vorausset- zungen für die Genehmigung der Durchführung von CT-Untersuchun- gen erfüllt sein:
CT des Kopfes: eineinhalbjähri- ge Weiterbildung in radiologischer Diagnostik sowie sechsmonatige Weiterbildung in neuroradiologi- scher Diagnostik und viermonatige ganztätige Diagnostik der Compu- tertomographie des Kopfes.
Ganzkörper-CT: zweieinhalb- jährige Weiterbildung in radiologi- scher Diagnostik und sechsmonatige ganztätige Diagnostik in der CT des Ganzkörpers; dazu kommt noch, wenn der Kopfbereich mit einbezo- gen ist, eine sechsmonatige neurora- diologische Weiterbildung. —
Die Indikationen der modernen CT umspannen im echten Sinne des Wortes den ganzen Körper: Intra- kranielle Diagnostik, Felsenbein und Innenohr, Orbita, Gesichtsschädel, Pharynxregion, Mediastinum, Lun- ge, Oberbauch, Nieren, Retroperito-
Abbildung 2: CT-Be- fund bei Nierenkarzi- nom rechts (Zysten- wandkarzinom, Pfei- le). Der sonogra- phisch geäußerte Verdacht wird durch das Ergebnis der Kontrastmittel-CT ge- sichert.
nealraum, Stammskelett und nicht zuletzt die Strahlentherapieplanung sowie die Steuerung einer gezielten Punktion (2).
Die Organbereiche Gallenblase, Schilddrüse, Hoden und auch Mam- mae sind mit der Sonographie besser beurteilbar als mit CT. Für die Be- reiche Hirn, Schädel und Rücken- mark verlagert sich die Indikation zunehmend zugunsten der MRT.
Die Hautdosis bei einer CT-Un- tersuchung über zehn konsekutive 8-mm-Schichten liegt bei zirka 2,5 cGy (rad). Jodallergien und Neigung zu allergischen Reaktionen sollten schon vor der Überweisung zu ei- ner möglicherweise mit Kontrastmit- tel durchzuführenden CT-Untersu- chung abgeklärt werden. Zu warnen ist auch vor der Injektion jodhaltiger Kontrastmittel bei Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom, da eine nu- klearmedizinische Diagnostik und Therapie viele Monate nicht möglich sind.
Unter welchen Voraussetzungen kann der Allgemeinarzt eine CT-Un- tersuchung veranlassen? Aus Grün- den des Strahlenschutzes und der Kosten sollte eine CT-Untersuchung nur bei eindeutiger Indikationsstel- lung unter Bewertung aller vorlie- genden Befunde durchgeführt wer- den; und selbstverständlich nur dann, wenn das diagnostische Pro- blem mit einem großen Maß an Wahrscheinlichkeit durch diese Un- tersuchung abgeklärt werden kann.
Legt man diese Überlegung zugrun- de, so ergibt sich daraus, daß in vie- len Fällen nicht nur der Allgemein- arzt, sondern auch die für den be- treffenden Problemkreis zuständigen Gebietsärzte beteiligt werden müs- sen, wie zum Beispiel Gastroenter- ologen, Neurologen und der Radio- loge selbst.
Wenn der Allgemeinarzt eine CT-Untersuchung direkt veranlaßt, so muß er sich fragen, ob seine Kenntnisse auf diesem speziellen Gebiet ausreichend sind, um eine Direktüberweisung begründen und A-4580 (44) Dt. Ärztebl. 88, Heft 51/52, 23. Dezember 1991
Abbildung 3: Prozentuale Verteilung der MRT-Untersuchungen (n = 21 633 Fälle) nach Me- ves et al. 1989.
Tabelle 3: Diagnose-Ablauf Anamnese
klinischer Befund plus erweiterte Diagnostik Praxis
Funktionstest Labor Sonographie
Gebietsarzt
Röntgen Isotopen CT MR
-41111e■
Summe der Befunde plus Vergleich mit
persönlicher Erfahrung Gebietsarztbericht Literatur
Kontrollen
Diagnose
verantworten zu können. Generelle Empfehlungen können nicht gege- ben werden, jeder Allgemeinarzt wird hier selbst entscheiden müssen.
Die Forderung nach konsequenter Weiterbildung und Fortbildung wird hier deutlich.
Führt der Allgemeinarzt in eige- ner Praxis sonographische Untersu- chungen durch, so wird nicht selten das Problem entstehen, daß ein zwei- felhafter sonographischer Befund ei- ne CT-Abklärung erfordert. Dies gilt nicht nur für den Allgemeinarzt, son- dern im gleichen Ausmaße auch für Internisten, Urologen und Chirur- gen. Hier sind vor allem zu nennen:
unklare Befunde im Bereich des Pankreas, der Niere (Abbildung 2.), der Nebennieren und in zweiter Li- nie der Leber, des Retroperitoneums und der Organe des kleinen Bek- kens.
Direktüberweisungen ohne so- nographische Voruntersuchung be- ziehen sich auf Indikationsstellungen wie: Verdacht auf Bandscheibenpro- laps, zerebraler Prozeß und — nach vorangegangener Röntgenuntersu- chung — Verdacht auf Läsionen des Stammskeletts und Prozesse des Thoraxraumes.
wicklungsphase. Dies gilt sowohl für die Gerätetechnik als auch für die Indikationsstellung und flächendek- kende Versorgung.
Die Methode wird von Radiolo- gen, Neuroradiologen oder Nuklear- medizinern durchgeführt, die die er- forderliche Ausbildung auf dem MR-Gebiet nachgewiesen haben.
Hierzu gehört unter anderem die Weiterbildung als Arzt für Radiolo- gie oder Nuklearmedizin, Qualifika- tion für CT-Untersuchungen bezie- hungsweise sechs Monate Diagnostik in nuklearmedizinischer Schichttech- nik und sechsmonatige nuklearmedi- zinische zerebrale Funktionsuntersu- chungen sowie ein Jahr ganztätige Tätigkeit in der MRT unter Anlei- tung.
Wie aus Abbildung 3 hervorgeht, betreffen etwa 75 Prozent der MR- Untersuchungen Hirn und Rücken- mark (5). Als Indikationen für die MRT sind derzeit anerkannt: Tu- moren des Gehirns, Temporallap- pen-Epilepsie, Raumforderungen im Spinalkanal, Multiple Sklerose, be- stimmte kardiale Operationsplanun- gen, Operations- oder Strahlenthe- rapieplanung bei malignen Tumoren des Halses, der Muskeln oder der Knochen, Diagnostik der Hüftkopf- nekrose (6) (Abbildung 4).
Es ist naheliegend, daß die mei- sten Untersuchungen nicht unmittel-
Magnetresonanz- tomographie
Im Unterschied zur CT, deren Indikationsbereiche abgesteckt sind und die bundesweit mit mehr als 600 Geräten etabliert ist, befindet sich die MRT zum Teil noch in der Ent-
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bar vom Allgemeinarzt, sondern häufig über den Gebietsarzt zum Beispiel für Neurologie, oder nach Rücksprache mit ihm, veranlaßt wer- den.
Der Allgemeinarzt sollte auch auf dem Gebiet der MRT die Ent- wicklungen hinsichtlich neuer Indi- kationsbereiche mitverfolgen, wie sie zum Beispiel durch die MR-Angio- graphie möglich werden. Für viele Fragestellungen im Bereich des Ge- hirns und Rückenmarks ist die MRT der CT hinsichtlich der Sensitivität überlegen. Durch Kontrastmittel- anwendungen (Gadolinium-DTPA) kann die Darstellung von zerebralen Läsionen verbessert werden. Vor al- lem für Prozesse des Stammhirnbe- reiches, in der hinteren Schädelgru- be und im kraniozervikalen Über- gangsgebiet hat die MRT Vorteile durch die sagittale Schnittführung und die geringeren Bildstörungen im Vergleich zur Computertomogra- phie. Die fehlende Strahlenbela- stung darf nicht vergessen werden.
Nachteile der MRT sind grund- sätzlich die schlechtere Darstellung von Knochendefekten oder Kalkab- lagerungen. Das akute Schädel- Hirn-Trauma ist weiterhin eine dia- gnostische Aufgabe für die CT. Als Kontraindikationen für die MRT sind schon im Vorfeld Herzschritt- macher und inkorporierte ferroma- gnetische Fremdkörper zu beden- ken. Das Verfahren ist sehr kosten- intensiv, was die Erfordernis einer klaren Indikationsstellung noch un- terstreicht.
Schlußbemerkung
Das diagnostische Vorgehen in der Allgemeinpraxis wird stark von dem Morbiditätsspektrum geprägt.
Die sich daraus ergebenden Richtli- nien könnte man dahingehend zu- sammenfassen:
Bei der großen Zahl von Befin- dungsstörungen sind wenig belasten- de ausschlußdiagnostische Maßnah- men erforderlich; hierzu gehört un- ter anderem die Ultraschalldiagno- stik.
Gefährliche, abwendbare Krank- heitsverläufe müssen früh erkannt werden; wenn die sonographische
Abbildung 4: MR-Tomogramm eines Astro- zytoms Grad II in der rechten Kleinhirnhemi- sphäre, auf das Stammhirn übergreifend (Pfeil); koronare Schnittrichtung; T 2-gewich- tetes Bild, Der Befund war computertomo- graphisch nicht sicher abgrenzbar.
Untersuchung nicht ausreichend oder zweifelhaft ist, muß die Diagno- stik stufenweise erweitert werden zum Beispiel durch CT oder MRT.
Der hausärztliche Langzeitkon- takt zu den Patienten erfordert und ermöglicht Verlaufs- und Therapie- kontrollen. Dabei werden Methoden, bevorzugt, die sicher und nicht inva- siv sind. Falls erforderlich, ist die Diagnostik wie unter Nr. 2 zu erwei- tern.
Betrachtet man das Spektrum der basisdiagnostischen Möglichkei- ten des Allgemeinarztes, so sind für ihn neben Anamnese und körperli- chem Befund die Labordiagnostik und die Ultraschalldiagnostik im Prinzip direkt zugänglich; die beiden letztgenannten Methoden können je- doch auch im Rahmen eines Über- weisungsauftrages angefordert wer- den (Tabelle 3).
Grundsätzlich ist eine vermehrte Information über moderne bildge- bende Verfahren in Aus-, Weiter- und Fortbildung für den Allgemein- arzt zu fordern, wobei besonders die Möglichkeiten und Grenzen der Me- thoden aufgezeigt werden sollten, so daß gegebenenfalls die Auftragslei- stung sehr präzisiert werden kann.
Hilfreich sind auch kritische, über- sichtliche Empfehlungen für das dia-
gnostische Vorgehen (7). Eine Rück- koppelung zwischen Allgemeinarzt und durchführendem Gebietsarzt ist grundsätzlich anzustreben. Zu wün- schen wäre, daß in den jeweiligen Arztbriefen nicht nur Befunde be- sprochen und analysiert werden, sondern auch weitere Vorschläge zur Diagnostik gemacht werden. Je mehr die Kenntnisse der Allgemeinärzte auf dem Gebiet der modernen Schnittbildtechniken ansteigen, um so mehr werden sie auch den Einsatz dieser Methoden mit beeinflussen und den diagnostischen Prozeß ra- tionalisieren und somit ökonomisie- ren.
Literatur
1. Brenner, G., Persönliche Mitteilung 20. 2. 1990. Zentralinstitut für die kassenärzt- liche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, W-5000 Köln 41
2. Claussen, C.; Felix, R. (Hrsg.): Quo Vadis CT? Springer, Berlin Heidelberg New York, 1988
3. Hamm, H.: Allgemeinmedizin, Thieme-Ver- lag Stuttgart New York, 1988
4. Krimmel, L.: In: Henner, H. D.; Otto, R.
CH.; Ramzien, M. S.; Zweifel, H. J.: Ultra- schalldiagnostik Springer-Verlag Heidelberg, 1988, 172-173
5. Meves, M.; Bockenheimer, S.; Schlaps, D.;
Ostheimer, E.; Oberstein, A.: Ergebnisse ei- ner MR-Verbundstudie in der BRD. In:
Wissner, J.; Doppmann, L.; Margulis, A. R.:
MR 89. Ärzteverlag Köln 1989, 134 6. Geltende Stellungnahmen des Ausschusses
für Untersuchungs- und Heilmethoden. Mit- teilungen der Kassenärztlichen Bundesverei- nigung, Dt. Ärztebl. 84 1987 A 2330 7. Rene Lorenz, R.: Rationeller Einsatz bildge-
bender Verfahren, 2. Aufl. Hypokrates-Ver- lag, Stuttgart, 1987
8. Steiner, G.; Schmitt, W. G: Weiterbildung:
Radiologie. Ferd. Enke-Verlag, Stuttgart, 1988 50 + 72
Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz.
Dr. med. Hans-Dieter Klimm Sektion Allgemeinmedizin Fakultät für Klinische Medizin I der Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 346 W-6900 Heidelberg
Prof. Dr. med. Gerhard van Kaick Institut für Radiologie und Pathophysiologie des DKFZ Im Neuenheimer Feld 280 W-6900 Heidelberg
Dt. Ärztebl. 88, Heft 51/52, 23. Dezember 1991 (47) A-4583
