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Formularnummer: 31_0010 | Stand: 07.2016
Stadtverwaltung Mainz 31-Verkehrsüberwachungsamt
Verkehrsabteilung I Fahrerlaubnisbehörde Postfach 3820 I 55028 Mainz
Elly-Beinhorn-Str.16 | 55129 Mainz
Antrag auf Erteilung / Verlängerung / Ersatz einer Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung
Erteilung einer Fahrerlaubnis zur
Fahrgastbeförderung Verlängerung der Gültigkeit einer
Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung Ersatz FzF wegen Verlust Taxi Mietwagen Ausfl ugsfahrten/Ferienzielreisen Pkw Krankenkraftwagen Betriebssitz an dem die Tätigkeit ausgeübt wird (nur bei Taxen und Mietwagen)
Straße | Hausnummer
PLZ Ort
Antragsteller/in
Familienname Akad. Grad
Vorname/n männlich weiblich
Geburtsname Sonstige/frühere Namen
Geburtsort Geburtsland
Staatsangehörigkeit Geburtsdatum
Straße/Hausnummer Ort PLZ
Telefon Ich trage im Straßenverkehr eine Sehhilfe ja nein
(Brille/Kontaktlinsen)
Liegen geistige / körperliche Erkrankungen / Behinderungen vor? nein ja, welche:
(z.B. Kopf- oder Gehirnverletzungen, Verlust eines Auges, Amputation oder Versteifung von Gliedmaßen, Geisteskrankheit, Epilepsie, Schwerhörig- keit, Herz- oder Kreislaufstörung, Störung der Farbesicherheit, Zuckerkrankheit oder andere Gebrechen; ggf. Art und Prozentsatz angeben).
Ich bin weder drogenabhängig noch Konsument von Rauschmitteln.
Bereits erteilte Fahrerlaubnisklasse/n
Besitz der Fahrerlaubnisklasse B, nachgewiesen durch Führerschein-Nr.
Klasse/n Ausstelldatum Ausstellende Behörde
Ich versichere, dass mir die Fahrerlaubnis nicht entzogen oder vorläufi g entzogen wurde, derzeit kein Verfahren wegen Entziehung der Fahrerlaubnis läuft und ein Fahrverbot vom Gericht nicht verfügt wurde.
Bereits erteilte Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung Besitz der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung mit:
erteilt am gültig bis Ausstellende Behörde
Folgende Unterlagen werden beigefügt Reisepass mit Meldebescheinigung Personalausweis
Nachweis über Schulung in Erster Hilfe Nachweis über erforderliche Ortskenntnisse
Augenärztliches Gutachten über das Sehvermögen Ärztliches Gutachten über die gesundheitliche Eignung Gutachten einer amtl. anerkannten Begutachtungsstelle Behördliches Führungszeugnis (wird zugeschickt)
Hinweise zum Datenschutz Ohne die Angaben kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Die Daten dieses Antrages werden auf Grundlage des Straßenverkehrsgesetzes und der Fahrerlaubnis-Verordnung erhoben.
Ort | Datum Unterschrift des/der Antragstellers/in
Führerschein-Nr. (wird von der Behörde ausgefüllt)
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Formularnummer: 31_0010 | Stand: 07.2016
Stadtverwaltung Mainz 31-Verkehrsüberwachungsamt
Verkehrsabteilung I Fahrerlaubnisbehörde Postfach 3820 I 55028 Mainz
Elly-Beinhorn-Str.16 | 55129 Mainz
Bearbeitungsvermerk durch die Fahrerlaubnisbehörde
Die folgenden Unterlagen wurden überprüft am angefordert am
1. Melderechtliche Überprüfung 2. Auskunft aus dem FAER 3. Auskunft aus dem ZFER
4. Behördliches Führungszeugnis aus dem BZR 5. Bescheinigung über das Sehvermögen / Gutachten
6. Bescheinigung über die gesundheitliche Eignung / Gutachten 7. Bescheinigung über die Schulung in Erster Hilfe
8. Gutachten einer amtl. anerkannten Begutachtungsstelle 9. Ortskundenachweis
10. Unternehmerbescheinigung 11. Kopie des Führerscheines Raum für weitere amtliche Vermerke
Aushändigung der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung
Empfangsbestätigung durch den Antragsteller/die Antragstellerin
Ich bestätige hiermit den Empfang der o.a. Fahrerlaubnis. Gleichzeitig bestätige ich durch Unterschrift, dass ich über die (neue) zeitliche Befristung der Geltungsdauer meiner Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung informiert wurde.
Mir ist bekannt, dass ich rechtzeitig (ca. 3 Monate) vor Ablauf der Gültigkeit der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung einen Antrag auf Verlängerung der Gültigkeit einreichen sollte, da ich mit Ablauf des Gültigkeitsdatums von der Fahrer- laubnis zur Fahrgastbeförderung keinen Gebrauch mehr machen darf.
Führerschein zur Fahrgastbeförderung erhalten:
Ort | Datum Unterschrift des/der Antragstellers/in
